Página 1 de 1 PRODUCCIÓN DE PIEZAS DE COMUNICACIÓN

Código: 1CP-FR-0015 AUDIOVISUALES

Fecha: 20-01-2021
AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN Y TESTIMONIO
Versión: 1 POLICÍA NACIONAL

Nombres y apellidos:
(Identidad de el/la Modelo.)

Identificación: Tipo ___________________ Nro. _______________________

En calidad de voluntario AUTORIZO a:

Para que se incluya en:

Para efectos de uso, reproducción y

publicación:

De igual forma AUTORIZO el uso, reproducción y publicación de la imagen a perpetuidad y

en todos los medios de comunicación públicos y privados, especialmente en el proyecto
descrito. Conozco y acepto el alcance de la divulgación pública que podría tener la imagen, a
través ya sea de obras fotográficas, audiovisuales o cualquier otro tipo de obra o medio.

AUTORIZO EL USO DE IMAGEN Y TESTIMONIO

Nombres y apellidos:
(Titular o quien autoriza)

Identificación:

Firma:

Nota: En caso de ser menor de edad, los padres o tutores legales, serán quienes autoricen
el uso, reproducción y publicación de la imagen.