DIRECTIVA SANITARIA Ne AQ22ZW_ -minsano2oicoc OIRECTIVA SANITAI 8 RIA PY A PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERME: aed (COVID-19) EN EL PERG es Anoxo 1: Ficha do Invostigacién clinico epidemlolégica de COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA coviD-19 7 [4. nat. Adm: [JM Coeesaua FFAA/ PNP 8 [ i.ciaaiticacion det caso: [—]Contrmado [—]Probable [_]Sospechoso Cjpiaso \TOS DEL PACIENTE 6. Apetidos y nombres: Cs }u’ Tivona Tay A deian 7. N° Teléfono: 4.242.998 le. Fecha de nacimiento: 07 1.03/91. 0.60 _3O_ [QJano Ey]jmes Q]o@ 10. Sexo: [Masculine [—]Femenino —11.N* DNUCE/Pasaporte: pei 4672125] 08 sa.tota: [270 metros tlz0 JAndino asistico descendiente 2 14, Etna ormza [oe ]M JAtodescondiente [_]indigena amazénico [_]owo s.Nacionaided [ye ]Peruano (—Jexinnjero Pals de nacionalldad m7 homganto = [Js ~— [Jno Pals de origen 17, Oireccién de resigencia actual: Allo mirave Pals, eey Departamento: _ [ACMA Prouncla: orge Raya) ce pistito:_T(2 bay: liv. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: j0.Fecha doncio de eintomas: Fecha de ici de alslimento: J) +9.Lugar probable de Infecc: Departament Provnee rato: 20.Sintomas: : Tos IMatestar genet Dolor de oido Door de garganta btarea etabtidadcontiatin Congestion nasal Néuevennsmitos [Eooior marque todos tos que eplice: [Dificultad respirator |Cetalea ( ) Muscular ( )Pecho Fiebre /Anosmia ( ) Abdominal = (_) Articulaciones Escalotio Jageusia [FJotrs. especitcan 21.sign08: éxudndo tangoo pisrentaquipnen Haltazgos anormales en radlogratie Iryeceion cojuntvat [~]Ausoullactin pulmonar norma! [~]Hatazges anormales en ecograta Coniston Matlazgos aneemales en tomograta Haltazgos anormales en RMN [EJotres, especitear: l22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo [—_]embarazo (Edad gestacional: JPost parto/aborto (< 8 semanas 0 42 dlas) |—Jentermedad cardiovascular (incluye hipertension) Inmunodeficiencia (incluye Vi) JOlobetes lEnformedad renal [Enfermedad hepattca Enfermedad pulmonar erénica [Enfermedad crénica neuroldgica o neuromuscular lasma [__Jobesiaad JCancer [tuberculosis [otros enpocitcar: 129. Fecha de cumingcion dol omboraso! JJ Escaneado con CamScannerMRECTIVA g, DIRECTIVA g, {QQ -MINSA/2020/GDC ANT ANITARIA NY 2 us ARIA PARA LA VIGILANCIA er A DIE LA ENFERMEDAD POR GORONAVIN no (cow Ach tigacién clinico apidemlolégica de \7 ~~ covin19 TICHA DE INVESTIGAS DEMIOLOGIC) 19) EN EL CION CLINICO EPIDEMIOLOGICA. cOviD-19 Coessowa (Colrraas pnp CoPmado $-Clasitcacion cel caso: (—]Gontrmado I. DATOS DEL PAGIENTE S- Apettitos y nombres: _ fe Tes Voman Carmen bose 7. Nt Teléfono: -G_3 2 $3 Pp Fecha de neciniento: /9 1 O46? ocint: 52 [jaw [Mee [Jom "9. Sexo: []Mascuino [aJFemening 11.8" ONUCE/Pasapote: 7213 4/9 3 12.Peso. 13.Tata: [ZZd metros! ColPrebatie [_]Sospechoro 14. Etoiaormza—[—]Mestize Jandino [Aslatico descendiente JAtodescandionto [—Jindigona emazénico [oro _ HSNecionandaa [Jeane [Jexiranjeo pais de nacionalidad [_______] 16 Migrante Cs on. Pals de origen eee 17. Direccion de residencia actual: Fauna Pals: Departament: “Tariacr Prouncla: “faen isto, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS 1@.Fecha de inicio de sintomas: J Fecha de inicio de alsiamiento: __/ 19. Lugar probable de infecci6n: Departamento: Provincia: Distt ‘Sintomas: . [__]tos |Matestar general [__]Dotor de vido |_| Dolor de garganta [Diarrea initabilidad/contusién [___|Congestion nas: Nauseas/imitos [—]oolor Marque todos los que aplica: Ditculted respiratona |—|ceteiea Muscular () Pecho [Fiebre |Anosmia ( ) Abdominat: ( ) Atticulaciones [_|€scatotio [_|Ageusia [_]Otros, especiticar: l21.Signos: [_Jexvaaco faringeo JDisnea/taquipnea [__|Hatlazgos anormates en radiografia [Jinyecetén conjuntivel /Auscullacion pulmonar anormal ["—|Haltazgos anormales en ecografla [—]eonuisién Haltazgoa anormates en tomogeafa [Hotros, especitear [—}Hattazgos anormates en RMN 22. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo |Embarazo (Edad gestacional: Post partoraborto (<6 semanas o 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Jinmunodeticiencia (incluye VIM) Diabetes [Enfermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar erénica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma lobesidad JCancer Tuberculosis ee culminaclén del embarazo: Escaneado con CamScannerFICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-19 EMPRESA: PARTICULAR: (_ RCS pe Tipe de doconents | eT ee eee We docume come aac ee 7 Edad 06 see | Powulywo mucinieno | 30 106! apys] come Tive ee Sepuro | Sts essaiuo _—) [Oro Tombs Apel Premo tow Divecion: Adig Foloril So Qadng Deperaman| on Ta son Soran hi sanve. Tabiedel SESS LABORATORIO ANCES TACHA Rewpness LEs personal de salud? ( ) Si (y)NO Cua: {Tlane sintomas? ( ) Si (x) NO) Fecha de Iniclode sinters Marque los sintomas que presenta Tos, Fiebre’ escaioirio. Cetaien, T_] Dolor de garpanta Halestar general irtabung contusion | Congestion nasal TOiares Door i Difcuted respraiona LNauseasi vomios ‘Ors Fecha de ejecucién de la prueba ripida__/__/ 2020, Procadencia de la taleitud de diagndstico [amada al 113 | | Contacto con caso confimade | | Persona eiraners (mgracanes) De EESS |X| Contacto con case sospechoso | | Personal de said ‘Ore pnorzado_| 1 Resiliado de la PRMERA PR Resultado Ge la SEGUNDA PR en caso de tener como resultado dela primer ‘ ) Reactvo ight (Reactive ig ( ) Reactive oS () Reacto igs i ) Reactive ighigG ( )Reactiva logs ‘ })No React (No Resa () Invaieo ClasfedtishTinica de Severéad: ( ) Asintomatico ( _) Leve (_) Moderado ( ) Severo El paciente presenta alguna condicion de riesgo? ( SI (.) NO zCuAl? OTN Nomtres y Apelios:___ ‘Numero de ON. IMPRESO (__) CORREO (__) te frmat de rare aide! imprane we debe ey E's Semunre weoFORMULARIO ITEGRAGO:FIG0 F209 Frosnrnseoncconra ona pains Mipuauineob oe ‘Anexo4 ‘CARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO DECovID-19 ve -Banyonm.tragd Antastihe. Abrteticnn eo DNI x Pasaporte _Camet de exranoria _ n°. 4.9,36.4033, Domiciiado (a) en: Adan, .irkndtl., Som Pedro, he sido informado sobre las medidas de prevencién de transmision de virus COVIO-19 y Otros. Virus Respiratorios (OVR), por el personal del Centro Nacional de Epidemiologia, Prevencién y Contr! de Enfermedades (CDC), inaieando el espe 2 Ia salud piblica, 7 atencién 2 lo expuesto, me mantencré en sislamiento omiciiario hasta que transcurra el tiempo indicado por e! Ministerio de Saluc (MINSA), De no cumplr con dicho compromiso, me someto alas disposiciones que establece la Ley General de Salud. Ley N* 26842" Soave... one, Lhe. sigere, 20:20. sis Le. * Aroclor 1-282, Tos pron cbe vr por i maerman a contac ya aera detusnbsy noe enpanonn sts eas ber pet oe sundry tantra pop alt ae pce tt enki utr orn en acct ‘enact aperamenia ahaa pain so Escaneado con CamScannerFICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-19 "ARTICULAR: (, CON Carat se Exrarjeria 1 Passpen wededoeunono [09631 b cout | 15437 BF = —O4 se | Pomubyro Fecha de Tipo de Seguro | SIS: ESSALUD, (OTRO: naciniento [23 bY 12/3] Coneo Nombres ‘Apaliide Paterno ‘Apeligo Materne [Dayne Oxayorn [ Pfemaqurr Drecetén: RAD ; ano « Daparamento Distr l Sens ons Sone = Nombre del EES: LABORATORIO CLINICO TACNA RENIPRESS: GES personal de. Marque los sintomas que presenta Tos Fiabe escaioio Teiaes Doi Ge garpania Malestar general Inmabigadl conn [Congestion nasal area ‘Delon Difcutad respratore [Nausess/ woritos ‘Ores CORSET do ejecucién de ta prueba répi 2020 Procedefica dela solctus oe Gagneaticn Uamaca a1 113 TT Contacio con caso confirade | —| Persona exrarjere (mgracores) [1] De EESS |X Contaciocon caso sospechoso || Personel de salud | ‘Otro 1 “Resta ee PRIMER PR Fess dew SEGUNDA PRE caSS OTST resultado de a primera fi ) Reactive io (Reactive toh i ) Reactive igs () Rescto ge ) Reactive ipMngs ( }Resetivo igitigs ‘ No Reactive (VNoReadivo ( ) Invade Gasfhcdcion Cinica de Severidad:() Asinomatico (_) Leve ( ) Moderade ( ) Severo EI pacierte presenta aiguna condicén de riesgo? (-)S! ()NO 2Cudl TOON NTN Nombres y Apelicos: ‘Ndmero de ON: Inala impress we debe rapiae sna fortusas web "FORMULANO WTEGRAD. F108 F200 F300" que ae ancora entepgia rosiivebinegospuie | [IMPRESO(__) CORREO( _) “Dene one Gmc een Hoe Anexo: ‘CARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO DECOvIDA Raye Assudifs length, eon NI X Pasaporte _ amet de exranjera _ NP .TO.NT.63/8. Danette fo) a AGL. defbasO. Seam Redan he sido infermado sobre las medidas de prevenciin de transmisién de virus COVID-18 y Ores Vius Respirators (OVR), por e! personal del Centro Nacional de Epidemiologa, Prevencién y Contol de Enfermedades (CDC), indicande el nesgo 2 la salud pablica, en atencion 2 lo expuesio, me mantendré en aislamiento omicitario hasta que transcura el tiempo incado por el Ministero e Salud (uNsa), De no eumplir con dicho compromiso, me someto a las disposiciones que establece la Ley General de Salud. Ley N* 26842" Firma "Aree 48 a Lay W284, Toda person cate ve por meer a caravan yl eapasin ca susabsylae wn persons eco reer peneralo tnae'y carer po at we poe (6x ne neuer nas putin benders pron Escaneado con CamScannerFICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-18 EMPRESA: PARTICULAR: 7 DATOS DEL PACIENTE in 4 Tipe dedocumentc ——(X)ONI(_)CametdeExraneris(--) Pesapore Wdedocumento | HILL Yo 2g | cote [G12 322516 eed 3g [sero TH femenino Fecha de ents [F111 1 82] cone To deSequo | SIS(K) | ESSALUD OTRO: Nombre [“Apetido Paterno neiide Maemo Yola tinkaya Chegonmend Che guimamen ( Direccién: Arexo de Otoncnay S/N 1 [pearimenta J Province T Dine tocna Tom Gesodte | atawaya ‘Nombre cel EES LABORATORIO CUNICO TAGNA RENPRESS 2s personal de satud? (SI ( )NO. Cush {Tene sintomas? ("SI (NO Fecha de nislodeaintomae 7 Marque los sintomas que presenta Tos = a Toler Ge guigaria | Walesa genet [iabicel contain ‘Congesven nassi—_Diaree Toor i \ ‘Diteutad resavaicra Nauseasl vortoe ‘Ores SLY Fecha de ejecucién de la prueba répida__/ ___/ 2020 Procedenca dela eoledus de cagnstce ([Hismacs ai 113 | | Contacto con caso contmmaas | | Persona earangero Imgrasones) | [De ess TX] Contacto con caso sospecnaso | | Personal ce said [ove pnonaas | “Renites at's PRIVERK PR Restaas aa 6 SEGUNDA PF tn CIO 36S OTS esutado dela primera ‘ ) Reactive tokt () Reactvo io ) Reactva igs (Reactive ig i ) Reactvo ghsigs () Reactivo igtigs ))No Reactive ()NoReaawo (Invade Clasinéacion Clinics Ge Severidad: ( ) Asintomatico ( ) Leve ( ) Moderado ( } Severo El paciente presenta