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PROCESO DE INVESTIGACIÓN

1 ACCIONES INMEDIATAS
1.1 Movilización al sitio del incidente
1.2 Respuestas ante Emergencias
1.3 Evaluación de riesgos
1.4 Designacion de equpo de Investigación
1.5 Asegurar el sitio
1.6 Seguridas del Equipo humano
1.7 Inspección del Sitio
1.8 Autorización para ingreso al sitio
1.9 caja de herramientas del investigador

2 PLANIFICACION DE LA INVESTIGACION
2.1 Reunión de planificación
2.2 Estrategias
2.3 Integrantes
2.4 Acciones
2.5
2.6
3 RECOPILACIÓN DE DATOS
3.1 PERSONAS ( TESTIGOS, CONCEPTOS PROFES, PERITOS, ETC)
3.2 ENTORNO (LUG, COND. METELO. ILUM. TEMP , DISP, EQUIP)
3.3 EQUIPO ( Caract, Daños, Fallas, Ubica, Uso,etc)
3.3 PROCEDIMIENTOS ( De oper, Superv,Protoc, Seg, etc)
3.4 ORGANIZACIÓN ( Tipo, Regim, Estruct, Tiempo, Rubro,etc)
3.5 Fuentes de Datos Adicionales
3.6 Conservación de Datos
3.7 Entrevistas de testigos
3.8
4 ORGANIZACIÓN DE DATOS
4.1 Cuadros de sucesos y condiciones
4.2 Arbol de incidentes
4.3 Línea de Tiempo (sinple o compuesta)

5 ANÁLISIS DE DATOS
5.1 Analizar los resultados
5.2 Identificar las defensas Ausentes /Fallidas
5.3 Identificar las acciones
5.4 Identificar Las condiciones de la Tarea o el Entorno
5.5 Identificar los factores Organizacionales.
5.6 Validad los Tipos de Factores Organizacionales
5.7 Codificar los Elementos del ICAM ( OFTs)
5.8 Hacer un Muestreo del cuadro ICAM
5.9

6 RECOMENDAR E INFORMAR
6.1 Recomendación de Medidas Correctivas
6.2 Jerarquia de Controles
6.3 Evaluacion del Impacto Costo Beneficio ( de los controles)
6.4 Impacto del Muestreo y evaluación de beneficios potenciales
6.5 Matriz de la rentabilidad de la Muestra
6.6 Finalizacion de la INVESTIGACION Cierre
6.7 Informar los Resultados
6.8 Lecciones aprendidas
6.9 Informe de Incidente Significativo ( difusión)
QUIEN CUANDO REQUERIMIENTO
APROBACION CUMPLIMIENTO
OBSERVACIONES
PEEPO
PERSONAS ENTORNO EQUIPO
Personal nuevo, Richard Salinas ventilacion CO: 12 ppm los tableros de ITM y
tiene 28 dias laborados como O2: 20.3% Grounding Chek se
tecnico electricista en TD. encuentran en buen estad
operativos

Richard Salinas cuenta con no existen charcos de El tablero ITM de paso del
experiencia agua, la via se encuentra nicho N°2 se encontraba co
en buen estado el dado desgastado para
asegurar los terminales
Elvis Hinojo cuenta con 09
meses como tecnico
electricista, en TD . el SN 742 x el acceso 437
no cuenta con
iluminación
Elvis Hinojo cuenta con 06 años
como tecnico electricista en la temperatura de la zona
mineria bordea los 30°C

El colaborador cuenta con


capacitacion en Aislamiento y La velocidad del aire
Bloqueo de Energias en la fresco hacia el acceso
Induccion el sistema SSOMAC. presenta : 1.08 m/s

A los tecnicos elect. de TD se le las instalaciones electricas


entrego Guantes Dielectricos, no cuentan con la flechas
candados de bloqueo, tarjeta de flujo de energia de
de Bloqueo y probador de entrada y salida
energia y no hacen uso .

Los tecnicos electricistas TD


incumplen el paso 3 y 5 del
procedimiento de Aislamiento
y Bloqueo de Energias no
bloquea la fuente principal de
energia electrica ,no se
verifica el bloqueo de la
fuente

Los Supervisores de Volcan


( Socrates Aliaga, Alejandro
Ubaldo)imparten ordenes
directas a los colaboradores de
TD.
Los Supervisores de Volcan
( Socrates Aliaga, Alejandro
Ubaldo)imparten ordenes
directas a los colaboradores de
TD.

