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    STARIA pan VA Sanr Vician ARIA’ 12.2. “MINSA/20; (eA EPIDEMIOLOGIC, Wren, (COViO-1g) Et BCA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS FICHA DE INVESTIGACION CLiNICO COvID-19 IDEMIOLOGICA a. nat. Adm: [MINS Clessawa teastn da oma (Corraas pnp JContemada — [—]Probable [—]Soapechoso Priedo DATOS DEL PACIENTE mo = cue ene Hidelso Vegas Sila Tw towmne Sez BE TIOe Fecha de nacimiento: AD) O\72O sede 5A Cagat [Dy]mes_[AZJO" 10. Sexo: []Mascuino [K]Femenino —14.N* ONVCE/Pasapote: _ OONY TOSS N2Peso: [GLK gramos 13.Tata: (7. $3_metros] 14. Etnia o raza Mestizo JAndino, JAsiatico descendiente Jatodescencionte [Jinsgana emazénico [K]oro_B\ uw C2» 115.Nacionalidad ‘SX JPeruano: Extranjero Pals de nacionalidad Vey Yee ____d 16 Migrante si INo oe origen ev 17. Oireccién de residencia actus: By lti a clevts WE Palss_ Pes a “penne > Depanemento: 1 LEW A Prouncia: 1 ACN A Disteto, OC jill, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS e.Fecha de inicio de sintomas: ff. Fecha de inicio de alstamiento: 19..ugar probable de infeccién: Departamento: Prouncia: Distrito: l20.Sintomas: * __ {Tos IMatestor general Dotor de vido Dolor de garganta | _|Dtarea imtabilidad/contusion [Congestion nasal INduseas/tmitos Dolor Marque todos los que eplica: [Difcultad respiratoria |Cefaiea { ) Muscular (| )Pecno: Fiebre JAnosmia { ) Abdominal) Articulacione lEscetotio JAgeusla JOtros, especitcar -Signos: _ |Exudado faringeo Disneastaquipnea |Hallazgos anormales en radiografia inyeccién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografia IConwisién Hallazgos anormales en tomografia Jotros, especitcar [Matiazgos anormates en RMN. 122. Condiciones de comorbllidad o factores de riesgo ——, (Edad eee a — = Post partolaborto (< 6 semanas 0 42 dias) nfermedad cardiovascular (incluye hipertension) inmunodeficiencia (incluye VI) inane Enfermedad renal Enfermedad hepatica JEnfermedad cronica neurotégica o neuromuscular JOvesicad Tuberculosis lows, especificar: Enfermedad pulmonar crénica Asma Cancer 3. Fecha de cuuminacién del embarazo: I, Escaneado con CamScanner el IVA SANITARIA Ne ViaiLas 42V -minsarozo1coc NCIA EPIDEMIOLOG: Fi JAVIRUS ICA DE LA CORON! (Covina ci ENFERMEDAD POR Fle ha de investigacisn clinico opidomiotégica de Covipi9 FICHA DE INVESTIGACION CLMICO EPIDEMIOLOGICA covin-19 1 fa nat. Adm: [Jari : Clessava an | Clrraas Pre Copiese Dt Y nbs: WAL Tea Wena 7 W Tevotone: eS AISF¥ 10. Sexo: [>{ lento: \Q1OS 7 6A ocd: Soe fa Jano F]mes Joe to Peg Mascuing []Femenine — 11.N* DNVGE/Pasaporte:_COSIo\ 7 ae og ee srt: "4 Etnia craze [—“]aestize andina [_Jasidtico descencente wo. JAtodescendiente [__]indigena emazénico lotro WA 115. Nacionalidad Peruano Extranjero Pals de nacionalidad [_VY ~~ 16.Migrante ]st no Pals de origen 17. Direccion de residencia actual: Tus Birr glycs_ \OR, i Pers __ Departamento: “(inn Prouncia: “TRC Distrito:__\ 4 lilt, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS: 18. Fecha de inicio de sintomas: / Fecha de inicio de alstamiento: __/__/_ }19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Provincia: Distrito: lz0.Sintomas: Tos IMatestar generat Dotor de odo [Dolor de garganta | |Diarea |Initabilidad/contusién |Congestién nasal [_|Néuseasiémitos: [__]Dotor Marque todos los que eplic: |Dificultad respiratoria: |Cefalea ( ) Muscular (| )Pecho Fiebre |Anosmia ( ) Abdominal ( ) Articulaciones lEscalotrio JAgeusia Otros, especificar: i21.Signos: |Exudado faringeo [Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiografia Inyeccién conjuntival |Auscultacién pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografia Conwasion Hallazgos anormales en tomografia ae Hallazgos anormales en RMN indiciones de comorbllidad o factores de iiesgo |Embarazo (Edad gestacional ) Post partaraborto Enfermedad cardiovescular (incuye hipertensién) lnmunodotcioncta ince Vien © 42 dias) Diabetes Enfermedad hepatica Enfermedad ranat Enfermedad cronica neurolégica o neuromuscular a pulmonar crénica JObesidaa a Tuberculosis Cancer Otros, especificar. #2. Fecha de culminacin del embarazo: yp Sete ce cuminacion del emborazo: 7 Escaneado con CamScanner ORIA pan, VA a By SANITA RIA Ne Poder Vicia ae 42Z smnsarozoicoe Pogo MIO} * Anexo ' (COVIO-t9) ER SCA DE LA ENFERMEOAD POR CORONAVIRUS FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covin-19 fa. inet. Adem: [—]MINSA ne, Colessatua eS Loran s ene ‘ontimmado ssapeceaes Copies ‘ : TNT Tetetno: chat 38S O17 06 11933 ro eedd 48 lato Ge]Mes [iJoe Lap Ce Femenino —14.N" DNUCE/Pasapote: __QOUUSe(S 14. Etnla o raza ae sera Sea) [= ]Mestize Andina asidtico descendiente [Jatrodescendiente [—Jindigena amazénico lotro 15.Nacionalidad JPerano [_Jextranjero Pats de nacionalidad ae a AS a rl 47. Direccién de residencia actual; Asoc. de Vi tow de Neyo Hed Pals: reve ASC de tee oe Departamento: “Tacna :_“vev) Prouncla: _“Taene Distito, Greponio Allserer ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS 18.Fecha de inicio de sintomat 1d. Fecha de iniclo de olstamiento: __/. 19.Lugar probable de infecclén: Departamento: Prouncla: Distrito: 20.Sintomé Tos [—]Matestar generat [Dolor de vido Dolor de gargenta Diarrea initabilidad/contusion JCongestién nasal Néuseas/vbmitos Dolor Marque todos los que aplica: Ditcuitad respiratoria ICefatea T)Muscular = (_-) Pecho Fiebre JAnosmia () Abdominal) Articulaciones lEscolotio JAgeusia lotros, especiticar: 21.signos: in JExudado taringeo Disnea/tequipnea [—JHatiazgos anormates wn radiografia inyaceién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hattazgos anonnales en ecogratia Comet an [|Hattazgos anormates en tomografta aes m [Hallazgos anormales en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacion pci wt |__|inmunodetciencia (inctuye Vi Diabetes ae luye Vil) lEnfermedad hepstica 7 rmedad renal [CJentermedad crtnica neurotogica 0 neuromuscular ‘wommedad pulmonar crénicm [— Jobesiaad Asma [| Tuberculosis ICéncer otros, especiicar. 123. Fecha de culminacién del embarazo: ———— Escaneado con CamScanner sowagep—— lessons Bsifcactén det caso: Coco, Lolrraarene oC ntnado Coemade AA Mig IAN ICA Epp FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA 422 MINS Arzoz01c1 (CovingeMoLOaica ve 9) EN uCA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS ERG covin-19 ' APeliidos y nombres: _o, [8 Fecha de nacimiento: HO. Sexo: 12.Peso: gram 14, Etnia o razi EXimescuino ” []remenino [Jmestizo < Gan JAndino ~ Chet Gewe fica, Paee iB) HIE occa 65 GElaro 11.8 DNUCE/Pasapont 7 ne rete b= 721 Gelves Ceqoe “dui IB YS tr ___ JAsistico descendiente [aatrodescendiente []indigena emazénico 1S.Nacionaiidaa []Perusnc [—Jexianjero patsde nacionatidad [_2GRE2™ = } H6.Migrante EJs [é]ne Paisdeorigen = [_rBesA _____—" 17. Direccion de residencia actual: (uatmeTo (Ab. Pat§ ____-——— Departamento: -f pew? Prouncia: Tac A psiti_G. AL + Jotro 19.Lugar probable de Infeccién: SANTEGEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS 118.Fecha de inicio de sintomas: fa Fecha de inicio de alstamlento: __/_/_ otros, especitiar: l22. Condiciones de comorbilidad o factores de flesgo Embarazo (Edad gestacional: ) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Diabetes Enfermedad hepatica Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lObesidad Tuberculosis lotros, especiticar: laa, Fechs de culminacién del embaraz Departamento: Provincia: Distrito: jz0.sintomas: Tos. hdatestar general Dolor de oido Dolor de garganta Diarea initabilidadicontusion Congestion nasal INauseas/émitos Dolor Marque todos 10s que aplica: Ditcuttad respiratoria [Cefates T Muscular == (_-) Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal (_) Aiticulaciones Eecolotrio JAgeusia lOtros, especificar: l21.Signos: JExudado faringeo Disnea/taquipnea Hallazgos anormates en radiografia Inyacci6n conjuntival JAuscullactén pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografia, JConuilsion Hallazgos anormales en tomografia [Hallazgos anormates en RMN Post partolaborto (< 6 semanas 0 42 dias) [__|inmunodeficiencia (incluye VIM) {Enfermedad renal [Enfermedad pulmonar crénica Asma Cancer ee Escaneado con CamScanner a LANCIA cine A 22 ssarzo201c06 DENG (COviD-tS) En So IGA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA. cow-19 a. nat. Adm: JM Ceesowa Corrans ene Copieso 7. N’ Teléfono: 7? F2304F4 . = [mes eajoe N2.Peso: 14.N" DNUCE/Pasaporte: __90 SOS6YG 14, Etna o mae gramo: 13,Tate; [77 e metros a ies cota Indigena emazénico Jowro HS.Naciona sclonatidad —["_]Peruano [Jexiranjer Pais de nacionatidad [peau] heamtigane = Jou No Pesceoreet fe ae 17. Direccién de residencia actual: deb Wi Gerke 125 Pole: Deportomento: _ 7izo9.