ae RA LA VIGILANCIA EIDE: "IVA SANITARIA PARA Aten SANITARIA NY /2.2. -MINSA/2020/C0C 3 MIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRY: {COVID-19) EN EL PERU. Anexo 1; x0 1: Ficha de Investigacion clinico epidemlolégica de Covip19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVvID-19 1. Fecha notiteacion: d [a inst. Adem: [eames Ceesana COFraas PNP cldn del case: [—]Contimado [—]Prebavie [_]Sospechoso Coprreso 1. DATOS DEL PACIENTE . Apellidos y nombres: Deray BR. Awevee Mele 7. Nt Telétone: _GOC8O3SS C| |S. Fecha de nacimiento: O2 0 1? ved: Y& [_]ano Mes (_]ota 10. sexo: [@]mascuino [_]Femenino 11.N* ONUCE/Pasapote: _OONAEI(Y |12.Peso: So ramos 13.Taila: ~6 metros | 14. Etniao raza [__]Mestize (natino JAsidtico descendiente [Tatedesconsionte [_Jinaigena omazénico [Jor 15.Naclonalidad ~=[<]Peruano [_]extranjero Pais de nacionalidad emigrate = [_]st ne Pals de origen 17. Oveccion de resigencia actust: Modele Corocke HESS Pei_PECY Departamento: TAC Prounela; _ TAC A piste T ACVA li. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de iniclo de sintomas: fs, 119.Lugar probable de infeccl Fecha de inicio de aistamlento: 1 /22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo Embarazo (Edad gestacional: ) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Diabetes Enfermedad hepatica JEnfermedad crénica neurolégica o neuromuscular JObesidad Tuberculosis Jota nenaciticar Departamento: Prowncia Distrito: 0.Sintomas: * Tos IMatestar general Dolor de oido Dolor de garganta Diarea iritabitidad/contusion ICongestién nasal INauseas/vimitos Dolor Marque todos 1os que aplica: [Oifcultad respiratoria | |Cetalea ( )Muscuiar = (_) Pecho Fiebre JAnosmia (Abdominal (— ) Atticulaciones lEscalotio [Aseusia JOtros, especiticar: l21.Signos: JExudado faringeo JDisneastaquipnea Hallazgos anormales en radiografia linyecclén conjuntival lAuscultacién pulmonar anormal |” |Hallazgos anormales en ecografia [_|Conwisién Hallazgos anormales en tomogratia [[Jots, especitcar: Hallazgos anormales en RMN Post partofaborto (s 6 semanas 0 42 dias) Inmunodeficiencia (incluye VIM) Enfermedad renal [Enfermedad pulmcnar crénica Asina Cancer Escaneado con CamScannerPALA Maitanene at 122 smsnzzzocoe M4101 us (COD a MMOLSSICA DE LA ENFERMEDAD Pon coRONAVIE' Anexo 1: Fi Fh icha de Investigacién clinico epidemlolégica de COviDi9 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covID-19 "Fecha notiteacion, yy fs. inst. Adm: [usa 2. GERESWORESA/DIRIS. ] Coeesatua 3.IPRESS: Colrraas PNP 6.Clasitcacién del casc:(—]Contmado [—]Probavie [—]Seapechoso Copraco l". DATOS DEL PAGIENTE 8. Apeitidos y nombres: Axrerice. (ACEaLs HbUL ALETAN PAO 7.6 Teletono: 957992//T. 8. Fecha denacimiento: OF | OF). goede £¥ [Jato [_]Mes [Jo H0. Sexo: [ZX ]mascuno [—]Femenino 11.N*DNUCE/Pasapone: pyr OOYP2856 h2peso: [F2 Aj aramod rs.tata: [ZO metros 14. Etniao raza [< [Mestizo Canaine JAsistico descendiente JAtodescendiente [Jinsigena amazénico [_]owo 15. Nacionatidad Iperwano [—]Jexirnjero Pals de nacionalidad TEL 16.Migrante si ‘ne Pals de origen ERD 17. Direccién de residencia actual: eee Mi JBl-A. Pa PEAY Departamento: _ PCA Provincia: TRCwvA Distrito; focoltn il, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS 18.Fecha de Inicio de sintomas: J. J. Fecha de iniclo de alsiamiento: __f_/_ 19.Lugar probable de Infeccién: Departamento: Prounel Diatitto: [20.Sintomas: * Tos Motestar generat [— ]potor de oito Dotor de garganta [“Jotarea | Jintabtidadicontusién ICongestién nas: Néuseas/vimitos [LJootor Marque todes 108 que aplica: Difcultad respiratoria Cetale: ( ) Muscular = ( ) Pecho Fiebre |Anosmia ( ) Abdominal ( ) Atticulaciones: |Escalofio |Ageusia Otros, especificar: 21.Signos: |Exudado faringeo |Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiografia lInyeccién conjuntival |Auscullacién pulmonar anormal |Hallazgos anormales en ecografia: |Conwision |Hallazgos anormeles en tomografia JOtros, especifica Hallazgos anormales en RMN 22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional: ) Post parto/aborto (< 6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficiencia (incluye VIM) [Otebetes Enfermedad renal [Enfermedad hepatica Enfermedad puimonar crénica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma lObesidad Cancer Tuberculosis Otros. esvecifzar Escaneado con CamScannerORe, c TVA San DIRECTIVA SANITARIA NY 22 -MINSA2020I606 Ean TARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR COR! (COvIp-19) EN EL PER Anexo 1: Ficha de Investigacion clinico epidemlolégica de COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA Ve a DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGACION 1. Fecha notifcacion: a 2. GeReswoREsWoRS eT 3.1PRESs: Se S.ciasitcacién det caso:[—]Contrmade [_]Probable [_]Seapechoso ~ 1. DATOS DEL PACIENTE : : 6. Apendos y nombres: Paowetvona Wicoyo reiao, 7. Toelono: 9526 6415/6 ed a. Fecha de nacimiento: 25) 0L//97Y oeana: 4% [_lano 11.N* DNUCE/Pasaporte: Yoirzgt2 thar 0. sexo: [X]Mascuino [—]Femenino 2.Pes0: [ BO )5- gramoy 13.Tala: [LF2__ metros JAsiadtico descendlente 14, ctnia raza [2 ]Mestizo Jancino otro endiente [~Jindigena amazénico 1 5.Nacionaltdes ]Extranjero Pals de nacionatidad [Pex 16. Migrante Pals de origen cdo 17. Direcci6n de residencia actual: ee NE Pals: Departamento: ZACK SN Provincia: TH ANA Distrto:_ Yo codiay [Ii ANTECEDENTES EPIDEMIOL OGIGOS ¥ PATOLOGICOS e.Fecha de inicio de sintomas: —/__/, Fecha de inicio de alsiamiento: Jf |19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Provncia Distrito: 120.Sintomas: . Tos IMatestar generat Dolor de oido Dolor de garganta Diarrea nitabitidad/contusion ICongestlén nasal Néuseas/dmitos [Dolor Marque todos los que aplica: Difcultad respiratoria ICefalea ( Muscular = (+) Pecho. Fiebre |Anosmia_ ( ) Abdominal ( ) Atticulactones: Escalofio |Ageusia |Otros, especificer: 21.Signos: JExudado faringeo Disnea/taquipnea |Hallazgos anormales en radiografia linyeccién conjuntival |Auscultacién pulmonar anormal |Hallazgos anormales en ecografla Conwision |Hallazgos anormales en tomografia Otros, especificar: |Hallazgos anormales en RMN Condiciones de comorbilidad 0 factores de nesgo lEmbarazo (Edad gestacional: ) Post parto/aborto (< 6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensi6n) linmunodeficiencta (incluye VIH) [Diabetes Enfermedad renal JEntermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma JObesidad Cancer Tuberculosis (Otros, especificar Escaneado con CamScanner(COVID-19) EN EL PERU An : exo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de 5 coviD19 Ce a | FIGNA OEINVESTIGAGION GLINICO EPIDEMIOLOGICA a : cOvID-19 ATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notitcacion: a fa iat. Adm: [_]Misa 2. GERESW/DIRESADIRIS: Coessatua S.PRESs: [Frans PNP [S.clasitcacton del caso:[—]Confimado [_]Probable [__]Sospechoso C)pireco DATOS DEL PACIENTE |6. Apeliidos y nombres: Asx Aus pAAAAa Ns Agdeveg 7. Ne telefono: 73S 3676 25> fe. Fecha de nacimieno:29 10%) £4 ocdet ce Le [les [Joe 110. Sexo: [X]Mascuino [_]Femenino 11.8" DNUCE/Pasaport OOXZ SIA 2 12.Peso: Z__prame s3.taa; (Gop mates] 114. Etniaoraza [ Se]Mestizo anaino [_Jasiatico descendiente JAtrodescendiente indigena amazénico [_]otro 15.Nacionalidad JPeruano JExtranjeo Pals de nacionalidad [_O SV [16.Migrante jst JNo Pals de origen Pevy 17. Dieccién de resigencia actus: alto 02 Mdnwan HNC Pals pe v Departamento: J Ncw A Provncia: “fata pistate_pJte ds L1ad any lil. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS | ¥PATOLOGICOS: /,8.Fecha de inicio de sintomas 7__J_____ Fecha de inicio de alstamlento: __/_!_ Lugar probable de infeccién: Departamento: Provincia: bhatt: [20.Sintomas: * Tos: |Matestar general [__]polor de oldo [olor de garganta JDtarrea | Jirtaoiidadscontustén Congestion nasal Inauseas/vémitos [Elooier marque todos tos que aptica: [Dificultad respiratoria: |Cefalea ( ) Muscular ( ) Pecho [Frere JAnosmia (Abdominal (--) Aticulaciones lEscolotio JAgeusia otros, especitcar [21.Signos: ~ [-_]exudado faringeo Disnea/taquipnea |Hallazgos anormales en radiografia: Fenn ge ee sorpamerar aroma! [Haaren ens eneconta Iconwision Hallazgos anormales en tomogratia Lee. Condiciones de comortilidad o factores de tesgo |Embarazo (Edad gestacional: _) [Jost parto/aborto (s 6 semanas 0 42 dias) [enfermedad cardiovescular (incluye hipertension) Inmunodeficiencia (incluye VIH) Diabetes [Enfermedad renal [enfermedad hepatica |Enfermedad pulmonar erénica i Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular |Asma |Obesidad L_} |Cancer Tuberculosis otros, especificer: 129, Fecha de culminacién del embarazo Escaneado con CamScannerDIRE 9 TIVA g, ANITARE DIRECTIVA SANITARIA NO JQQ_ -MINSA/2020/C0C por coRON avin ‘A PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD (COvID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de CoviD19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA coviD-19 fa inst. adm: [_]MINSA 1. Fecha notifcacién: ay, 2. GERESWORESAOIRIS: (Jessa press (le ore s.Clasitcacien del caso: [—]Contrmado [—]Probabie _[_]Soapechoso (ele |S. Apeltidos y nombres. l t lo 7.N’ Teléfono: 9520043 9Z J. Fecha de nacimiente: 2) 1/2 1/665 seus 5S [alAt [a]Mes [asole 0. Sexo: [XJMasculino [—]Femenino _11.N* DNUCE/Pasaporte: 00427104 12.Peso: ames r.Tata: [765 metros] 14. €tnia oreza [5 ]Mostizo Andina [asistico descendiente JAtodoscendionte [Jinsigena emaztnico [otro H5.Nacionalidad Peruano [—]extranjero pals de nacionalidad a 16 Migrante Cs: Bon. Pals de ongen u 17. Direccién de residencia actual: Arc. Vykg Aletpe pr- 0-4 20 edhy Pals Departamento: —Zpcnn Prounela: Zgcne Disitto:_Zacaa [ll ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: /a.Fecha de inicio de alntoma _. Fecha de inicio de alsiamiento: —_J__/ 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Provnel Distt: Jzo.sintomas: ” Tos Matestar generat []ootor de oido Dolor de garganta Diarrea intabiidad/contusi6n [—]congestisn nasal [F]nauseasiemitos lDolor Marque todos los que aplica: Difcultad respiretona [Cetatea T) Muscular ( )Pecho Fiebre [_|Anosmia ( Abdominal () Anticulaciones Escalotrio [—]Aseusia lotros, especificer 08: = JExudado faringeo Disneastaquipnea [_]Hantazgos anormales en radiografia linyecci6n conjuntival JAuscultacién puimonar anormal | —|Hallazgos anormales en ecogratia JConwiisién Hatlazgos anormales en tomografia Jotros, especificar: [—_]Hatlazgos anormates en RMN diciones de comorbilidad o factores de riesgo _ [—_]embarazo (Edad gestacional:_) Post parto/aborto (< 6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) [—]inmunodetciencia (inciuye Vi) Diabetes [Enfermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad cronica neurologica o neuromuscular [Asma lobesidad [_|cancer Tuberculosis Jotros, especifear. Facha de culminacién det emborazo: __/ jon Escaneado con CamScanners, DIRECTIVA SANITARIA NN? /.2 2 -MINSA/2020/CDC “ANITARIA JAVIRUS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORON: (COVID-19) EN EL PERU OIRECTiy, Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epldemlolégica de 8 ia i COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA i DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGACION covip-19 |: Fecha notitcacién: 4. Inst, Adm: [MINSA 2. CEnesWoRESWORR (Cessaua >-1PRESs: (Colrraa rene Prvedo S-Clasiicacién del caso: [—]Contimmado JProbable [—]Sospechoso lu. DATOS DEL PAGIENTE . Apellidos y nombres: Yon Fleres Cerar - 7. N* Teléfono: 952-9029 62 8. Fecha de nacimiento: 05 128/79 o.eae 4% [Ga|Ato [Oa]mes [Zqoie 10. Sexo: [X]Masculino []Femenino —11.N* ONUCE/Pasaporte: _ BO27G 37 12.Pes0; [SO ‘gramos 13,Tota: [BO metros] 114. Etnia o raza |Mestizo |Andino [_]asistico descendiente x JIndigena amazénico |Otro is.nacionatidad [[X]Peruano [—Jexiranjero pals de nacionalidad hemigrante = Js Cn Pals de orlgen 17. Direceién de residencia actual: PT:leoncio Tiado America ei Pals: feru. Departsmento: -tKCnrA Prouncla: “TACs Distito._ rc wd. lilt. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS fe.Fecha de inicio de sintomas: 7 Fecha de inicio de alslamiento: —_/. 19.Lugar probable de infeccién: Prounca: ovat, [Jos IMolestor generat Deter de olde Dolor de garganta Diarrea ritabildadcontuston Congestion nes: Néuseasvémitos Dolor Marque todos tos que aplica: |Dificultad respiratoria ( ) Muscular ( )Pecho: Fiebre () Abdominal (- ) Atiewaciones lescalotrio tres, especitcar: la1.Signos: JExudado faringeo Disneastaquipnea Hatlazgos anormales en radlografia inyeccién conjuntivat JAuscultacion pumonar anormal | —|Hallazgos anormates en ecopratia [oonussién Hatazgos ancrmales en tomografia [ otros, especificar: Hallazgos enormates en RMN. 122. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo lEmbarazo (Edad gestacional: ) [Post partoaborto (<8 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertenstén) |inmunodeficiencia (incluye VIM) [| iabetes JEnfermedad renal JEnfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar erénica JEnfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lAsma lovesidad JCAncer Tuberculosis otros, especificar: 19. Fecha de culminacién del embararo: _/__/_ Escaneado con CamScannerORE; CT iva, SANITARIA Pal {COVID-19) EN EL PERU DIRECTIVA SANITARIA Nt /22- -MINSA/Z020/CD6 RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD Por CORONAVIRUS Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA |. DATOS GENERALES: = = DE LA NOTIFICACION . Fecha notiteacion ai 4. nat. Adm: Fons 2. GERESWORESWOIRIS: Cleesatua bupRess: (Cora rene $.Ctasitcacién del caso: [—]Contmado [—]Probabie [—]Sospechoso Cprieao 10. sexo: Ge]Mascutno [—]Femenino lu. DATOS DEL PACIENTE 6. Apettidos y nombres: dedi Polaco tdi WL Unaaar Js. Fecha de nacimiento: 24,01 )757¢ vedas 43 [Jato 11.N* ONUCE/Pasaporte: 44067 6568 (Joe 7. N* Teléfono: Tacs 12.Peso: [7 ‘gramos] 13.teta: [7-CF metros] 14. Etnia 0 raze IMestizo Jandino Tlasistico descendiente Llaredescondionte [Jindigena amazénico [Jot 115.Nacionalidad |Peruano: jExtranjero: Pals de nacionalidad Ra hemigrante = [Jt No Pals de origen hin H 162 Pa_VEQK Disiito__Zocno lil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS Y PATOLOGICOS: islamiento: _/ /18.Fecha de inicio de sintomas: sd. Fecha de inicio de JOtros, especiticar: l22. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo [__]embarazo (Edad gestacional Enfermedad carsiovascular (incluye hipertensién) Diabetes Enfermedad hepatica [Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular lObesidad Tuberculosis Otros, especiticar l23. Fecha de culminacién del embarazo: 19..ugar probatio de Infeccion: Departamento: Provincia Distt: [20.Sintomas: . 