, DIRECTIVA SANITARIA N* / 22 -MINSA/2020/C¢0C 7 pRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 . ei eae FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA Ges ESV covip-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION } 1. Fecha notifeacién: [a inst. Adm: [_]Mins 2. GERESA/DIRESADIR'S: Cessoua S.IPRESS: FFAA | PNP s.ctasitcacion det caso: [—]Contrmado Probable [_]Soupechoso | Cried icontos oa Paar a 6. Apellidos y nombres: DOY CY Wiow uw kv UOLOEQO 7. Nt Teléfono: OSZOAAZY Js. Fecha de nacimiento: \2./_C@)_200G 9.Edad: | Jano. Mes Dia to. Sexo: [7Masculne [XFemenino — 11.N" ONUCEPasapate: OO m7 2OSC 12. Peso: v7 gramo: 13.teita: [GG __metros 14. Elnia o raza” [Mestizo JAndino LJasistico descendiente JAtrodescendiente indigena amazénico JOtro 115.Nacionalidad |Peruano JExtranjero Pals de nacionatidad Peru 16.Migrante st [ne Pals de origen peas 17. Direccidn de resigencia actus: GIL FOR - Pa Cee - Departamento“ BCD Prounela: TBcwd distito_ CER C AOD | hil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: =| Tsa.Fecha deinicio de siotomas: ___/__J__ Fecha da inico de alstamlento: _/_/_ 119.Lugar probable dé infeccién: Departamento: _ Provincia: Oistito: Jz0.sintomas: © Tos alestar generat Doior de oldo | ]Dolor de garganta [Diarrea Jinitabilidad/contusion |Congestion nasal |Nauseas/imitos: [Dolor ~Marque todos los que aptica: Ditcuitad respiratona cetsiea T) Muscular) Pecho Fiebre Anosmia_ ( ) Abdominal ( ) Alticulaciones Escaiotrio. JAgeusia Otros, especitcer las. Signos: = [-_Jexudado faringeo Disnea/taquipnea |Hallazgos anormales en radiografia inyecetén conjuntival JAuscultactén pumonar anormat Hatlazgos anormates en ecogratia ec Hasazgoe enormales en tomograta otros, especiticar Hattazgos anormales en RMN. l22. Condiciones de comorbilidad o factores de desgo IEmbarazo (Edad gestacional ) [JPost partaraborto (<6 semanas 0 42 dla: JEnfermedad cardiovascular (incluye hipertenston) Inmunodeficiencia (incluye VIM) . patied ' Enfermedad renal Afermedad hepatica Enfermedad ultmonar eré Seesmic lObesidad cancer Tuberculosis ltrs, especitear: [29. Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScannerFICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-19 EMPRESA: "ARTICULAR: ) Cametge Bxranerla()Panopare NOOCO2S>_| Sewer | 953 s50202 2, Sao | Ten EGWO OL NW 1 YB Coro | adtta 180208 Carcil cn} Tipo de Seguro | SIS) | ESSALUDG=) | OTRO: Wombres [—Apetido Paterno ApelideWaterno CWA _LONCLA | carewuno Gonsevta | eh ese __|_Sansera__] Direction: 2 Rods peo 3a EWA G-b [F epsrament T Provincia Disa (arAncan T AcwA ARCA Nombre del FESS, LABORATORIO CLINICO TACNA RENIPRESS Es personalde salud? ( )S) (X)NO. ual Lscombe Steg Is —Pale:_PECY Departamento: _ race Prouncia: Sonéc_ DasnoQe —Distitto._Locun aA "ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de inicio de sintoras: Fecha de inicio de alstamlento: 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Provincia: Distrito: l20.Sintomas: * Tos [TF matestar ‘generat |Dotor de oido lDotor de garganta Diarres intabitidadicontusion [Congestion nasa! Nauseas/vomitos JOolor Marque todos tos que aptica: Ditcuitad respiratoria Cetalen T) Muscular (_) Pecho Fiebre []Anosmia (Abdominal (_ ) Amticulaciones JEscatotto JAgeusia JOtros, especitcar. f21.Signos: fExudado taringeo Feces Hatlazgou anormales en radiografia Inyeccién conjuntival JAuscuttacion pulmonar anormat Hatiazgos anormates en ecogratfa IConwsisién {F]ratiazgos enormates en tomograta JOtros, especiticar: [_JHatazgos anormates en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesg0 |Embarazo (Edad gestacional:_) Post parto/aborto (< 6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) [—|!nmunodefciencta (incluye VIM) tabetes [Enfermedad ren lEnfermedad hepatica Enfermedad pulmonar erénica Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular JAsma JObesidad [Cancer Htuberculosis lotros, espectticar: l23. Fecha de culminacién del embaraz: Escaneado con CamScannerA DIRECTIVA SANITARIA N* / 22. -MINSA/z020/CDC ECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU A Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de covini9 @ Cie FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA err ata covID-19 [. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION fa inet. Adm: _]MINSA CJessaiua Cras ene 1. Fecha notifcacion: Jd. J2. GERESA/DIRESADIRIS: bs PRESS: s.ciasitcacion dei caso:(_—]Contmado [—]Probable [_]Sespechoso Cormaao |, |i. paTos DEL PAGIENTE eres 5 lala Cardo 7. ne Tototono: 7445 7415 . nacimiento: 22104 : Jan Mes a. Fecha de nacimiento: 271 ou/ 2g seed 4s [] Cine FF 0. Sexo: [Z]Mascuting [—]Femenino _14.N* DNUCE/Pasaporte. 12.Peso rame: ratte: [Zag mates) JAslatico descendiente 14, Etnia o raza iMestizo JAnaina (Clatodescenaiente [T]indigona smazénico [_]otro |1s.Nacionatitad [x ]Peniano [_extranjero pals de nacionalidad [__Zerwa770 ho.migrante st Dn Pals de orlgen Zia 17. Direccion ce resigencia actu: _ /acna IE Etera Alenco Uap Pats: Departamento: __/ acne Prouncia: _ fucner pisintto:_Greges bower lili. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS: [ye.Fecha de inicio de sintomas: jj Fecha de inicio de alslamlento: _/__/_ /19.Lugar probable de Infeccién: : Departomente: Prowneie: Distt }20.Sintomes: . Tos Matester general Dolor de ldo inttabitidad/contusi6n Fests nats ores [_|congestién nase! [Dolor Marque todos los que aplica: | Joitcuttad respiratona ) Muscular) Pecho Fiebre (Abdominal (_) Aiticulaciones [—]escatottio [—Jotros, especitcar: i 21.ignos: JExudado faringeo Disneataquipnea Hallazgos anormales en radiografia layeceién conjuntival JAuscultactén pulmonar anormal Haliazgos anormates en ecogratia JConwatstén Hallazgos anormates en tomografia JOtros, especiticar: [Hatlazgos anormales en RMN l22. Condiciones de comorbilidad 0 factores de lesgo lEmbarazo (Edad gestacional ) Post partosaborto (< 6 semanas 0 42 dias) [—]entemedad cardiovascular inciuye hipertensién) Inmunodoficiencla (inciuye Vil) Diabetes [Enfermedad renat [[]entermeded hepatica Enormedad pulmonar erénica [Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular JAsma [__Jobesidad Cancer [29. Fecha de culminacién det embarazo: __/__/__ Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIAN? /2.2. -minsa/z0z0/¢DC ECTIVA SANITARIA PARA LA VI A ENF POR CORONAVIRUS IGILANCIA EPIDEMIOL O (COI aICLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA ViRU: Anexo 1: Ficha de investi igacion clinico epidemlolégi COvID19 : oan 2 | remocnvesncnan circa noemoidcica em coviD-19 |!. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notitcacion [a at. Adm: [_]MINSA 2. GeRESMORESWOIRIS: Ceesaus |3.IPRESS: (Orraas PNP s.clasitcacion de! caso:[—]Contrmado [—]Probable [_]Sospechoso Cortindo Iu. DATOS DEL PACIENTE Tle apetcs y sombre: POneses Moravi tors ober to. w taut: (GAS OOTES Je. Fecha de nacimiento: [OD 102,21 oe _4O_ [jaro Dia Ho. Sexo: [Z]Mascuino [—]Femenino 11.N* ONICE/Pasapore: 4051 h2pese: [CO rama rata: CG mates] fa Eva omaze LC ]Mostizo ise [_Jnsistico descendiente JAtodescendionte []Indigena amazénico [_]owo jis.nactonaissd [Pv ]Penvano []extranlero pals de nacionatidad [VIVA hemigrnte = [_]s1 No) Pals.de organ ir onontonca ronan acu: Jonverba Clb i Uznle Shy Pan _1e@ peewee oa Provnela: (1g Dasadre oiswne,_pocornba il. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS ay 1@.Fecha de inicio de sintomas: (=) 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Prowncl otto |20.Sintomas: : _ [_]ros IMotestar general []otor de oid |__|Dotor de garganta |Diarea |imitabilidad/contusion Congestion nasa Néuseasnomitos [Hosier marque todos tos que aptica Dituitad respratoria ceca Tmuscuar()Peche Flebre JAncamia ( }Abdomina! —()Atieutaciones Escait'o Jaceusia tr, expecttear a1. Signos: fexudadotarngeo pisneataqupnes g Ea eeresanat [Causcatactn puronaranomat | [Halazgos anorsis en ecoprata []conwision Hallazgos anormales en tomogratia, [_Jotros, especitca |Hallazgos anormates en RMN: 1.2. Gondiciones de comorbid ofactores de iesgo mberazo (Eded gestacional:___) Post partlaborto <0 semanas 0 42 das) Enermeded cardiovascular (ncluye Npetenslén) Inmunodatciencte(ncluye VIN) Diabetes normedad renal FEnermedad heodtica Enfermedad pusmonar erénicn entemedad cronica nevrotglca 0 neuromuscular sme lovesisaa cancer {Tuberculosis lotros, especiticar: 12, Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA N° /.22. -MINSA/2020/CDC. TBE /qectWh SANITARIA PARA LA VIGILANCIA coe aoace DE LA ENFERMEDAD POR CORONA ViRUS Anexo 1: Ficha de Investigaclén clinico epidemlolégica de COVID19 @ Eee FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA peta th covip-19 j. DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGAGION 4. inst, Adm: [Jina GERESADIRESADIR'S: Ceesaua Is PRESS: FAA) PNP s.ctasiscacion det easo:(—]Contimado []Probable [_]Sospechoso Cpmave IN. DATOS DEL PACIENTE Apellidos y nombres: ces paul ee ALA 7.N Teléfono: I64 5247 ST 5. Fecha de nacimiento: 10.04) 49 veo: 2, [Jaro [_]mes [Jo 0, Sexo: [T]Mascuino []Femenino — 14.N DNUCE/Pasapote: YN 32-8684 2 Peso: wae: 13.Talta 14, Etnia o raza [Mestizo |Andino [Casistico descendiente [_Jatodescendiente [_]indigena smazénico [oto 15.Nacionalidad Peruano (_Jéxtranjero Pals de nacionalidad [VEER 16.Migrante “|si No Pals de a 17. cireceion de residencia actual: CALE Bowianess 0°61 Pals: Peed Depatsmento: TAWA Provndlas _So@ae Bes mee Distt. LoconrBA lil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS, 4 /18.Fecha de inicio de sintomas: y Fecha de inicio de alstamiento: __/_! 19.Lugar probable de infeccién: Departament: Prouncia: Distrito: l2o.sintomas: * _ [_Jros Malestar generat Dolor de oldo Dolor de garganta Diarrea rttabiidads/contuston Congestion nasal [_]Nausoasiémitos Dolor Marque todos los que aptica: Ditcuitad respiratorta |Cetaiea T) Muscular) Pecho Fiebre [_]Anosmia (Abdominal (-) Aitlculaciones lEscalottio [Jrceusia Otros, especitcer f21.Signos: _ [__Jexudado taringeo Disneastoquipnen [[_]Htaltazgos anormates on radiografia inyeccién corjuntival JAuscullacién pumonar anormal Haltazgos anormales en ecogratia Iconwutsion Hattazgos ancrmales en tomogratia [FJotros, especitoar: Hottazgos anormates en RMN eee |Embarazo (Edad gestacional: _) []Post partoraborte (< 8 semanas © 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodoficiencia fincluye VIM) Diobetes Entormedad renal [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar erénica Enfermedad crénica neuroldgica 0 neuromuscular Jasma lobestdad Jcancor Tuberculosis lOtros, especitcar: l2a. Fecha de culminacién del embarazo: _/ Escaneado con CamScanner Hon 03 6/3IRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA FERMEDAD POR CORONA VIRUS ICA DE LA ENFERI - EDAD Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 @ fee] Ra Ey [ FICHA DE INVESTIGACIGN CLINICO EPIDEMIOLOGICA covID-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notifeacién: td. 4. inst, Adm: [—]minsa 2. GERESA/DIRESOIRIS: Clessaua i3.1PRESS: []FrAAs PNP Js.ctasiticactén det caso:(—]Contrmado [_]Probavie [__]Soapechoso Copiedo Wi. BATOS DEL PACIENTE Js. Apeticos y nombres: INTIS GINE? GIZA GUID 7. Ww Tatstone: _QZ2EK12OC ls. Fecha de nacimiento: (+ / O96 sed: 25 [Jano [G]mes Joie 0. Sexe: [T]Mascuino []Femenino —11.NONVGE/Pasapone: zoos | _ 2 Peso: tarot [COTGI eis 4. etna raze [>2]Mostizo [Bansino Astatico descendiente JAtodescensionte [Jindigona amazénico [—]otro |15.Nacionalidad