slguna condeién de nesga? ()Si (NO eCual SNE VE STYLIN Nombres y Apeldos: Namero de DN: Ente formato de regia nail moreno ne cade rgiarar Ano formulate web “FORMULARIO INTEGRADO. F100 #200 F300" que se encuentra en la pigine hip: ne ob peer IMPRESO (__) CORREO ( CRE Ez ae a = CARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO- oe vo, Yole dinoyg CHY yuimemens DNI A Pasaporte _ Camet de exvanjerie _ ne MI 6b 49.22. Domicilado (a) en: 2120. Oconchay S/n Tlaroayes, te2¥..... Ae, Resor he ido informado sobre as mecidas de prevencion de transmision de wus COVID-18 y Otroe Virus Respiratoros (OVR), por el personal el Centzo Nacional de Epiemiologla, Prevencion y Conve de Enfermedades (CDC), inccand el riesgo 2 la salud piblica, en atencén a lo expueste, me mantendit en aistsriento covibi9 Re Nea FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA Di ATOS. GENERALES DE LA NOTIFICACION 1 Fecha notitcacion: 4. Inst. Adm: [MISA 2. GERESWORESADIRIS: ([Jessatud 3.1PRESs: Colrraas pnp Soe es eee eee eee eee) [P.Clasitcacién det caso: (—]Contmado [—]Probable [_]Sospechoso Cprvedo I". DATOS DEL PACIENTE JS Apetiitos y nombres: Aihrowa elon ico 7, Ne Teton: - 74 COGOST J8. Fecha de nacimiento: 06,07) /976 o.edad: _24 jazo [_]Mes [Jot NO. Sexo: [—]Mascuino [X]Femenino 14.N" DNUCE/Pasapote: 72109 3/+ 12.Pes0: [ZO gramog 13.Tata: [G7 metros] 4. Etnia o raza iMestizo JAnaino Casisuico descendiente [Catodescensiente [Jindigena amazénico [otro js.nactonatdaa [= ]Peruano [—]extranjero Pals de nacionalidad homigrmne = Js1 [Jno Pals de origen 17. creccion de esizencia aunt, alle Moquapn 3t25S Cepartamento: TIANA Prouncla: Tac ae il, ANTECEDENTES EPIDEMIOL OGICOS ¥ PATOLOGICOS 16.Fecha de inicio de sintoma: I. 19.Lugar probable de Infeccién: Provnca: atrto: {__]Matestar general [Dolor de oldo Diaren napingaa/contsion ausoosntitos Dolor Marie todos tos que aptic: [Dificultad respiratonia [Cefaiea ( ) Muscular ( )Pecho [—]Flebre |Anosmia ( ) Abdominal = (+) Articulaciones: [FJescaorie [hoeusia os, espectcar [21.Signos: JExudado faringeo Disneaitaquipnen inyecetén conjuntivat [Auscuttactén pulmonar anormal IConuutsion JOtros, especiticar: }atazgos anormales en radiogratia Haltazgos anormates en ecogratia [Haltazgos anormales en tomogratia [Hallazgos anormales en RMN 122. Condiciones de comorbilidad 0 factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional: ) Post partoraborte (< 6 semanas © 42 alas) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) inmunodetciencia (Incluye Vi) [Diabetes JEnfermedad ronal |Entermedad hepatica Enfermedad pulmonar cronica {[Jentermedad crdnica neurolégica 0 neuromuscular lasma lOvesidad Cancer Tubercuito Otros, especitear, [23. Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScanneros SANITARIA NY 42:2. .winsas2020/C0c MAVIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAI RONAVIRUS {COVID-19) EN EL PERU 1 POR CORO! Al : N@X9 1: Ficha de Investigacion clinico e = COviID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA cown-19 Pidemlolégica de |". Fecha notiteacion: to, 4. inst. Adm: [_]ainisa 2. GERESWORESWOIRIS: Leesan fs. PRESS. Corraarene > Clasitcactén del caso:[—]Contrmado _(—]Probabie CJsespechoso Cjprredo I". DATOS DEL PAGIENTE 5. Apetides y nombres: gae!