Los colaboradores realizan


trabajos en el SN742 x Acc 437
sin orden de trabajo por parte
del supervisor directo Alex Yale
de TD, (retiro de tableros para
voladura ).

El tecnico Richard Salinas realiza la


instalacion al tablero ITM del nicho
N°2 equivocadamente ( el cable de
salida instala por la parte superior
y el cable de alimentacion quedo
libre en el piso

El Supervisor de mina( Socrates


Aliaga). no solicita al Supervisor
de Mantto Electrico Alex Yalle de
TD en la reunion matinal el retiro
de los tableros para la voladura
del Tj 140 Nv 1220 de media
guardia

El supervisor de Mantenimiento
electrico de TD Alex Yalle no llega a
supervisar a los trabajadores en el
SN 742 x Acc 437 del Nv 1220

La
Los Supervisores de Volcan ( Ing.
Socrates Aliaga y Alejandro Ubaldo
) ordenan la reparacion de la
luminaria del Tj 140 Nv 1220 en
forma verbal

Los Supervisores de Cia ( Ing. Socrates


Aliaga y Alejandro Ubaldo ) ordenan
a los elect. TD retirar los tableros
para realizar voladura del Tj 140 Nv
1220
Los Supervisores de Cia ( Ing. Socrates
Aliaga y Alejandro Ubaldo ) ordenan
a los elect. TD retirar los tableros
para realizar voladura del Tj 140 Nv
1220

El electricista Richard Salinas


retorna a la bodega para traer el
taladro Hilti para asegurar los
tableros ya que los trabajos del
cliente se improvisan, no se
coordinan en las reuniones de
inicio o media guardia entre
supervisores.

El Tecnico Elvis Hinojo cuenta con


el instrumento de medicion
( voltimetro ) y no hacen uso

Incumplimiento del 5°
Comportamiento que salvan vidas
"Yo siempre aislo,bloqueo y
compruebo la ausencia de
carga,antes de trabajar con fuentes
de energia"

El Supervisor de Mantto
electrico de Tecnomin Data no
gestiona conductor para uso de
camioneta para cumplir su
funcion de supervision de
tareas.
O
Contribueyente
No Contribuyente

EQUIPO PROCEDIMIENTO ORGANIZACIÓN


os tableros de ITM y Los electricistas realizan el El area de mina de Volcan no
rounding Chek se trabajo desarrollando el coordino, no comunico a la
ncuentran en buen estado y IPERC continuo supervision de TD en la
perativos reunion de coordinacion
diaria para solicitar el retiro
tablero ITM de paso del de los tableros para la
cho N°2 se encontraba con Los electricistas de Tecnomin voladura de media guardia
dado desgastado para realizan actividades del Tj 140 Nv 1220.
egurar los terminales adicionales sin contar con la
orden de trabajo escrita por
parte de su supervisor
directo
La supervision de Volcan da la
orden verbal a los tecnicos de
TD para retirar los tableros
sin coordinar con el
Los electricistas cuentan con el Supervisor directo de TD
Procedimiento de Protocolo de
Peligros Mortales de
Aislamiento y Bloqueo de
Energias ( 12 pasos)
Supervisor de Mantenimiento
Electrico de Tecnomin Data no llega a
supervisar a todos los puntos de
trabajo por falta de movilidad
Los tecnicos electricistas permanente para supervision efectiva
contaban con el IPERC ,si de los trabajos (falta conductor)
estaba identificado el
peligro de energia electrica

falta de control de los documentos


entregados a los colaboradores
( Estandares,PETS )

Los procedimientos de
trabajo no son los
adecuados debido a que los
controles que indican no
tiene concordancia con la
tarea.
No se tiene evidencia de inspecciones
programadas para verificar la tenencia
y el uso de los dispositivos y
herramientas a los electricistas
programadas para verificar la tenencia
y el uso de los dispositivos y
herramientas a los electricistas