Peruano []extranjero Pals de nacionalidad re migrante is Pals de origen No | 7. oeccien ae resisencia ctw: _ (ASHES Hz 223 1404 Paty Car Departamento: “Lacua Prounela: _—CccwA pisttte: Grebo Wyeu2 lif, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS: {1e.Fecha de inicio de sintomas: ff Fecha de iniclo de alslamiento: —/__/__ 19.Lugar probable de infeccién: \ Departement Provnel Distt: Sintomas: . Tos IMatester general Dolor de oldo Dolor de gargenta Diarrea istabiidad/eontusion Congestion nas ja] Dolor Marque todos los que aplica: Ditculted respiratorta ) Muscular) Pecho Ftebre _] ( ) Abdominal (—) Articulaciones |Escatotio C] Otros, especificar: a l21.signos: [Jexusode nace Flpcssscene [[]tattazgos anonmales on radiografta inyecclén conjuntival JAuscuitacion pulmonar anormal Hallazgos anormaies en ecografla []eonuasion Hattazgos anormates en tomogratia [otros especitcar: []rtattazgos anormates en RMN l22. Condiciones de comorblidad o factores de riesgo [—]emoarazo (Edad gestaciona: Post partoraborto (< 6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cordiowscular (incluye hipertensién) [T]iamunodofciencia (ncluye Vit) Diobetes lEnformedad renal [enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar erénica Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular lAsma Escaneado con CamScannerSCTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEUAU Mure wun {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacion clinico epidemlolégica de COVID19 Soy i % i 1ON cult 10 ey ie Be au eae | FICHA DE INVESTIGACION CLnCO EPIDEMIOLOGICA li, DATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION L 1. Fecha notifcacion: = __j_f_ fa. inst, Adm: [_]MINSA 2. GERESVOIRESADIR Cessawwa s.PRESS: Corraas ene Js. cuasitcacion del casor{—]Confrmado [__]Probabie [_]Sespechoso (linet, JATOS DEL PACIENTE. |S. Apellidos y nombres: 2. 4 ay Ma ls Fecha de nacimiento: 30 2312907 o.euec: _22 [plato Mo see [z]Masculne [-JFerenino 11NDNUCEIPasapone: _ 70 10 3422 topes (EE aan — a eins raze [=]Mostz0 avaino [—Tasstco descendiente [atedescendiente [_indigena amazénico jorro |15.Nacionalidad [Peruano [Extranjero Pals de nacionalidad Pens re migrante si No Pais de origen 7. ireccion de residencla actus: _yiltA Locust) 2 Pas; PETU copatemeris: —7AcuA Provrele: _ yore pasadre Date. _ducoutb ——— hil” ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de inicio de sintom Fecha de inicio de alstamlento: _/ 19.Lugar probable de infeccion: epartamento: Provincia Oistito: j20.Sintomas: * Tos |Motestar genera! Deter de vido Dolor de garganta [_Joiarea [Jnitabitdadreontasion ICongestion nasal [_|Nauseasyvémitos Door Marque todos los que aplic: Ditcullad respiratoria [Cetalen T) Muscular (_ ) Pecho Fiebre JAnosmia ( )Abdominal —( ) Aticulaciones: ge Elaceusia lotros, especiticar l21.Signos: ee |Exudado faringeo Oisnea/taquipnea [~]Hattazgos anormales en radiografia | inyeccién conjuntivat JAuscultacién pulmonar anormal Hallazgos anonmales en ecogratla [Coniston Hatlazgos anormales en tomogratia [lores especttear Hallazgos anormates en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo [—]embarazo (Edad gestacionot: _) Post parto/aborto («6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) rmunodetciencia (incluye ViH) |—_|olabetes [Enfermedad renal [enfermedad nepatica Enfermedad pulmonar erénica []entennedad crénica neurologica 0 neuromuscular lAsma [Jobesiaad |cancer Tuberculosis [otres, especitear: —_— |o3, Fecha de cuminacién del embarazo: —_/__/—— Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA N’ /.22. -mINSA/zoza/cDc Moni JBG 05° (eccTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERNEDAD POR CORONA Vi (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemlolégica de COvVID19 Cae | FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covin-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 63 RUS. 1. Fecna notiteacion: Jectnst. acm: Janes b. GERESMORESNOIRS: Clecsaius b.1PRESS: FFA PNP s.ctasiteacion dei caso:{—]Contmado [—]Probabie [—]Sospechoso Cpiedo It. DATOS DEL PACIENTE Apeliidos y nombres: Py /e. Ox Sore Jeloffo 7. Nt Telefono: _QZt52 2513 IS. Fecha de nacimiento: (2. i -/ 35 96dad: 6 [ZZjAno ote 0. Sexo: fasculino, [_]Femenino —14.N'ONUCE/Pasapone: __4S 71 31 44 hareso: [D7 < _gramo: rctata: (“Toy metros 14. Etnia o raze IMostizo JAndino Asiatico descendiente JAtodascandionte [—]Indigona smazénico [—]otro s.Nacionaiidas [[y]Penano []extranjero ats de nacionalidad 6 Migrante Cle ni Pals de origen 2 117. Direccion de residencia actua: | Gx Wi\C GS Pais: Departemento: 12 ¢ 72 Provncl: TZ MDLY Tle distito: fo ow rh |i ANTECEDENTES EPIDEMIGLOGICOS Y PATOLOGICOS: |18.Fecha de Inicio de sintomas: Fecha de inicio de aistamiento: __/_/_ e.Lupar probate de infecclon: Depastameto: Prone tio: |20.Sintomas: . [Tos [[_]oatestar generat [Dolor de oldo Dolor de garganta [—Joiarea [—]nrtabindadicontusion [Efcorosst rans Nsusossntnatos [Foctcr Marae todos os que epic: Dituited respirator cetsien T)amuscur () Pecho | _|Flebre |Anosmia « ( ) Abdominal — (_) Articulaciones: | _|Escalottio [__]Aseusia [_]Otros, especiticar: a es Sigroe: — Exudado tarngeo Dtsnonnsqupnee []patazgon anormates on raiograta inyeccién conjuntiat — [~JAuscultacién pumonar anormat__[~|Hatiazgos anonmales en ecografia JConustn Maka: poe anormaslan en tomoprada fot, expecear Hatezgos anomales en RAIN l22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo [_]€mbarazo (Edad gestacional: ) Post parta/aborto (< 6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) lnmunodeficiencia {incluye VIM) lDiabetes Enfermedad ronal [Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar erénica []enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Jasma JObesidad [Céncer [__}rubereuiosis [orres, especitcar [23 Fecha de culminacién del embarazo: —_/__/_ Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA NY 2.2. -minsa/2020/Dc /DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS {COVIO-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigaci6n clinico epidemiolégica de COVID19 S| meen newwvesnanccn cco enoawardoica Se ied ett COvID-AS |iDATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION la inst. Adm: [—]MINsA j. Fecha notitencion: 2, GERESMOIRESNDIRIS: Coessaua bbipress (Colrraas ene s.ciasitcacién del caso: [—]Contrmado [Probable [_]Sospechoso Cited | Ii. DATOS DEL PAGIENTE 6. Apetiidos y nombres: Chic alla Llonos Weer 7. N* Teléfono: 421024425 Is. Fecha de nacimiento: 12703 124 9.edad: 3 Jaro (_]Mes [Jota 10. Sexo: [So ]Masculino |Femenino 11.N* DNUCE/Pasaport 42339530 12.Peso: [ =} > gramos] 13.Talla: TE_metros| 114. Etniao raza [yf ]Mostizo JAndino [_Jasiatico descendiente JAtrodescendiente [__]indigena emazénico Otro s.Nacionatitas [SZ ]Peruano (Gextranjero pais de nacionalidad 16.Migrante jst (Jno Pals de origen Pro 17. oireccion de resigencia actual: \rexo(nyckoy S/v Pals: Departamento: To n4 Prouncia: _3-_ 054 dee pistnte,_labe xa lit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS: /18.Fecha de iniclo de sintom: 1 Fecha de inicio de alslamiento: —_/__/__ 19.Lugar probable de infeccion: Departamento: Prouncla: Diatito; |20.Sintoma: 7 ‘ros |Matestar general Dotor de oldo Dotor de garganta Jotarrea nitabltidad/contusion ICongestién nasal INéuseas/vémitos Dolor” Marque todos los que aplica: Ditcultad resplratonia Icetalen Muscular (—) Pecho Fiebre JAnoamia () Abdominal ( ) Articulaciones Escatotto JAgeusia lotros, especitcar: la1.Signos: = JExudado faringeo Disneaitaquipnea Haliazgos anormates en radiografia | ]inyeccién conjuntivat JAuscultacién pulmonar anorm: Hatlazgos anonmales