_Momani Uke ie 7. Teldtone: _ 921654 32 | JO Fecha de nacimiento: ios <2 11444 eee 22 [Jao [Jwes (Jom JFemenino —_11.N{ONUCE/Pasaponte 343435955 10. Sexo: [Jmascuing [J p2reso: [a5 —gamog 14. etna oaze Mestize | Atodescendiento 115. Nacionalidad: X |Peruano hemigranie = EJs1 t3tola: (TSE ma] rnaiea Indigena amazénico JExtranjero Pais de nacionatidad [____——*d [)no Pals de origen atlco descendiente 17. Oireccién de residencia actual: Asx. Genaitc. Kee de Seycitts B-Ol_— Pals: Rows ul Departamento: __Tucac Provincia: _“Tacnc, Distito:_Tacng ill. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS }18.Fecha de inicio de sintomas: aa 19. Lugar probable de infeccién: | Fecha de inicio islamiento: Jt Departamento: Prove: Oisto: Sintomas: _ a ros Matestar general Dolor do olde Doter de gargarta tere lntabiidadicontsin Congestion nasa Nauseashemstos [Hocior marque todos tos que aptica Ditcuited respratonia cetsea T) Muscular) Pecho [E]rietre fAnosmia (Abdominal) Afledaciones Excatotio JAgeusia lotro, especitcer: Exudadofarngeo pisneartaquipnes Hatiazgos anormales en raciograta [-]inyeccién conjuntivat JAuscultacion pulmonar anormal {~|Hallazgos anormales en ecogratta IComusston atazgos anormales en tomograta [otios, especitear Hallazgos anormales en RMN l22. Condiciones de comorbilidad o factores de lesgo JPost partoaborto (<6 semanas 42 dias) |Embarazo (Edad gestacionat: ) JEnfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) [Enfermedad hepatica lObesidad [Tuberculosis JOtros, especitcar, Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular Inmunodettciencia (inctuye Vit) Enfermedad ronal Enfermedad pulmonar erénica [T]asma []cancor Diabetes: l23. Fecha de culminacién del embarazo: _ Escaneado con CamScannerKeer DIRECTIVA SANITARIA N' / 22 -MINSA/2020/C06 CTIVA SANITARIA PAI us RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIR! {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigaci6n clinico epidemlolégica de RS COVvID19 es Tek oz MVETIEAGEN ECO TROAGIOTIER — o Vist bat ‘COVID-19 | DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGACION came etetson: eer ag" 2. CERESWORESWORS: ater Pome FAA) PNP 5.Ciasifcacién det caso:(—JContmado [—]Probante [—]Sospechoso eee 7} DATOS DEL PACIENTE 6. Apettiaos y nombres: ie h Rien Jean Mawel 7. N° Tetatone: Fin 760 611 [8 Fecha de nacimiento: 102199 ~. 22 (ano [7]mes [Joi 70979355 10. Sexo: [X]Mascuino [—]Femenino _11.N* DNUCE/Pasaporte: h2reso: [) 3 gramo: rata: TQ meres} 14. Etnia oraz | _]Mestizo Caratne JAsistico descendiente JAtodescondionte [—Jindigena amazénico [otro 15.Nactonatidaa Peruano [—]extranjero ats de nacionalidad [Jeng | |t6.Migrante Js! No Pais de origen 23 | | frases aaa Biiicio Mende OG veer | Departamento: __ lac inc Prouncta: Tacng pinto; Tacha } i, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: | He.Fecha de inicio de sintomas: Fecha de inicio de alslamiento: __/ 19.Lugar probabla de infeccién: Departamento: Provnela: Distito, | fencmomee Tos IMetestar generat Dolor de vido Dolor de garganta Diarea etabitdad/contsalon ICongestién nas Nauseasnémitos Jootor Marque todos tos que aplica: Ditcuited respiratoria cetaiea T) Muscular) Pecho Fiebre JAnosmia (Abdominal () Aitieuiaciones Escolotio JAgeusia otros, especitcar Ja1.Signos: —_ JExudado faringeo Disnealtaquipnes []Hattazg0s anormates en radiogratta Inyeceién conjunthet JAuscuttacion puimonar anormat Hattazg0s anormates en ecografia [Comwisién Hattazgos ancrmales en'tomogratia Hatiazgos anormales en RMN J22. Condiciones de comorbilidad o factores de resgo |Embarazo (Edad gestacional: [_]Post partoraboro (< 6 semanas 0 42 dias) JEntermedad cardiovascular (incluye hipertenston) []inmunodeticiencia (incluye Vi) Diabetes JEnfermedad renal [Enfermedad