Policía Local de Orihuela

Unidad de Investigación de
Accidentes y Policía Judicial

ACTA DE DECLARACION DE: _________________________________.-----

Siendo las _________ del día _______ de __________________ de
__________ se procede a tomar declaración a quien resulta ser y llamarse,
_____________________________________________________, natural de
_________________________ (_________________), nacido/a el ______ de
_________________________ de _______, hijo/a de __________________ y
__________________, con domicilio en ______________________________
(_____________), en la calle __________________________________, con
D.N.I. ___________________ y con teléfono _______________________, y
en representación de su hijo/a______________________________________,
MANIFIESTA: -------------------------------------------------------------------------------------
Que serían sobre las ____:____ horas del día _______ de __________
de 20_____, ____________________________________________________
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PREGUNTADO/A, si tiene algo mas que decir manifiesta que no que lo

dicho es la verdad en la que se afirma y ratifica.-----------------------------------------
Y para que conste se extiende la presente diligencia que firma la
manifestante en unión de la Unidad Instructora.-----------------------------------------
Policía Local de Orihuela
Unidad de Investigación de
Accidentes y Policía Judicial