Fecha

Declaración de           

Origen y Destino de Fondos de Terceros

(No aplica para Intermediarios de Seguros)

Datos del Tercero (En caso de que no sea el Tomador, Asegurado y/o Beneficiario)
Tipo de Persona Nombres y Apellidos / Razón Social Cédula de Identidad / R.I.F.

N J G         -      
Dirección

     
Teléfono de Habitación Teléfono Móvil Teléfono Oficina Correo Electrónico
(    )       (    )       (    )            

Profesión u Oficio Ocupación / Actividad Económica (Especifique)

           
Relación con el Titular de la Póliza
Conyugue / Concubino(a) Familiar Amigo Jefe compañero de Trabajo Socio Otro: __________________________________________

Datos del Titular y de su Póliza

Titular de Póliza Cédula de Identidad / R.I.F.
        -      
Ramo Tipo de Póliza N° de Póliza N° de Certificado Monto Total de la Prima Asesor de Seguros

      Individual Colectiva                        

Datos del Pago

Tipo de Pago Pautado Forma de Pago Monto de la Operación

Prima Cuota Inicial Transferencia Cheque Tarjeta de Débito Tarjeta de Crédito      

Declaración Jurada

Yo,___________________________________________________ , portador de la Cédula de Identidad o Pasaporte No.

_____________________ actuando en mi condición de Responsable del presente Pago, declaro bajo fe de juramento que
los datos aportados en la presente declaración son verdaderos y que el dinero utilizado para el pago de la póliza N°
______________________, proviene de fuentes lícitas y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales,
bienes, haberes, valores o títulos producto de actividades derivadas de operaciones ilícitas y/o previstas en las leyes y
normas que rigen la materia de Prevención y Control de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo.

Lugar y Fecha:       ,    /    /      Huella Dactilar

Firma

Nota Importante
La utilización de esta planilla no aplica para Intermediarios de Seguros según lo previsto en el Artículo 122 “Cobro de
Primas” de la Ley de la Actividad Aseguradora, donde se expresa que estos sólo podrán recibir pagos de primas a nombre
de la respectiva empresa de seguros, mediante operaciones financieros a favor de la misma.

Oceánica de Seguros, C.A., Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 117, RIF No. J – 30620632-9, Av. Francisco de Miranda, Centro Lido,
Torre B, piso 5, Oficina. 51-B, El Rosal, Caracas – Venezuela, ZP 1060, Teléfono Master: 0212-953.86.58, www.oceanicadeseguros.com
OS-040-042017