Los colaboradores incumplen el


paso 3 y 5 del procedimiento de
Aislamiento y Bloqueo de Energias
en los pasos 3 y 5 no bloquea la
fuente principal de energia
electrica
an da la
nicos de
leros
TD

miento
ata no llega a
untos de
vilidad
ision efectiva
ductor)

ocumentos
adores

e inspecciones
car la tenencia
vos y
ricistas
car la tenencia
vos y
ricistas
1 2

Nov- Dic 2018 Nov- Dic 2018

Contratacion de Contratacion de supervisor


tecnico electricista para Mantenimiento inicio de labores
Richard Salinas electrico Ing. Alex Yalle campo de Richar
como tecnico ele
en la Unidad Cara
Requerimiento de
puesto por Requerimiento de puesto por
necesidad de necesidad de servicio
servicio.

Por reemplazo de
puesto de trabajo
Por reemplazo de
puesto de trabajo
3 4 5

24 de diciembr2018 23 de enero 2019 7:0 a.m 23 de enero 2019 8:00 a.m.

inicio de labores en el Ingreso de los Llegada de los


campo de Richard Salinas electricistas por el electricistas a la
como tecnico electricista tunel victoria bodega del Nv 1070
en la Unidad Carahuacra
6 7

23 de enero 2019 8:00 a.m. 23 de enero 2019 9:15 a.m. 23 de enero 2019 9:30 a.m.

egada de los Despacho de guardia Traslado de los


ectricistas a la por parte del supervisor electricistas hacia el Acc
dega del Nv 1070 Alex Yalle 437 Nv 1220 con apoyo de l Llegada de los ele
Entrega de orden de camion de Servicios Nv 1220 SN 742 x
trabajo escrito 1.- especiales 140 donde se encu
Desenergizar ITM de el Supervisor Alej
150 amperios de la Ubaldo y el Ing. So
Bomba Bolting en el de Volcan quiene
SN 742 xAcc 437 trabajos a la orde
2.- Instalar ITM de 150 forma verbal y dir
de la bomba Bolting electricistas de TD
en el acc 904 Nv 1280 -reparacion de cab
luminaria.
3.- tomar parametros -retirar los tablero
de la SE N° 15 Nv 1280 para la voladura d
4.- revisar iluminacion hacia el nicho 2
de la ex camara de
rescate.

Mala planificacio
reunion de coord
entre Volcan y Co
8 9

23 de enero 2019 10:00 a.m 23 de enero 2019 10:10 a.m

Se Realiza la reparacion del cable el Ing. Socra


de la luminaria, sin realizar el orden verba
Llegada de los electricistas al bloqueo adecuadamente tableros des
Nv 1220 SN 742 x Acc 437 Tj perforacion
140 donde se encuentran con
el Supervisor Alejandro
Ubaldo y el Ing. Socrates Aliaga Para no parar
de Volcan quienes adicionan la actividad El electricista
trabajos a la orden inicial en de Salinas no
forma verbal y directa a los perforacion contaba con
electricistas de TD. realizando su candado
-reparacion de cable de trabajos de bloqueo
luminaria. simultaneos
-retirar los tableros electricos
para la voladura del Tj 140
hacia el nicho 2 No se realiza
la inspeccion
de
Para cumplir dispositivos
con el de bloqueo
disparo de de uso de
media electricista
Mala planificacion en la Guardia
reunion de coordinacion
entre Volcan y Contratista

La
Supervision
de Tecnomin
no llega al
area de
trabajo

No se cuenta
con movilidad
a disposicion
para realizar
la supervision
10 11 12

23 de enero 2019 10:15 a.m 23 de enero 2019 11:25 a.m 23 de enero 2019 11:30 a.m

Personal de
el Ing. Socrates Aliaga da otra carguio de El ayudante del Simba de
orden verbal para retirar los Taladros Largos Volcan comunica a los
tableros despues de la de Tecnomin electricistas la culminacion de
perforacion realiza el pare perforacion e indican que
procedan los electricistas a
retirar los tableros.
Por la ejecucion
de voladura del La perforacion
Tj140 presentaba la
desviacion de
taladros
11 12

de enero 2019 11:30 a.m 23 de enero 2019 11:32 am 23 de enero 2019 11:55am

Personal de El electricista Hinojo bloquea


yudante del Simba de Volcan decide el tablero principal de ITM en
can comunica a los cargar el Tajo a el nicho N.1 y realiza la
ctricistas la culminacion de la pesar de la desconexion del ITM de 250
foracion e indican que desviacion de en el nicho N.2
cedan los electricistas a los taladros.
rar los tableros.

