AUTORIZACIÓN:

CONTROL ANTIDOPAJE A DEPORTISTAS MENORES DE EDAD EN LOS X

JUEGOS DEPORTIVOS NACIONALES JUVENILES 2023

PATRICIA BEDON QUEVEDO

Yo __________________________________en mi calidad de representante legal (padres,
KERLY ANAHI SALAZAR BEDON
tutores) del deportista __________________________________, portador de la cédula de
0502312572
identidad o número de pasaporte _______________________de la disciplina deportiva
NATACION
____________ que participará en los X Juegos Deportivos Nacionales Juveniles 2023,
durante los días 22 AL 04
___________ AGOS /SEP
del mes ____________del año 2023, autorizo al Médico
Oficial de Control Calificado del Ministerio del Deporte para que tome las muestras para
el control antidopaje y acepta las normas de la Agencia Internacional Antidopaje (WADA).

LATACUNGA
Fecha: En la ciudad de ______________, 27 mes _____________de
día____ JULIO 2023.

Nombres Completos Representante:

PATRICIA MARICELA BEDON QUEVEDO

Edad Deportista: Fecha Nacimiento: Edad:

06/MAR/2007 16
C. Identidad Deportista:
0503594152

Dirección Domiciliaria Deportista:

AV. INTERVALLES Y PASAJE 17

Teléfono Deportista:
0996290989

E-Mail Deportista:
skerly07@gmail.com

Firma Representante:

0502312572
C.I.__________________