COORDINACIÓN DE CONTRATACIÓN Y NÓMINA

FORMATO PARA “ASALARIADOS” AÑO 2023

CERTIFICADO PARA EL CÁLCULO DE LA RETENCION EN LA FUENTE:
PAGOS LABORALES

Ciudad y fecha ___________________________________

Término indefinido Término Fijo Hora Cátedra

Apellidos y Nombres Documento de Identidad

MARQUE UNA X EN EL CUADRO O CUADROS RESPECTIVOS (1, 2, 3),

no son excluyentes.

Intereses por Préstamo de 1) Por Medicina Prepagada o 2) Dependientes: 3)

Seguros de Salud: Declaración Bajo
Vivienda: Anexar
Anexar Certificado Juramento
Certificado

Entidad (Corresponde a los numerales 1) y Fecha de certificación (Corresponde Valor pagado certificación
2)) a los numerales 1) y 2)) (Corresponde a los numerales 1) y 2))

Manifiesto que mi cónyuge SI NO ha solicitado la deducción en la base gravable de retención

en la fuente por los mismos conceptos arriba mencionados y que los certificados presentados por intereses y
corrección monetaria corresponden a una sola vivienda, en la cual habito.

Con el fin de establecer la base de retención en la fuente sobre salarios para aquellos colaboradores
a los cuales se les aplica, atentamente solicitamos anexar a este formato:

1) CERTIFICADOS: DEDUCCIÓN POR INTERESES O CORRECCIÓN MONETARIA VIVIENDA.

Certificado expedido por la entidad financiera en virtud de préstamos para adquisición de vivienda,
donde se especifique la suma deducible de acuerdo a lo pagado por intereses y corrección monetaria,
a 31 de diciembre del año 2022. En caso de que el crédito de vivienda fuere otorgado a ambos
cónyuges, la deducción podrá ser solicitada en su totalidad en cabeza de uno de ellos, siempre y
cuando manifieste en su solicitud, que el otro cónyuge no la ha solicitado (D.R. 3750/86, Art. 8).

2) CERTIFICADOS: DEDUCCIÓN POR MEDICINA PREPAGADA O SEGUROS DE SALUD.

Certificado de los pagos efectuados durante el año 2022, por contratos de prestación de servicios a
empresas de medicina prepagada vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud y los pagos
efectuados por seguros de salud, expedidos por compañías de seguros vigiladas por la
Superintendencia Financiera de Colombia.

3) DEPENDIENTES. Para efectos de probar la existencia y dependencia económica, el colaborador

suministrará al agente retenedor un Certificado, que se entiende expedido Bajo la Gravedad de
Juramento, en el que indique e identifique plenamente las personas dependientes a su cargo.
(Declaración Bajo Juramento de este formato).
 CERTIFICADO: DECLARACIÓN BAJO JURAMENTO
APLICACIÓN DEDUCCIÓN RETENCIÓN EN LA FUENTE.
Yo____________________________________________ Identificado(a) con cedula de ciudadanía ____o
extranjería_____ número________________, Bajo la Gravedad de Juramento, para efectos del Cálculo
de la Retención en la Fuente de conformidad con los artículos 2, 10, 14 de la ley 1607 de Diciembre 26 de 2012
y el parágrafo 4 del artículo 2 del Decreto Reglamentario 0099 del 25 de enero de 2013, Artículo 1 del Decreto
1070 de 28 de mayo de 2013 y Artículo 6 Decreto 3032 de diciembre 27 de 2013, los cuales adicionan o
modificación los artículos 10, 329 y 384 del Estatuto Tributario (Normas recopiladas por el Decreto Único
Reglamentario-DUR 1625 de 2016).

CERTIFICO

1. Soy residente en Colombia para efectos tributarios: SI NO

2. Tengo los siguientes dependientes (menciónelos y señale con una X, el dependiente según
corresponda, de los literales mencionados a continuación):

APELLIDOS Y NOMBRES No. DOCUM IDENTIDAD FECHA NACIM.

DÍA MES AÑO A B C D E
____________________________ ____________________ ______________

____________________________ ____________________ ______________

____________________________ ____________________ ______________

A. Hijos hasta 18 años de edad que dependen económicamente de mí.

B. Hijos entre 18 y 23 años de edad que se encuentren cursando educación superior en instituciones
formales certificadas por el ICFES o programas técnicos de educación no formal acreditadas por la
autoridad competente y que son financiados por mí.
C. Hijos mayores de 18 años de edad en situación de dependencia física o psicológica, certificada por
Medicina Legal.
D. Cónyuge o compañero permanente en situación de dependencia por ingresos en el año 2022 menores a
260 UVT, certificada por Contador Público; o por dependencia física o psicológica, certificada por Medicina
Legal.
E. Padres y/o hermanos en situación de dependencia por ingresos en el año 2022.
menores a 260 UVT, certificada por Contador Público; o por dependencia física o psicológica, certificada
por Medicina Legal.

En constancia de lo anterior firmo en la ciudad de Bogotá, a los ____ días del mes de __________ del
año _____.

________________________________
Firma

CC. 80238949
Documento de identidad: __________________________

Artículo 442 del Código Penal: Falso Testimonio: El que, en la actuación judicial o administrativa, bajo la gravedad del
juramento ante la autoridad competente, falte a la verdad o la calle total o parcialmente, incurrirá en prisión de seis (6)
a doce (12) años.