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1 ACCIONES INMEDIATAS
1.1 Movilización al sitio del incidente
1.2 Respuestas ante Emergencias
1.3 Evaluación de riesgos
1.4 Designacion de equpo de Investigación
1.5 Asegurar el sitio
1.6 Seguridas del Equipo humano
1.7 Inspección del Sitio
1.8 Autorización para ingreso al sitio
1.9 caja de herramientas del investigador
2 PLANIFICACION DE LA INVESTIGACION
2.1 Reunión de planificación
2.2 Estrategias
2.3 Integrantes
2.4 Acciones
2.5
2.6
3 RECOPILACIÓN DE DATOS
3.1 PERSONAS ( TESTIGOS, CONCEPTOS PROFES, PERITOS, ETC)
3.2 ENTORNO (LUG, COND. METELO. ILUM. TEMP , DISP, EQUIP)
3.3 EQUIPO ( Caract, Daños, Fallas, Ubica, Uso,etc)
3.3 PROCEDIMIENTOS ( De oper, Superv,Protoc, Seg, etc)
3.4 ORGANIZACIÓN ( Tipo, Regim, Estruct, Tiempo, Rubro,etc)
3.5 Fuentes de Datos Adicionales
3.6 Conservación de Datos
3.7 Entrevistas de testigos
3.8
4 ORGANIZACIÓN DE DATOS
4.1 Cuadros de sucesos y condiciones
4.2 Arbol de incidentes
4.3 Línea de Tiempo (sinple o compuesta)
5 ANÁLISIS DE DATOS
5.1 Analizar los resultados
5.2 Identificar las defensas Ausentes /Fallidas
5.3 Identificar las acciones
5.4 Identificar Las condiciones de la Tarea o el Entorno
5.5 Identificar los factores Organizacionales.
5.6 Validad los Tipos de Factores Organizacionales
5.7 Codificar los Elementos del ICAM ( OFTs)
5.8 Hacer un Muestreo del cuadro ICAM
5.9
6 RECOMENDAR E INFORMAR
6.1 Recomendación de Medidas Correctivas
6.2 Jerarquia de Controles
6.3 Evaluacion del Impacto Costo Beneficio ( de los controles)
6.4 Impacto del Muestreo y evaluación de beneficios potenciales
6.5 Matriz de la rentabilidad de la Muestra
6.6 Finalizacion de la INVESTIGACION Cierre
6.7 Informar los Resultados
6.8 Lecciones aprendidas
6.9 Informe de Incidente Significativo ( difusión)
QUIEN CUANDO REQUERIMIENTO
APROBACION CUMPLIMIENTO
OBSERVACIONES
PEEPO
PERSONAS ENTORNO EQUIPO
Personal nuevo, Richard Salinas ventilacion CO: 12 ppm los tableros de ITM y
tiene 28 dias laborados como O2: 20.3% Grounding Chek se
tecnico electricista en TD. encuentran en buen estad
operativos
Richard Salinas cuenta con no existen charcos de El tablero ITM de paso del
experiencia agua, la via se encuentra nicho N°2 se encontraba co
en buen estado el dado desgastado para
asegurar los terminales
Elvis Hinojo cuenta con 09
meses como tecnico
electricista, en TD . el SN 742 x el acceso 437
no cuenta con
iluminación
Elvis Hinojo cuenta con 06 años
como tecnico electricista en la temperatura de la zona
mineria bordea los 30°C
El supervisor de Mantenimiento
electrico de TD Alex Yalle no llega a
supervisar a los trabajadores en el
SN 742 x Acc 437 del Nv 1220
La
Los Supervisores de Volcan ( Ing.
Socrates Aliaga y Alejandro Ubaldo
) ordenan la reparacion de la
luminaria del Tj 140 Nv 1220 en
forma verbal
Incumplimiento del 5°
Comportamiento que salvan vidas
"Yo siempre aislo,bloqueo y
compruebo la ausencia de
carga,antes de trabajar con fuentes
de energia"
El Supervisor de Mantto
electrico de Tecnomin Data no
gestiona conductor para uso de
camioneta para cumplir su
funcion de supervision de
tareas.
O
Contribueyente
No Contribuyente
Los procedimientos de
trabajo no son los
adecuados debido a que los
controles que indican no
tiene concordancia con la
tarea.
No se tiene evidencia de inspecciones
programadas para verificar la tenencia
y el uso de los dispositivos y
herramientas a los electricistas
programadas para verificar la tenencia
y el uso de los dispositivos y
herramientas a los electricistas
miento
ata no llega a
untos de
vilidad
ision efectiva
ductor)
ocumentos
adores
e inspecciones
car la tenencia
vos y
ricistas
car la tenencia
vos y
ricistas
1 2
Por reemplazo de
puesto de trabajo
Por reemplazo de
puesto de trabajo
3 4 5
23 de enero 2019 8:00 a.m. 23 de enero 2019 9:15 a.m. 23 de enero 2019 9:30 a.m.
Mala planificacio
reunion de coord
entre Volcan y Co
8 9
La
Supervision
de Tecnomin
no llega al
area de
trabajo
No se cuenta
con movilidad
a disposicion
para realizar
la supervision
10 11 12
23 de enero 2019 10:15 a.m 23 de enero 2019 11:25 a.m 23 de enero 2019 11:30 a.m
Personal de
el Ing. Socrates Aliaga da otra carguio de El ayudante del Simba de
orden verbal para retirar los Taladros Largos Volcan comunica a los
tableros despues de la de Tecnomin electricistas la culminacion de
perforacion realiza el pare perforacion e indican que
procedan los electricistas a
retirar los tableros.