en ecogratia [E]eonwaision Haitazgos anormates en tomogratia [Jotres, especitcar: Heliazgos anormales en RMN l22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo lEmbarazo (Edad gestacional:__) Post parteraborto (<6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) lnmunodeticiencia (incluye VIM) Diabetes, JEnternedad renat [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neurotégica o neuromuscular Asma JObesidad Jcancer Tuberculosis JOtros, especitear: J23. Fecha de culminacién del embarazo: __/__/__. Escaneado con CamScanner3 oe -MINS ame TVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDE! vee MIOL.Oc (COviD-19) EN BU PEA I (6 EN EL PERU | LA ENFERMEDAD POR CORONA Vi IRUS. Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epldemiolégica de Covipig FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 a. nat. Adm: [Joins Clessatua SSS (Colrraas pnp P-Ciasiticacién del caso:[]Contimado [—]Probable [_]Seepechoso {_]Prtedo \W Datos bet Pacienre [& Apetios y nombres: [/elasQues Pavcarcasa Hreelido Felix 7. W Teletono: 44707004) 8. Fecha de nacimiento: 22 1021/9640 8.E¢ad: Jato []mes (Joia 10. Sexo: [2X]Mascutino [3@Femenino —_11.N* DNYCE/Pasaporte: OUT 39 112. Peso: z 3 ‘gramos} 13.Taita: 6 metros] 114, Etnia o raza [Mestizo |Andino [_Jasistico descendiente JAtodescendiente []indigona amazénico [Jot 115.Naclonalidad JPeruano Jextranjero Pals de nacionalidad [Peruana femigrante = Est [JN Pats de origen 17. Direccion de residencia actual: _4/f,. _“/, Pals:_ford Departamento: Tp ya. Prouncla: Serge Rasagre distito_Llabay lil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS. 18.Fecha de inicio de sintomas: Fecha de inicio de alslamiento: J |__ 19.Lugar probable de Infeccién: epatamente: Provncl tite, J20.Sintomas: * — = [ros [—]motestar genera Daler do ido Dotor de garganta Dian retabidadcontaion | —|Congestién nasal INéuseas/wémitos [_]potor Marque todos los que aplica: [EJoiteutad wspiratoia | ~}cetaon T)Museutor (_ )Pecho Fleore JAnosmia (Abdominal (- )tieuacionea Escalotio Jagevsia [_]Otros, especiticar: 21. Signos: |Exudado faringeo Disnealtaquipnea {[-]ntatiazgos anormales on radiogratia inyeccién conjuntivel |Auscultacién pumonar anormal [~~ |Hallazgos anormales en ecogratia Jconsstén Haltazgos anormates en tomograta otro, expecitcar [FJratazgos anormales en RAIN 22. Condiciones de comorbiad o factors de teago lEmbarazo (Edad gestacional:____) Post pato/aborto (<8 semanas 0 42 dias) JEntemmeded cardiowscular(nclaye ripertensién) —_[—]nmunadaficiencla(nciuya Viti) Dtabetes [enfermedad renat Enternecad hepatica [CJentermeded pusmonar erica lEntornedad crénica neuoiogica o neuromuscuar— [—]Aasma lobesiaad [cancer Tuberculosis Otros, especiticar, [29. Fecha de culminacién del embarazo: —_/__/_ Escaneado con CamScannerHuny JOG 6 DIRECTIVA SANITARIA N? 22 -minsArz0z0/cDc ne “3 2 fRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA E! :PIDEMIOLOGIC, (COV a OL OGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS Anexo 1: Ficha do inv tigacién clinico epidemlolégica de COVID19 GRATER | vemsevanenaoraimcormnnoisnen [. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION -| 1, Fecha notiteacion: a. at. Adm: L_]MINSA 2. GERESADIRESWDIRIS: Clessana |3.PRESS: (orraar pnp s.ciasitcacion dei caso:[—]eontrmado []Probebte [__]Soapechono Copnedo i. DATOS DEL PACIENTE 6. Apetidos y nombres: 72, pane (L. 7. Tolatono: 421405 4CO le. Fecha de naciniento: 27 1091/3 aces 4 [Jato [_]Mes [Joe so. Sexo: [&]Mascutno [—]Femenino 14. NONVCE/Pasaporte: Yb 3/32 02 hres: [$3 gamed sactote: (ZEEE mates] 14. Etnla o raza [Me O |Andino - Asidtico descendiente [—Jarodescensionte [Jinigens amazénico [Jove ss Nacionaiidad [se ]Penano [_]extranjeo als de nacionalidad [Pe hoo 16. Migrante si No Pals de origen pent 17. Cireccién de