Fecha de

TRABAJO SOCIAL Elaboración:

FICHA SOCIOECONÓMICA

PERSONAL Antiguo: Nuevo: Reingreso:

CARGO:

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombres Apellidos

Genero Maculino Femenino Otros

DIA MES AÑO Lugar de

Fecha de Nacimiento
Nacimiento

Nacionalidad Cédula de Ciudadaní

Teléfonos
Dirección de Vivienda
Ciudad / Sector
Celular

Dirección
Contacto de Emergencia
Parentesco
Celular

Estado Civil: Tiene Hijos/as: Usted Tiene Discapacidad?

Soltero/a Si Si: No:

Casado/a No Si:
Posee documento
Unión Libre No:

Divorciado/a Tipo de Discapacidad

Numero de
Hijos/as
Viuda Porcentaje

ESTRUCTURA FAMILIAR

Nombres y Apellidos Fecha de Edad Parentesco Estado Civil Nivel de Instucción Ocupación
nacimiento

Tiene algun familiar con Discapacidad o Enfermedad Catastrófica

Nombres y Apellidos Parentesco Tipo de Discapacidad Enfermedad Catastrófica

VIVIENDA

Vivienda Tipo de Vivienda Infraesturctura Numero de ambientes El espacio en que

usted y su Familia
Propia De 2 o mas pisos Pared Piso Techo Cocina vive, es:

Alquilada Villa Cemento Zinc Sala Cómodo

Departamente
Herencia Madera Losa Comedor Incómodo
Suite
Familiar Mixto Eternit Dormitorio Muy incómodo
Cuarto
Otro Otro Teja Baños

Servicios Básicos

Luz Internet

Teléfono Alcantarillado
TV cable
Agua Potable
INFORMACIÓN ECONÓMICA

En caso de tener otras fuentes de ingreso (negocio, micro-emprendiemiento, acciones), detallelas:

Actividad que realiza: Temporal Permanente Inversión Ganancias

Egresos Mensuales del hogar Detalle de Deudas

Números de miembros
económicamente activos
Alimentación Acreedor Valor

Educación

Ingresos Mensuales del Hogar Salud

Jefe/a del hogar Arriendo

Cónyugue Movilización Total

Hijos/as Servicios básicos

Renta Vestuario Presupuesto Familiar

Remesas Recreación Ingresos

Pensión jubilar Deudas Egresos

Otro: Otro Déficit

Total Total Superávit

INFORMACIÓN DE SALUD FAMILIAR

Frecuendia con que visita al médico Servicios Médicos con que cuenta

1 vez por semana IESS

Mensual Anual Seguro Privado

Cuando se enferma Centro de Salud

Anual Otro

Lista de posibles enfermedades frecuentes en el grupo familiar

Metabólicas Parentesco Edades Autoimunes Parentesco Edad

Diabetes Artritis

Hipertiroidismo Catastróficas

Caediovasculares Cáncer

Hipertensión Deficiencia Renal

Congénitas Adictivas

Sistema Nervisoso Alcoholismo

Paquinson Tabaquismo

Sindrome Down Fármacodepende

ncia
Otras:

Con que frecuencia Consume bebidas alcoholicas: Ha recibido tratamientos integrales por adicciones

Todos los dias Tratamiento Si/No Centro de Atención Tiempo de apoyo

Cada fin de semana T. Ambulatorio

Cada 15 dias T. Internamiento

Cada vez Otro tratamiento

Otros: Observaciones:

Problemas familiares existentes en el hogar

Si No
Tiene juicios de alimentos pendiente o algín otro?
Desempleo

Adicciones Si No

Violencia Intrafamiliar
En caso de ser
Cris Afectiva otro indique:

Observaciones:
INFORMACIÓN ADICIONAL OBSERVACIONES

Firma
Responsable: Lcda. Diana Alvarracin Lema
Trabajadora Social