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HOJA DE ALTA DEL SERVICIO

Nombre del terapeuta Cédula profesional Fecha No. Expediente

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre (s) Ocupación
Apellidos Médico tratante
Edad Diagnóstico inicial
Sexo Diagnóstico final

PLAN DE ATENCIÓN
Total de sesiones Frecuencia de sesiones Duración de cada sesión

Fecha de ingreso Fecha de egreso

MOTIVO DEL EGRESO

RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

MANEJO DURANTE LAS SESIONES


PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES; EN CASO DE EXISTIR

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES PARA VIGILANCIA AMBULATORIA

ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO

PRONÓSTICO

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL TERAPEUTA

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