Versión 1.

Formulario Reclamo / medio de pago / apoderado/a

PS. 2.86

Frente

Código de dependencia UDAI / dependencia Trámite Nº

Datos del / de la aspirante

CUIL Tipo de documento Número

Apellido y nombre

Teléfono fijo Teléfono celular

Correo electrónico

Correo electrónico alternativo

Reclamo de períodos impagos

MES
AÑO
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Medio de pago Debe ser completado en caso de alta o modificación de un medio de pago (tildar y completar el que corresponda)

Agente pagador Provincia Localidad Código postal

CBU

Designación de apoderado/a

CUIL Tipo de documento Número

La persona aspirante (cuyos datos constan en la sección Datos del / de la aspirante) otorga a la persona apoderada el poder para percibir el monto que
Apellido y nombre
se le liquide por la beca Progresar.
Período desde Período hasta
(MM/AA) (MM/AA)

Versión 1.2

Formulario Reclamo / medio de pago / apoderado/a

PS. 2.86

CUIL Trámite Nº

Apellido y nombre

Firma, aclaración y legajo de agente interviniente Fecha y sello de recepción

 Formulario Reclamo / medio de pago / apoderado/a
PS. 2.86

Formulario PS.2.86 (dorso)

Firmas

Firma de la persona aspirante Aclaración de firma de la persona aspirante

Firma de la persona apoderada Aclaración de firma de la persona apoderada

En mi carácter de: .
Certifico que las firmas de la persona aspirante y la persona apoderada fueron puestas en mi presencia.

/ /
Lugar y fecha:

Firma de la autoridad certificante Aclaración firma de la autoridad certificante

Las firmas de la persona aspirante y la persona apoderada pueden ser certificadas por funcionarios/as de ANSES, Escribano/a Público/a, autoridad policial ó
Juez/a de Paz; debiendo realizarse ambas frente a la autoridad certificante.

Firma, aclaración y legajo de agente interviniente Fecha y sello de recepción

* Este formulario tiene carácter de declaración jurada, en los términos de los artículos 109 y 110 del Reglamento de Procedimientos Administrativos, Decreto
1759/72, (T.O. Decreto 894/2017). Debe completarse sin omitir, enmendar ni falsear ningún dato, sujetando a las personas infractoras a las penalidades
previstas en los artículos 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documento público.

* La persona aspirante declara conocer las incompatibilidades y causales de cese de la beca Progresar, las que en caso de configurarse producen desde ese
momento la pérdida del derecho a este programa.

* El pago de la beca Progresar queda condicionado a los controles que se realicen y a la presentación en tiempo y forma de la documentación requerida por
la normativa vigente.

* Ante cualquier duda o reclamo comunicate telefónicamente al número 130 o ingresá en anses.gob.ar/progresar para más información.