Bogotá D.

C_______________________ de 2021

Señores:
CRUZ ROJA COLOMBIANA SECCIONAL CUNDINAMARCA Y BOGOTA D.C.

Yo _____________________________________________________________, identificado (a) con

cedula de ciudadanía No____________________, expedida en______________, certifico bajo la
gravedad de juramento, lo siguiente:

1. Tengo la condición de residente fiscal en Colombia, de conformidad con el artículo 10 del Estatuto
Tributario SI___ NO___.

2. Mis ingresos en el año gravable inmediatamente anterior provienen de la prestación de servicios

de manera personal o del desarrollo de una actividad económica por cuenta y riesgo del empleador o
contratante, mediante una vinculación laboral o legal y reglamentaria, en una proporción igual o
superior a un ochenta por ciento (80%) del total de los ingresos percibidos por dicho periodo fiscal,
razón por la cual pertenezco a la categoría de empleado SI___ NO___.

3. Del total de mis ingresos, el 80% o más proviene del ejercicio de mi actividad en calidad de
profesional liberal o técnico sin el empleo de materiales o insumos especializados o de maquinaria o
equipo especializado SI___ NO___.

4. OBLIGADO A DECLARAR. Que durante el año 2020 mis ingresos totales (por todos los
conceptos tanto laborales, como no laborales) fueron iguales o superiores a 1.400 UVT
($49.849.800) SI ____ NO ____.

5. Con fundamento en los artículos 387 del Estatuto Tributario y 2 º del Decreto Reglamentario
0099 de 2013, solicito la deducción de la base de retención en la fuente de alguno(s) de los
siguientes conceptos:

a) Interés de Vivienda: Que durante el año 2020 cancele Intereses o corrección monetaria en
virtud de préstamos para adquisición de vivienda por valor de ____________ mensuales,
(adjuntar certificado por la entidad respectiva por los pagos realizados en el año 2020).

b) Medicina Prepagada y Pólizas de Salud:

Que durante el año 2020 realice Pagos correspondientes a medicina prepagada o a pólizas
por seguro de salud, por valor de __________mensuales, (adjuntar certificado de la
respectiva entidad vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud de seguros por los
pagos realizados en el año 2020).
 c) Aportes voluntarios:
El valor que pago por aportes voluntarios a Fondos de Pensiones es de $______________
mensuales, y/o Ahorros a cuentas AFC es de $____________mensuales. (Adjuntar carta de
autorización de deducción y certificación remitida por la entidad correspondiente al aporte)

d) Dependientes
Deducción mensual por concepto de dependientes, hasta un máximo de 32 UVT ($1.161.856)
mensuales y sin exceder del 10% del total de ingresos brutos, de conformidad con el
parágrafo 3º del Art. 2º del decreto 099/2013. Si___ No ___ (En caso de ser afirmativa adjuntar
certificado de dependencia CD-01-2015 adjunto).

Dejo constancia que la deducción de la base de retención en la fuente por los conceptos anteriores,
no será solicitada por más de un contribuyente o Cónyuge.

En caso de cualquier actualización o cambio en la información contenida en la presente certificación

deberá ser informada de inmediato.

Conforme a lo anterior adjunto los siguientes Soportes:

CERTIFICADO ADJUNTO SI NO ENTIDAD

CERTIFICADO INTERESES VIVIENDA O CORRECCION
MONETARIA
CERTIFICADO MEDICINA PREPAGADA
CERTIFICADO DE DEPENDENCIA FORMATO(CD-01-2015)

CERTIFICACION APORTES VOLUNTARIOS O AFC

Cordialmente,

NOMBRE: _______________________________

FIRMA: __________________________________

c.c. No. ______________ de__________________