Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, según Oficio Nº 09991 de fecha 30 de agosto de 2000

POLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL GENERAL

SOLICITUD DE SEGURO

N° Póliza Código Agente Fecha de Solicitud

DATOS DEL ASEGURADO

Apellidos y Nombres o Razón Social C.I / RIF
V E J
Ocupación o Índole de Actividad Dirección de Cobro

Teléfono Telefónico Celular Dirección de Correo Electrónico

FORMA DE PAGO
Contado: Cargo en Cuenta ( Llenar Autorización) Corriente Ahorro

Financiado Efectivo Tarjeta de Crédito Visa Master Vencimiento________________

Cheque Nº de Cuenta _______________________ Banco____________________

Indique cada una de las índoles de actividades a seguir en la póliza asociándole a cada una la persona jurídica responsable de la misma, así
como las ventas anuales estimadas relacionadas a cada una de las índoles de actividad. En caso de estar asociadas varias índoles de
actividad a un solo proceso productivo, asóciele a cada una el monto de las ventas que como valor agregado al total de las mismas les
corresponde.
E 0401014-06/05 MAPFRE La Seguridad C.A de Seguros Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº12

Ingresos Anuales
N° Actividad Asegurado R.I.F.
Estimados
1

Total Ingresos Anuales Estimados

Ubicación exacta de cada una de las actividades realizadas

LÍMITES DE INDEMNIZACIÓN
Limite por Periodo de Vigencia

¿Desea un Sublímate por Siniestro? Si No Limite

Si el deducible es diferente al estándar indique % Mínimo
 COBERTURAS OPCIONALES
¿Responsabilidad civil de Contratista Independiente? Si No
¿Sublímate por Siniestro y Periodo de Vigencia? Si No Sublímate
¿Responsabilidad Civil del Patrono? Si No
Sublímate por Empleado (Según Tarifa )
Numero Máximo de Empleado Amparados por Accidentes y Periodo de Vigencia (Según Tarifa)
Numero de Empleados del Asegurado
¿Responsabilidad Civil de Incendio ? Si No
Sublímate por Siniestro y Periodo de Vigencia
¿Responsabilidad Civil Locativa ? Si No
Sublímate por Siniestro Periodo de Vigencia

¿Responsabilidad Civil de Productos ? Si No

Sublímate por Siniestro y Periodo de Vigencia

¿Responsabilidad Civil de Estacionamientos y Talleres? Si No

Sublímate por Siniestro y Periodo de Vigencia (Según Tarifa )

Sublímate por Vehículo (Según Tarifa )

Capacidad Máxima en Numero de vehículos del Estacionamiento o Taller
¿Cobertura de Pruebas? Si No
El Estacionamiento o Taller Posee Puentes o Ascensores Si No

OTROS SEGUROS SOBRE LOS MISMOS BIENES

Vigentes Compañía de Seguros Póliza Nº Vencimiento

Anteriores Compañías de Seguros Póliza Nº

HISTORIA PREVIA DE SINIESTROS

Si estuvo Asegurado
Monto de la Perdida Fecha Preocupaciones Adoptadas
Compañía de Seguro Póliza N° Después del Siniestro

Socios y/o Accionistas (Facultados para Obligar a la

SOLICITUDES RECHAZADAS Empresa. Indique si Conjunta o Separadamente)
Fecha Compañía de Seguros

OBSERVACIONES DEL PRODUCTOR

DECLARACION
Certificamos que los datos declarados en la presente solicitud son ciertos, completos y exactos . estos datos servirán como base para
determinar la cobertura otorgada a la póliza y formara parte integrante de la misma. Queda entendido que la compañía únicamente se
compromete por los riesgos asegurados según las condiciones de la póliza .El asegurador se compromete a considerar los datos de esta
solicitud como estrictamente confidenciales y a la vez esta solicitud no implica compromiso alguno por parte del asegurado de aceptar la
cotización de la compañía, ni obliga a esta a emitir la póliza solicitada en condiciones diferentes a las cotizadas.

Y Yo,_____________________________________________________, C.I. N°____________________ En mi carácter de tomador de la

póliza o, representante del tomador (persona jurídica con R.I.F. Nº ______________________), declaro: que el dinero que será utilizado
para el pago de la prima, provendrá de una fuente licita y por tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o
títulos, producto de las actividades ilícitas a que se refiere la ley orgánica de sustancia estupefacientes y psicotrópicas.
Lugar Y Fecha __________________________________________________________ 5:15 pm
Hora________

El Solicitante Firma del Solicitante Nombre, Código y Firma del Productor