Por la ejecucion
de voladura del La perforacion
Tj140 presentaba la
desviacion de
taladros
11 12
de enero 2019 11:30 a.m 23 de enero 2019 11:32 am 23 de enero 2019 11:55am
Cambio de trablero de
paso de 250 A del
Presion por nicho N°4 hacia el
cumplir con la nicho N°2
produccion
las
Prisa y presion para Para evitar los
o del realizar los trabajos empalmes y
por la proximidad desperdicios de
del horario de tramos cortados
disparo.
14 15 16
23 de enero 2019 12:10am 23 de enero 2019 12:15 am 23 de enero 2019 12:25 am
El electricista Hinojo
El electricista Hinojo con apoyo El supervisor de Volcan procede a desbloquear el
del Ingeniero Gianfranco Pizarro Alejandro Ubaldo informa tablero del nicho N° 1
de Volcan transladan los para la evacuacion de los dejando energizado el
tableros grounding check de electricistas para ejecucion circuito del nicho N°2 y
250A y 150 A del nicho N°4 de voladura del Tj 140. luego se trasladan al
hacia el nicho N.2 comedor del Nv 1020
ero 2019 12:25 am 23 de enero 2019 1:0 p.m 23 de enero 2019 1:5 p.m.
Se ha habituado la
aceptacion de las
ordenes verbales y
directas por parte de la
Supervision de Volcan
19 20 21
23 de enero
23 de enero 2019 1:30 p.m 2019 2:00 p.m 23 de enero 2019 2:05 p.m
Se incumple el
dirigiendose
procedimiento de hacia el nicho N° 2 para instalar el tablero Bolting .
Bloqueo y trabajo con Se ha habituado la
Energia CERO aceptacion de las
ordenes verbales y No se planifica en la
directas por parte reunion de media guardia
de la supervision de para preveer
Volcan trabajos,herramientas y
La Supervision de materiales.
volcan no revisa las
herramientas de
gestion ,no verifica el
correcto bloqueo de
energiac
22 23
e enero 2019 2:05 p.m 23 de enero 2019 2:30 23 de enero de 2019 3:00 pm
e planifica en la
on de media guardia
preveer
jos,herramientas y
riales.
24 25
e 2019 3:00 pm 23 de enero de 2019 4:00 p.m. 23 de enero de 2019 4:15 p.m
El electricista Elvis Hinojo con Queda bloqueda la labor y bajado la El accidentado llega
apoyo del operador y llave del tablero electrico del nicho Huaripampa para s
supervisor de servicios le dan N°1 para realizar la investigacion.
el auxilio para ser evacuado a
la Posta medica de
Huaripampa con el apoyo de
la camioneta de AESA
28
La supervision de
Tecnomin No se cuenta
con movilidad para llegar
a todos los frentes de
trabajo
La supervision de
Tecnomin No se cuenta
con movilidad para llegar
a todos los frentes de
trabajo
aproximadamente
p. m. el técnico
alinas se dirigio al
2 del Acc 437 Nv
a concluir la
final y al
r el cable se juntan
produciéndose
eo generado por el
trico, el acble
nergizado
le quemadura en
brazo, antebrazo,y
ado izquierdo".
FACTORES DE OA ORGANIZACIÓN / PLAN DE ACCION
FACTORES
ORGANIZACIONALES CAUSA ACCIÓN RESPONSABLE FECHA SEGUIMIENTO % Avance seguimiento % avance
B5:E15
CO-Comunicación La
Supervision de Volcan imparte orden de trabajo verbal directa a los Realizar campaña-difusión a todo nivel acerca de los
tecnicos electricistas de la Contratista Tecnomin para retirar y conceptos de intermediación laboral y tercerización laboral de Relaciones Laborales 2/26/2019
reubicar los tableros electricos sin coordinar con el Supervisor de acuerdo al MINTRA
esta Contratista.
TE 6 -Condicion y Disponibilidad
Implementar sistema de Señalizacion de Cableado de energia
Sup de Seguridad Volcan 2/26/2019
Se observa desorden de cableado y falta señalizacion de la direccion electrica
del flujo de energia electrica
ACCIONES INDIVIDUALES /
HF16 Experiencia/Conocimiento/ Destreza para la tarea.
GRUPALES
El
Reevaluar el procedimiento de contratacion de personal nuevo
tecnico Richard Salinas realiza la instalacion al tablero ITM del nicho Residente / Administracion / RRHH
y ejercer filtros adecuados para comprobar la competencia de Permanente
N°2 equivocadamente ( los cables de salida instala por la parte Tecnomin Data
los tecnicos.
superior y los cables de alimentacion quedo libre en el piso
2
3
4
5
6
7
8
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1
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3
4
5
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7
8
9
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11
APRENDIZAJE CLAVE:
NO HUBO PLANIFICACION EN LAS REUNIONES DE COORDINACION PARA SOLICITAR EL RETIRO Y REUBICACION DE LOS TABLER
LA FUENTE DE ENERGIA SE DEBIO BLOQUEAR ANTES ,DURANTE HASTA FINALIZAR EL TRABAJO CUMPLIENDO EL PROCEDIMIEN
EL TECNICO RICHARD SALINAS DEBIO VERIFICAR EL BLOQUEO ANTES DE EXPONERSE A LOS TERMINALES LIBRES DE LOS CABLE
EXISTE ORDENES DIRECTAS POR PARTE DE LA SUPERVISION DE VOLCAN
EL TECNICO RICHARD SALINAS SE EQUIVOCA AL INSTALAR LOS CABLES DE ALIMENTACION POR LOS DE SALIDA EN LA PARTE PO
EN EL PISO EL CABLE ENERGIZADO
RECOMENDACIONES