Cambio de trablero de
paso de 250 A del
Presion por nicho N°4 hacia el
cumplir con la nicho N°2
produccion

Por desgaste en las


borneras del
termomagnetico del
tablero
13 14

23 de enero 2019 11:58 am

nojo bloquea El electricista Richard Salinas


al de ITM en se equivoca al realizar la
liza la conexion en el nicho N° 2 El electricista Hinojo con apoyo
TM de 250 del Ingeniero Gianfranco Pizarro
de Volcan transladan los
tableros grounding check de
250A y 150 A del nicho N°4
hacia el nicho N.2
blero de Se observa desorden de
del cableado y falta señalizacion
a el de la direccion del flujo de
energia electrica
Los tableros estan
proximos a la influencia de
la voladura del Tj 140

las
Prisa y presion para Para evitar los
o del realizar los trabajos empalmes y
por la proximidad desperdicios de
del horario de tramos cortados
disparo.
14 15 16
23 de enero 2019 12:10am 23 de enero 2019 12:15 am 23 de enero 2019 12:25 am

El electricista Hinojo
El electricista Hinojo con apoyo El supervisor de Volcan procede a desbloquear el
del Ingeniero Gianfranco Pizarro Alejandro Ubaldo informa tablero del nicho N° 1
de Volcan transladan los para la evacuacion de los dejando energizado el
tableros grounding check de electricistas para ejecucion circuito del nicho N°2 y
250A y 150 A del nicho N°4 de voladura del Tj 140. luego se trasladan al
hacia el nicho N.2 comedor del Nv 1020

Los tableros estan


proximos a la influencia de
la voladura del Tj 140
17 18

ero 2019 12:25 am 23 de enero 2019 1:0 p.m 23 de enero 2019 1:5 p.m.

tricista Hinojo El supervisor Alex Yalle da la


e a desbloquear el Los electricistas de TD orden verbal a los tecnicos
del nicho N° 1 comunican al Supervisor para instalar el tablero de
o energizado el Alex Yalle de TD acerca 150 A de la bomba Bolting
o del nicho N°2 y del trabajo realizado en en el Acc 437 Tj 140 Nv 1220
e trasladan al el SN 742 Acc 437 de y concluir los trabajos de la
or del Nv 1020 haber retirado los mañana con el apoyo del
tableros para voladura camion de servicios
del Tj 140 especiales conjuntamente
con su supervisor.

Se ha habituado la
aceptacion de las
ordenes verbales y
directas por parte de la
Supervision de Volcan
19 20 21
23 de enero
23 de enero 2019 1:30 p.m 2019 2:00 p.m 23 de enero 2019 2:05 p.m

alle da la Los electricistas de TD El Supervisor Tecnico Salinas se dirige


cnicos llegan al SN 742x Acc 437 Alejandro Ubaldo a la bodega por el
ero de Nv 1220 dirigiendose ordena verbalmente el taladro con el
olting hacia el nicho N° 2 para cambio de los tableros supervisor de Servicios
Nv 1220 instalar el tablero Bolting del nicho N°2 hacia el Especiales Abimael
s de la e Nicho N°3 porque su Valdivia quien ofrece
o del inician el trabajo sin cable del compresor apoyar con el camion
bloquear el tablero del Simba no iba a para perforar y asegurar
mente electrico principal del alcanzar para la el soporte de los
nicho N°1, perforacion. tableros que serian
reubicados por pedido
de Alejandro Ubaldo
supervisor de Volcan ,