¢. Provincia: Jeacone, viento: dL fe Alicante “|itl” ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS }18.Fecha de Iniclo de sintomas: Jd. Fecha de iniclo de alsiamiento: _f_/_ 19.Lugar probable de Infeccién: Departament 120.Sintomas: Provincia: Distrito: Tos IMatestar general [—]eotor de oido Dolor de garganta Diarrea ieitabitidad/contusién JCongestién nasal Néuseasdmitos [Dolor Marque todos los que aptica: Difcutad respiratora [Cefalea T) Muscular) Pecho [Anosmia () Abdominal ( ) Anticulaciones, JAgeusia [Disneavtaquipnea Hallazgos anormales en radiogratia inyeccién conjuntival [Auscullacién pulmonar anormal Hallazgos anormaies en ecografia IConwulsion Hallazgos anormales en tomografia Jowros, especificar Hallazgos anormales en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo |Embarazo (Edad gestacional: Post par noma! enescatciyaReeentny | Ipmgeeett &® semanas © 2 das Diabetes Enterrodad enn emauve Vea ‘Enfermedad hepatica Enfermedad Pulmonas [Entermedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma erénica \Obesidad Tuberculosis Cancer (Otros, especiiicar, ———— 123, Fecha de cuiminacién del embarazo: Fa ect ee Escaneado con CamScanner oe = , APA LA ViciLanem aN 422. smnsarzozeico’ IDEMIOLOaIc, \AVIRUS Anex. (COVID- 9) ER eA DE LA ENFERMEDAD POR CORON! © 1: Ficha do inves tigaclon clinico epidemiolégica de Covin1s FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19 a. nat. Adm: ]MINSA ed Colessanua PNP S.Clastteacion da ce Cora DAT [Jeontimada [—]Prebatie [_]Sespechose Copiaso (OS DEL PACIENTE 6. Apel ee a7 Talore: SAYA DY HID | oe de nacimiento: Gems Tojo [ees Coo . Sexo: [“]Mascuine [Sa]Femenino 11.4 onvcE/Pasapote: __\ CooSN 2? __ 12.Pes0: [—_grammod 13.tate: [[ mets] 14. Etniao raza [—]Mestize Cansine Asidtico descendiente _ [deteecnntenie [eters eeucteica [love lExtrarjero Pals de nacionalldad [Jno Pals de origen = i pais: _D ect) __ Departamento: “ACN Provneta: on AN pistito:_ Non Alaers, iI" ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS 118.Fecha de iniclo de sintomas: _/ Fecha de Inicio de alstamiento: __/_/__ +0.Lugar probable de infeccién: . Prowne! Distito: IMatestar general Dotor de olde Dolor de garganta loiarea initabiidad/contssién Congestion nasal |Nauseas/mitos: [Dolor Marque todos los que aplica: Ditculted respiratoria cele T) Muscular (-) Pecho eae lancsmia (Abdominal) Aitleulaciones |Escalofio |Ageusia Otros, especificar: j21.Signos: — Exudado faringeo Disneastaquipnea [—]Hattazgos anormaies en radiogratia inyeceién conjuntival JAuscuttacién pumonar anormat | |Hallazgos anormales en ecografia IConwiston Hattazgos anormales en tomogratia jOtros, especiticar: Hallazgos anormales en RMN 22. Condiciones de comorbilidad o factores de resgo |Embarazo (Edad gestacional: ) Piet parotabo (| to []entermedad carsiowescular(ncluye hipertensién) Ismunodetcioncta nce Ving © 42 dias) Diabetes = [Enfermedad renal [Enfermedad hepatica cE [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular —a pulmonar erénica lObesidad sma Tuberculosis Cancer lotros, especiicar: ——— ee J29. Fecha da culminacién del embarazo: Escaneado con CamScanner FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA, coviD-19 4. nat. Adm: [—]MINSA Clessatua FFAA) PNP 7.N* Teléfono: 43154421 2.Pes0: [C4 14. Etnia Seanad eee CES eel ae al raza F3}Mestzo Jaina (aie wens [Jatodescendiente [“Jindigena amazénico [Jono '5.Nactonatidad [Yi ]Peruana [—Jextranjero pals de nacionalidad [Vee 16.Migrante Cs []No Pals de origen Pent 17. Direcclén de residencia actual: |goncio no do colle Far‘furot WO Pols: Pew | Hees Departamento: Tacnea Prouncia: _“Tacre, Distrito:_“Yacu ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS 11@.Fecha de inicio de sintomas: yy Fecha de inicio de alslamiento: ff 119.Lugar probable de infeccién: Departamento: Prov: tro : nade 20.sintomas: Tos IMotestar generat []Poter ce otto Dolor de garuanta Diarea letabtidad/contusién Congestion nasal INéugeashémtos Krab | Ditculted respiratona cetsen T) tsecute (MOR OS Sue apticn: mabe Anosimia abe ©) omnia ( ) Anticutacior jEscelotrio jAgeusia siete! |Otros, especificar: /21.Signos: ae Exudada faringeo Ae naaltequi Inyecclén conjuntival JAuscultacton pudmoner anormal JConudston Otros, especitcar: 122 Condiciones de comorblidad o Factores de rtesgo Embarazo (Edad