residencia actus Teves tireve Pal: Pery Departamento: —7 GAC. Prouncia: __ $86 piste: 74 DNA hit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS) 7 Fecha de inicio de aisiamiento: fe-Fecha deinicio de sinomes: 19.98 probable de infeccin: Departamento: Provnete: sti; }20.Sintomas: = Tos {[[_]oatestar generat |Dolor de oldo [Dolor de garganta [_|Disrea Jinitabilidad/contusion ICongestién nas: [__]Néuseas/vimitos JDolor Marque todos los que aptica: Ditcuitad espiratona | —ICefalen T) Muscular (.) Pecho Fletre JAnosmia (Abdominal (- )Aalevaciones Escaiotio [aceusia lots, especiicer 21.Sianos: = [—_]Exudado taringeo Disnea/taquipnes [—]Hatiazgos anormates en radiogratia | ]inyeccién conjuntivat |Auscultacién pulmonar anormal |Hatlazgos anormales en ecografia Icomuastén taazgoa anoimoles en tomograta Jotrcs, especitcar Haiazgos anormales en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional: 5 JPost partofaborto (¢ 8 semanas 0 42 dias) [enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) inmunodoficiencia (incluye Vit) Diabetes: JEnformodad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular JAsma JObesidad [cancer Tuberculosis [FJotres, especitcar l29. Fecha de culminacién del embarazo: _/__/__- Escaneado con CamScannersees Anexo 1: Ficha de Investigacion Clinico e Pidemlolégi i COviIDi9 nate @ cia FCN DEMNvESHIGACGN clic EDEINOIOIS Ene cov |. DATOS GENERALES DELA NOTIFICACION — Fecha nottcacion 7 b. ceresamneswone: tnt. Adm: Janson bs.PREss a. O FEAR PNP p Ceaitencion det cana: —]contimaaa [=]pauane [Soapachoss Er, | DATOS DEL PacienTE JS: Apeitidos y nombres: 17, JEsSatua am é 7. Nt Teléfono: P: Fecha de nacimento: oF 10S 4270 Eden x4 Caro (Z]mes (Foie "0. Sexe: [X]Mascuino [}Femenino +44 DNICEMPasapote: oo 5759/4 N2Peso: [Sey gramos 13.Talla: fez emai }4. etna ose [—]Mesize Crnine Toasisticodescendiente Atodescandente [nigra amarsnice [Jove 115.Naclonalidad X]Penano JExtranjero Pals de nacionalidad [PZ 16.Migrante }s! No Pals de origen Combaya Pals: Pex Departamento: Zacwva Prounci: Gorge BasaJ-o — pistito: Z ahata |i ANTECEDENTES ErIDEWoLOGIGOS YPATGLOGIGS H8.Fecha de inicio de sintomas: yy) Fecha de inicio de alstamiento: —_/ 19.Lugar probable de infeccién: 17. Direccién de residencia actual: Departament Prova: sti, |20.Sintomas: : aus oo Tos Matestar generat ator de oto Dolor de garganta [Diarrea | _|imitattidad/contusion Congestién nasal Nsusons/émitos, [oster marque todos ts que aptica: | __]Dificuttad respiratoria Cefalea ( ) Muscular (|) Pecho: |_|Flebre |Anosmia ( ) Abdominal —(_) Articulaciones [Jescatotio Casevsia | _|Otros, especiicar: 2s. Signos: JExudado taringeo Dtaneanaquipnes Hatiazgos anormales en racograta Inyecctén conjuntnat — [Jauscutacién pusmoner anormat | ~]Halazgos anormaies en ecogeana IComutstén Haltazgos anormales en tomoprata (ote? sapetac Haiazgos anormales en RNIN, |22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo. Embarazo (Edad gestacional:___—) [[_]post partaraborto (<6 semanas 0 42 dias) [_Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) ees = (inctuye VIM) a ron fEnermacednepca Enomeded pumonar cen a nica neurolégica 0 neuromuscular Jasma ere crénica neurotégl eee Tuberculosis [Clotos, especitear J29. Fecha de culminacién del embarazo: _/__/___ Escaneado con CamScanner7 DIRECTIVA SANITARIA N* /.22, -mINsa/zo20/CDC {CTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemlolégica de COVID19 Sp T= rom oewwvesnancion cinco enoemoidsica 2 i i covio-19 I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION i. Fecha nottencion: a. nat. Adm: MINS b. ceRESWORESADIRIS: Essaiua bres (orrass ene s.ctasitcacion det s0:[]Contrmado [—]Probabie [—]Sospechoso Priado 4 L lu DATOS DEL PAGIENTE 6 Apeidos y nombres? ay Lag islasiite jee teatisig 1. W Toldhn0: EIT 90 JS. Fecha de nacimiento: 