7 Tos [—_]Matestar general |Dolor de oldo Doior de garganta [“Jotarea irtabiidad/contuston Congestion nas [E]auseasndmitos [TJootor marque todos los que eplica: |Dificultad respiratonia |Cefalea ( ) Muscular (| )Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal (- )AMticulaciones lEscalotio Jageusia otros, especitcar 1. Signos: = IExudedo faringeo pesos Hollazgos anormales en radiogratia lnyeccién conjuntvat JAuscuitacion puumonar anormal [—]Haltazgos anonmales en ecogrufa IConwisién {FJHattazgos anormates en tomogratia [EJrattazaes enormates en RMN Post partofaborto (<6 semanas © 42 dias) |inmunodeficiencta (incluye VIH) Enfermedad renal Enfermedad pulmonar erénica Asma Jcéncer Escaneado con CamScannerOn REcr, -annssar2020160c A DIRECTIVA saniTaRIAN /22- Rona vial VA 8a NITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CO! (Govib-18) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacié6n clinico epidemlolégica de @ coviD19 Cas Sa | TNA BEINVESTIONCION ICO EDRUIOLGGIEA DATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION a. inet. Adm: Jamis Cessatua Corraas pnp IS.Clasifcacién det caso: [—]Contimado Probable [__}Sospechoso prado Il, DATOS DEL PACIENTE : Jb. Apetidos y nombresi/p are (i Jpad Et e4En (rte O 7. N° Teléfono: 772-6 5 FEE a. Fecha de nacimiento: _/£ 1 £5) occ: £9 [galato [es]mes [elo 10. Sexo: [RMescuino [_]Femenino 11.N ONUCEIPasapote: _e #7726 / h2Peso: [£2 mos] 13.Tate: ([ZFH metros 14. Etniaoraze []Mestizo Cansine T_asistico descenaiente [eatoesconsionte [Jinsgons amazénico [or }15.Nacionalidad Xx _|Peruano J|Extranjero: Pals de nacionalidad ferigane = Css «= Et als de orien, re otcuande marae cus Ze. ll Leura) aller Departamento: _ (6647 Prowncia: had. pistito:_72 AY Iii, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS Fecha de inicio de alstamlento: —_/_/. /18.Fecha de inicio de sintomas: = 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Provincia: Distitto: salestar general [_]otor de olde Dotor de garganta [Joiarrea initabiidad/contuston ICongestién nasal []Nauseas/vimitos Dolor Marque todos los que eplica: Dincultad respiratoria. ICefalea ) Muscular (_ ) Pecho Fiebre [_|Anosmia ( )Abdominal (_) Aticulaciones lEscalotrio [_JAgeusia lotros, especiticar 21.Signos: |Exudado faringeo [Disnea/taquipnea [—]Haliazgos anormales en radiografia linyeccién conjuntival lAuscultacién pulmonar anormal [__|Hallazgos anonmales en ecografla Hallazgos anormales en tomografia [Conwuisién ii] Hallazgos anormates en RMN lOtros, especificar: 122. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo JEmbarazo (Edad gestacional: ) |Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Diabetes Enfermedad hepatica Post partofaborte (s 6 semanas 0 42 dias) linmunodoficiencia (incluye Vil) lEnfermedad renal Enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad cronica neurolégica o neuromuscular Asma Obesidad Jcancer Tuberculosis lotros, especificar: tt tatamharers 2 Escaneado con CamScannerSANITAR agp RESTIVA SANITARIA NY /22- -MINSAIZO2OIERE WA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS Covey uN ELPERU Anexo 1: Ficha de Investigacion clinico epidemiolégica de & n= coviD19 FICHAD !. Dar 0% "8 GENERALES DE LA NOTIFICACION TINVESTIGACION CUNICO EPIDEMIOLOGICA covin-19 i Taina Aam: [Jamsa a Ceesatua Corraas ene Clrmavo iContrmado [Probable [_]Soapachoso no IPI i Jose 7. N Tolétono: G52 4/67: 25103123 9€00: YL (Elan (—]mes joa 14.N* DNUCE/Pasaporte: 050% 03 JAndino JAsiatico descendiente [Tatodescondionte [_Jindipens amazénico [_Joro Pals de nacionalidad [_Pecd }15.Nacionalidad 6. Migrante Pals de origen 17. Direccion de residencia actual: : Departamento: Ttacna Prouncia: Tocng lil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de inicio de sintomas: no Fecha de inicio de 19.Lugar probable de Infeccién: Departamento: Prounl Distrito: i20.Sintomas: 2 Tos |Malestar general [__]Oolor de oido Dolor de garganta Diarra [Jintabindaaicontsisn ICongestién nasal Néuseas/mitos [Dolor Marque todes los que aplica: [Dificultad respiratoria |Cefalea ( ) Muscular (| )Pecho Fiebre JAnoamia () Abdominal (- ) Aiticulaciones |Escalofrio |Ageusia [Hotes. especificar: |Exudado faringeo inyecclén conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografia en Hollazgos anormales en tomogratia JOtros, especificar Hallazgos anormates en RMN Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo |Embarazo (Edad gestacional: ) ignos: Ae ealtaquipnea Fetes anormales en radiogratia, Post parto/aborto (s 6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Inmunodoficiencta (incluye VIM) Diabetes |Enformedad renat [Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad cronica neuroldgica o neuromuscular lasna lObesided JCancer ‘Tuberculosis Escaneado con CamScannerMIRE, Wy, A Sanita, 1A pannncTvA SANITARIAN® 22 -MINSA/2020/CDC {A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS {COvib-19) EN EL PERU A N@X0 1: Ficha do Inve: tigacién clinico epidemlolégica de ivr COVID19. idacsufe FICHA DE INVESTIGACION CUNICO EPIDEMIOLOGICA cOvID-19 . ENERALES DE LA NOTIFICAGION Fecha notitcacion: 1. a. net. Adm: Cans 2 1 SERESA/DIRESWOIRIS: Co essaiua FFAA/ PNP caso: [~]Contrmado — [_]Probable[_]Sospechoso Cprieao I!" DATOS DEL PACIENTE J: APelidos y nombres: aac Halusle Codejedo Muuel 7.6 Teitono: 9567028 42 P- Fecha de nacimiento: OR 1 71G5 seen /_ 65 [gqaro [Z]Mes [cava 10. Sexo: [ZJMasculino [_]Femenino —114.N" DNUCEIPasapone: _0OV/ Y P6/ 14. Etnia raza [_y]Mestizo JAndino JAsidtico descendiente atodescendante [Jndoanasrinzénica Jono 15.Nactonalidad [ye ]Peruano JExtranjero Pals de nacionalldad H6.Migrante si ne Pals de origen | Av. ae M25 foro chive [a rovncla: Terceeua Distt: [il ANTECEDENTES EPIDEMIOL OGIGOS Y PATOLOGICOS: /18.Fecha de inicio de sintomas: yy 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Prouncia: f20.Sintomas: Tos 17. Direccién de residencia actual: Departamento: — cea Beco Fecha de iniclo de alstamiento: Distrto: Matestar general Deter de cdo Dotor de garganta Diorrea lertabiidad/contusion ICongestién nasal INéuseas/vomitos [Dolor Marque todos los que aptice: Difcultad respiratoria [—|cetalea T) Muscular) Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal (_) Atticulactones lEscalotio [Jaseusia lotros, especitcar f21.Signos: : []exudado faringeo Disnéa‘taquipnea Haiazgos anormales en radiografia linyaecién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hatazgos anormales en ecogratia |Conwuisién Hattazgos anomoles en tomograta lotros, especitcar: Hatlazgos anormates en RMN. 122. Condiciones de comotbilidad o factores de riesgo [[]embarazo (Edad gestacional ) [Post partolaborto (<6 semanas 0 42 dias) [—Jentermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficiencia (incluye Vit) Diabetes [Enfermedad renat JEnfermedad hepatica Estermecid purmcrar crévica Enfermedad cronica neurolégica 0 neuromuscul Asma lObesidad cancer {Tuberculosis lotros, especificar Iya, Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScannerYAS, OR "ANITARIA, oe ECTIVA SANITARIAN® 2:2. -miNSA/2020/606 UA VIGILANCIA EpipeMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COvip.t9) EN EL PERU Anexo 4: 0 1: Ficha de invostigacién clinico epidemiolégica de as Wy i Covin19 ae % FICHA DEINVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGIGA oy SIRS cOvID-19 ~ DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION Ta inst. Adm: [—]MIsa |. Fecha notiscacion 2, 2. _ GERESWORESWORIS ae S.1PREss: ColFras ene 5. ‘Clasificacién del caso: [_]contrmado Coprpavie_[ ]Sospectioso | Cpnedo !. DATOS DEL PAGENTE | fe. Apogee y nomen! lane nana Pa Tne Toloono: 752 64 BOI] reenact: sep 2 Tis ag alo Ho. Sexo: [Eeascuina [—]Femenino t4NONICEIPasapate: 2 9SZ2//f h2.Peso: ra.toa: [7g metros 4. etna oraze ES ]Mestizo Carano TJasstico descendiente [Aatedescendionte [Jinaigena amazénico [otro s.acionattea [Sq]Peniano [T]extranero pals de nacionalidad he.migrante =Js\ gro Pasdeorgen = [d Lui Pais DCLU 17. Direccion de residencia actual: 20 Departamento: Jac Proncia: _Facace Distito: Tacua Ill ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS 18.Fecha de inicio de sintom 1 Fecha de nile de alslamiento: —_/_—? 19..ugar probable de infeccién: Departamento: Provnci: Distito: }20.Sintomas: [ ros Malestar general Deter do olde Dolor de garganta [_Joiarea TJirtapiidacicontasién Congestion nasal Néuseashdmitos [Dolor “Marque todos los que aplica: Ditcuited resplratoria icefatea T)Musculer (. )Pecho Fiebre JAnosmia (Abdominal (-) Atieulaciones Escalotto JAgeuala Otros, especificar: 121. Signos: __ [—_]exudado faringeo IDisneastaquipnea Haltazgos anormales en radiografia Feyeceion conjunet [-—]Auscutacin puimonar anormat [—]Kallazgos anormales en ecografa []eonwision [—]Hattazgos anormates en tomografia | otros, especificar: Hallazgos anormales en RMN Loe. Condiciones de comorbilldad ofactores de slesgo = [—“lemparazo (Edad gestacional:__) Post partoraborto (x 6 semanas 0 42 dias) |Jentermedad cardiovscular (incluye hipertensién) Inmunodaticiencia (incluye VIM) [EJoiobetes lEntocmedad ronal |—]enternedad hepatica [Enfermedad pulmonar erénica [Hletemace men reuse oreuamusedar ee Jcéncer Jobesidad Escaneado con CamScannerAnex meno Fletia.ds Inventianein clinica « pidemiolégica de wae lemen DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGAGION a 1. Fecha notifcacién: aa oO | 2. GERESMOIRESA/OIRIS ‘ fet nan pee (lessee 3. PRESS: cr Colrrass ene s.Ctasitcacion det caso: [_]Contmado [J 0 Probable [_]Sospechoso talc I. DATOS DEL PACIENTE 5. Apetidos y nombres: Afoncs CRs 405, Pamela __7.nv tnlétonor CFB AERC) 8. Fecha ue nacimiento: JT (LO 14+ ged: 23 [Jaro [~]mes []0@ 10. Sexo: [T]mascutino [2Q]Femenino —11.N* ONYCE/Pasapore: 4 23 OF 12.Pes0. FZ — game tatata; [GY mee) 14. cinta oraze Cg|Mestizo poo ToJasistico descendiente Jatodescendiente [—Jindigona smazénico [Jowre sactonatiaa [Sz ]Pewone [—Jexenere pais de nacionatidad [_ 16.ntigrante st No Pabdeonen (ee 17. Direccién de residencia actust: PSj. TKO Bor Pighosi G29 Paix Reed an Depatemento: TAcac Prouncla: _ VCC OG isto, TACN G___ Ii. ANTEGEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS, Fecha de inicio de alstamiento: 18. Fecha de inicio de sintomas. 19.Lugar probable de infeccion: Departamento: Prowacia Osstato: J20. Sintomas: Tos Matestor generat [Dolor de oido mtabitidad/contusién [Dolor Marque todos tos que aptica: T) Muscular = (-) Pecho { )Abdominal — () Artic [= ]poter de garganta []congestion nas: Ditcuitad respiratonia Fiebre JAnosmia JAgeusia Escatotrio E ‘otros, especitcar: J21.Signos: JE xudado faringeo Disneantaquipnes Hatlazgos anormales en radiografia [Jinyeccion conjuntivat JAuscultacion pulmonar anormal Hallazgos anonmnates en ecogratla IConuitsion Hatlazgos anormales en tomografia Hallazgos anormales en RMN epetcmecacer| tt eee 22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo [— embarazo (Edad gestacional J entermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Post partofaborto (<8 semanas 0 42 dias) inmunodefciencia (incluye Viti) [Enfermedad renal Diabetes [Enfermedad puimonar cronica /—| Entermedad hepatica |-~+Jentermedad crénica neurolégica 0 neuremuscular lasma Jobesidad cancer [Tuberculosis [—Jotros, especificar minaciin del embarazo: _/_. Jaa, Fecha de cul Escaneado con CamScanner4 /OIRECTIVA SAN DIRECTIva SANITARIA Ne / ITARIA Pal "422 minsarorucne RA LA vigil LANCIA EpIDE, Mio iS (COVID-19) EN Ea nek PE LA ENFERMEOAD por coRONAVIRY Anexo 41: Ficha de lomlolégica de ? Fich: Investigacion clinico epldemlolégi DRS — Covipig | DATOS GENERALES DE LA NOTFICACION covip-19 1. Fecha notitcacién: —Y—. pam: L_]MINsA 2. GERESADIRE a - (tert Coecsoua Corrass pnp [_]Contimado [—]Probabie [—]Soapechoso ()prredo = Metice Come. MMe \rclene 7 N* Tolono: 924 P5164 : AZ IOSISS ceded SES Jano [_]mes [Joe F}remenino —14.N* DNUCEPasaporte: BOSS 769 sta: [7G metos] 14. trio raza [Z]Mestizo JAnaino JAsidtico descendiente [_Jatodescendiente [—]indigons amazénico []otro 15.nacionatidaa [F]Perueno []exiranjero pals de nacionalidad [Zea lesagene Cole (he | 117. Direccién de residencla actus Pale: Sa Departamento: TOU e Provnela: {TE o~ Distrito. “VS cx < il, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS :8.Fecha de inicio de sintoma: =, Fecha de inicio de alslamiento: ff 19.Lugar probabie de infecclén: Departamento: Prouncia: Disttto: |20.Sintoma: . [__]Tos |Malestar general Dolor de oldo | _|Dolor de garganta |Diarrea Jicitabilidad/confusién Congestion nasal INéuseasimitos Jootor Manu todos fos que aplica: Ditcultad respiratorta \Cefalea (| )Muscular = (_-) Pecho Anosmia_ ( ) Abdominal ( ) Atticulaciones JAgeus! Disnea/tequipnea Hallazgos anormates en radiografia inyeccién conjuntival | —]Auscuitacién pumonar anormat | —|Hallazgos anormales en ecografia een Hattazgos anormales en tomogratia area Hallazgos anormates en RMN le2, Condiciones de comorbildad o factores de rlesgo iEmbarezo (Edad gestaclonal: ) ee a [Ffenemedss carowescuar¢rcuyeHipertension nmunodotcienca (nce Vi) pene Enfermedad renal Enfermedad hepstica Enfermedad pulmonar c [enfermedad crénica neuro!égica o neuromuscular Asma — [_Obesidag oe Tuberculosis Cc Jor, especitear fe culminacién del embarazo: __/_/_ 19, Fecha dt Escaneado con CamScannerDIRECTIVA ga) VA SANITARIA Para ua VIGILANCIA Reine: (Covio-toy eee sae er 1: Flcha de ‘Investigacion cl covinig 1. Fecha notitcacisn 2. GERESADIRESWOIRIS Inico epidemlolégica do NIT, , ARIAN® 4.2.2. wusarz020c06 MIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS FICHA DF INVESTIGACION CLINICO FPIDEMIOLOGICA covio-19 en [o]rraar pre 5.Clasitcacién det caso: [_]Contrmado [Jrrevanie [_]sospecnoso CpPiredo It, DATOS DEL PACIENTE Apottios y nombres: Ca Ut HuraT TUAW OAR 7 Teldtone: OU YOZOS3Y 22 “eo Eaiate GEzlves ZZJoe 6. Fecha de nacim! : - abe Hento: 2202 ).GO 0.€0ed Ho. Sexo Mascutino CF 11.N* DNUCE/Pasaport 13.Tata: 29 SAMYOL JAngino h4 Etnla oraza [=a]Mestize Asidtico descendiente Cote CJarodescensiente [Jindigona amazénice [a ]Penane [Jextranero Cs mo 15.Nacionaliaad 16 Migrante Oxparamento: “HC NA |i, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS @.Fecha de inicio de sintomes: yy. 19.Lugar probable de inteccién: Pals de nacionalidad Pals de orlgen 17. Drecci¢n de residencia actual: H2Hy/-Ttl Mm ETAPH C.H.fs Prouncia: _ TAC A Pals: Re Distito:_G» A-L+ Fecha de iniclo de alstamiento: _/_f. Departament: Provincia: Distrito: 20.Sintomes: Tos tAatestar general Dolor de oido Dolor de garganta Diarea iritabitidad/contusion [Congestion nase! Néuseas/imitos JOolor Marque todos los que aplica: Diticutad respiratonia Cetalea T)Muscular — (_) Pecho Fiebre lAnosmia ( ) Abdominal — (_) Articulaciones, |Escalotrio Ageu: Otros, especificer: 21.Signos. [7 Texudade taringeo [Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiogratia [—Jinyeccién conjuntivel |Auscultacion pulmonar anormal Hallazgos anormates en ecogratia | |Comutsin Hallazgos enormales en tomograha im JOtros, especificar: Mallazgos anormales en RMN . Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo Embarazo (Edad gestacional Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensi6n) Diabetes [Enfermedad hepatica [Enfermedad crénica neurofégica a neuromuscular JObesidad tuberculosis Jotros, especificer |__]Post partoraborto (< 6 semanas 0 442 dias) Inmunodeticiancia (incluye Vil) Enfermedad runat Enfermedad pulmonar cronica Asma Cancer Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA NO 422 -wnsarzo201coc ‘ARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU sR Bctiva SANITARIA p, Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epldemiolégica de COVID19 i FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA d ae fa. inst. Adm: [T]Mmsa CJessana (Corraaspne do [oJeontanase [—JPrebanie [_]Sespechoso CoP ive IW. DATOS DEL PAGIENTE a 6. Anetidos y nomores: anche Zande Lii Corts Tne Talore PL 2° 529, |b. Fecha de nacimienta, /¥ 1/7168 ocan 52 (aelaro (Zilmes (yl |Femenino 11.Nt ONVCE/Pasaporte: po Y Y2F BF 10. Sexo: []Mascutino 2. Peso: rsa: [ZF s_matros| To Tasstico descendiente 14. Etna 0 ra Mestizo (anata JAtodescendiente [_Jindigona amazénico [Jove rsnacionatces [EC ]Pewano [C]exiranjero Pals de nacionalidad pemigarte = Js) Jno Pais de origen Pais: Cont 17. Dreccita ce esicencia actual: <2: Mysetis # ps Fe Departemento: Tacre Provncla: Zacae Distrito Zea < fteFeche de inicio de sintomas: Fecha de iniclo de alslamlento: J 19. Luger probable de Infeccion: Oepentemente: Provocia: Distaito: }20.Sintomes: . Tos Matestar general Dolor de oldo Dolor de garganta Diarrea irtabitidadscontusion Congestion nasal []eduscasnémites [looior marque todos tos que aplica: Ditcutted respiratona Cetalea 7) Muscular) Pecho Fiebre [~_JAnosmia () Abdominal ( ) Atticulaciones: Escalotio Crcevsta lotres, especitcar: a1 signos: JExudado taringeo JOtsneantaquipnea Hattazgos anormales en radiografia linyecclén conjuntival [Auscultacién pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografia [Conwasién Hallazgos anormales en tomogratia Otros, especificar: |Hallazgos anormales en RMN. /22. Condiciones de comorbilidad o factores de esgo JEmbarazo (Edad gestacional: ) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Post partoraborto (<8 semanas © 42 dlas) Inmunodeficiencia (inciuye Vil) bisbetes ) []entermedad renal [Enfermedad hepatica [__|Enfermedad pulmonar cronica [Enfermedad crdnica neurolégica o neuromuscular sma, Obesidad L_|cancer Tuberculosis (Otros, especificar: Escaneado con CamScannero RECtiy, SANTA) DIRECTIVA SANITARIA NY /2.2. minsa/2020/C06 RIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 Rea: aaa FICHA DE MIVESTIGACION CUNICO EPIDEMIOLOGICA ome COVID-19 sat, Adm: [MINS Jessalut (CIFFAA) PNP prado 1 Tatatone: 725 600047 Toate (]mes [Joie 11.8 DNUCE/Pasaport 3217906 13. lasiatico descendiente 14. Etnia o raza IMestizo JAndino Jatedescendionte Clore J15.Nacionatad Pensano []extrenjero als de nacionalidad e.migrante Js: Pals de origen , 17. Direccién de resigencia actual: Asie “ewe thle Teaclelt 6 Pam PeBe pistito, Alto 2¥ la Abawza Departamento: tacen Prouncia: AQUA hii ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS. fe.Fecha de nicio de sintomes: Fecha de inicio de 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Prouncia: Distntto: Jamlento: __/. : l20. sintoma: 08 IMatestar generat Doi de odo ot de garganta Drees itabiidadeontualen congestion nasal éuseashtmitos [Cooter marque todos los que eptica: j | _]Ditcuttad respiratoria |Cefalea ( ) Muscular ( )Pecho ! [_]Flebre JAnosmia ( ) Abdominal = (_-) Articulaciones_ [_]Escatotto [Ageusia | Jotros, especiticar: es Sigpos: JExudado tarageo Disneartaqupnee Hollazgos anormates en radiogratia fh [FJinyecctén conjuntvat [Jauscultacion pumonar anormat {—|Hallazgos anormales en ecogratia Iconwistén Hatazgos anormales en tomografa [Ffotrs, especitear Hatlazgos anormates en RMN J22. Condiciones de comorbilidad o factores de lesgo JEmbarazo (Edad gestacional: Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Post partoraborto (< 6 semanas 0 42 dias) Inmunodeficiencia (incluye ViH) [Enfermedad renal Diabetes lEnfermedad hepatica JEnfermedad pulmonar erénica JEnfermedad cronica neurolégica 0 neuromuscular Asma lObesiaad Cancer Tuberculosis lotros, especifcar: 23. Fecha de culminacién del embarazo: _/_| Escaneado con CamScannerVARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIULUSren (COVID-19) EN EL PERU Anexo Ficha de Investigacion cl = COVID19 inico epidemiclégica de Sane | FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19 | DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 7 iat. Adm: [_]MINS \. Fecha notifcacin: = 92 / 68 J 202) on Faeasu 2. GERESADIRESAIDIRIS: FFA) PNP pilin Cop rado 5.clasitcactén del caso: [—]Contrmado Probable [__]Sospechoso ill. DATOS DEL PACIENTE T52qO508 i ls. Apettiaos y nombres: yo auan cond Aupoas, Boric, 7.6" Teletono: et b. Fecha de nacimiento: JY | 0%) £0 96a: _s4 4 10, Sexo: [7]Masculino Femenino «14.NFONVCE/Pasapote: _ppr9fhO% __ : T___grarnos] 19.tata: [07 G2 metros) 14. Etnia oraza [x ]Mestize JAnaino TL nsistico descendiente [Jatedescenstonte [Jinaigona amazénico [Jot 15.Nacionalicad Peruano [_]extranjero Pals de nacionalidad 16.migrante EJs: No Pals de origen ese ae essence eur, (ca eles e Ate tole. Pais Xe Departamento: acu Prounclas _ Tara pisttto_ Paro ALA: hil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS {18.Fecha de inicio de sintomas: __ 1. Fecha de inicio de alsiamiento: |19.Lugar probate de infeccién: Departamento: Prouncio: Distito: lz0.sintomas: * Tos IMalestar generat Dolor de oido Dolor de garganta Diarea initabitidad/contusién [Congestién nasal Néuseas/vémitos JDolor Marque todos los que splica: Ditcuitad respiratoria Cefaiea ) Muscular (-) Pecho [—]Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal) Articulactones. JEscalotrio JAgeusia lotros, especiicar: l21.Signos: JExudado faringeo Disnealtaquipnea Hallazgos anormales en radiografia ]Inyeccién conjuntival [Auscultacién pulmonar anormal Hallazgos anormates en ecografia [Conwitsion Hallazgos anormales en tomogratia Otros, especificar: [22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo JEmbarazo (Edad gestacional: ) [Entermedad cardiovascular (incluye hipertension) Diabetes JEntermedad hepatica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lObesidad Tuberculosis Otros, especificar: Hallazgos anormates en RMN Post partaraborto (< 6 semanas 0 42 dias) Inmunodoficiencia (incluye Vill) [Enfermedad renal Enfermedad pulmonar erénica [__]Asma Cancer echa da culminacién dal amharara: Escaneado con CamScannerDIRECTIVA satuTARIAN® /:22 -temgAr2020/600 DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEIHIOLOGICA DE LA ENFERHEDAD POR CORONAVIRUS (Covip-10) EN EL PERO Anoxo 1: Ficha de investlgacién clinico epldemlolégica de COvID19 = jt. Fecnanettcacion 25/02) 27 Te wat Adme [__]MBISA GERESADRESNDRS: Coleesawa een Corraspre S.ctattcacien det esa:[—]eontmado [—]Prebetie [_]Soapechoso Ealeeeee ly DATOS CeL PAGENTE |&-Aoeteosy nomen: POOL Wim Types JIBbo __1.N Taio: 9522 2505 Fe fe