nepatica Enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad erénica neurolégica o neuromuscular Asma lObesidad Jcancer Tuberculosis JOtos, especite: [23. Fecha de culminacién del embarazo: _/__/ Escaneado con CamScannerve DIRECTIVA SANITARIAN’ /.22- -MINSA/2020/CDG ‘GTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epldemlolégica de coviD19 @ iii essay TIeWADEINVESTIGAON eco ene MIOLOGICA CORONAVIRUS: |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION | }. Fecha notitcacion: J. 4. inst, Adm: [_]MINSA 2. GERESADRESNOIRIS. (Jesseus |, Ress. FAAS PNP JS.ciasifcacién dei caso:[—]Contmado []Probable [_]Soapechoso (jrivese ll. DATOS DEL PACIENTE [s- Apettios y nombres: TW Taletone: JYOBLS ipa sistas arom eu: JOY [Jano [7]mes [Joo 10. Sexo: [S]Mascutno [—]Femenino 14.N*ONICEIPasapone: _ a. Fecha de nacimiento: 23-7 \L71945 edd: “25 Jato []mes (Jou Ho. Sexo: [SZ]Masculino [—]Femenino _14.N* DNUCE/Pasaporte: Nii 73062063 rar paren 13.taa:; [1 ¥O— mates] 14. Etnia oraza ” [pa]Meatizo [anaino asistico descendiente JAtodescendtente [—]indigena emazénico [ot 15.Nacionatidad Peruano [—]extranjero Pals de nacionalidad ho.atigrante si No Pals de origen 17. Direccién de residencia actual: Ae ope 53 Uf3> Pals: rec 3. Departamento: Toca Prouncta: Ihc a Diattte, Greener? _B\Nestacia lill. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS /:8.Fecha de inicio de sintoma: Fecha de inicio de alstamiento: —_/__/_ 19.Lugar probable de infeccién: Departament Provincia: Ditto: [20.sintomas: [_]Tos Matestor genera) Dolor de vido |_]Dolor de garganta Diarra Initabilidad/contusién []congestisn nas INéusaas/vémitos Dolor Marque todos los que epiica: Ditcuitad respiratoria ICefaiea T) Muscular (-) Pecho [—Jrieore JAnosmia () Abdominal ) Aticulaciones lEscelotio JAgeusia |] Otros, especificar: 21. Signo: JExudado faringeo isneartaquipnea Hatlazgos anormaies en radiografia inyecclén conjuntival JAuscultacién pulmonar anormat Hatiazgos anormates en ecoprafia IConwisién [Hetlazgos anormales en tomogratia | ]Otros, especificar: |Hallazgos anormales en RMN 22. Condiciones de comorbilidad o factores de resgo lEmbarazo (Edad gestacional: ) [Post partoraborto (<6 semanas 0 42 dias) []entermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeticiencia (incluye Vit) Diabetes Enfermedad renat [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar erénica [Jentermedad ertnica neurotégica o neuromuscular lasma lObesidad [cancer Tuberculosis JOtros, especitcar: [23. Fecha de culminacién del embarazo: __/__/. Escaneado con CamScanner= DIRECT DIRECTIVA SANITARIA Nt 2.2. -aninsarzo: 'VA Samy, 4 v2o20/cDc We ee i. (COVID-19) EN EL PERU. ‘OR CORONAVIRUS, Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epldemiolégica de COvID19 cy FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGIGA Seaway covip-19 DE LA NOTIFICAGION YI 4. inst. Adm: Jeans IS: Ceesoiua | Corraar pnp (Jeontrmado [—]Provabie” [—]eospachoze CJPinedo DATOS DEL PACIENTE 5. Apeltigos y nombres: Yomon Tralee Yesnind Nicole. 