Se incumple el
dirigiendose
procedimiento de hacia el nicho N° 2 para instalar el tablero Bolting .
Bloqueo y trabajo con Se ha habituado la
Energia CERO aceptacion de las
ordenes verbales y No se planifica en la
directas por parte reunion de media guardia
de la supervision de para preveer
Volcan trabajos,herramientas y
La Supervision de materiales.
volcan no revisa las
herramientas de
gestion ,no verifica el
correcto bloqueo de
energiac
22 23

e enero 2019 2:05 p.m 23 de enero 2019 2:30 23 de enero de 2019 3:00 pm

ico Salinas se dirige El electricista Richard Salinas Los electricistas realizaron el


bodega por el regresa con el taladro cuando traslado de los tableros del
dro con el estaba concluyendo el nicho N.2 hacia el nicho N.3
ervisor de Servicios electricista Elvis Hinojo de para ser instalado en el
ciales Abimael colgar el cable con apoyo del soporte(rack) con apoyo del
ivia quien ofrece operador de Volcan en el operador de Volcan
yar con el camion nicho N° 3 y alli los tecnicos
perforar y asegurar Hinojo y Salinas procedieron a
porte de los perforar la roca y a colocar el
eros que serian juego de soportes ( Rack)
icados por pedido
lejandro Ubaldo
ervisor de Volcan ,

e planifica en la
on de media guardia
preveer
jos,herramientas y
riales.
24 25
e 2019 3:00 pm 23 de enero de 2019 4:00 p.m. 23 de enero de 2019 4:15 p.m

alizaron el El electricista Salinas se El electricista Richard Salinas al


eros del dirige a realizar la momento de jalar el cable de baja
icho N.3 conexion final que faltaba tension en el nicho N° 2 se produce
n el en el tablero de 250 A de un fogoneo causando el accidente
poyo del paso en el nicho N.2
26 27 28

23 de enero de 2019 4:20 p.m 23 de enero de 2019 4:22 p.m

El electricista Elvis Hinojo con Queda bloqueda la labor y bajado la El accidentado llega
apoyo del operador y llave del tablero electrico del nicho Huaripampa para s
supervisor de servicios le dan N°1 para realizar la investigacion.
el auxilio para ser evacuado a
la Posta medica de
Huaripampa con el apoyo de
la camioneta de AESA
28

23 de enero de 2019 4: 55 p.m

El accidentado llega a la Posta de


Huaripampa para su atencion.
CONDICIONES DE LA ACCIONES INDIVIDUALES
FACTORES ORGANIZACIONALES TAREA/ENTORNO GRUPALES

Mala planificacion en la El tecnico Richard Salinas


la temperatura de la zona realiza la instalacion al tabl
reunion de coordinacion bordea los 30°C
entre Volcan y Contratista ITM del nicho N°2
equivocadamente ( los cab
de salida instala por la part
superior y los cables de
Se observa desorden de alimentacion quedo libre e
Presion por cumplir con la cableado y falta piso
produccion. señalizacion de la direccion
del flujo de energia
electrica

Prisa y presion para realizar La Supervision de volcan


los trabajos por la revisa las herramientas d
proximidad del horario de gestion no verifica el
disparo correcto bloqueo de ene

Se ha habituado la Los electricistas de Tecnom


aceptacion de las ordenes realizan actividades
verbales y directas por adicionales sin contar con l
parte de la supervision de orden de trabajo escrita p
Volcan parte de su supervisor dire

El area de mina no coordina


no comunica a la supervision Los Supervisores de Cia ( In
de TD en las reuniones de Socrates y Uvaldo ) ordena
coordinacion para solicitar el los tecnicos elect. TD retira
retiro de los tableros para tableros para realizar volad
voladura de media guardia del Tj 140 Nv 1220,sin
del Tj 140 Nv 1220. coordinar con el Supervisor
directo de TD.

La supervision de
Tecnomin No se cuenta
con movilidad para llegar
a todos los frentes de
trabajo
La supervision de
Tecnomin No se cuenta
con movilidad para llegar
a todos los frentes de
trabajo

A los tecnicos elect. de TD se


le entrego Guantes
Dielectricos, candados de
bloqueo, tarjeta de Bloqueo
y probador de energia y no
hacen uso .

