SOLICITUD RECONOCIMIENTO ECONOMICO

DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS CENTRO PSICOPEDAGÓGICO

DATOS GENERALES
No de NIT o cedula de usuario
Nombre de la empresa/ usuario independiente Ciudad para efectuar el pago Direccion de empresa/usuario
Si
No
Nombre de la persona contacto Telefono fijo Extension Celular Correo electronico Fecha de solicItud

DD MM AAAA
INFORMACIÓN DEL USUARIO INFORMACIÓN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA

No. DE DOCUMENTO Nombres y Apellidos del usuario incapacitado o Nº CERTIFICADO DE INCAPACIDAD O LICENCIA MOTIVO DEL OBSERVACIONES
NUMERO
DE IDENTIFICACIÓN en licencia COBRO

### 9

10

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17

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS SANITAS

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RADICA

OFICINA DONDE SE RADICA

FECHA DE RADICACIÓN

NOTA: Se deben relacionar unicamente los certificados autorizados para tramitar solictud de reconocimiento economico (Certificados de Autorización). Los certificados de Negación no deben
relacionarse en esta Planilla

Remita la planilla SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ECONÓMICO al correo electrónico reconocimientoeconomico@colsanitas.com

Los certificados que correspondan a incapacidades iniciales de 1 a 2 días (a cargo del empleador) o aquellos cuyo origen corresponda a un Riesgo Laboral NO deben relacionarse en esta Planilla

CENTRAL DE INGENIERÍA DE PROCESOS Agosto de 2017