7. N* Tel@tono: 984925927 — fp Fesha de nacimiento: 0210 71% gegaq Ga Jano *0[g@]|Mesce (ex ]OIa "0. Sexo: [~]Mascuino Ge]Femenino #105 40 4F gamed s9Tawa: 756 manos IMestizo JAndino Casistico descendiente JAtodescendionte [Jnaigons amazénico [Joo Peruano [Jextranjero pais de nacionatidad [> st Colne Pals de origen Bie Gunde He 36 U3 Palas per 18.Fecha de inicio de sintomas: 06 / 03 102) 19.Lugar probable de infeccién: Fecha de inicio de alstamiento: 7. |20.Sintomas: : nome oer gn ora ae ha a fot no a aoe [x JOitcuttad respiratoria |Cefaiea ( ) Muscular (20 Pecho: io Eyer eee Nl SS a eee ————— Alrmeccincssnas fee ea amma Fe mas ees ase ee Soe s 22. Condiciones de comorbilidad o factores de fesgo |Embarazo (Edad gestacional: Post parto/aborto (< 6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) nmunodetciencia (incluye Vi) Diabetes Enfermedad renal :nfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lAsma lObesidad Jcancer Tuberculosis, Jotros, especine: [23. Fecha de culminacién del embarazo: __/_/_ Escaneado con CamScannera DIRECTIVA SANITARIA N? /22- -MINSA/2020/C0¢. oirecr 'VA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERO Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de = COVvID19 we a noee fl ai | FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA fh Teer covip-19 |!. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION H. Fecha notifcacion: = "Ya inst. Aa: [—]MINSA 2. GERESA/DIRESADIRIS: (Jessatud b.PREss: FFA PNP 6. ctasitcacién del caso:[—]Contmado [Probable [—]Seapechoso ClPtvedo - | DATOS DEL PAGIENTE ‘Apollos y nombres: Ehud (Aubaae Jaiw Al beib 7. n° Teistora: 7370366 FESS a. Fecha de nacimiento: 16 1031 1596 sede: 35 [Ja [7]mes [Jol 10. sexo: [XJMasculino [—]Femenine 14.N* DNUCEYPasaporte: __ 372 /S 4 Bf 12.Peso: To __afame 13.taa; (GY metres] 14. Etniao raza [><]Mestizo Janaino JAsiatico descendlente “Jatodoscendiente [—Jindigena amazénico [otro | 5.Nactonatsad eruano [Jextranjero Patsde nacionatidad [Pp CRE] = = SS aaa 17. Direccion de resig:'icia actual: Jv indices oh Hhowle M2G LT HOS — Pale: Departamento: A CVA Prounel Yaw, I ANTEGEDENTE!' * | ibEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS 18.Fecha de inicio de citomas: ff Fecha de inicio d 19.Lugar probate de Infeccién: Departament Prowl isto, 0.Sintomas: * Tos [—]oatestor generat Door do oldo Dolor de garganta Diarea tabitdadeontsion congestion nasal INauseas/émtos Doior Marque todos los gue splice: [Dificultad respiratoria | |Cetalea ( ) Muscular ( )Pecho [_|Fiebre |Anosmia ( ) Abdominal = (_—-) Arficulaciones: Escalotio Ageusia [Jou especitcar = 21. signos: ——rt—C—C—CUC LUN” [__]€xudado taringeo JDisneataquipnea |Haltazgos anormales en radiografia | _|inyeccién conjuntival |Auscultacién pulmonar anormal |Hallazgos anormates en ecografia [7 ]conwitsion Hallazgos anormeles en tomografia lots, especitear Hatiazgos anormales en RMN 22. Condiciones de comoriiaad 0 tactores de tesgo lEmbarezo (Edad gestaciona. ) [C]rost pantaraborto («6 semanas 0 42 dias) Entermedad cardiovascular (ncluye hipertensién) Inmunodofcionca (inclu VIM) [_ ]piabetes | _]Enfermedad renat [FJenteredaa nepatica Enfermedad pulmonar erénica [__]entermedad crénica neurolégica o neuromuscular [Asma lobesidaa cancer Tuberculosis: Cl lOtros, especitcar: J23. Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA N* 422. -mINSA/2020IC—DC. ‘ECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEI (COVID-19) EN EL PERU te ia cae ne Anoxo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica d AG OVID19 a 0 (0 ci [i See Rad i ae FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA. coviD-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION 1s. Fecha notifeacion: 77. Ja. nat. Adm: [—]Mnsa J2. GERESWOIRESAOIRIS: Cessaiua bs.press: (oJFraas pnp S.Ctasttcacién del caso: [—Contimada [—]Probabie [—]Scapechoso Cprado Iu. DATOS DEL PACIENTE Apeliides y nombres: 2 aia 3 VPLGAS Tian ZC 7.w teletono: JOY F217 J8. Fecha de nacimiento: // 1 AZ /SCy occa: Of Jano [—]Mes [_]oia 10. Sexo: []Masculino [—]Femenino _11.N* ONVCE/Pasaporte: 09914200 2Pone tora 73 Z mae] 14, cinia raza [se ]Mostizo Caraine [asistico descendiente [Jarodescendionte [—Jinigena amazénico [ore 15.Naclonalidad Peruano [Jextranjero pas de nacionalidad [LeU Aw 0. 