A los tecnicos elect. de TD s


Guantes Dielectricos, candad
bloqueo, tarjeta de Bloqueo
de energia y no hacen uso .
ACCIONES INDIVIDUALES / DEFENSAS QUE FALTARON / ACCIDENTE
GRUPALES FALLARON

El tecnico Richard Salinas Se incumple el procedimiento "Siendo aproximadamente


realiza la instalacion al tablero de Bloqueo y trabajo con a las 4:15 p. m. el técnico
ITM del nicho N°2 Energia CERO
equivocadamente ( los cables
Richard Salinas se dirigio al
de salida instala por la parte nicho N°2 del Acc 437 Nv
superior y los cables de 1220 para concluir la
alimentacion quedo libre en el conexión final y al
piso manipular el cable se juntan
Supervision de Tecnomin Data la 3 fases produciéndose
deficiente ,no llega a las labores un fogoneo generado por el
programadas para su inspeccion y arco eléctrico, el acble
seguimiento de las actividades
estaba energizado
causándole quemadura en
La Supervision de volcan no la mano, brazo, antebrazo,y
revisa las herramientas de
gestion no verifica el cara del lado izquierdo".
correcto bloqueo de energia
El tecnico Richard Salinas no
verifica el bloqueo de la
fuente de energia al realizar
al instalacion de cables en el
nicho N°2 observando que los
Los electricistas de Tecnomin terminales de los cables
realizan actividades estan libres.
adicionales sin contar con la
orden de trabajo escrita por
parte de su supervisor directo

Los Supervisores de Cia ( Ing.


Socrates y Uvaldo ) ordenan a
los tecnicos elect. TD retirar los
tableros para realizar voladura
del Tj 140 Nv 1220,sin
coordinar con el Supervisor
directo de TD.
A los tecnicos elect. de TD se le entrego
Guantes Dielectricos, candados de
bloqueo, tarjeta de Bloqueo y probador
de energia y no hacen uso .
CCIDENTE COMENTARIOS

aproximadamente
p. m. el técnico
alinas se dirigio al
2 del Acc 437 Nv
a concluir la
final y al
r el cable se juntan
produciéndose
eo generado por el
trico, el acble
nergizado
le quemadura en
brazo, antebrazo,y
ado izquierdo".
FACTORES DE OA ORGANIZACIÓN / PLAN DE ACCION

FACTORES
ORGANIZACIONALES CAUSA ACCIÓN RESPONSABLE FECHA SEGUIMIENTO % Avance seguimiento % avance
B5:E15

CO-Comunicación La
Supervision de Volcan imparte orden de trabajo verbal directa a los Realizar campaña-difusión a todo nivel acerca de los
tecnicos electricistas de la Contratista Tecnomin para retirar y conceptos de intermediación laboral y tercerización laboral de Relaciones Laborales 2/26/2019
reubicar los tableros electricos sin coordinar con el Supervisor de acuerdo al MINTRA
esta Contratista.

OR. Mala planificación El


Mejorar la planificacion y comunicación efectiva en el reparto
area de mina no coordina no comunica a la supervision de TD en las Superintendente de Mina Miguel
de guardia inicial y de media guardia entre Volcan. y las 2/26/2019
reuniones de coordinacion para solicitar el retiro de los tableros para Mejia
Contratas
voladura de media guardia del Tj 140 Nv 1220.
FACTORES
ORGANIZACIONALES
B5:E15
VM Gestion de Vehiculos.
Facilitar movilidad permanente al área de Mantenimiento
Supervisor de Mantenimiento electrico de Tecnomin Data no cuenta Superintendente de Mina Miguel
eléctrico de la EE Tecnomin Data para mejorar la supervisión 2/26/2019
con movilidad permanente para supervision efectiva de los trabajos Mejia
en el campo.

DF14 Proteccion EPP


A los tecnicos elect. de Tecnomin se le entrego Guantes Realizar el seguimiento al cumplimiento de lasInspecciones
Supervision y Jefe de Seguridad
Dielectricos, candados de bloqueo, tarjeta de Bloqueo y probador de programadas de tenecia y uso de los dispositivos y 2/26/2019
TECNOMIN DATA
energia y no hacen uso . herramientas a los tecnicos electricistas.