gestacionol: Entermedod cersiovascular (Incluye hipertensién) Dtebates |Entermedad hepatica Enfermedad cronica neurolégica 0 neuromuscular lovesidad Tuberculosis Jowes, especitcar 39, Fache de cuminaclon deb omberaco: yy —— Escaneado con CamScanner ~VIGILANC Anexo Fle 7 f22, “MINSA/2020/CDC EP ing: (Ce MIO} iS (COD. EN EaHCA BELA ENFERMEDAD POR CORONAL 2 de Invest Igaciéy COVE clinico epidemiotégica do Y 6O Les FICHA DE INVESTIGACION CLINICO. EPIDEMIOLOGICA Di Fecha covin-19 Notifcacign: CERES, ; preg DRESS : [a nat. Adm: [__]MINSA 8: Se Colessatua Clasitcacion FFA PNP el caso: Jo, I : [conn DATOS DEL PACIENTE ‘mado [—]Probable [—]Sospachoso ()predo Apellidos y nombres: - Fecha de nacimiento: TN Tatetone: (22S PHOS 22. Love (Mes (Jo 11.N' DNUCE/Pasapote: JZ 2Sag2y 13.Talla: 72 metres 9.Edad Mes JAndino Jasiatico descendiente [atedescensionte [Findigons emazénico [Jotro_ 15.Nacionatigad [> ]Penano [Jextranjero pats de nacionalidad [Eraseoics 16Migrante = [_]s! [Ene Pais de origen _ 17. Direccén de residencia actual: t igipee! soe ee es Seatemenc pte Prouncia: _Tacinc. pisttto_ GAL. 19.Lugar probable de Infeccién: ii ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS. /18.Fecha de inicio de sintom jy, Fecha de inicio de alsiamiento: __/. rorttied 0 Ore oe 2. Canciones 08 " Embarazo (Edad gestacional: Diabotes Enfermedad hepatica Jobesidad Tuberculosis otros, especiticar: lon a 29 Fecha de culmina Enfermedad cardiovascular (Incluye hipertensién) [enfermedad cronice neurolégica neuromuscular Departamento: Provincia: Distt: sintomas: “ ro. pO a Toe atestar general Dotor de oldo Dolor de gergenta Diorrea | Jintabiidad/eontuston [congestion nasal Nauseas/vomitos [Dolor Marque todos los que aplica: ifculted respirators Cota 7) Muscular) Pecho Fiebre meee ( ) Abdominal (_) Articulaciones. |Escalotio JAgeusia otros, eapecttca 1, Signos: unica |Exudado faringeo ‘s tequipnes }__|Hallazgos anormal inyeccién conjuntial JAuscullacion pulmonar anormal HHatazgos anonnales en enea® convulsion Hallazges anormales e eee ros, especificar mat n tomografia Hallazgos anormales en RMN 90 |Enfermedad renal Enformedad Hess pulmonar crénica jCancer Escaneado con CamScanner Clanaine 41.N* DNUCE/Pasaporte: QOUZIO Dt. ___— 4. Inst. Adm: [_]MINSA eesaiua Corraas PNP 7. N* Teléfono; CQ [Elato fi5]me JAsidtico descendiente lExtranlero Pals de nacionalidad [VERO +d No Pals de origen a Scat, TM-C8, rem Cow [Colatedencandtents [EJigena amaztrica Jotro Distrito: uN 18.Fecha de Inicio de sintomas: __j_/__ 149.Lugar probable de infeccién: Fecha de inicio de alstamiento: __/_/_ Crceusia Departament Provincia: Distito: .Siotomas: Tos Matestar genera! Dotor de odo Dotor de garganta Diarrea intabiidad/contusion Congestion nasal Néuscasismitos [Dolor Marque todos los que aplica: Ditcultad respirator Cefaten )Muscular— () Pecho /Anoamta ( ) Abdominal) Anticulaciones [Disneastaquipnea JAuscultacién pulmonar anormal Hallazgot anormales en radiografia Hallazgos anormates en ecografia Hallazges anormales en tomografia pe. Condicones de comorblignd o faciores de eago [femme on cecal rocrmedad cardowscuar(icliyeFipertensio) cxabetes fentereced hepatica Enfermedad cents newolégin 0 neuromuscular Jouesised serene otros, eapecit Jo culminacsn del em j23. Fecha 3 Hallazgos anormates en RMN [ros pateaboo lnmunodetciencia Enfermedad ranat Enfermedad Asma [Cancer 68 semanas o (retuye viny 42 dias) Pulmonar crénica Escaneado con CamScanner iin MSILANCU piper 22 -minsarzozorcoc Loar US Ane: (Covina) EN ee {CA DE LA ENFERMEOAD POR CORONA VIRI 04; 0 Nvestigacion clini ico epidemiolégica de COviDig z 8 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 nat. Adm: CMSA ei HH (Jessawa i PNP S2clon del case: [—Joonamnaas Colrraas (“JProbabie []Soapechoso Cp riveso 8. Apettiaos ¥ nombres: tho 8. Fecha denen Maran Taauk Qoruliaa Guanan 7.N Tatton TEOSS 1216 10. Sexo: Fo” SHLS ISG vee: G2 [Jaw []ves [Jom a asculine [—]Femenino —14.N DNUCE/Pasaporte: NOY YOLS 80: 5 ae —— ee! ' Etniao raza [_]Mestizo Tanaino JAsiatico descendiente [_Jatrodescendiente [—]indigena emazénico jotro 15.Nactonatidas [PAPensano [—Jextranjero Pais de nacionalidad soomeecs te [ala Ge ale a 17. Direcci6n de residencia actual: agoerucrdv Las Sine wns ID Li Pals: PEeu Distrito Ale apzo cr’ Lowery. 