DECLARACION JURADA DE CONTRAPARTE

En cumplimiento con el Artículo 37 ° de la Resolución N° 2660-2015 de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (*), toda contraparte
de Pacífico, referida a aquellos que se encuentran en los siguientes procesos: venta y/o alquiler de inmuebles en general (Pacífico es
arrendador), y/o venta de siniestrados, está obligado a llenar una declaración jurada indicando:

1. Tener o no relaciones familiares de primer, segundo y tercer grado de consanguinidad y afinidad, así como ser o no cónyuge o
conviviente de gerentes, funcionarios y/o empleados de Pacífico que tengan alguna capacidad de decisión o influencia en la transacción
comercial con la contraparte. Asimismo, se compromete en reportar cualquier circunstancia, vínculo o condición que, a su juicio, pudiera
afectar o influir en las decisiones comerciales de Pacífico hacia dicha contraparte.

2. Que sus accionistas (con el 25% o más de participación) y/o Representante Legal tienen o no antecedentes penales.

3. La relación de sus accionistas, socios, asociados que tengan directa o indirectamente más del 25% del capital social, aporte o participación
de la Contraparte. En dicha relación constará el nombre o denominación social completa, tipo y número de documento oficial de identidad o
número de R.U.C. y los años de experiencia y/o fecha de inicio de actividades de la contraparte.

Por la presente, yo …………………………………………………………………………………………………………………………………con

DNI……………………...…,representante legal de la empresa…………………………………………………………………………………….con
RUC……………………… y domicilio en ……………………………………………………………….., declaro bajo juramento (**) lo siguiente:

I. Que entre los accionistas, principales gerentes o personal directamente involucrado por parte de la empresa que
represento en éste concurso, y los principales ejecutivos de Pacífico con puesto de Gerente o puesto superior:

1. Existe vinculación
2. No existe
vinculación
En los casos de haber marcado la alternativa número (1) precedente, detallar el o los casos por los cuales se configura la
vinculación (***):

Marcar con un aspa CASOS DE VINCULACIÓN

Por razones de parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad:

Primer grado de consanguinidad: padre e hijo.
Segundo grado de consanguinidad: Abuelos, hermanos y nietos
Tercer grado de consanguinidad: Tíos y sobrinos

Por razones de parentesco hasta el tercer grado de afinidad:

Primer grado de afinidad Padres del cónyuge e hijos del cónyuge
Segundo grado de afinidad: Abuelos del cónyuge y hermanos del cónyuge
Tercer grado de afinidad: Tíos del cónyuge y sobrinos del cónyuge

En caso de haber marcado uno o más casos de vinculación, detallar el nombre de empleado y parentesco:
Funcionario Pacífico: Funcionario de la Contraparte Parentesco:

II. Que sus accionistas (con el 25% o más de participación) y/o Representante Legal:

1. No registran antecedentes penales

2. Si registran antecedentes penales

En caso de haber marcado la alternativa número (2) precedente, detallar el o los motivos por los cuales registra dichos
antecedentes:

Funcionario de la Contraparte Motivo

En caso que la información presentada resultase falsa, tengo conocimiento que estoy sujeto a los alcances de lo establecido
en los artículos 427° y 438° del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años para los que
hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o
alterando la verdad intencionalmente.

III.- Relación de accionistas, socios, asociados que tengan directa o indirectamente más del 25% del capital social, aporte o
participación de la Contraparte.

NOMBRE O DENOMINACIÓN TIPO Y NÚMERO DE PORCENTAJE DE ACCIONES AÑOS DE EXPERIENCIA Y/O

SOCIAL DE ACCIONISTA, DOCUMENTO DE O PARTICIPACIONES FECHA DE INICIO DE
SOCIO O ASOCIADO IDENTIDAD OFICIAL O ACTIVIDADES DE LA
REISTRO UNICO DE CONTRAPARTE
CONTRIBUTENTE (RUC)

Lima, … de …………. de 201..

....……………………….………………..
Firma
Nombre:
N° Doc. Identidad:
Teléfono:
* Reglamento de Gestión de Riesgos de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo:
Artículo 37°.-Conocimiento de Otras Contrapartes:
Se considera como otras contrapartes a las personas naturales o jurídicas con las cuales la empresa mantiene vínculos contractuales y que
no se encuentran incorporados en las definiciones de clientes o proveedores; este tipo de contratos no guarda relación con la prestación de
bienes o servicios por los que son objeto de supervisión y/o regulación por parte de la Superintendencia, sino que se trata de otra clase de
contratos, como aquellos de naturaleza civil. Las empresas deben desarrollar procedimientos de debida diligencia para el conocimiento de
estas contrapartes, los que deben ser similares a aquellos establecidos para el caso de sus proveedores.

** Toda la información presentada tiene carácter de declaración jurada. El carácter de declaración jurada respecto de la veracidad de la
documentación e información presentada no releva a Pacífico de desarrollar la actividad probatoria que le sea considerada pertinente. En
caso la información indicada en este documento no sea cierta, se invalidará la subasta realizada.

*** La misma declaración jurada deberá utilizarse para reportar cualquier relación familiar (primer, segundo y tercer grado de consanguinidad
y afinidad), de cónyuge o conviviente, que sobrevenga con posterioridad.