VSNITARIA, Ane SANITARIA NY VIGILANCIA Epine: Al NXO 4: Ficha si Investigacién clinico epidemlolégica de covipis FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGIC 42D -minsaszo201coc RUS MIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA Vl (COVID-19) EN EL PERU COVID-19 2. GER; ——. 1. Adm: MINSA ESADIRESWonais. _—— 4. Inst. Adm aa FAA) PNP acion dal o [=] ‘eso: []Contrmada [—]Probabie [—]Soapechoso Gelcaaee . Apellidos y nombres: ®. Fecha de nacimiente: U3 1 BO 10. Sexo: [7]Mascutino [K]Femenino p2reso: [E> gamed 14. Etniaoraza (X= |Mestizo JAtodescenctonte ts.Nactonatdad —FRe]Peruano []extronjero hemigante = [si no inigens amazérico [_Jowro Pats de nacionatidad Pals de origen 7. wr Talatona: F5/>2565 7 Claro (]mes [Joe we: _ 43 865084 ____— Cia asia] JAsistico descendiente [Otros, especiticer: n de tlesgo 122. Condiciones de comerbilidad 0 factores |Embarazo (Edad gestucional: ) [Enermedad cardiowscular (incluye hipertension) Diavetes [Enfermedad hepatica Enfernedad cronica neurolégica 0 neuromuscular Jobestind [tuberculos! otros, especiticar py. Fecha de curninacién del embarazo: ff 17. Direccton de residencia actus: =! Olua GIG - 1 Pols t/eeet Departamento: (ewe Prouncla: Tere. piautio, Tene c. iil, ANTECEDENTES EPIDEMIOL OGICOS ¥ PATOLOGICOS ya.Fecha de inicio de sintomas: ff Fecha de iniclo de alslamlento: __/_f_ 19.Lugar probable de infecclén: Departament Provincia: Disttto: 120.Sintom . [_]ros Matester genera! Dotor de odo Dolor de garganta Diarroa inttabliidadicontusion Congestion nasal Néuseas/vémitos [Dolor Marque todos los que oplica: Difcuited respimtoria [Cetsien T ) Muscular (-) Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal (_) Articulaciones lEscalotio JAgeusia otros, especite 21. Signos: |Exudado faringeo [F)osreatequipnes Hatlazgos anormaies en radiografia Inyeceién conjuntvat [_|Auscuitactén pumonar anormat Hatlazges anormates en ecogratia [Conwitsién Hallazgos anormates en tomogratla Hallazgos anormates en RMN [T]rost pater ce semanas © 42a Inmunodeficiencia, (incluye Vik) » Enfermedad renal Enfermedad pulmonar crénica Asina Cancer Escaneado con CamScanner“Suva g) RA ANITARIAN' 2.2. -minsaszoz01c0¢ UAViGiLANCIA 3 EPIDEMIOLO we RONAVIR' GICA DE LA ENFERMEDAD POR CO! {COVID-19) EN EL PERU FI Icha de investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGIC coviD-19 — fa. inst. Adm: [_]MINSA he LES DE LA ROTIFICAGION » Fecha notifcacisn: JEasakud []FFAA! PNP COJProbabie [_]Soapecoso [_JPmaso |. DATOS DEL PACIENTE °- Apetidos y nombres: Atencio Suare? van 7. W Teisero: A1ZZ0]00 Je. Fecha de nacimiento: 15 /O2/)O%R v.eued: 43 [Jato (_]mes [Joe 10. Sexo: []Mascutino |Femenino 14.N* DNUCE/Pasaport 2 _YOOR38 FO fete raat: 14. etna craze [_]Mostizo ncn [Tasisico descenlente [atrodescendiente [T]inaigena amazénico [oro | S.Nactonatiad [—]Peniano [—Jextranleo Pals de nacionatidad [__ ca 16.Migrante os Tn Pals de origen 47. Direccion de residencia actus: Calle 2a “lar +h /060 Pals: Departamento: _T crn Provnela; acne Distiiter hil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS 18.Fecha de inicio de sintomas: I. Fecha de inicio de alsiamiento: Prouncio: Distrito: IMatestar general [Dolor de oldo Diarrea initabilidad/contusién Néuseas/vémitos [Foster Margue todos tos que aptica: Dituited respiratora cetsien T) Muscular ( )Pecho Fiebre noes, ( ) Abdominal ( ) Articulaciones: |Escalofio Ageusia J21.Signos: taringeo JDisnealtaquipoea ha Exudado lazgos anormales en radiograt inyeccion conjuntival JAuscultaclén pulmonar anormal Hatiazgos anormates en aoete Hallazgoa anormales en tomografia [[]Hattazgos anommates en RMN L,2. Condiciones de comorbiidad o factores de dasgo clonal: Pe fEmbarazo (Eded gestaciona ‘ost parto/aborto (<8 semanas o Emermedad cardiovascular (nciuye hipertensiin) omunodetciencia incluye a 42 dlas) Jentermesd nepal Enfermedad renal Jentermedod = area Enfermedad crénica neurotogica 0 neuromuscular aame e Pulmonar crénica jObesided [Céncer Tuberculosis ; Jotros, especificar Escaneado con CamScannerDIRECT) TSANTAMAN' J 2.2. amannnoe0e LAviena NCIA EP IDEN EMIOLOQICA ERMKDAD POR CORONAVIRUS (COVID«19) UN eee LA ENFERM Ficha do Invostigacion clinico opidemlolégica de Covinis FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covID-19 —. fa. nat, Adar: [_]MINSA, ; a Coecsaiua scacion ag ——_________| (ilrraas pnp " [)Provavie [—]Soapachoso Corso Tee P| - feelidos y nombres: Magucea Blave David Carlac_ 1 Todono: 727267131 |S. Fecha de nacimiente: 30/12) /974 cea: YZ [elaw [C]Mos [Jom 10. Sexo: [7]Mascutno [—]Femenino 11. ONVGE/Panapod —ooudssng h2.Peso: 13.Tate: nals 4. Etnia o raza [—]Mestize landing Jpsticocescendiente JAtodexcensionte [—Jinsigona amazénico [Jove rs.nacionaiidad —[e]Penieno [—Jextrnjero als de nacionalidad Pals de origen Fecha de inicio de aintomes: ft Fecha de inicio do alstamiento: __/. Departamento: Proncla: Distrito: [20.Sintom: ae otestar generat Dotor de oid |Dotor de garganta Olarrea iritabilidad/contusién Congestion nasal |Néuseasivémitos: [L_Jpotor Marque todos los que aplica: Digculted respiratoria |Cefaien | )Muscular = () Pecho. Fiebre [Anosmia ( ) Abdominal —() Articulactones scat JAgeusia ee 1 .SIghos: ' JDIsneataquipnea er |Exudado faringeo {azgos anormales an cad JAuscultactén pulmonar lografta linyeccion conjuntivat Pumonar anormal Haliazgos anormales en ecografia Iconwatsion Hallazgos anormales er n tomografia L_]Hattazgos anormales en RMN 22, Condiciones de comorbid 0 factores de riesgo {Embarazo (Edad gestacions!: ee Entermeded cardiovascular (Incluye Nipertersién) reek auction Ke sente» 2 Tented hepatica 7 Sod ronan re vie) enter Entermedad cronice neuroiégice © neuromuscular Eefemedd pumona cdnien JObesidad Ms HTubercutos!s lo1res, eepeciticar: de culminecién del embarnzo: oe 9, Fecha, ——__ Escaneado con CamScannerMa Ca TTARIANY 12.2, ILANCIA Ep, JDEMOLOG JAVIRUS: (COVID-t) ENE UCA DE LA ENFERMEDAD POR CORON: -MINSA/z020/C0¢ FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 Comnsa > [Jessatua [JFrAA/ PNP Pmedo cach Hoa Wilan fas Tw Totono 45 79 F108 of -—hmrmrr to (GjJMes [Za]o%a Contimado [—JProtabie []Soapochoso ENTE 6. Apellidos y nombres: 8. Fecha de nacimiento: 0 Femenino —11.N" DNUCE/Pasapate: 4734505 ram 19.Tatt: Teles [De ]Mesze lanai LLasidtico descendiente JAtrodescendiente [_Jindigena amazénico []oWo 15.Nacionalidad Peruano [ ]extranjero LAI Pals de nacionalidad 1©-Migrante Cs Cove Pesdaotecng. [ease ec] 17. Olreccién de residencia actual: Asocizrive 2 & fhe fe Ale 4 Pals: Gore Departamento: Tecae Provncla: _Z2cre Distito:_ (ded Dveve hil. ANTEGEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGIGOS a.Fecha de inicio de sintomes: jy 19.Lugar probable de Infecclén: Fecha de inicio de alsiamiento: Departamento: Prouncia: Diatto: -Siatoms : ]ros IMatestar generat [Jeter de oido Dolor de garganta Diarrea itabiidad/contusion congestion nasal INéuseas/vémitos [_Jootor Marque todos tos que aplice: [Dinculted respirator ICefeiea (C) Muscular) Pecho Fiebre jAncemnia ( Abdominal = ¢ Atticulaciones ecaiotto JAgeusia Otros, especiicar ie Se JDraneartaquipn tudado faringeo Hatiazgos Fe te PCE ms pst ew na ecogratia Conussion piatsz 908 anomalies en tomogran JOtros, especitoar: Hallazgos anommales en RMN 92, Condiciones de comorblidad o factores de iesgo IN | * FFemberazo (Edad gosacionat.—_) Post partaraborto (< 6 sem, Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) omunedetclencie ase ana © 42 dag) [—]otabetes S Enfermedad rena Y° YY) [Enfermedad hepst Entormed Enfermedad cronice neurologica 0 neuromuscular lasma nt PM MONar crénica Céncer Escaneado con CamScannerDIRECTIVA IRE os. s cy, ANITARIA PARA LN SANTARIA NY /2.2. -minsarz020/606 y6U a VIGILANCIA EPIDEMIOL OGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 4; © *: Ficha de investigacién clinico opldemiotogica de covin1s FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covib-19 i. DATOS Gt 1. Fech ENERALES DE LA NOTIFICACION - Feche | pee Hoan Toe am Ena . GERESADIRESA/DIRIS, Jessa S.1PRESS: FFA) PNP 5.cia Mteacién del casa:{—|Contimado [—]Probebie [_]Seepechoso Copiedo \l!. DATOS DEL PACIENTE: Heaasa liza lu Undoncla Tw teetno: 937 662092! 8. Fecha de nacimiento: _/0)_/0 1/92) eed: 37 [ela [_]mes [Joe 10. Sexo: [5 ]Masculino Femenino 14.N DNUCEIPasaporte: __Y23094/G p2reso: [go jg _grammos 19.Talla: DT mets] 14, Etnia 0 raz { : [Mestizo Janaino L_lasistico descendiente [Catrodescenaiente [—]inaigena amazénico [_]otro s.Naclonatidas [x JPeruano [_]extronjero Pais de nacionatidad [E27 |16.Migrante Cos No Pals de orlgen Peed __]} 17. Oieccién de residencia actus: sero Sayalle Meo (4-07 Pee: feed Departamento: 7ACVA_ Prouncla: Jone Brsodw 6. visttto_ Locorba ARTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS Fecha de iniclo de alsiamiento: ___/. Distrito: IMatestar generat JDiarea Dotor de vido inttabliidad/contusion LL) [Congestion nasal |Nauseas/emitos [Cooter Marque todos ios que aptica. Ditcuited respiratora Cetate T) Muscular (-) Pecho JAnosmia (©) Abdominat Fiebre ( )Artieulaciones Eecalottio rvevsta otros, especiticar l21.Signos: JExudado faringeo Psnoartequipnen Hatiazgos anormales en radiograt iayeccién conjuntvat JAuscuttacion pumonar anormal Hattaz gos aueee IComuusion normales en ecografia Hallazgos anormales en tomografia Hallazgos anormales en RMN Otros, especificar: lee, condiciones de comorbllidad o factores de lesgo fEmbarazo (Edad gestacione! ) Post peta/atone enfermedad cardiowscular (Incluye hipertensién) lieamesaeiscren eee © AZ dlas) Diabetes Emtrmedad renal enfermedad hepa Enerm fEmennedad cronica nevroiégica 0 neuromuscular fetermedad pulmonar exénica JOvesidas : [Cancer —————__ wacién del embarnzo: jy Escaneado con CamScannerAG ‘OiRe A ECT, NITARIA PARA LA ve SANITARIAN: /2.2. .wunsaszoz01coc LANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS An (Covip-t9) EN EL PERU XO 1: Fi ? Fleh, '@ de Investigacion clinico epidemlolégica de Covipis FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COvID-19 A. int. Adm: [MISA Coeesaiu (Corraas pnp Copivedo Provabie [_]Soapechoso , 7.N¢ Teléfono: 959991666 Sede: 32 [xlato [_]mes [oie [X]Femenino 14.N" ONVCE/Pasaponte: 45562378 13.Tata C5 mer anaino [_Jasistico descendiente JAtodescendiente [—]indigena amazénico jotro sactorataas [Se JPensano [—Jestaner pus de nacanaided [od 16.Migrante __]s! [—]no Pals de origen, 17. Direccién de residencia actual: Ay. i " 7365 Pals:__Fecu Departamento: __Tocma, Prounel Jucm: Distt: Feycog Maxtcien lil. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: fi Fecha de inicio de alstamlento: __/. 18.Fecha de inicio de sintom: 19.Lugar probable de Infeccién: Departamento: Prowncia: Distrito: 20.Sintomas: * = 103 IMatestar genera! [—]otor ete vido Dolor de gargenta Diarrea Intabilidad/contusion [Congestion nasal INauseasiimitos Dolor Murque todos lor que aptica: [Ditcuitad respiratoria Cetalea T) Muscular (-) Pecho Fiebre eneeeen (J Abdominal ¢ ) Aitieutaciones Escalotio JAgeusia Jotros, especiiicar: : —————_____ te lDisneataquipnea rm JExudado faringeo Hattazgos anormales en radi Inyece!én conjuntival JAuscuitacion pumonar anormal Hattazgos anormales en, ae IConwision Haltazgos anormstes en tomograia lotros, especificar: 22. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo [[)rtatazgos anormates en RMN Embarazo (Edad gestacional: a Post ” Enfermedad cardiowacular (incluye hipertensién) nmnoiatcens, Searanes © 42 dias iovates Entrmeded ven (nue vi) [Enfermedad hepatica Enfermedad pu Enfermedad cronica neurotégica 0 neuromuscular ae Pulmonar crénica JObesidad ce Tuberculosis see’ owes, capectteas Escaneado con CamScannerSea cee MIR SANITARIA, Pay ECTiva, SANITARIA Ne VIGILANCIA Eping, {Covio.tg) 422 _-mnsarozoicoe MIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS DEN EL PERO. A N@xo 4; Ficha de ‘nvestigacién clinico epidemlolégica de Covin1g : : FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 2, SERESADIRESMoRg la nat. Adm: [_]MINSA B.1PRESs: Coessaua : | Mcscion da cop Corraaspne et [_]oontimess [-Jrreaine [—Jocnpeonoee EJenene ie Te 7. We Teletone: 92.0-12 95 GB fe echa de nacimiento: 2 ¢ 10241968 o.6dn 53 Titre fimes K]oia ©: Sexo: []Mascutno [—]Femenino sn onicerPasapete: ___—OOUG AS 73 h2pese: [6G 12 gamed 19.Tata: "4 Etniaormza []Mostizo ZJAnaino Tlasistico descendiente [Jatodescendiente [—Jindigena smazénico [otro 15.Nactonatidad —[—_]Peruano [_]exiranjero als de nacionalidad 16.Migrante si ne Pals de origen 17. Direccién de residencia actual: ners dagolle Pals Perd. Departamento: Tacna Provincia: Go pie Saal pistato_Lo cumbs Iii, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de inicio de sintomas: Fecha de iniclo de alslamiento: J Cepartamento: Prouncia: Distno: l20.sintomas: * fe JMatestar genera! Dolor de odo Dolor de gerganta Diarrea lurtabiidad/contusién [Congestion nasal Néuseasivomitos [Dolor Marque todos los que aptica: |Difculiad respiratoria |Cefalea (C_) Muscular ( )Pecno JAnosmia (Abdominal ( ) Anticulaciones lEscaiotio JAgeusia Otros, especificar: ass l2s.Signos: ett roe [Touran fteazgeeanarmaias en ructogra tia Inyeccion conjuntia JAuscuttacion pumonar anormal Hatiazgos anormates en ecografia [conwstslon Haltazgos anormates en tomograia otros, especiticar iciones de comorbiidad o factores de desgo jEmbarazo (Edad gestacion Hallazgos anormales en RMN. 122. Conk [ost panoraboro (8 sen Enfermedad cartiovesculat (incluye hipertension) ee Manas 0 42 dias) Diebates LY erainedetcioncia fnctuye Vit -nfermedad renal [Entermedad hepatica i Enfermedad cronica neurotégica o neuromuscular vermedad pulmonar erénica Jovesiaas Ayesme Tuberculosis Cancer lotros, especificar: | 3, Fecha de culminacién selonbenee 7 I Escaneado con CamScannerVs Dirt A SANITARIA PARA ni SANITARIAN? 22. -miNsA/zoz0/cD6 IGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DI 3 GROSRIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRU! Anexo 1; ? Ficha de Inve: itigaclén clinico epidemiolégica de COvID19 ue FICHA DE INVESTIGACION CLNICO EPIDEMIOLOGICA 1. Fecha SNERALES DE LA NOTIFIGACION = — notitencion; yy Ima om Enns 3. ce RESNDRIS: Coessatua sc tigen Colrraa pnp on dol caso:[]Contrmado [—]Probable [—]Sospechos Copiveao I. DATOS DEL PAGIENTE 8: Apeliidos y nombres: _NNEI G) Aw inna: eres Io Fecha de nacimiento: 4 ) Aus) 41 o.cdnd 30 [ano [T]mes [Jo 10. Sexo: [X]Mascuino [—]Femenino —14.N* ONUCE/Pasaporte: _ me. 541454 Peso: [IgE ky gamed tactoa: [35cm menos] 4. ciniaoreza [—]Mestze Carne Te rst descenchunce [Coatedescendiente []indigona amazénico [_]otre s.Nactonatidad [—]Peruano [—]extmnjero Pals de nacionalidad 16.Migrante EJs Cs palsde oxigen 17, Cirecctén de residencia actual: exyo sin Eleent Genera Kent aig: geet Departamento: _Yongyd Provincia: Nowy n Disttto: Nergor ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS wnlento: 119.Lugar probable de Infeccién: Departamento: Distt, .Sintomas: * poo IMatestar generat [Dolor de oido Dolor de garpanta Diarrea isitabiidad/contusion Congestion nasal Néuseas/vtmitos [Dotor | Marque todos tos que aptic: Difcuitad respiratona —Jeetaien T)Musculsr — (--) Pecho Fiebre JAnosmia () Abdominal () Articulacione: |Escalotrio JAgeusia otros, especitcer j21.Signos: |Exudado faringeo |Disnea/taquipnea [— ]Hattazgos anormates en radiografia inyecelén corjuntial —[_|Auscultacion pumonar anormat | —|Hallazgos anormates en ecograta Icomusién Hattazgos anormales en tomografia JOtros, ospecitear [[}rattazgos anormates en RMN 122. Condiciones de comorblidad o factores de resgo |Embarazo (Edad gestaclonal: fees ae semana: [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficiencia (incluye - areas [emomedd hepa Enternedad rene! Enfermedad pul i JEnfennadad crénica neurotégica o pulmonar crénica Jovesidad Reuromuscutar Asma Tuberculosis cancer Escaneado con CamScanner—TARIA PARA, ta NT ARIAN® J 2c. -MINSAI2020/CDC us IGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIR} {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1; X© 1: Ficha de inv: tigaclén clinico epidemiolégica de COvip19 FICHA DE INVESTIGACION CLIriICO EPIDEMIOLOGICA Ls COVID-19 tess DE LA NOTIFICACION b ccneemmen I Tee aam LaJMnsa AIDIRESA/DIRIS, (_Jessatua 3.IPRESs. ———_—\_1 Corraa spn CJcontrmato [=]Probabie [—]Sospechoso alone DATOS DEL PACIENTE 8. Apeliides y nombres: _Gandov Jowess Move Paolo 7. Nt Telétono: 932407020 B Fecha de naciniento: 23 1 01 792 eens 2 [euler [oj]mes (2D 10. Sexo: [XY ]mMascutino CofFemenino 11.N* DNVCE/Pasaport F004 ens 12.Pesc: rato: [JZ metros 14. Etnia o raza Canaino JAsistico descendiente [Cortedescandenie FJidigena amazsieo F-Jotro 1S.Nacionaiidad = [S<]Persano [Jextranjero pais de nacionalidad [_______—d: & Clasificacién dei 16.Migrante Os Beno Pals de origen 17. Direccién de residencia actual: Cajle Te 4 Pais: Toon Departamento: Tams Prouncla: __Ta¢ma Distrito:_ Tomo i, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: 18.Fecha de inicio de sintomss: D Fecha de inicio de alsiamlento: 19.Lugar probable de infeccién: Depanamento: Provincia: Distrito: 20.Sintomas: 7 Tos Motestar general JDotor de vido Dolor de garganta Oterrea litabilidad/contusién Cangestién nasal Néuseashémitos Dolor Marque todos los que aptica: Difcutted respiratoda ICefalea T) Muscular) Pech Fiebre Ancemia ( J Abdominal — ( ) articulaciones lEscaioto JAgousta JOtros, especitcar TT 21.Signos: comlemas xudado faringeo neaftaquipnes Hatlaz, oocaes ‘conjuntival JAuscutactén puumonar anormal Hatazvoe rma en radiografia Iconusstén normales en ecograt Hallazgos. anommates i Otros, especiticar en tomograia Mallazgos anormates clones de comorbitidad o tactores de itesgo en RMN Embarezo (Eded gestacional: ____) ey enfermedad cordiowes cular (incluye repertensién) ost Partolaborta (< 6 sem, Diabetes 7 Wnedaliciancta (inciuye Vin) [Entermecad hepatica infermedad renal [Enfermedad crénica neuolégiea o neuromuscular Enfermedad pulmonar erénie lobesidad Asma 7 Hruperculos!s Cancer lowes, espacitcar “cha de cusrninacion gol embarazo: 7 a i LOTT) 23. Fer Escaneado con CamScannerSS SANITARIA NY 4.2.2, -MINSA/2020/C06 IGILANCIA EPIDEMIC! RUS LOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VI (COVID-19) EN EL PERU Ane: : XO 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de = We = covipis ee ia Weil FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA TT COVID-19 _DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGAGION |. Fech; i 18 notificacton: i a: a con: MINSA 2. GERESA/DIRESWDIRIS; JEsSalud .IPRESS: Clrraas pnp §.Clasificacién del caso: [—_]Confmado | [JProbabie [—]Sospechoso sinineee Il. DATOS DEL PACIENTE. J Apetiidos y nombres: ie -ueores Sarat Hecrt Prgssw © 7.N* Teléfono: © 964- E86 135 8 Fechadenacimiento: 25 soy JSC oe Le Jato [C]mes [Joi 14.N* DNUCEPasapote: . of FETS TT 13.Tote Cnaine asidtica descendiente Indigena amazénico Jotro 15.Naclonalidad [___]Peruano Extranjero Pals de nacionalidad hemignnte = CJsi No 2 47. Direcclén de residencia actual; _.D/st. Gover Peter Boemyys Pals: Departamento: TA c Pron: Tac wa + pleut: Pez ezzd a i ANT EGEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS ye.Fecha de inicio de sintomas: Fecha de inicio de alsiamianto: 77 19.Lugar probable de infeccién: Provincia: Distrito; aT IMatestar generat Dolor de «do Diarea iit at cuore ee dad/contusién, Ditculted respiratoria Dolor Marque tod fos los que aptica: re io Ceca Sec Escatotio JAgeusia mea ( ) Articulaciones Jorros, especttcar: 1. Signs: JExudado taringeo neaitaquipnea junta jn Hatt macy [ '0n pulmonar anormal i ey Snermales en radiografia 08 8 anormal roa, epeciticar i les en jou ———_—— atazgos.anormales en ¢eozane 22, Condiciones de comorblidad o factores de aso ‘allazgos anomal mografia [Emberazo (Eded gestacional: es en RMN, Entermeded carclowscular(nchaye Tipton Post ion) Partoy |Olabates Inmunodetaig ” <8 Semanas o fentermedad hepatica loncia nciuye ving © 2 89) JEntermedad crovica neuroléaica 0 ne lad renal lovestdad womuscutar Feofermedad pum fruberculosts Asma nar cronica Jotros, eapecitear: 23, Facha de cuminacién ne Escaneado con CamScannerDiRECTiva SANITARIA DIRECTIVA SANITARIAN® /22. -aminsavzoz0/cOC is PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRU {COVID-19) EN EL PERU A : xo 1: Ficha de Investigaci6n clinico epidemlolégica de Covipi9 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGIC covip-19 1. Fecha notigcacion: Y renew Enea . GERESADIRESWOIRIS: Coeesaus 3.IPRESS: oO IFFAA/ PNP P-Cissiftcactén det caso:(—]contimado [—]Probauie [—]Sospechoso Copmece 7 ("DATOS DEL PAGIENTE Apeliidos y nombres: Cp panwceer Vply_ 7.N Teletoro:_Y2/ 24 52/7 8. Fecha de nactmiento: OF) © 2) Seda: Do Jano (Zjmes y 10. Sexo: []mascuino [x]Femenino 14. DNVCE/Pasapone: «> OS) YE p2Pese: saat: [metros] 14. Etniaoreza [_]Mestizo ncaa Asidtco descendiente JAtodescendiente [Jinigona amazénico [zor pense [CJeniarjew palede nadonalidad [poten }15.Nacionalidad Lestonne: foe Fj Pats de origen ae 17. Direccion de residencia actus: —yi/Jp iy een Pals: Sn 7 prewnae a ID ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS arise cabicrdeotwoden Jt Fecha de hicio de alsiomlonior J 19.tuger probabie de nfeccién: Departamento: = Prvincta: _tatitto: ‘ a es 20.sintomas: Be 7 IMotestar gener care Dotor de garganta aes stabilidacs/contuaion Icongeatisn casal [—Jrsusessromios Detor tara t Dincuted resplatora Cotsen T)Mascuter OM 8 sue eplica: [Fiebre ( ) Abeon Escaure HHycnne mt anactones epocitear ies ee ryoccion cork Jauscuitactin pumonar anormat [—ra/@20°8 anormates en iy |“ ]ratazgos Fadlografia [comusston Hatazgea enomes °° Sc09ratta Jotroe, apestcar, ______|-_fisietoesancrmais en de comorblidad 0 foctores de reago 2908 anomales en Run 22. Cor nnaraze (eaad gestacional:__) . Cfeceeceecac tne fotenemuge. Ciavetos emimedetctencia inetaye man ® 42 dias) [ote nepaticn fermeded evi Entered crnlea POUHEGIE © neuroma, pun nar Cronica Escaneado con CamScannerOIRECTHy, A SAN, DIRECTIVA SANITARIA N /22- -MINSA/2020/G0DC ‘ARI PA RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERNIEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU m\0 Anexo 1: Ficha de Investigacion clinico epidemloldgica de yw CoviD19 Pest FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covin-19 a. inst, Adm: [—]Minsa Ceesatua [TIFFAA/ PNP |Contrmado [_]Probable [__]Sospechoso omer 6 Apetiidos y nombres: Aycayad chora dois Pigeker7o 7. Nt Telétono:_9 76 4072 8 2| 8. Fecha de nacimiento: 28 1 // 145. ocd: 55 [Jato [_]Mes [Joe 10. Sexo: [X]Mascuino [-]Fomenino 11.N" ONUCEPasaporte: _¢ _OOYSZGAD __ 12.Pes0: gramoq 19.Talla (Clanaino [lasisttco descendiente JAtodescendiente []indigena amazénico []ot~ j's.Nacionaiiéed [x ]Peruano [—]extrnjero Pals de nacionatidad [_perane ___] 16.Migrante Os im Pals de origen | 17. Direcclén de residencia actuat: | fR.ox Sthna Hz16 Lot Pals Departamento: _ TACHA Prouncia: {079 Basadre — oisitto__Zocvntha - /18.Fecha de Inicio de sintoma: 19.Lugar probable de infeccion: Departamento: Provincia: Distito: [20.Sintom: (fres [Dolor de oldo Dolor de garganta ieitabilidad/contusion [Congestion nas: JDolor Marque todos los que aplica: Ditcuitad respiratoria, [Clrieore T)Muscular —(_) Pecho ( ) Abdominal ( ) Aiticulaciones. Escalottio [__Jotros, especificar: l21.Signos: Exudado faringeo [Fpotsneantaquipn [[]riatiazgos anormates en radiografia Inyecelén conjuntival JAuscuitacién pulmonar anormal Hatiazgos anormates en ecografia [_]eomutston Haitazgos anormales en tomogratia JOtros. especitcar [Hallazgos enormales en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo JEmbarazo (Edad gestacional:____) Post parto/aboito (« 6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) nmunodefciencia (inciuye ViH) []oiavetes Enfermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad crénica neurotégica o neuromuscular lobesiad Tuberculosis [Efotros, especitear: ee loa. Fecha de culminacién dol embarazo: [Enfermedad pulmonar cronica Asma JCancer Escaneado con CamScanner