16.Migrante st [no Pals de origen BEY 17. Direccion de residencia actual: ee (role Departamento: “7¢A/A Prouncia: Zach A- Distito: It. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS /8.Fecha de inicio de sintomas: fy Fecha de inicio de alslamiento: 19.Lugar probable de infeccién: Provincia: Diatito: Tos [Matestar general Dolor de olde Dolor de garganta Diarea nttabiidadscontusién Congestion nasal Néusoasismitos Dolor Marque todos fos que aplica: | ]oincuntad respiratonia ICefslea (Muscular = (_-) Pecho [—]rtebre JAncsmia () Abdominal ( ) Aniculactones [Jescatotto JAgeusia [—Jotros, especitcar 21.Signos: JExudado faringoo Disneavtaquipnen Hatlazgos anormaies en radiografia [Hecstrentatnat fascancieprrsema [hares wemac ncngtne Iconwisién [Hallazgos anormles en tomografia Jotros, especiticar: Hallazgos anormales en RMN 122. Condiciones de comotbilidad o factores de resgo JEmbarazo (Edad gestacional:_) [Post parta/aborto (<8 semanas 0 42 dias) JEntermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunedeticiencia (inciuye ViH) Diabetes JEnfermedad renal [Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular JAsma lObesidag [cancer Tuberculosis JOtros, especitcar: J29. Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScannerin DIRECTIVA SANITARIA N* / 22. -MINSA/2020/CDC IVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU ' t. (00k Si Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemlolégica de cOovibi9 FICHA DEINVESTIGACION GLINICO EPIDEMIOIOGICA covip-19, 1. Fecha notteacion yy eat, Aare E]onea b. ceReswoRESNOIRS: Coeesaua b.IPRESS: (COlFraa) pnp 5.Clasitcacton el caso: [-=]eontrmado [—]Probebie [—Joospechoro Friese lic DATOS DEL PaciENTE 6. Apetidos y nombres: 7.N* Toler J8. Fecha de nacimiento: _Z2/_/2._ 9.Edad: [Jano [7]mes ho. Sexo: [Xfmascutno [—]Femenino 1iN'ONUCEIPasapote V2 Yad O. 12.Pose: a state; (CET aes] 14. Etnia o raza ]Mestizo JAndino: [_Jasiatico descendiente eee lees ieee is.nactonatiea [SE ]Penano [Jextranero pais de nacionatigad femgee Ee e es weenie fees econ WB Ib 0 eon Departament: Tica provnee: ACV pintste,_Cheoinee JM lili, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS Y PATOLOGICOS : SS a op 19.Luger probable de infeccién: Prove: Dati: Maestoc gener [Jost de oso Otros, especificar. J21.Signos: Diarea iritabitidad/contusion Nduseas/émitos Door Marque todos los que eplica: Ditcultad respiratotia |Cefatea {)Muscular — (_) Pecho Fiebre JAnosmia (|) Abdominal (_) Articulaciones Escalofio JAgeusia Exudado faringeo Disneattaquipnea [[ntaazgos anormales en radiografia nyecelén conjunthat [—]Auscuitacién pumonar anormal | ~|Hallazgos anormales en ecogratia [_|Conwision |Hallazgos anormales en tomografia [EJotres, especitcar Hallazgos anormates en RMN l22. Gondiclones de comorbildad ofactores de soago iEmbarazo (Edad gestaciona: ) Post parto/aborto (<8 seinanas 0 42 dias) Enfermedad cordlowscular (ncluye hiprtensién) nmunedetcloneia (nciuye Vit) Diabetes Enfornadad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar erénica Enfermedad crénica neuroléglea o neuromuscusar Jasima Jovesisad [concer tuberculosis lotos, especitear l23, Fecha de culminacién del embarazo: —_/__/_ Escaneado con CamScanner