48.Fecha de Inicio de sintomas: jae. |19.Lugar probable de infeccién: Fecha de inicio de alsiamiento: _/_/ Departamento: Provacia: Distito: 20.Sinlomas: ree [Cmatestar generat Dotor de vido Dolor de garganta Diarrea inttabilidad/contusion [Congestion nasal [-_|Néuseas/mitos [Dolor Marque todos los que aptic: Ditcultad respiratontia | |cetsien ()Muscular — (-) Pecho [Fiebre [__JAncemia ( ) Abdominal ¢_ ) Articulaciones |Escalotrio [__JAceusia Otros, especiiic 21.Signos: Disnea/taquipnea Hatlazgo: Exudado faringeo ‘908 anormales en ratil neg pecan non am Fis mas naan Hallazgos anormates en tomogratia |__}Hallezgos anormates en RMN. 22. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo |Embarazo (Edad gestacional:_) enfermedad cardiovascular (Incluye hipertensién) |_|Pest partovaborto {6 semanas 0 42 Inmunodetciencia ( dias incluye Vi ecaae {Enfermedad renal " Enfermedad hepstica Enfermedad Enfermedad crénica neuroiogica o neuromuscular Uhr |Opesided Cancer ruverculosis otros, especificar ee do culminacion del embarazo: _/_/_ Escaneado con CamScanner RA Agia AN S22 -minsaszozoicoc HLANCIA, EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COvin-19) EN EL PERU iam Ane: xO 4; Ficha de Inv tigaclén clinico epidemiolégica de Covibi9 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA coviD-19 nc ——/—s_ [s. nat. Adm: [_]MINSA —— ee | Coeesatua Seecion Gal a | (Correa) pnp ‘sl easo:[“]contmado [—]probabe [—] CoPmeae 8. Fecha de nacimiento: 2 10 vice 10. Sexo: Sexo: [Z]Mascuino [—]Femenina 11." DNVCE/Pasaporte: ay ys24 2 12Pese: [__gramod s3:taa; [mete] me "4 Einigorza [“]Mestizo anata Asistico descendiente [atrodescendiento [T]indigena amazénico [otro 15.Nacionatidad [Peruano [_]extranjero pais de nacionalidad 16.Migrante Cos [_]no Pals de orlgen [ici Sees) 17. Direccién de residencia actual: (zg Mabvrraip L WeB-1-§ Pals__Pra | ©epartamento: _ “ZAC A = Prowncla: _ Tc _ Disteto:_ ZC J ‘TIANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS |fe.Fecha de inicio de sintomas: ___/_/. Fecha de inicio de '19.Lugar probablo de infeccién: Departamento: Provincia: Ost 20.Sintomi 3 —}T0s IMatestar generat Dolor de oido Dolor de garganta ptarrea nftabliidadscontusién ICongestién nasal INéuscashémitos Dolor Marque todos los que aplica: Ditcuitad respirator ICefolea T)Muscusr ( )Pecho Fiebre Anceneey (Abdominal ( ) Aticulaciones lEscatotrio JAgeusia oir, espoctcas Pr ir nudadofaiogeo Disneartaquipnen al ex lazgos anormales en ra | inyacelén conjuntival JAuscuitacton pulmonar anormal Hattazgos anormates en pas [conwision Hollazgos anormaies en tomeanr JOtros, especiicar Hatlazgos anomates en RMN 192. Condiciones de comorbilidad 0 factores de rlesgo Embarazo (Edad gestacional: __) Post partoraborto (< 6 se; fEntermedad cardiovascular (inciuye hipertensién) lnmunodetciencig nec ent* © 42 diagy [Diabetes Enfermedad renat YY"? [enfermedad hepatica Eormecad pen [Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular Asma vonar erénica lObesidad ICéncer Tupercutosis I otros, expeciticar a “23, Fecha de curninaclon del embarnzo: __f__j_ Escaneado con CamScanner SRE CTIVA gay PALA Maia aRAM 122 wmsanezacoe EPIDEMIOL Oa a (COviD aS MUOLOGICA DE LA ENFERMEOAD POR CORONA! ONTARIA Dg, Ficha de Investigacién clinico epidemiotégica de COviIDi9 COvID-19 Twat Adm []MINSA Coessaius (Colrraa/ PNP Cop rieao 8. Apeliidos y nombres: Dan Da * DY re. : Ge |. Fecha de nacimiento: C2 1028) Lo 7.N* Teldtone: FP 2 ~G2 IF 9.Edsd: yp Jano fZ]Mes [Jo 10. Sexo: [ZJMascuino [—JFemenino 14. OnVCEsPasapore: COCK IPS/ i2Peso: [JY oramod 13.Tata: (“775 metros] 14. €tnia oraza CZ ]Mostz0 Cneoo Asidtico descendiente JAtodescendionte [_]indigena emazénico Jotro 15.Nactonalided [crmwe [Llextranero pals de nacionatidad te.Migrante ss E]no oe i 17. Direcclén de residencia actu Pals: tt ns 172 ~ 13 Departament AND Proc [fe I ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: : omutooc/o Alaarza. 10.Fecha de inicio de alntomas: __f_. Fecha da inicio de alslamianto: J. 49.Lugar probable de Infecclén: Departamento: Prouncia: Orato: 3 ———— 20.Sintoma: Tos |Malestar general [Dolor de oldo Dolor de garganta caseran nitabiiad/contusion [Congestion nasal Néusessemitos Dolor Marque todos los que aptica: Ditculted respiratoria iCotelon CT )Museuter —( ypecne » *lea: Fiebre jAncemia ( DAbdominst — ¢ ) Anteutae lEecalotrto JAgeusia lone: Otros, aspecicar: isneavtaquipnes | |Exudado faringeo ace, emo pean eran Hatazgos anormaieg 27 “*H°arafa oven Hatazgos anormeig, o” Seoarafla otros, especitoar ats ema Sa ‘903 anormates ‘ograt 22. Condiciones de comoriidad otactores de esgo mona |Embarazo (Edad gestacional: - ot pce [Entormedad cardiovascular (incluya hipertensién) Aborto tg : erm Entommedag 2 Ochye vn)” "2 S99) lad Hy }-—lentermedad hepatica leas LY entonmedad crénice neurotogica © neuromuscular jauemedag Pumonar [—Jovesises ime : fyuperautos's . rb A. fe a Foci da cuninacion Gat ermberezo: Escaneado con CamScanner See erent nee ete ete meee ertg: — OTN TIVA SAN! NTARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR (—~ (COVID-19) EN EL PERU idemiolégica de Y6C CION CLINICO EPIDEM! covID-19 An : 8x0 1: Ficha de investigacién clinico oP COviD19 FICHA DE INVESTIGA' h. i r ATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION [5.Clasificacién de! caso: [—_]Confrmado Copdese ili. DATOS DEL PACIENTE ew CGeor 7. N° Teléfono: Aa SUCOSS To b. Fecha de nacimiento: 16 ) 06763 sede SB 10. Sexo: [S{]Mascutno [_]Femenino 11.N* DNICE/Pasapone: 44633193 6 teres ata: CLS mets] [— Jasiatico descendiente 14, Etnia oraza— [>< ]Mestizo Caran lAtrodescendiente [_]indigona amazénico [_]ovo 145.Nactonalidad [5a ] Peruano lextranjero —_—Pals de nacionalldad a 16 Migrante cs Fein Pals de origen Td Roe los Poster He 23 NZ Pate pee 17, Direccién de residencia actual: pisttto: Gaccotic Al moazshet stnctia Prounela: _TACSU PATOLOGICOS Fecha de inicio de (Departamento: lamiento: Prowncla: Distrito: Jantar sen oo odo see Fes icon acorn Nusnceantmis Door | Marq todos mae ee Abdomin: a Ca vanasrina (0 eiiCesctee otros, especificer: |p2. condiciones de comorbilidad o factores de eepe ‘embarazo (Edad gestacional: _) entormeded cordiouscular (incluye tupertenslon) [Diabetes JEnfermoaad hepatica enfermedad crénice neurologica 0 Neuwomusculur Escaneado con CamScanner . ARIAS © TRA LA VIBLANG CAN AZZ -munsarzoz0/c0c NCIA Epipy EMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COviD-t9) EN EL PERU * ENFERME! A Nexo 4; Ficha do Investigacion cit nico epidemlolégica de COviDi9 4, inst. Adm: [_]MINSA S.IPRESs: Coessaua : 5.Clasitcacion del ecg] |__| Lorena Pes i SO So cat0:(]eontmnado [Jpraasie [= ooonoaare Colemeso » DATOS DEL PAGIENTE 8. Apeltidos : 7 2 8. Fecha a Yrombres: lose ares Vaeéas Vasouce 7.N* Teldiono: 1/3096 4S6 . le nacimiento: 24) 12) 93 2 Jp = Jano fGa]Mes a 10. Sex : a De ]Mascutine C)Femenino 11.8" DNUCE/Pasapote: 5 42496 52) 12.Peso: Z = a 1a.Taa; [SP meivos 14. Etniaoraza [x ]Mestizo ansino [casistico descendiente ~Jatodesconciente [_]indigona emazénico [otro 1S.Nactonalidad ~—[5-]Penano [—Jextranjero Pate de nacionalidad [_______________] tamigante = Jt Eh raedeotgen | Dd 17. Direcci6n de residencia actual: 44.4 s7ara BY. oS covesyPals: Pee Departamento: — 7 4en Prouncia: 7 dew Distrito GA. WHLANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: 18.Fecha de inicio de sintomas: Fecha de inicio de alsiamiento: __/ 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Provncie: Distiito; 20.Sintomas: oes Matestar general [—]otor de oldo Dolor de garganta Disrrea lntabiidad/contusién JCongestién nasal Néusoasnémitos JOctor Marque todos los quo aplica: Difculted respiratoria Cefalea () Muscular () Pecho Fiebre jAnoemia (| )Abdominal ( Aniculaciones Escalotiio JAgeusia lotros, especitcar: 21.Signos: = Disneaitaquipnee tet JExudado faringeo A []Hatiazg08 anormales |inyeccién conjuntival JAuscultacion pulmonar anormal Hatlazgos anormaies a tadiografia Iconwision Hallazgos anormaies Score, Jotros, especiticar Haltazg0s anomaies «(Moora 22. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo en RMN |Embarazo (Edad gestacional: _) Post partoraty A [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) lemuncdotciene, 8 sem anas o 42 la Ole tne ate Entermedag se S¥6 Ving las) Enfermedad he Enfermedag Enfermedad crénica neurologica o neuromuscular [JAsma Pulmonar crénicg JObesidad TF etne Tuberoulos)8 af lotros, especitcor 4, Facha de cuiminacion det emburaxo: __/__/__ Escaneado con CamScanner - 2. GERESWDRESWDRIg) tat. Ade 3.IPRESs. 5.Ch 5. Apellidos y nombres: LONVZA_Ghiice SOKHY_Hwesarg 7. N* Teléfono: GA 8. Fecha de nacimiento: 251 051496 o.c0a 25 Jaro []mes [Jol 10. Sexo: [SMascuino [T]Femenino 11.8" DNUGE/Pasaporte” _~LOIOy 12.Peso: oh 3 14, Etnla o raz 15.Nacionalidad [X_]Peruano [_Jextranjero Pals de nacionatidad [WAN “SANT . i Nt 42.2 smushiooscoc LANCIA EPing, MIOLOGICA FERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-4S)ENELPERU MUA PARA Law Ane XO 1; Fich, de investigacién clinico epidemiolégica de COviDi9 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 IS; ifcacien da =——___—_______| (CFrAa/ PNP racién de tol Contimado — [—}Probable [_]Sospechoso (pprtedo I. DATOS DEL PACIENTE DIADLOT 13.Tata: [IZ metros] rammed To JMestizo (ana Llhsistico descendiente [_Jatcasentarie [—]retzons smesteice ~ []Owe 16.Migrante si No Pals de origen TERY 17, Direcelén de residencia actual: 20 Ado ZO (UREA thos) Pata: _ KRU Departamento: XIN Prouncla: _ AN Distrito: Dagucfyy? i ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS 718.Fecha de inicio de sintomas: J. Fecha de inicio de alsiamiento: __/_/. 119.Lugar probable do infecclén: Departamento: Provncia: Distrito: —— we Sinton ae roe IMatestar general Dotor de oido Dolor de garganta Jotarrea irtabilidad/contusién as/vémitos Congestion nasal |Nausec Dolor Marque todos ee [Ditcultad respiratoria | -}eeee )atusetar (ype ue ellen: Fiebre atone 7 ( JAbdominat — ( ) artig acton |Escatotrio L_}Aseus! es lOtros, especificar: l21.Signos: .. vin JExudado faring lazgos anorm; inyaccién conjuntivel Hatiazgos rormateg en ra IComaision Hatiazgos Jotros, especificar: Hattazgos Loa. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo i clonal: _) Pe jEmparazo (Edad geste St partovabort Emiemmedad cordiovascular (ncluye hipertension) unodefcienein 6 sema, 2 Diabetes = Enfermedad rena) ("Ye Viet dias) [Enfermedad hepatica Enfermeda o muscular d [enfermedad crénica neuroiggica © neuromuscular tr Pulmonary, lovesidad leameee Huberculosis Jors, espocitear ‘culminacién del embarazo: ff Iza Fechs Escaneado con CamScanner 1. Fecha notiteacion, 2 SERESADIRESWOIRIG, S.IPRESs: NARA La Vien Anexo 1: Flcha Bel ON UAIRTANS Fok he LANCIA EPI covip19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EMDEMIOLOGICA *MINSA/2020/CDG IDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR GOROWA VIRUS (COVID-19) EN EL PERO ye 1 Investigacién clinico epldemlolégica de! covip-19 MINA Salud 4, inst. Adm: Eclrransene Colrrauo uw — a 8. Apelti : = OF i os y nombres: U7 <7. 7.3 pan Flogenrind 1.N Teena 26? 2006 CO? . Fecha de nacimiento: 1 Lor eed SY [Jano [Mos pia 10. Sexo: Je jmascuino Femenino 14.N* DNUCE/Pasaponte: JO YY TPPS ~ rapes: [QF ‘Gamog 13.Taia [7 Ze mates 14, Etniaoraza [— ]Mestizo [Jandino [asistico descendtente JAtodescendionte [—]Indigena emazénico [—]oWo _ 15.Nacionalidad [Yc]Penano [—]extranjero pals de nacionalidad teMigente — [_]si 17. Direccién de residencia actual Departamento: Peete Prounck ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS V PATOLOGICOS: im )8.Fecha de inicio de sintomas: 149. Lugar probable de Infecelén: [Diftcultad respiratonia Fiebre Eecslottio otros, especitear: /22. Condiciones [embarez Jenfermedad oa Diabetes atic Enfermodad ep: Enfermedad eronica ne Jopesidad jpuberouloa!s otros, ospeciticar rol 19 0, ‘de comorbiildad 0 factores de rtesgo 0 (Edad gestacional: rdlovescular (incluye hipertensi¢n) (L)ne San Pals de origen : livia C- & i Th cc. Distito ALTO Abeartie.. Fecha de inicio de alslamiento: ___/_ Pals: Ds do Prouncia: Diateto: —— IMotestar generat Dolor de olde Diarrea Initabllidad/contusion Iéuseos/vmitos Dolor Marque todos to: oe Ttacu "(08 08 a0 epic: JAnoamia ( )Abdomninat — (ar le ilculactones joyica 0 neuromuscular ee ‘culminacién del embarazo: _/ Escaneado con CamScanner -SANITARIA Panac, "VA SANITARIA con N22. snnsarzozacoe \NCLA EPID) aad EMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA (COVID-19) EN EL PERO A Nexo 4; Ficha de Inve: cy Gs stigacién clinico epidemlolégica de COviD19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA ATOS GEN cOvID-19 1 SSALES DE LA NOTGAGION * Fecha notitcacion, lo Tyna . (SERESAORESWOIRS; 2 [a inst. Adm aero es []rraa/ PNP 8.Clasiteacion a cee 0! caso: "]Contmado [—]Probatie [—]Sespechoso [Prado i. DATOS DEL PACIENTE 8: APeitidos y nombres: Qoaua tavaiea pe 7. N'Tateono: S21 AES |S. Fecha de nacimiento: 13/03) 54 ocd 65 [Jaro [Jes (J 10. Sexo: [Q7]Masculino [—]Femenino 14.N" ONUCEPasapote: _« fO4SSZIK z 3 ° 19.Talla: LEG metros [eZ Imestizo JAndino Jastitico descendiente JAtodescentiente [—Jindigena amazénico [Tove rs.nactonatsas [eZ]Penuano [—Jextranero Pats den emigrate — [_]st [Jno ee 17. Direcclon de residencia actual: yas [osTin CHE nF Departamento: ACT. Provincia: VACN A Distrito: hii ANTEGEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de inicio de sintomas: ___/_/. Fecha de inicio de alstamiento: Jf 19.Lugar probable de Infeccion: ‘Departamento: Prouncia: ee J20.Sintomas: toe |Malestar general JDoter de odo Diarea imitabitidad/contusién Dolor de garganta [Congestion nasal Néuseasivienitos [Dolor Marque todes los que aplica: Ditculted respiratorie Cetaten () Muscular) Pecho rcania ( Abdominal () Atticulaciones lEecatotio ’ jOtros, especiticar: 21.Ssignos: ee = JDisneantaquipnen |Exudado faringeo nanos nyaceién conjuntia! JAuscultacton purmonar anormal ae Haltazgos, 'e8 €n lomogratia 2. Condiciones de comorbiidad 0 factores de desgo ates en Re |Embarazo (Edad gestacion — Post partovaborto enfermedad cordiovascular (incluye hypertensién) rage na 8 semanas Diabetes: ‘odoficiencia (inc) Glas: enfermedad hepatica Enfermedad rengs (*UY® ViH) ) nlermedad cronica neurolégica © neuromuscular aoe ube Lame PMN etnicg |Tuereutosis ICtncer Jones, especitear —_—_——__ 173, Fecha ge culminactén det embarazo: a Escaneado con CamScanner ARAL Mela N 422 .wunsaszoz0coe (eA EPIDEMIOL OGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRE An 'D-49) EN EL PERU XO 1: Ficha de Inv, SEE] @8tigacién clinico epidemlolégica de CoviD19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA ENERALES covip-19 1 i} Fecha NOtifcacion: — a SERESAORESWoIRIs, —— 4 tpat, Adm: [_]MINSA PRESS: Co essanua e 8.Clasitcacion dei aso] =——————_________| Corraas ens Pasado {DATOS DEL PACIENTE = 8. - = 2 Avetionyeonoes (Ea moms BIE es Sl YX Cato ves (ow 10. Sexo: [X Sexo: [R]Mancuino [—]Femenino 14." onucEIPasapater _ANYGAGEY 12.Pes0: [“srammog 14, Etnla o raze Crraino LDasistico descendiente [elec (eee 2 elon 15.Nacionalidus [X7]Peruano [_]extranjero pais de nacionalldad == temigone = [Js Beno pepe 17. Dieccion da osizencia actus: 5 Nepane at 1332 Pals PO Departamento: {Ace Prouncla: tie) o visit. ) ac uD. ji, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS {e.Fecha de inicio de sintomes: __j__/____-———‘Fechadeiniclo de alsiamlento: 7, 419.Lugar probable de Infeccién: Departamento: Prowncia: Diatrto: ).Sintom: 2 ° Tos |Malester generat [Dolor de vido Dolor de garganta Dtarrea nstabiidad/eontsaién ICongention nas Nauseas/vimitos [Dolor Mi Ditcultad respiratorta ICetsten (qyiaiscder ten *plica: Fiebre fancemia (Abdominal — (a lEecolottio JAgeusia Miculaciones lotros, especiicar: [_]exudado faringeo =) deporte Hattazgos ano, jc . mi inyecclén conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hatiazgo: norman en radtograna [—]comwision Haltezgos anormaies on ecoorala [EcJotneesrete™ Hallazgos anonnaigs °° ‘Morante 22, Condiciones de comorbitidad o factores de esgo ales en RNY * ea embarazo (Edad gestacional: _) Post partovabo, Enfermedad caniiovesculer (incluye hipertensién) paca tO (< Nc lotabetos Entommedag 8 (cuye yyy ° 42 Alas) enfermedad hepatica Enermeags al [Entermedad crénica neurologica o neuromuacusur aon” Pumonar eri veins Cancer Tuboroul lowos, eapocttcae aminnclén doh Jap Escaneado con CamScanner PALAVIGIANGs eon ee MiNSAMZOzOICOS (CA EBIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS ‘OVID-19) EN EL PERU Anex = © 1: Fich, ieee de Investigacion clinico epidemiolégica de aa Covipis FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covip-19 !. DATOS GENERALE 1. Fecha Rotifcacion: ia SERESAOIRESWoIRIG, fs, inst. Adm: [—_]MINSA S.IPRESs: ‘— Coessaua 5.Clasitcacién dei caso: (Corrs PNP 'LJcontimade [—]rropatie [—]sospechoso Copmese ENTE 6. x : Apelidesy nombres: SAaue Ws Yosu y 7 we tetetono: 954 701 PF } Fecha de nacimiento: Of 1 /0 159 oedc: _G] [Jao [_]Mes a 10. sexo: [X ©. Sexo: [Mascuine [“]remenino 11.N ONNGEPasapote: __ Mn 4an594 12 Peso: Peso: [gama 19. oats ". DATOS DEL Paci Tosca ]Mestizo JAndino Llasistico descendiente [Jatosescendiente [Jindigens amazénico [—]otro 15.Naclonalldad ~]Peruano JExtranjero Pals de nacionalidad 16.Migrante st (Cn Pals de origen 17. Direcclén de residencia actuat Quest 6 tetas B C4) Pais — Pas g Departamento: —

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