Mejorar el circuito de ventilación de las labores de


Jefe de Ventilación Walter Mariñas 2/26/2019
profundización.
TE17-Temperatura.
La temperatura de la zona bordea los 30°C

Se Implementara cooler re-hidratante para el personal que Residencia / Binestar Social


CONDICIONES DE LA 2/26/2019
trabaje en la zona con temperaturas eltas Tecnomin Data
TAREA/ENTORNO

TE 6 -Condicion y Disponibilidad
Implementar sistema de Señalizacion de Cableado de energia
Sup de Seguridad Volcan 2/26/2019
Se observa desorden de cableado y falta señalizacion de la direccion electrica
del flujo de energia electrica

IT1-Error o infracción de supervisión. Los


Empoderamiento del PARE a todo nivel para trabajar
colaboradores realizan trabajos en el Acc 437 sin orden de trabajo Gerente de Operaciones / Residente
adecuadamente contando con todas las herramientas de 2/12/2019
escrito por parte del supervisor directo de TD, (retiro de tableros para Tecnomin Data
gestion.
voladura ).

ACCIONES INDIVIDUALES /
HF16 Experiencia/Conocimiento/ Destreza para la tarea.
GRUPALES
El
Reevaluar el procedimiento de contratacion de personal nuevo
tecnico Richard Salinas realiza la instalacion al tablero ITM del nicho Residente / Administracion / RRHH
y ejercer filtros adecuados para comprobar la competencia de Permanente
N°2 equivocadamente ( los cables de salida instala por la parte Tecnomin Data
los tecnicos.
superior y los cables de alimentacion quedo libre en el piso

TE1 Planificacion/ Preparacion El


Supervisor de mina Volcan. no solicita al Supervisor de Mantto Reevaluación en el campo a la Supervisión de Volcan.
Superintendente de Mina Miguel
Electrico de TD en la reunion matinal el retiro de los tableros para Verificando las fortalezas de organización y planificación 2/26/2019
Mejia
disparo del Tj 140 Nv 1220 de media guardia durante su desempeño operacional

DF5- Conciencia-Instrucciones-Procedimientos-Los tecnicos


Reevaluación y Retro alimentación a los técnicos electricistas
electricistas de TD incumplen el procedimiento de Aislamiento y Residencia / Jefe de seguridad
en el Procedimiento y Estándar de Aislamiento y Bloqueo de 1/30/2019
Bloqueo de Energias, no bloquea la fuente principal de energia Tecnomin Data
Energías, gestión de consecuencias a los infractores
electrica , no se verifica el bloqueo de la fuente

IT1-Error o infracción de Supervisión La


DEFENSAS QUE FALTARON / supervision de Tecnomin Data deficiente, incumplimiento de Aplicación de Gestión de consecuencias a la supervision por
FALLARON funciones ,no identifica al personal que ingresa a sus labores sin los incumpliento de funciones y obligaciones de acuerdo DS 024 - Residencia Tecnomin Data 1/30/2019
dispositivos de Bloqueo. No hace seguimiento de las actividades y no 2016-EM.
ejerce los controles preventivos

IT10-Reconocimiento / Percepción del peligro. Realizar Taller de Seguridad basada en el comportamiento y


El tecnico Richard Salinas no verifica el percepcion de riesgos y evaluacion conductual y grado de Getrencia Tecnomin Data 2/26/2019
bloqueo de la fuente de energia al realizar al instalacion de percepcion de los tecnicos electricistas
cables en el nicho N°2 observando que los terminales de los
cables estan libres.
1

2
3
4

5
6
7
8
9
10
11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
APRENDIZAJE CLAVE:
NO HUBO PLANIFICACION EN LAS REUNIONES DE COORDINACION PARA SOLICITAR EL RETIRO Y REUBICACION DE LOS TABLER

LA FUENTE DE ENERGIA SE DEBIO BLOQUEAR ANTES ,DURANTE HASTA FINALIZAR EL TRABAJO CUMPLIENDO EL PROCEDIMIEN
EL TECNICO RICHARD SALINAS DEBIO VERIFICAR EL BLOQUEO ANTES DE EXPONERSE A LOS TERMINALES LIBRES DE LOS CABLE
EXISTE ORDENES DIRECTAS POR PARTE DE LA SUPERVISION DE VOLCAN
EL TECNICO RICHARD SALINAS SE EQUIVOCA AL INSTALAR LOS CABLES DE ALIMENTACION POR LOS DE SALIDA EN LA PARTE PO
EN EL PISO EL CABLE ENERGIZADO

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