—~e ay deSalud : “Docena de a guia de Oporuraces para Meyresy Homes" "he oes Unrereaactn des Sata" Anoxo 4 CARTA DE COMPROMISO PARA CASO SOSPECHOSO / PROBABLE / CONFIRMADO DE COVID-19 Eekix,..Velascrer Elects. oni % Pasaporte __ Camet de extranjeria N°. con Domiciliado (a) en: ae en he sido informado sobre las medidas de prevencién de transmisién de virus COVID-19 y Otros Virus Respiratorios (OVR), por el personal del Centro Nacional de Epidemiologia, Prevencién y Control de Enfermedades (COC), indicando el riesgo a la salud publica, en atencién a lo expuesto, me mantendré en aislamiento domiciliario hasta que transcurra el tiempo indicado por el Ministerio de Salud (MINSA), Deno cumplir con dicho compromiso, me someto a las disposiciones que establece la Ley General de Salud. Ley N° 26842". OF... (ciudad), Q)..de . del 20.201, 5 Arco 18 deta Lay H 26842, Tod persons debe velar por el mloramiento, a conservacién ya recuperacisn ge 3 say tes beens wu cao. Eldeber personal de alender y conserva ia propa sal so puede ser exigito cuando e instr negawvamenta ena salud publica oen ad erceras personas, MO OmNSiON es Susceptible Emparazo (aaa gestaciona a Enfermeded cardiovascular (incluye hipertenstén) nmunodefciencia ¢ [Diabetes Enfermedad rena! Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmor Enfermedad crénica neuroiénica 0 natwnmieniiar Aes Escaneado con CamScannerDIRECTIVASANITARIAN' /22. -wnsal2oz0icoe DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EMIOEMOLOGICA DE LA ENFERM 0 POR CORON (COVIO-19) EN EL PERU = spice Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epldomlolégica de 7 covipis & al aan FICHA DE INVESTIGAGION OEM Bee ee |: Daros GENERALES OE LA NOTIICACION fFecne oteaci: [ewe aan Lane 2. GERESWOIRESWORS. esos hirress lremnsene [scusttcacén dl cae (—Joantonado [Jovan []Senrecowe Clpredo [DbATOS bet pacionTe f Aestos yromtes: \pESGOCL ores FOIL pw ame 45GB TO fp. recta donociniens: [2 /2/SB eee G2 [Jao [wes [Jom }10. Sexo: SZ ]Mascuino [—]Femenino 14.N* DAUCEPasapane; OO USO3S7 2Pose 130 jets omare, (pMestzo Canara Talrsstodescentente (toamcerrte [EJrutoonamartico [ore hsnacionnsna woeo (Jenne rae de naconaiéad [on fersornte. - [—]s: BE ]neo Pobdeonern | [os ) 17, Oireccién de residencia actual: \JiWooromencnc Neg oNPals: Depsdamento: “LACKA_— Proindie: “TL ACAO otto, TAG ARNTECEDETES EPIDEMVOLOGICOS VPATOLOGIGOS Fecha de nico. alsamente; J Lugar probate de foci: Departamento: TCACLS Prova, TP ACLA_—otette_ TAO tomas fos lsortar geno! Jose oo store gaganta Jooree rvaiastconien Congestion nas [Seftusonsntmtoe [doctor tare tos ts ae aptca , tcutacwosprtosa — fotaten Dawoscuar( )Pec > Fite Jancsmia CYabdomint —( yAtieuactones seaoto ages otes, especie fe sates: ae exude alge Disnearaqiones stacgee aremates on cog nyeccin cayuntnai [TJavseutaconpumanar normal | —falazges ancoales en ecogrtia [comin otazgos anomales en tomograta [Fotos especitese |Natazgosanomales en RAN ez Jeondiclones do comorlidad o factors de riesp0 [__]embarazo (dad gostacona!: ) [[Jrost pateranan (6 semanas 0 42 sas) |Entermoded cariovascular(ncluye pertension) |rmunodefiencia (ncye VI) Diabetes lEntormadad ronal Eonmedsd hepatica [Enteredad puimonar cbrica JEntermeded crbnica neuroligica o neuemuscuar Jasma Jovesidas [céncor Hruvereuoals Jotos, especitcar: ia. Fecha de culminacién de! embaraz I Fa Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA N -minsavzo201e00 DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS, (COVID-19) ENEL PERU fo. Supacion |= \rablader do Sus ——. 1s Ss absador do sais, eapuctcar oti: Pica esc |sbortarata aitar Jenmrmora {]1Benio en ertarmeca [estutarte [FJosetaa otoe [Blow especttcr Titage sevanip TPR, Comarso, Dapansmnane Proweeia ao Lea eects sect con se snap corms ne npn wee [os te fZlowscmecise ‘Sita expuosi ey a, marque sogun coresponda Jamo de Jerome taiar tomo tbo [casa do repose [certo penteneiato Jaberue Joesconacdo Color, espueraue lv: HoSPTrALIZACIOW (61 we Taragiss Ta galore oreo) frvetaiese: [Js Iho ree aaa ean EE 29 Nobel Hosp Gee | (ere Io ciasnstico de nares: ls serio te nonpttzacin []seinceistaminn{—Juct (Jove uno anventecinmecini — []si [T]he (_]oesconoete extn indo on agin manent avanttaentenndas? (—]si_ [_]se ene oto dagndsuco de neumosiadurantelnentermesos? [Ji Ls» Tolrocane Comerone Cratos Tate jt na de gounclin,wiapica: JJ 98. Hora done 1 4 dancin Frost circa Wiens Jct ae stoner tempor: [}centre penance [Evi pintcs Jove: TNE Cipomemaa = fxone 0104, 21 oe cee Frnneewonee Cake oe J Or wa E_)ieorbe Erne norn SARS-OV2 ae wbarnicouee [Ponto ef Boner, at Clason srtoce! 2 Escaneado con CamScanner