VALIDAD DE PERIODO DE LA LABOR

FECHA:

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

SECTOR/AREA DE TRABAJO:

RESPONSABLE DE LA LABOR:

EQUIPO ESPECIFICO DEL TRABAJO:

DESCRIPCION DE LA LABOR:

ITEM LISTA DE VERIFICACION

1
El personal cuenta con el pago de seguridad social
2
El personal cuenta con curso de alturas vigente
3
Se encuentra en condiciones apta de salud
4
Se ha demilitado y aislado el area de trabajo
5
Se verifico que solo intervenga el personal entrenado y autorizado para la labor
6
Se identificaron riesgos y peligros asociados a labor
7
Se conocen las especificaciones tecnicas del equipo/ material
Se verifica que las condiciones del suelo esten en buenas condiciones para la realizacion de la
8 labor
9
Se inspecciono la maquina o equipo antes de la realizar la labor (preoperacional)
10
El personal ha sido capacitado para la realizacion y manipulacon de la actividad
El personal ha sido instruido en relacion a los riesgos que se puede presentar durante la
11
actividad
12
Cuenta con todos los elementos de proteccion personal
Se permite los factores externos (factores de clima,condiciones afmosfericas) para la
13
realizacion de los trabajos con seguridad
14
Los equipos y maquinaria se encuentran en lugar seguro
15
Se inspecciona el area adyacente que algun objeto pueda causar algun incidente o accidente
16
Se cuenta con un plan de emergencia
17
los productos quimicos a manipular tiene hojas de seguridad vigentes
18
Se requiere permiso de trabajo en alturas adicional
 equipos de proteccion personal de acuerdo a la ejecucion de la labor

casco de seguridad gafas prot.auditiva escaleras

guantes de acuerdo a la labor prot.respiratoria arnes de segu andamios

botas de seguridad linea de vida slinga de posicionamiento

PERSONAL AUTORIZADO PARA LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

NOMBRE DEL TRABAJADOR

Conoce los riesgos y peligros inherentes a la actividad a desarrollar y se compromete a ejecutar el trabajo siguiendo
recomendaciones establecidas.

RESPONSABLES DE LA AUTORIZACION DEL TRABAJO

RESPONSABLE NOMBRES

Coordinador tsa
Residente
Jefe inmediato
inspector sst
CIERRE DEL PERMISO

HORA: FECHA:

JEFE INMEDIATO:
 PERMISO PREOPERACIONAL DE IZAJE DE CARGAS Y
MOVILIZACION DE MAQUINARIA PESADA

DAD DE PERIODO DE LA LABOR

VALIDO DESDE: HASTA:

LISTA DE VERIFICACION SI NO N/A

seguridad social

turas vigente

de salud

de trabajo

personal entrenado y autorizado para la labor

asociados a labor

ecnicas del equipo/ material

suelo esten en buenas condiciones para la realizacion de la

po antes de la realizar la labor (preoperacional)

a la realizacion y manipulacon de la actividad

acion a los riesgos que se puede presentar durante la

e proteccion personal
actores de clima,condiciones afmosfericas) para la
uridad

entran en lugar seguro

que algun objeto pueda causar algun incidente o accidente

ncia

r tiene hojas de seguridad vigentes

alturas adicional
on personal de acuerdo a la ejecucion de la labor

prot.auditiva escaleras

oria arnes de segu andamios

vida slinga de posicionamiento

RIZADO PARA LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

CEDULA FIRMA

ad a desarrollar y se compromete a ejecutar el trabajo siguiendo las normas y

LES DE LA AUTORIZACION DEL TRABAJO

CEDULA FIRMA

CIERRE DEL PERMISO

INSPECTOR SST:

RESIDENTE DE OBRA: