Versión 1.

Formulario Reclamo / medio de pago / apoderado/a

PS. 2.86

Frente

Código de dependencia Oficina / dependencia Trámite Nº

Datos del / de la aspirante

Apellido/s y nombre/s Nº de CUIL

Localidad- Provincia País Código Postal

Tipo de Número Teléfono fijo Teléfono celular

documento

Correo electrónico

Correo electrónico alternativo

Reclamo de períodos impagos

MES
AÑO
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Lugar de cobro (completar solo si se quiere dar de alta o modificar un medio de pago, tildar y rellenar el que corresponda)

Agente pagador Provincia Localidad Código postal

CBU

Designación de apoderado/a. La persona aspirante (cuyos datos constan en la sección Datos del / de la aspirante) otorga poder a la persona
que aquí se detalla para percibir el monto que se le liquide por la beca Progresar.

Apellido/s y nombre/s de persona apoderada Nº de CUIL

Tipo de Número Desde Hasta

documento

Formulario Reclamo / medio de pago / apoderado/a

PS. 2.86

Apellido/s y nombre/s Nº de CUIL

CONSTANCIA DE RECEPCIÓN

Trámite N°

Firma, aclaración y legajo de agente interviniente Fecha y sello de recepción

 Versión 1.3

Formulario Reclamo / medio de pago / apoderado/a

PS. 2.86

Formulario PS.2.86 (dorso)

Firmas

Firma de la persona aspirante Aclaración de firma de la persona aspirante

Firma de la persona apoderada Aclaración de firma de la persona apoderada

En mi carácter de: .

certifico que las firmas de la persona aspirante y la persona apoderada fueron puestas en mi presencia.

En la ciudad de , a los días de de .

Firma de la autoridad certificante Aclaración de firma de la autoridad certificante

Las firmas de la persona aspirante y la persona apoderada pueden ser certificadas por funcionarios/as de ANSES, Escribano/a Público/a, autoridad policial o
Juez/a de Paz; debiendo realizarse ambas frente a la autoridad certificante.

Firma, aclaración y legajo de agente interviniente Fecha y sello de recepción

* Este formulario tiene carácter de declaración jurada, en los términos de los artículos 109 y 110 del Reglamento de Procedimientos Administrativos, Decreto
1759/72, (T.O. Decreto 894/2017). Debe completarse sin omitir, enmendar ni falsear ningún dato, sujetando a las personas infractoras a las penalidades
previstas en los artículos 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documento público.

* La persona aspirante declara conocer las incompatibilidades y causales de cese de la beca Progresar, las que en caso de configurarse producen desde ese
momento la pérdida del derecho a este programa.

* El pago de la beca Progresar queda condicionado a los controles que se realicen y a la presentación en tiempo y forma de la documentación requerida por
la normativa vigente.

* Ante cualquier duda o reclamo comunicate telefónicamente al número 130 o ingresá en anses.gob.ar/progresar para más información.