PROCESO TALENTO Y BIENESTAR

HUMANO
FORMATO DE VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE
USO DE ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL EN LA EJECUCION DE OBRAS

A. DATOS GENERALES

1. FECHA DE VERIFICACIÓN: 10 07 2021

2.: NÚMERO DEL CONTRATO 068 3. NOMBRE CONTRATISTA: Ing. JOSE EMIR BOLAÑOS RAMOS

Realizar la construcción de obras de mitigación para las viviendas del proceso de

4. OBJETO DEL CONTRATO: reubicación en el municipio de Páez, departamento del Cauca, en el marco del proyecto de
consolidación de las acciones para la gestión social del riesgo por flujo de lodo en los
departamentos de Cauca y Huila

Veredas Talaga y
Vicanenga en el
Resguardo de Talaga,
5. LUGAR DE EJECUCION DE LA vereda Guaquiyó en el 6. NOMBRE DEL ING.
Ing. LUIS ARMANDO FORERO OVALLE
OBRA resguardo de Avirama, RESIDENTE/MAESTRO:
Mesa de Belalcazar y
vereda Guadualejo en el
Resguardo de Togoima.

B. LISTA DE VERIFICACIÓN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN Y ELEMENTOS PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

LISTA DE CHEQUEO
CUMPLE CUMPLE
ELEMENTOS DE DEMARCACIÓN DE
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
ZONA DE TRABAJO N
SI NO N/A SI O N/A

7.Overol x 13. Escalera x

14. Arnés de seguridad

8.Botas con puntera de acero x x

15. Eslinga en "Y"

9 Casco con resistencia y absorción ante

x x
impactos.

Sede Popayán Calle 1N Nº, 2-39. PBX. 8235749 - 8382499 CODIGO F54-O02-TH-300
Sede Bogotá Calle 12B Nº 8-38 Mezanine Edificio CamargoTel: 2427400 Ext. 2200
Sede Belalcázar calle 5 No 1A-17 Barrio La Primavera VERSION 01
Sede La Plata (Huila) Calle 4ª # 5-37Tel:8370346 FECHA: 06DE JUNIO DE 2018
Correó electrónico: info@nasakiwe.gov.co
Página web:www.nasakiwe.gov.co
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16. Protección respiratoria según el

x10. Gafas de seguridad.
x riesgo, si es necesaria x

11. Protección auditiva - Tapa oídos, si es 17. Ropa de protección frente a

necesaria. x riesgo eléctrico, si es necesario x

18. Guante de tela moteado

12. Guantes dieléctricos, si es necesario

x x

24. Camilla rígida

19. Guantes de descarne.
x x

25. Señales preventivas

20. Andamio Utilizado:

20.1 Tubular ___ ___ __x_

x
20.2. Colgado ___ ___ _x__
20.3. Móviles. ___ ___ __x_

21. Conos naranja de demarcación de

x 26. Línea de vida vertical.
30 o 45 cms de altura x

22. Cinta amarillo y negro para

x 27. Botiquín de primeros auxilios
delimitación de área de trabajo x

23. El personal se encuentra afiliado a NOTA: Cuando alguna de las condiciones de la anterior lista de
chequeo no se cumpla, se hará el requerimiento al Contratista
Seguridad Social (anexar planilla de x mediante comunicación, y se dejará constancia en la bitácora, para
pago del personal adscrito ) que se tomen las medidas pertinentes y subsanar el incumplimiento

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C. ESPACIO PARA FIRMAS

FIRMA DEL RESPRESENTANTE DEL CONTRATISTA EN FIRMA DEL SUPERVISOR /INTERVENTOR/CONTRATISTA DE APOYO
LA OBRA A LA SUPERVISION- CNK

Nombre: LUIS ARMANDO FORERO OVALLE Nombre: DORA ISABEL AGUILAR

Cargo: Ing. ASESORA ÁREA DE VIVIENDA Y

Cargo: Ing. Residente
ELECTRIFICACIÓN CNK

PROYECTO Y REVISO APROBÓ:

LESLY SAHUR GARZON JOHN DIEGO PARRA TOBAR

Asesora Administrativa Director General.

FIRMA FIRMA:

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