2¥ 1 O2/S4/ o.edad: ZA E@lano Games Dia 10. Sexo: GZ ]Mascutino [—]Femenino 11.N* DNUCE/Pasapote: _¢7#/J 0 JSD. hares: [F Gamo: sa.tota: [773 rmetvos] 14, Etnia craze f]Mestizo Coanaine JAsidtico descendiente [Catedescondionte [Jnaigena amezénico [oro sixacionatses [2 ]Penano [Jexmsien Pais de nacionalidad [_g> 270 H1e.migrante st i de origen exe 17. Direccion de residencia actus x tS maT ire Pale: jee cS Departamento: Zone Provncia: Tou adercly Distrito:_ZocumSey Iii, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS |18.Fecha de inicio de sintomas: J. J. Fecha de inicio de aisiamiento: _f_/_ }19.Lugar probabie de infeccion: Departamento: Prowncia: tito: 20.siatomas: Tos Malestar generat Dotor de odo [Dolor de garganta Diarea intabiidadicontuston |Congestién nasal Néuseas/émitos JDoior Marque todos tos que aplica: Ditcutted respirator Cetatea T) Muscular) Pecho Fiebre JAnosmia ( )Abdominat —() Articulaciones lescatotio Jageusta Jotros, especitcar: f21.Signos: = [L_Jexusade taringeo isneastaquipnen [[oiintiazgos anorales on radiogratia lnyeccién conjure JAuscuttactén pulmonar anormal | |Hallazgos anormates en ecografia [}Hatazgos anormales en tomografia Hatiazgos anonmales en RMN l22. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo |Embarazo (Edad gestacional:__) JPost parto/aborto (<6 semanas 0 42 dias) lEntermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodefciencia (inctuye Vil) Diabetes [Enfermedad renal [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar erénica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular JAsma JObesidad |Cancer Tuberculosis [HJotos, especitear i23. Fecha de culminacién del embarazo: _/ Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA N’ {22 -mINSA/2020/cDC IRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de covin19 ea res FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA ALI wel ss Ish COVID-19 |'. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION i. Fecha notifcacion: a. inst. Adm: L_]awisa 2. GERESA/DIRESA/DIR'S: Jessaiud 3. 1PRESS: (OUFFAAs PNP s.ciasitcacion del caso:{—]Confrmado [—]Probabie [—]Sospechoso [JPrreuo il, DATOS DEL PACIENTE |5. Apellidos y nombres: Je. Fecha de nacimient 10. Sexo: [Z]Mascutino [—]Femenino —11.N* DNUCE/Pasaport 7. N? Teléfono: “Wa 368 O44 ob Jano 12.Peso: [26 gram stata: [Oa mates] 14, Etria oraza[=-]Mostizo Coanaina Asistico descendiente JAtrodescendiente []indigena emazénico lotr js.nacionatidaa [Jenene [_]extrenjero pals de nacionalidad H16.Migrante si No Pais de origen 17. Direccién de residencia actual: Ne te wesved oh Pax Deas Departamento: “Tac Prouncla: te Cine wistito_ (Voce(\o lit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS fe.Fecha de inicio de sintomes: jf. Fecha de inielo de alslamlento: +9.Lugar probable de infeccién: pa 20.Sintomas: Tos IMatestar general Dotor de oito [olor de garganta [[Jotarrea tabiidad/eontusién ICongestién nasal hitusonsvémitos Dolor Marque todos los qu |_| Dificuttad respiratoria Cefaiea ( ) Muscular (|) Pecho: [~_|Flebre JAnosmia (|) Abdominal = (_) Articulaciones [_Jescaiotio JAgeus otros, especitcar: 1 signos: JExudado faringeo Disneattaquipnea Hatlazgos anormates en radiografa inyeccién conjuratval [—]Auscuttacion pumonar anormal {—|Halazgos anormates en ecogratia Iconwisién []Hatiaz300 anormaloa en tomograa otros, especitcer: [JHatiazges anormates en RMN l22. Condiciones de comorbilidad o factores de Hesgo |Embarazo (Edad gestacionel: ) Post partofaborto (<6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertenston) Inmunodeficiencia (incluye VIM) Diabetes Enfermedad renal [Enfermedad hepatica Enfernedad pulmonar crénice |Entermedad crénica neurotégica o neuromuscular []Asma | |obesidad Jcancer especiticar: j23. Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScanner