ORECY, OR VA SANITARIA pare SS TNASANTARIAN? J2.2. annsavzoz01200 A LA VIGILAN aA GBIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS, (Covip-19) EN EL PERO Anexo 4: 1: Fleha de Investigacién clinico epidemlolégica de wy ; covipis ears Hs FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA SPARES ‘covID-19 2s a. inst. Aa: [JMS 2: GERESWoREswoIRs: Coessatua jo IPRESS: Colrraas pnp ®.Clasitcacion del caso:(—]Contrmado _[—]Probable [_]Sospechoso Copmeso | |". DATOS DEL PACIENTE 6: Apetiaos y nombres: vere) Avra PICO LIEN. 7.0 veievne: 7KIZ PD Je Fecha de acini: 07) 08) 1277 oes 74 [Jo [ues (Joe 0. Sexo: [5ZMasculno [—]Femening 11.N*ONUCEPasapone: __00Y 9/70 p2reso: [7p oramo: sa.tate: (763 Telos 14. Etniao raza [estizo Canaine JAsidtico descendiente JAtrodescendiente [_]indigena amazénico Jotro Hs.Nactonatiaaa [-—]Peruano [—]extranjero Pals de nacionalidad emigre = Js Eels Pals de origen 17. Direcclén de residencia actual: Al~ Wein 96 Pals: Depatamento: (2¢, Prouncl Tay Disttto; "ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de Inicio de sintomas: yf Fecha de inicio de alsiamlento: J /_ 19. Lugar probable de Inteccién: Prounck Distito: Tos Matestar general ![Jootor de odo Dolor de garganta i Dtarrea intabitidad/contuslén [Congestion nasal Néuseas/vémitos lDoior Marque todos los que aplica: Ditcuttad respiratona Cetelea 7) Muscular ( ) Pecho Fiebre JAnosmia () Abdominal —(__) Articulactones []escatotio JAgeus! JOtros, especitear i21.Signos: |Exudado faringeo Disnesrtaquipnea Haltazgos anormales en radiografia layeccién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormat Hallazgos anormales en ecografia [—|eonuisién Haltazgos anormales en tomogratia [Jours, especitear: Haliazgos anormatos en RMN 22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo [_Jembarazo (Edad gestacion Post partofaborto (<8 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) lnmunodeftciencia (incluye VIM) Diabet [Enfermedad renal Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar erénica | Jenfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular JAsma | Jovesidad JCincer Escaneado con CamScanner$F iozerequ top vpioeujuno op euaag s20u99| nwey| ‘eojugi9 Jeuowind pepeunoyer) jee pepouweu3 (Hia @hnyou) erouasoyopounuun eIp zr 0 SBUEUIAS Q >) oVOGe/OUEd 1804 Nii uo sojeuvoue so6zeW1eH| wesBOwo} Uo cojeuloUe so6z01I0}) ‘pyesBo90 ue sejeuuoue soBzayeH ‘eyeiSopped ue sejeuoue sobze1H ugisimuog| rewuoue sauownd ugjeynosny| Jenunfuoo upjo2@Auy voudinbeyeausig| ‘coupe; opepnx3]| Jemosnwomneu 0 eo/89launeu eojug:9 pepewuqUS wonedey pepouqus sereqerg noBmOWNIeD PEpaULeyS| (ugisuavediy 2 (evo 1923596 pep3) ozeequ| o6sep ap Saso}2e) © PEpIiIqOWOD ep SoUO!>/PUCD eoyoadse “saxio| ‘9p ojo op wyDeg 1es2u06 ses9;ey4| sejounaig TT 1 BOSIOQTOIVd A CODING IOWAGIda SALNSGIOSIN ‘ounsia Tied aes ua8y0 ap sjed pepirevopeu ap sjed cowewepedag wpunog srenyoe Bioueprsas 9p u9!o9uI0 “LH on| 1s| 1ues6WN ovaluanx: oueruag| pepreuoroen ‘axno[_] aquajpuassap oongisy[_] so1ugzewe evebipul[—] ewvorpueosopoxy[ — oupuy| ozson[ = exo (jw TET) seyodesed/3OMNG NTE ouv[_] TS Pea6 POOZT TOT BE :owowioeu op euses “al SPIGA VISTA ORAT TIA :sarqwiou k sopiiedy “} Os ea] en DEE B eb SUL NL oveL'eL fowes oujmosewD<] = oujvowres[>e ‘BINBIOVd 130 S01) opeval_) osousedsos[—] orgecoud—] _ opeuuyuoo[—]:0880 iep upiseouiseia's| ana vvss[_] SSawal poesea[_] SSRIOVSRAVSSE39 vow] swoy as TI xppeognou oy ‘61-aIN0D VOIS91OIWaGId3 ODINMID NOIVDUSIANI 3G VHOIS 61aIAOS OP ea1Bolo}wepide oojuy19 Ug|DeBASOAU] op PUD *} oxeuy SNUIAWNOUCD Hod GVOaWYSIN V1 3 Sa9rez0zIvSNI Ou3d 73 Na (6L-aIAOD) 1d VOISQTOWANIES VIONVTID| 1A ve ™ C/N yrvunvs y, Vd YRIVLINYS ALBUIG VAILO3uIG Escaneado con CamScannerFICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-12 EMPRESA: QUYARO __ PARTICULAR: (__ PIES Vy TC veswcceesranets—( )Paapene wee documento [ OUUZIIBI _| cewmr | QCIECROGI Eaed | UY | seo | TsCu wo eee IO! 11794 Comme [aclu Tecra) guacep Sad, Tipe de Sepue | SSC) | ESSALUDL_) [OTmO: EPC Nore [_Apalide Paterno -Anelido Main Prag Agar L Siwe AcEven piecetn: Uns Hore Dew Ma. ttt, Of Provinel oo TR “TRCN TABORATORIO GLINICO TACNA salve? ()S! Oc)NO 2) NO Fecha e niciogs sntomes ‘Nombres y Apes: Namero de DN. ‘Ente formato de rogaine! imorese 6 En trae ea cao WTEGRAC ‘Fooo- que se encuentra en la pig Mba neon IMPRESO (__) CORREO (___) ‘CARTA DE COMPROMISO PARA CASO 9 SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO DE COvID-AS 2 Dey Aung Siu, Asceuan> informa sobre las medidas de prevencion de transmision de wins COVIO-18 y tres ‘Vins \Respiratorios (OVR), por el personal del Centro Nacional de Epidemiologla, Prevencién y Control de Enfermedades (CDC), indicando el riesgo a la salud piblca, en atencién a lo expuesto, me mantendré en aistamiento domiciiario hasta que transcurra e! tiempo indicado por el Ministerio de Salud (NSA). De no cumplr con dicho compromise, me somete a las Gposicones que establece Ja Ley General de Salud. Ley N* 25842", Tema cue) te... KECE Sar 20.2024 Eidesrpesenace toner coer ropa ah een (eas neque ona sd pubic 9 ana rere peoras, Escaneado con CamScannerFICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-19 e EMPRESA: PARTICULAR: (__) Tipo de documento OQON —( ) Camet de Era ( )Pasaporte Wededocumento | 722493044 Celular 10 8696 13 Fad “Lise | FRNEMNO reene de [08-132 119 | "eomtso FY ng soledadme @ hot maal-com Tho de Seguro | * ESSALUD (25) | OTRO: = Apelide Paterno ‘lide ern HANH). = ZANSA Fetno San eadio Hz K Ueto T “Provincia ‘Disite 1 TAWA [AC 9£ CARUAI 2A = ® IN React Casicacin Clinica oe Severidad:( ) Moderado ( ) Severo cus? IMPRESO(__)CORREO(__) Anexo4 DECOvID-19 informado sobre las medidas de prevencién de transmisién de virus COVID-19 y ‘Otros Vinis -Respiratorios (OVR), por el personal del Centro Nacional de Evite even y Corl de Enemvedades (COC), ican rego ss std pica, on sain oe expen, me mated en stints donicta hata ue vanscra tempo Incado pore Mio de Salud (MINSA). ‘De no cumplir con dicho compromiso, me someto a las disposiciones que establece la Ley General de Salud. Ley N* 26842" son (Ciudad), 1..de ... BONO... det 20.201 Escaneado con CamScanner(COVID-19) EN EL PEACE LA ENFERMEOAD POR CORONAVIRUS Anexo 1; 2 Fich: ade Investigacion clinico epidemlolégica de @ COR Covipi9 s SS roeny FICHA DE INVESTIGACION cUInico EPIoEMIOLOGICA i. DATOS GENERALES DE ; “ LANOnFICACION = a. nat. Adm Janis 2. GERESA/DIRESWOIRIS, en 3.IPRESS: SS . (orraas pre Glasitcacion ae! caso: [—]contrmada Cpprbavie [_]sospachoro elas yl. DATOS DEL PACIENTE pecs ya a Alexanla 7. ¥ Telatono: 11440 1545 8. Fecha de nacimiento: OX 103/112 cent 24 jaro (]Mos (Join 10. Sexo: []Mascuino []Femenino 14.N ONUGEIPasaporte: ——_YiB214 29 h2reso: [33 gamed 19.Tata: malo 14. Etniaoraza = [X ]Mestizo []anaino Ca JAtodescendiente [—]indigena amazénico [oto jsNocionatiea [RK ]Penao [—]extranjero Pats de nacionalidad 16 Migrante st Pals de origen 17. Direccion de resiaencta actual: Proc {65 Robles ir RP Lo 4 Pals: fre Ico descendiente Departamento: _Tocna Prouncia: __ Toca Distito:_G A lilt. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS fe.Fecha de inicio de sintomes: __/j___-—~=«Fecha de inicio de alslamientor J 19.Lugar probable de Intecci6n: Departamento: Prova: Distt: Sintomas: ros IMatestor general Dolor clo odo Deter de garganta Diarra rtablidad/eontision Congestien nasal Néuseas/mitos Dolor | Marque todos los que aplica: Difcultad respiratoria: |Cefale ( ) Muscular (|) Pecho: lancarnia ( )Abdominal —( )Aftculaciones JAgeusia lExudado taringeo isneastaquipnen Haiazgos anormales en raciografa |inyeccién conjuntival |Auscultacién pulmonar anormal |Hallazgos anormates en ecografia IConwision tiatazgos anormates en tomograta lowes, especitcar Mallazgos anormales en RMN Condiciones de comorbildad o factores de seago JEmbarazo (Edad gestacional:__) Post partofaborto (< 6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) inmunodeficiencia (incluye VIH) Diabetes Enfermedad renal |Entermedad hepatica Enfermedad pulmonar cronica [Enfermedad cronica neurolégica o neuromuscular Asma |Obesidad |Cancer Tubercuto Otros, especiticar [23. Fecha de culminacién del embarazo: _/_/. Escaneado con CamScannerOIRECTiva, SANITARIA NP RA LA VIGILANCIA EPIDEMIO} NOLOGICA (COVID-15) Eng ACA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS OIRECTIVA 8 'ANITARIA Pat 422 -mnsaro2ococ Anexo 1: Fi cha de investi igacién clinico epidemi coviens pidemlolégica de FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGIGA covin-19 1. Fecha notifeacion: fp cenesnmesnoia ae 3.1PRESS: (OFrAA/ PNP -Clasiicacion dei caso:[—]Contrmado [—]Prebabie [_]Sospechoso Copmase |. DATOS DEL PACIENTE 6. Apeliidos y nombres: oi Tain Ehadh Eloy Pilot 7. Totstono: _GS7I7Z32- Is. Fecha de nacimiento: Jf / Of) 2S oes: "26 [Jaro [_]mes [Joe 10. Sexo: [5X]Mascutna []Femenino 14.NONUGE/Pasapone: __I/4 Sai 12.Peso: Fi ‘gram sa.tata: (G3 —meteos] |14. Etnia o raza Beimestizo |Andino JAsiatico descendiente [Jatodosconstonte [Jiaigons amexénico [Joo |ss.Nacionaiides [>qPenano [_]extanjero Pals de nacionatidad 16.Migrante st Dono Pals de origen » (oplieg _C-) Pats Pea 17. Direcclon de residencia actui Departamento: “0024 Provncia: __ J@AE pistito__7 OC 71 ANTEGEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGIGOS, 1 18. Fecha de inicio de sintoma: oo Fecha de inicio de alstamiento: j 19.Lugar probable de infeccion: : Departamento: Proncia: Distrito; [20.Sintomas: : ros IMalestar general Dolor de odo | |Dolor de garganta [Diarea a Jinitabitidad/contusion ICongestisn nasal Néuseas/vomitos [Elooter marque todos los que apiica: : Dificultad respiratoria: |Cefalea (|) Muscular (|) Pecno: | _]Fiebre |Anosmia ( ) Abdominal (_-) Articulaciones —_|Escatotrio JAgeusia Otros, especitcar 21. Signos: a JExudado feringeo Disnesstaquipnea Haliazgoa anormales en radiografia inyeccién conjuntival JAuscultacion puimonar enormat | —[Hallazgos anormales en ecografia Iconussin Hallazgos anormales en tomogratia Hatazgos anormales en RMN otros, especiticar: [22. Condiciones de comorbilidad o factores de resgo |Embarazo (Edad gestacional: ) |Post parto/aborto (< 6 semanas o 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (Incluye hipertension) innunodeficiencia (incluye VIM) Diabetes | ]entermedad renst Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica JEnfermedad crénica neurolégica o neuromuscular ese lObesidad [cancer Tuberculosis [_Jotros, especitcar 3. Fecha de culminacién del embarazo: __/ Escaneado con CamScanner_srvound eve som o8 8 yan pe wwe um 0 eaonne tug) eptud nv mange et tant rts kop pened ho Sea ‘Soro ree ervoud een mc panera amcensrce nk qeeuene semua end sean Hp RoR HL EYER AN EETELABBLOTNY wz'0z 1 * ap pepe) non 2992 .N 97 “pnies 9 jexou99 hoe aoajgnta and sausmsodsp se} e ojawos aur ‘oswoduiod oyoIp uoo mduuna ou eq, “sn (910d opeopu odes 2 euronueR ant nsey UENO us 94 ‘ceandea a © veauRie UB “etapd pres © ‘oc0) sepeneuusia 2p nuog & unauareig “e(Co}qUEPAS Je2eN one jap yeuotied (9 20d (UAO) sovoNRY sTIA s0N0 4 st-ainoo sran 99 uorusuen op ueauatard op seppaw se aigos opeuLOyH coe ght ee ASHE OATH” UHIDLAD PLVIETD V0 “9 OG Pitzo &N — eseluenre ap iaweg — aoe emer APA MUAPHD. "Oh er-aino0 30 OavwuliNo / 71avaOUd / OSOHIIESOS OSV) ‘VU¥d OSINOUAWOD 30 VLHVD voxsuy seve map voces 16 2, cou kh nd ED POE AD = aS woo 2u8 9p 0889 U8 "ld VONNIOISS 8189 ENE, PRTG ap [RUDEIOd- | ~_| OSUURGEOS OED US BBEWOD [CL scone aretuem eussieg | | opewjtos oes vee omeiwoD “COHSGUBE|p OP PAIOS @| 9 EDUSPSIG iz: FES—7TEepides ecorud ei ap upfanefe ep eyoes Son [p= [__ SomuOn RRSSTEN | poendras peIOTT f t 3500" = eae TORTIUS PEDIATR, Teast esoreN were [— ones Fea [reaver rt rer TT stitsis op Sanur op eyDeI ONT) rewasend 99 ONC) IS( =. WNovL O9INND OnIO. SaaS, ts Ae TT ‘ourrew SPuneaY = ouleied opmedy = aawON somo] (anwesa | 7 ais | onsen op oats eauen | 557 £01 HE] - Sum OMT TISY, "7 a sz DS OZHIS £55) vemos CULE ‘owewnsop op aw ‘ouodesea (_) evolves ep rowed () Nat) ‘cquwinsop op odit IN3IOVd 130 SOLVO] "Sy awnguava ——:wsawaa, 61-GIA09 valdyy veanud 30 SOGV11NS3Y 30 3LYOd3y 30 WHOIS Escaneado con CamScannerARIA NY 422 “MINS, 1A EPIDEMIOy Al2020/CDC. (Covip. LOGICA DE 'D-49) EN EL PeRY “A ENFERMEDAD POR CORONA ViRUS Anexo 1; Ficha de le ‘Icha Investigacion clinico epid 7 lemiolégica di A or DEINVESTIGACION CUINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 4. inst. Adm: []Misa ee Coessana Colrraas ene |Sospechoso Credo . Apellidos y nombres: re 952.2890 — Ja; 5 7. Ne Telétone: 8 . ade nacimiento: {1 )_0S/ 83 o.edad: _3B fay JAno Ga)pe |Masculino JFemenino —11.N"DNUCE/Pasapone: _WWA4UAOS rata: [CS metros) Mestizo (lanaino Tasistico descendtente [latodesconctonte [Eindtgons emazénico Jota isnacionaiea [S]Perueno [—Jexrariero Pals de nacionalidad homigante §=© [Js [Jno rae cen 17. Direccién de residencia actual: \y Pecocncl: JL Delo Soi Perms Departamento: “Taco. Prouncla: _“Yo.cn pisttto,_ Torna. iii: ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS 18.Fecha de iniclo de sintom: = Fecha de inicio de alslamiento: Jf 19.Lugar probable de infecclén: Departamento: Provincia: Distrito: 0. sintomes: = ros IMatestar gener [TJoctor de oido Dolor de garganta Diarea irtabindad/contsin congestién nasal Néuseasndmitos [FJosier Marque todos los que aplica: Ditcultad respratoria cetsea T) Muscular (_ ) Pecho JAnosmia (Abdominal (_ ) Aficulaciones JAgeusia oo Disneartaquipnes [Crtazgos anoles on rasograta Trveceién corjisel — [-~]Auseultacton pumonar anormal | |Hallazgos anornsies en ecoora [Afatecgos anoraes en tomoge [Conwitsion | JOtros, especificar Hallazgos anormales en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo . |Embarazo (Edad gestacional: Post parta/aborto (8 semanas 0 42 dias) iencha (i vi Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Inmunodeficiencia (incluye VIM) {_ [Diabetes |Enfermedad renal [Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica [__]Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Jasna lObesidad [cancer Tuberculosis lotros, especiticar loa Farha da cuminacién dal ambaraze: tI : Tt Escaneado con CamScanner42ZV -mwnsaraozicoc MIOLOGICA (COVID-19) EN EL PERU” LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS ? Ficha de investi igacién clinico CounS epidemiolégica de FICHA DE INVESTIGACION CUNICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 1. Fecha notitcacién: nat, Adm: 3.IPRESS: " ‘SS: FFAA PNP [Econtrmado —[]Probable [_]Soapechoso Copmeso jt. DATOS DEL PACIENTE 6. Apettidos y nomores: LLU AS YAREDES AU SQN 7.1 Teiatona: TOS (ee0y JS. Fecna de nacimiento: JR 182 vee: 35 [Jaro []mes [Joie 10. sexo: [T]Masculino [SgFemenino 14.N* DNUCE/Pasapore: UL SAU hares: [SGOO gamed sata: [15D metres] 14. Etniao raza []Mestizo JAndino JAsiatico descendiente JAtrodescendiente [_]indigona amazénico Jotro Peruano []Extranlero Pals de nacionalldad 15.Nacionatidad — [| No Pals de origen 47. Direccién de residencia actus: J WA EL Sol DEG Pats: Departemento: TACVE, Prounela: __ Ci Cre Distito: WC Ana lil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS e.Fecha de inicio de sitomes: ZU) ) 2) Fecha de inicio de aistamiento: __/. 19.Lugar probable de infeccién: Tone pistito; (| ACKA Departamento: __IA0~< Prownei J20.sintomas: * Tos IMatestar general Dolor de oldo Dolor de garganta Diarrea initabilidad/contusién ICongestién nat Nauseas/émitos, Dolor Marque todos los que aplica: | ]oitcuttad respiratoria, Cefaiea ()Muscular — (_) Pecho [—|Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal (_) Articulaciones JAgeusia Hallazgos anormales en radiografia Disneastaquipnea inyeceién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hatlazgos anormales en ecografia IConwutsién Hallazgos anormaies en tomograta |Hallazgos anormates en RMN [Otros, especificar: |22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo [—Jemareco Edad gestaciona———) [TJrost pararabeo 6 semanas o 42 das) A lEnfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) []iamunodotciencia (inctuye Vil) Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepatica [7 ]Enfermedad pulmonar erénica [estemedad crénica neucogia 0 nevromuscuer [Jase [TJobesidad cancer Tuberculos Otros, especiticar: [23. Fecha de culminacién del emb: Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA NY 422 FANITAR,, A PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIC. Anexo 1: Ficha de Investigacién clini COviD19 -MINSA/2020/¢DC A.D (COVID-19) EN EL PERU E LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS ico epidemiolégica de J8. Fecha de nacimiento: /4 1 OF 1/92/ ae FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA |. DATOS GENERALES OE LA ROTFGAGION a '. Fecha notiteacion: yy 4. nat. acm: [Js 2. GERESA/DIRESVOIRIS: Co essatua S.IPRESS: me [P.Clasitcacién det caso:(—]Confmado [—]Probable [—]Sospechoso Copied IN. DATOS DEL PACIENTE 2 6 Avenidos y nombres: _ Za eqer (Jno) Joon 7.N¢ Teldtono: _ 7578 76278 eee: 37 [ive Gilmer Fajow 10. sexo: []Mascutno [—]Femenino 14.N* ONUCE/Pasaporte: arose: Fr7 72 oramod tataia, (Z27_ meee 14. Etnlaoraza [py ]Mestizo JAndino JAsistico descendiente [latodescensionte [Jindigona smazénico [otro 115.Naclonalidad [x ]Peruano JExtranjero. Pais de nacionalidad FPA PIP ewigronte = C_]s1 Ce Palsdeongen = ( 17. Olveccitn de residencia actus: a/c Memon Costille H1-t_P Departamento: AXCQ“/ — prouncia: REQ Distito: lil. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS Y PATOLOGICOS: JOtros, especificar: }22. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo |Embarazo (Edad gestaciona!:_) {Enfermedad cardiovascular (Incluye hipertensién) Diabetes [Enfermedad hepatica Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lObesidad 18.Fecha de inicio de sintomas: . Fecha de inicio de alslamiento: 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Prouncl Disttto: J20.Sintomas: Tos IMalestar genera! Dolor de odo Dolor de garganta, Diarres inttabilidad/contusién ICongestién nas: INéuseasiémitos [Dolor Marque todos Ios que aplica Ditcuttad respiratoria Cefaien () Muscular (_) Pecho Fiebre JAnosmia ( )Abdominat —( ) Articulactones Escalotio. JAgeusia JOtros, especitcar: l21.Signos: JExudado faringeo Disnealtaquipnea atazgoe anomates on rctografia Inyeccién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hatiazgos anormates en ecogra [Conwasion Hatlazgos anormales en tomografia Hallazgos anormales en RMN. [Post partofaborto (< 6 semanas 0 42 dias) inmunodeficiencia (inciuye VIM) {Enfermedad renal [Enfermedad pulmonar crénica JAsma Jcancer Escaneado con CamScannerv y Dt IRECTIVA SANITARIA NY /:2.2 -miNsa/z0z0/c06 GO RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD: (COVID-19) EN EL PERU Co eer res aflva ‘SANITARIA Pat Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 & Ch aa FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA erence covio-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notitcacion; yy J4. inst. adm: [—]minsa 2. GERESA/DIRESWOIRIS: Cessana S.1PRESS: FFAA I PNP S.ctasificacion dei caso:[—]Contrmado []Probable [—]Sospechoso ClPieso ATOS DEL PACIENTE |&. Apetidos y nombres: \Jabutrda Verguey peau 7. Nt Teléfono: fs. Fecha de nacimiento: 19,037 BY" ocd: 3} [Toplho (ymes []g]oie 10. Sexo: [77]Masculino Femenino 14." DNUCE/Pasaporte: _¥273580} h2.Pese: rome tata: [mares] 4. etria oraza [7] Mestizo Carnaino Asistico descendiente [CTatodescendionte [_]indigena mazénico Foto 15.Naclonatidad JPeruano [—Jextranjero Pats de nacionalidad [TE MOVS 16.Migrante ]s! }No Pals de origen Tews 17. Direccién de residencia actual: 1 Pesce Ye Yd 2M Cory! _—Palss_ PE CY Departamento: _CM9 Prowncla: (>. Distrto:_\woe Pewpewe'n lil. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de inicio de sintom: ss. Fecha de inicio de aislamiento: a= 19.Lugar probable de Infeccién: Departamento: Provincia: Oistito: l2o.sintomas: * Tos IMalestar general [Cooter de oido Dolor de garganta Diarea eitabiidad/contusion ICongestion nasal Néuseas/vémitos Dolor Marque todos 1os que aplica: Ditculted respiratoria [Cefalea T) Muscular ( ) Pecho Fiebre lAnosmia ( ) Abdominal ( ) Aiticulaciones. Escatotto JAgeusia Jotros, especitcar: j21.Signos JExudado faringeo Disneastaquipnea. Hallazgos anormales en radiografia linyeccién conjuntival JAuscullacion puimonar anormal Hatlazgos anomales en ecografia IConwision Hallazgos ancrmales en tomografia JOtros, especiicar: Hallazgos anormales en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de resgo lEmbarazo (Edad gestacional:_) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) [Post parto/aborto (< 6 semanas 0 42 dias) Inmunodeficiencia (incluye VIM) [Diabetes [Enfermedad renal [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica |Enfermedad cronica neurolégica neuromuscular lasma lObesidad cancer Escaneado con CamScanner4 DIRECT, foe /A SANITARIAN? 2.2. -MINSA/2020/CD6 pices A VIGILANCIA, EPIDEMIOLOGICA pt (COVID-19) EN EL pene LA ENFERMEOAD POR CORONA VIRUS Anexo 1: 1: Ficha de Investigacion clinico epldemiolégica de Covipi9 wy Ri oa FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA sneer teh covin-19 '. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notitcacion: §— 2 OS DI }4. inst. Adm raeisa 2. GERESADIRESADIRIS. Coessawua S. IPRESS: (Corrans pre [S:Clasificacion det caso:(—]Confrmado [_]Probable |Sospechoso Copmeso I) OATOS DEL PACIENTE> Luh |S. Apenidos y nombres: Levene Aucoin fey DEE 7. Nt Telétono: 95 S19 GO// a. Fecha de nacimiento: “0, OV, 8S ogame: 20 eine Colmes oie 0. Sexo: [Z7]Mascune [—]Femenino 11.8" DNUGE/Pa YEMTANY. h2Peso: [7S arama rata: [E25 mates] 14. Etnia o raza ZJandino JAsidtico descendiente indigena omazénico [—_]otre Pats de nacionatidad Leena ——————*d Pals de origen, ea broom. G-J0._ Pats: i bac > ) pisttto_ FL Py Puore. 15.Nacionalidad 16.Migrante 17. Direccion de resigencia actual: Departamento: Dersuine lil. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS. |18.Fecha de inicio de sintomas: J. Fecha de inicio de alsilamiento: ff 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Prouncia: Distt, ppo stoma: Tos IMotestar generat Dolor de oido Dolor de garganta |Dlarea Imitabilidad/contusién Congestion nasal Néuseas/vémitos [Dolor Marque todos los que aplica: [Dificultad respiratoria |Cefale ( ) Muscular (|) Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal = (+) Articulaciones lEscaotio JAgeusla Otros, especitcar: 21. Signos: JExudado faringeo Disneastaquipnes Hatlazgos anormales en radiografia inyecctén conjuntiva JAuscultacién pumonar anormal Haiazgos anormales en ecograta |Conwuision |Hallazgos anormales en tomografia JOtros, especitcar. Haliazgos anommales en RMN |22. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo : [_]Embarazo (Edad gestacional:__—_) [Post parto/aborio (< 6 semanas 0 42 dias) | ]entermedaa cardiovascular (incluye hipertensién) lnmunodetciencta (incluye VIE) Diobetes Enfermedad renat [enfermedad nepatica Enfermedad pulmonar crénica |__JEnfermedad crénica neurolégica o neuromuscular |Asma |Obesidad |Cancer Tuberculosis otros, especitcar: [23. Fecha de culminacién del embarazo: / / Escaneado con CamScanner-MINSA/2020/CD¢ MIOLOGI 1-19) EN EL PEAG ELA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS Anexo 4: Fich : a de Investigacién clini Ico epidemiolégi Covipig seeleh oar FICHA DE INVESTIGACION CUINICO EPIDEMIOLOGICA Covip-19 |: DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGACION 1. Fecha notifcacién: =) [a inst. Adm: [—]MINSA\ 2. GERESWOIRESW/DIRIS: Cessatua 3.IPRESS: Corraas pre S.Clasiticactén det caso: [—]Contrmado [—]Probable [—]Sospechoso Copied | |s. Apetisos y nombres: Duupe Carrion Dennis June? 7.6 Taisen: _92¥219647 Is. Fecha de nacimiento: 757.0373) o.cen: GO Ex]ano (]mes [Joie Ho. Sexo: GZ]Mascuino [—]Femerino 14.N* DNUCEPasapote: __ 408443 99 12. Peso: 70 ‘gramo: 13, Talla: TOF metros] 14, Etniaoraza [__]Mestizo X]Andino [Hasistico descendiente JAtodescendiente [Jindigena amazénico otro 115.Nactonalidad Peruano lExtranjero ais de nacionatidad He.tigrante st [ne Patsdeorgen = [TT 17. Direccién de residencia actual: sve! D-?, Paveacpohe Pais: Perv’ Departamento: _ Arequipa Prone! Arequipe pistite:_Povearpectes lit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS 18.Fecha de inicio de sintomas: yy Fecha de inicio de alstamlento: _/ 19.Lugar probable de infecci6n: Departamento: Provincla: Distrito; 20.Sintomas: * [—]ros IMatestor generat Dolor de oido Dolor de garganta Diarrea inttabiidad/contusién []congestién nasat Néuseas/vémitos [Jootor marque todos tos que aptica: Ditcuitad respirator Cefalea ) Muscular ( ) Pecho [~ Fiebre |Anosmia (Abdominal —(_) Articulaciones [__|escatotrio JAgeusia JOtres, especiticer: l21.Signos: lExudado faringeo Disneastaquipnes []itatazgos anormates en radiografia [_|inyeccién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hattazgos anormales en ecogratta [_|comatsion [Haltazgos anormales en tomogratia JOtros, especitcar: Htlazgos anormales en RMN 22. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo [“Jembarazo (Edad gestacional: |Post parto/aborto (s 6 semanas o 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) []inmunodeficiencia (incluye Vi) Diabetes [[Jentermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad puimonar crénica Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular lasma ‘ | Jobesidad Jcancer [23: Fecha de culminacién del embarazo:__/_/, Escaneado con CamScanner