Fescoracineno: 0/059 “oswe Cz we Ce Tey 10, Sexe: []Mascutno [T]Femenino 11.8" ONVCE/Passporte: 00434 lizPese: [a7 emo tara: Frets 4. etrinamzn [7 ]Mestizo Crean [Lasistico descendiente [Jrtatescenseris [Jona enarénico [Jow. lisnecionatdea [R]Poruano [_Jextrafero pals de naconalidad [PEE 2. ements = [Js [gto Padeorigen — = 7. orecctndorescona sew: Pee oes C76 aa Pre Depetementa: 7A¢LA Princes _77AGUA__itto_ote vA _ il, ATTECEDENTES EPIDSIOLOGIGOS V PATOLOGICOS fa.Fecha do ico de stomes: Fecha deri de enlmierto: rege probabo de ecto: Depatemert: Prone: Ditto: srtomes: (yt Meester generat, ator cio ter de gergerta teres imabitdarcerttin |congeasonnasel hsunessnsmtes Joc | Marque todos tos que epics: Dutt respiratota cetaea T)Muscuer—(_ )Pecho Feo JAncamia (Abdominal (- )Atiedaciones escocts [eomie otros, espectcar: fe signee: [__]enueco treo Ctsnearequpnes [C]otargos anemutes en reograta Inyeccién conte! []Auscutactin pulmonar normal [—|Hstexgos enormales en ecogrta comin | |Hetexgos enomtes en tomnograta Jotrs, expecttcar [ratezges enormates en RAN 2. Coniclones de comerttided otctores de e290 [__]émberazo (Eded gestactonat:_) Pest partefsborto (<8 semanas 0 42 dies) lEnterneded cordoxescula (ncuye Hprtensién) nrounodesclencla(inctuye VI) [Jotsbetes Enermedad renet [Jentermedea nepitca Enfermedad puimonar crtrica [Jentameded crénica naurldgica 0 neuromusciter Asma lobesided lctncor Tuberculosis [[ Jot, especitear Fecha de culminacién del embarnzo: _j__/_ Escaneado con CamScannerSUVA SANIT ARI, pp EET Ru AS, MAPARA LA Vig NTARIA NY 42.2, -MINSA/2OZOICDE NCIA EPIDE! (EDAD PO! MIOLOGICA DE LA ENFERM (COVID-19) EN EL PERO R cononaviRUS Anexo 4: Fig hi '@ de Investigacién clinico epidemlolégica de oe ESE Sat Covipis So FICHA DEINVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA LA NOTFICACION ‘COVID-19 at Aan LIMINSA Colessona (reas PnP CoP mmaao wees TN Teldtone: GS-52 (266 10. Sexo: [X]mascut Autos) G2 vee 5&8 [jane (mes [Joie h2.Peso. CS tN DNUGEIPasapone: 007-272 73 725 gramod satwe: (G3 mene raza rs [Mestizo (anaino [_Jasistico descendiente a tanacecanaa frre (Treat see dot igrante Cas [x]no Pals de origen 17. Direccién de residencia actuat: -/, Cohwisl fh, siy L-+ Pa Departamento: 7acvA Pronel DWA Distito:_G . Aczaxercin) lit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: Sane enaee eam ee _——— nelee = J20.Sintomas: * [ ]res {[]matestar generat Dotor de oid Fee pevues Fr Bee Peake ee Se Canmore foe leave ee Hp Ef ee Been a eee j21.Signos: |Exudado faringeo |Disnea/taquipnea: Hallazgos anormales en radiografia eran re ee arent [Irate rman oncom [Hallazgos anormales en tomogratia IConwision Hallazgos anormates en RMN lotros, especificar: l22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo lEmbarazo (Edad gestacion: ) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Post partofaborto (< 6 semanas 0 42 dias) inmunodefciencia (ineluye Vil) Diabetes Enfermedad renal [Enfermedad hepatica Enfermedad puimonar cronica [Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular Asma JObesidad [cancer Tuberculos: lotros, especificar: Escaneado con CamScannery wore on ravens orca Tan SHARAN 1 2 peo POR COR a LA View ancia EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERME! eovib-18) EN EL PERO VESTIGACION CUNICO | EPIDE! FICHA DEIN! cOVID-19 b.PRESs: ness | [Jessoua (]rraa) PNP 5 clasitcacon decane So eee ‘080: []Contrmads opine 7.N' Toldfono: _ 956 79277 12.Peso: 1AM DNVCEPasapote: vo 75% 2. 22 cen srameal 14. Etnla o raze 7 va.tame: ip gs mi] X ]Mestizo (Jawstnscar arsine Toastatico descendiente 15.Nactonalidad = [1S ]Peruano fects [_]ndirre arastnico [Jove ing (CJextranjero pais de nacionatidad PED st Ex)no Pals de origen PEED 17. Direccion de resi 7 lon de ae A. Vene7é I Ne F2 Uso Pal FAR artamento: LE — vent CAA TACHI A Distrite:_G. AADAKRA Cit E EDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS 18.Fecha de inicio de sintomas: 1. Fecha de inicio de alsiamient 19.Lugar probable de Infeccién: ; Departamento: Prouncla: Distrito: [20.Sintomas: Tos, [—]Matestar generat Dotor de old Dolor de garganta Dtarrea irtabitdadsconksskin JCongestion nasal Iéuseas/dmitos Dolor Marque todos tos que aplica: Difcuttad respiratoria Cetaiea T)Musculer— () Pecho . Fiebre JAnosmia () Abdominal) Articulaclones Escalottio JAgeusia owes, especticar l21.Signos: JExudado faringeo Actions Hallazgos anormales en radiogratia Inyecclén conjuntival JAuscultacién pumonar anormal Hatiazgos anormates en ecografia JConwisién Haltazgos anormales en tomograta otros, especiticar: [_atazgos anormaes en Rom l22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional: _) Post partolaborto (<8 semanas o 42 clas) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Inmunodoficiencta (incluye Vit) Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar cronica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lasma JObesidad [cancer Tuberculosis lotros, especificar: 43, Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScanner1c DIRECTIVA BANITARIA Nt /:2.2- -MINSAI2020160% PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIC (COVIO-19) EN EL PERO mioldgica de Anexo 4: Flcha de Investigacion clinico pide COVID19 FICHA DEINVESTIGACION Cl covo-t® —— aan nam Enis Eoessana (olrraas pnp CoPmado LINICO EPIDEMIOLOGICA [_Joespechoso Te Teton iano [Jee (Jo¥0 20 fad 13.Tat: [)wentize [Klann Tsittico descendiente Iarodoncersionte [_]inaigons amazénico [Joo JPenano [_]extranjeo Tgdensdonsided (Teen) a a Prouncia: _ “T3609. piainto__POW\\ax\_ ii ANTECEDENTES EPiDEMOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: Fecha de inicio 6e eletomas: J. Fecha de iniclo de alslamiento: Prouncia: Diatmo: é [_]es Masestor general [Joster ae ito loate de garparta Jotwrea [F]intapindaascontaston i [F]eongestion nasa auseonnéenitos Dolor | Marque todos los que eptica: ¥ | ]oitcuned respiratone Cetaten ) Muscular == (_-) Pecho t [~}reeore JAnoamia ( ) Abdominal (_)Aitiulaciones t [Jescaiotio JAgeusia emudado trrgoo prenearsauonee [atazgos anarnales en rastograta Imyecein corganval [-—]Auscutacton purmonar norms! []}atazgos anormales en acograia [Conussion [_|Haltazgos anormeles en tomogratia Otros, especiticar: [—|Hatiazgos anormates en RMN: [22. Condiciones de comorbilidad 0 factores de lesgo JEmbarazo (Edad gestacional:_) (]Post partoraborto (< 6 semanas o 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) inmunodefcciancia (incluye ViH) [Ciavetes Enfermedad renal JEntermedad hepatica Enfermedad puimonar cronica JEnfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma lObesidad ICancer Tuberculosis lOtros, especificar: Fecha de culminacién del embarazo: _/__/_ Escaneado con CamScanner“A PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEUAY res ~~ {COvID-18) EN EL PERU Ane: X© 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de covibi9 a FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA HENERA\ ete coviD-19 \LES DE LA NOTIFICAGION 1 a rat. Adm: C_]MINSA (Jessa P-Cutsiteacion Corraa/ PNP Sci cwre:(“Jeoomads []Pretatie [_]Sonpechoso Cptedo 6. Apeticos > Yrombes: (ae5a1 YuToa Joge Aone 7.neTeotono: 952 BSCE 8. Fechs > 2.28 necimiento: Ot) OF HAF ocans YS [giao [Jes [—Jora 12.Peso: oS 084A a rata: [[ GO metros] 14. Etnia me [mestz [rains Asltco descendlente [Jatodesconstonte []inalgona amezénico [Jouo 5. Nacionatidaa Lec }remane [Jextrnjero pats de nacionalidad [7 N6.Migrante si No Pais de origen 17. Orreccien ce residencia actus: Qeoalemeafo ve Das Pais VP Ev’ Departamento: 7 ena Provncia: Za wa disttte, Hocoay ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS }16.Fecha de inicio de sintomas: I. Fecha de inicio de aistamlento: }19.Lugar probable de infeccién: Oepartamento: Prowncia tata: Sintoma: pie) Toe |Malestar general [__]otor de odo |__|Ocler de. reais [Diarrea | ]intabitidad/contusion ICongestién nasal Néuseas/émitos Sees Horwicanenom — Fete [tr arn en i in: Fiebre Janosmia () Abdominal (_ ) Afleuaciones IEecalotio JAgeusia Otros, especitcar: J21.Signos: JExudado taringeo Disneastaquipnea [__]Hattazgos snormales en radiografia Inyeccién conjuriat JAuscultacién pulmonar anormal | —|Hallazgos anormales en ecogratia IConwisién Hatlezgos anarmales en tomograta otros, especitcar: [F]paazgos anormaes en RMN f22. Condiciones de comorbilidad o factores de lesgo |Embarazo (Edad gestacional: 7 Post partofaborto (x 8 semanas o 42 dias) lEntermedad cardiovascular (incluye hipertension) inraunodeticiencia (incluye VIH) [Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica: [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma lObesidad [cancer Tuberculosis lotros, especificar: 3, Fecha de culminacién del embarazo: __/__/__ Escaneado con CamScanneromer, Wa SANITARy, DIRECTIVA saniraria Nt /22- -MINSAIZ020/CDC aAvinuS IA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORON {COVID-19) EN EL PERU A N@Xo 1: Ficha do Investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA coviD-39 nat. adm: [MINA Coeesaiua = (CIFrAa/ PNP 10: |Confirmado: Probable |Soapechoso: jPrredo I! DATOS DEL PAGIENTE a = LAESE SOVAS SEX HAN VEL 7.6 Tobtono: SI2-F7 777? ved 59 [Jano [C]mes [Joi 11. DNUCEVPasapone: _O0 V7 26 7 5 19.Tatt: matros] JAndino [_Jasistico descendiente Indigena omazénico jotro hs. acionatigas ~[—]Pemvane [Jexiranjeo pals de nacionatidad Cy Patsdeoigen — [d Ditiare —TAAAH 32 Pa PER Prouncia: 7 Hiew 4 Distite_7Cws Prouncia: Disttte:, IMatestar general Dolor de oito | ]Dotor de garganta [~]otarrea Intabilidad/contusién ICongestién nasal Néuseas/dmitos [Dolor Marque todos los que splica: Ditculted respiratota ICefsiea T )Muscular = () Pecho Fiebre JAnosmia (Abdominal. () Amticulaciones Escalotio JAgeus! lOtros, especiticar: l21.Signos: [__]€xudado taringeo Disneattaquipnea Hallazgos anarmales en radiografla inyeccién conjuntival JAuscullaclon pulmonar anormal | |Hallazgos anormates en ecografia IConwaision Hallazgos anormales en tomogeatia JOtros, especificar [Hallazgos anormales en RIN [22. Condiciones de comorbilidad 0 factores de rlesgo JEmbarazo (Edad gestacional: [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Diabetes [Enfermedad hepatica [Post parto/aborto (s 6 semanas © 42 dias) inmnunodeficiencia (incluye VIM) [Enfermedad renal [Enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad crénica neuroldgica o neuromuscular Asma lObesidad Cancer Tuberculosis ' Otros, especificar: Escaneado con CamScannerTARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENT (COVID-18) EN EL PERU a de Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemioléglc CoviD19 FICHA DEINVESTIGACION CLINICO EPIDEM! covip-19 JOLOGICA mn Fe ‘echa notiteacion: 2. cers, > IPRESs- (Jessatua CoOFrAa J PNP S.Ctasitcacion 21 caso: [—]conni mado IP: a Cope . Fecha de room, acs Camgaks En peratrig— 7, w rates: 93/7909 06 10. Sexo: imtento: 17 04 GZ 29 Sere: [nears [E]femenne rir enicePomen yi OMT h2.Peso: 2.4 Koramos 13.Tatta: T-c0 metros] RESA/DIRIS: 4. Etna oraze [J IMostize ee rain Asistico descendlente foscenionte a omen 15.Nacionatiaa — [5=]Ponua rr ensano xtranjero Pals de nacionallda | lemons im 7 eee waa [ Drroonae | 17. Direcclén ce residencia actual; ——Jacna- Av Dslaach C-'6 pais Pere i Departamento: _—{G¢na Prouneta: {crcnnce Distt Ciudad Joveve |, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS Y PATOLOGICOS 116.Fecha de Inicio de sintomas: I Fecha de inicio de alsiamiento: I 19.Lugar probable de Infeccion: Departament Provncia: Distnto; 20.Sintomas: —* Tos IMalestar generat Tejon os os [Dolor de garganta [Ciarrea Jinitabilidad/contsslon Congestion nasal hususessrmitos JDotor | Marque todos tos que aplice: Ditcuitad respirator cetsiea iyinneiter ( ) Peco Fiebre JAnoamia {Abdominal —(- )Alewacionos lEscalotio JAgeusia lores, especitcar: 21. Signos: JExudado faringeo Disnea/taquipnea Hatiazgos anormales en raciografia inyaccién conjuntivat Jruscaitacion pumonar anormat | |Haltazqos anormales en ecografa | IConwision []iatazgos anomsies en tomograta | lotros, especificar: [_Jratazgos encrmatos en Raa . Condiciones de comorbilidad o factores de es90 camaro aad gestions) ptt com inmunodefciencia (i fentemesas cardiovascular (incluye hipertension) eee iabetes cxbrice [Enfermedad hepatica Enfermedad pumonat a 0 neuromuscular Asma concer Enfermedad crénica neurologic Escaneado con CamScanneroiRecti ne JQQ -MINSAIZUZUEN ue IVA SANITARIA N® J) nr 4g poRCORONAM n "ARA LA VIGILANCIA EPIOEMIOLOGICA DE LA EN! {CoviD-19) EN EL PERU IVA SANITARIA Anexo a: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19 — — Te wat Adm: [JMRISA (essa FEAR) PNP ClPmado Csespecnoso a SARA : Rope Gusts 440 7. Towtoner 226A SI Scans: 4G [Jano [T]Mes (“Joie 14.N* ONUCEMPasapote: OS 449204 120 atodescendient Candin [Tasistico descendiente H5.Nacionatidaa te [C]inaigena amaz Ce ]renano ee ‘énico lotro ‘tranjero Pals de nacionalidad [Deo A NA }16.Migrante 17. oy Cs, ike Pale - Direcclén de residencia actual ag ee Cecay ae Pa _DeQe Departament z ento: + Ac NA Provincia: FACNA Disiete_ FACHA B ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS: = Fecha de i 7 L. inicio de sintomas: L Fecha de inicio de alslamiento: __/_1 119.Lugar probable de infeccion: Departament Provincia: one |20.Sintomas: * [Jooter de vido. rose []oaestar generat lor de garganta Diarea |] Congestion nasal —— eteeneacesetnn Ditcuited respiratorta [_|cetate eae eee ae [Fiebre |Anosmia (Abdominal Aniculaciones lEscalofrio [Croeusia .) lotros, especitcar: 21.Signos: Exudado faringeo IDisneastaquipnea |Hallazgos anormales en radiografia linyeccién conjuntival |Auscultacion pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografia IConwisién |Hallazgos anormales en tomograt lotros, especificar: Hatiazgos anormates en RMN »2. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo Embarazo (Edad gestacional: _) Post partofaborto (<6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) inmunodeficiencia (incluye viv) Diabetes: |Enfermedad renal [Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular Asma JObesidad Saale! Tuberculosis lotros, especiicar minactin del embarazo: __/__/_— Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIAN’ / 22. -MINSA/2020/CDC -ARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD PO! (COVID-19) EN EL PERU R CORONA VIRUS Ficha de Investigacion clinico epidemiolégica de COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO. EPIDEMIOLOGICA COVID-19 MINSA Cessotua | []rraas PNP | 6.Clasitcacion det caso:[—]Contrmado []Probatie [__]Sospechoso prado ll. DATOS DEL PAGIENTE IS. Apettidos y nombres: Av cara Qvevopava Caotes Heawan 7.N* Teléfono: YSZ 32/263 vento: 02 F027 69 96d: 52 [Jato [_]mes [_]ole 10. Sexo: [<}Masculino Femenino —«‘14.N" DNUCE/Pasaporte: __—o4$7866 | h2.Peso; [79 Koramos| 13.Tota: (“E77 metros] 14. Etna craze [><]Mestize rraino Jsistico descendlente | JAtodescendtente [JIndigona amazénico [otro JExtranjero Pais de nacionalidad No Pals de origen Caz Asean Yt2 Pais: Peeu Tacwa Prouncla: _Tacw A Oistito:_ Trew A IN, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS -——_|resFecha de inicio de sintomas: /. Fecha do inicio de alstamiento:; Jf |_| re.Lugeeprobasa de infectén: Departamento: Provincia | iste: lz0.Sintomas: * | Tos [—]Matestar generat Deter de oldo | [EJootor de garganta Jotarea itapisnd/contuion ICongestén nasal rusossomitos Doior Marque todos los que apice: \| | [Difcultad respiratoria ICetalee Muscular == (_-) Pecho | | Fiebre [—]anosrnia {Abdominal ( ) Aniculaciones Ny Jescalotio JAgousie | Jotros, especitcar: j [21.Signos: | JExudado faringeo Disneartaquipnea Hatiazgos anormales en radiogratia linyeccién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormat | —|Hallazgos anormates en ecografta IConwitsion Hatlazgos anormotes en tomograta Jotros, especificar: Haliazgos anormales en RMN [22 Condiciones de comorbilidad 0 factores de riesgo JEmbarazo (Edad gestacional Post partafaborto (<6 semanas @ 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) inmunodeficiencta (inctuye Vi) [Diabetes [Enfermedad renal lEnfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad cronica neurolégica 0 neuromuscular Asma JObesidad [Cancer Tuberculosis Otros, especificar: ycha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScannera | LO ECTIVA SANITARIA eater, SANITARIA NY /22- -MINSA/2020/CD6 A VIRUS ¥ A Viaitancia emipeMmigLOaIcA DE LA ENFERMEDAD POR CORO (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha do Investigacién clinico epidemiolégica de CoviD19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO. 'EPIDEMIOLOG! covip-19 ICA na, Adm: [_]MINSA Coessaua \Contanaae [orraa ene [probable []sospechoso CPiedo : HEC Bazan ; : OY) 276) Ral Reqwarno 7. N* Teletono: sy 2B 9t0 Mascuing EJrenen 8.6 SQ ano (mes (Joie Ino 11.8 OXUCE/Pasapote: 29} 9290¢ Se s9.tatta; [732 metvos] izo Sh. JAndino JAsidtico descendiente Fee ‘rodescendiente [_Jindigona amazénico [—Jouo aes JPeneno eee Pals de nacionatidad [WED] [st = [No Pals de ori CO eto” 17. Direccién de resi ac iat = fe residencia actualy fegouyas 208 (ore 25 Pals: Pawo ieee Departamento: _TACLA Provincia: PACHA pistite_(G AL |ill, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS : He.Fecha ae i 28: te Inicio de sintomas: __j_j Fecha de inicio de alsiamiento: 19.Lugar probable de infeccién: actamento: Departamento: Provincia: ist: 0.Sintomas: Tos IMatestar generat Dolor de olde Ester de gaarta Dierea ntabitdad/eontuaton ICongestién nasal INauseashémitos oolor Marque todos los que spiic [Joitcuted respiratona cefslea Tywuseder (Peco Fiebre lAnosmia (Abdominal (_)Aieulaciones [Jescatotto JAgeuala Otros, especificar: 1. Signos: JExudado faringeo Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiografia Inyeccién conjuntival JAuscuttacion pulmonar anormal [—|Hallazgos anormales en ecogratia :908 09 Hattazgos ancrmales en tomograta |Conwision [—Jotres, especitcar: [Hatlazgos anormales en RMN [22 Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional: Post partofaborto {<6 semanas o 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Inmunodeticiencia (incluye Vik) Diabetes [Enfermedad renal [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neurologica 0 neuromuscular Asma JOobesidad cancer Tuberculosis lOtros, especificar: I29. Fecha de culminacidn del em! L barazo: _/_/__ Escaneado con CamScannerORE, TVA Sara DIRECTIVA BANITARIAN' /22- -MINSAI2020/CD6 AVIRUS RIA PAI RON! RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DIT LA ENFERMEDAO POF {COVID-19) EN FL PERO A A NOxo 1: Ficha de Inveatigacién clinico epidemlologica de Covin1® tl TICHA DEINVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA a COVID-19 amt Aa JMO Clessana b Cmaneseo——=——— = = FrAA (one cin det caso: [—]Contemedo [—]Probatie [—]Soepechoo eeeees Sia Masanala 7 w towne: S22 2909 rad: 56 [Zane Glo» 11.N* DNYCE/Pasaporte: 04 120950 JAndino [Jaststico descenciente a JAtodescensionta []indigons amaztnico [_]ouo 7 scionaticad [x ]Penano [_]extranjero pais de nacionalldad Migrante Cos (Os Pals de orlgen 17. Direccion de residencia actual: \) | -244 Pate: “eas iatne caee me oe pepetenerie Teese, Pree: “TEA ee hil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: eee esepoars aaa ea ee Luger procul du reir ae — meng |20.Sirtomas: 7 as coker ta pat teers acumen Seema er anrgntoen be wc recta ica anion Tse rece eas fae Piet, | pesecines ecuatto foam a ve wees rraages anomalies on aoe linyeccién conjurtival |Auscultacion pumonar anormal aitazgos anormales en ecografla Comat es enormen er ome att lotros, especificar: Hatlazgos anomalies en RMN Ie2. Condiciones de comorbilidad o factores de esgo JEmbarazo (Edad gestacional: )) Post partolaborto (6 semanas © 42 clas) Lentermedad cardiovascular (incluye hipertensi6n) nmunodetciencia (inciuye VN) Diabetes Enfermedad ronal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar cronice, enfermedad crénice neurolégica 0 neuromuscular Asma lObesidad concer Tuberculosis lotros, especificar: 13, Fecha de culminacién del embarazo: |} Escaneado con CamScanner“OTA PARA LA ANITARIAN: /22. -minsasz0z0/cD¢ VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Nexo 4. + Fleha de inve tigacién clinico epidemlolégica de covipi9 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO. EPIDEMIOLOGICA covin-19 [a. inst. Adm: [_]MINSA (Clessoiua FFAA) PNP Ql CofProbatie [_]Scapecnose ColPmeso e os Yoombws: Scie OnTEgA p4ec3 7, N*Telatona: 152056684 aves wcimiento: 22) A2)7/762 @fded: 93 [are [7]mes [Joie ©: Be ]Mascuino [T]Femenino 11.NONUCEPasapore: OB YAS [eater tatate: (7-7 met05] 4. Etniao raza = ]Mestizo Janaino LLlasiatico descendiente [lavedescenstente FJindgens mazsnico [Jowo HS.Nactonatsaa [Se]Peruano [—Jexmneo pais de nacionalidad [—d ieMonne Ej Efe pasdeongen |) ( 17. Direccién de residencia actual: 4c. treapaca p72 [bop Pals: ee ee ease itt, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS Y PATOLOGICOS: ep eeeeeisae a a ened ee pean Pee om 120. Sintomas . [__]Tos [_]atestar generat [_] dolor de oido | |Dotor de garganta [“Joarrea iitabitidadscontusién ICongestién nasal Nuseas/émitos [Flooicr marque todos 1os que aplica: aicasiaotas etaee mares [CJescatotto [pseusta otros, enpeccar [21.Signos: JExudado faringso Feresteione Haltazgos anormales en radiografia fryeccincorgamet [=]Ausaanain adores noma | —|tatenee menace sheen e [esmcastn fiutargoe enonmaes on toneerea peepee atazgee anormaes en ran Pee atoms arts |Embarazo (Edad gestacional:__) |Post parto/aborto (< 6 semanas 0 42 dis | _]€ntermedad cardiovascular (incluye hipertensién) |inmunodeficiencia (incluye Vi) Diabetes Enfermedad renal cnvermded hepdia nemeded pulmonar erica aaa coats tog spate ema |Obesidad |Cancer l29, Fecha de culminacién del embarazo: _/__/_ Escaneado con CamScannerDIREC “ANITARIA PA ‘STIVA SANITARIA NY /2.2- -MINSA/2020/C06 7 RONA VIRUS LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA. {COVID-19) EN EL PERU An : exo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de & i COvID19 EER — row ocmnerancgn cinco roaworsorcn -OVID-39 - DATOS GENERALES cs 5 DE LA NOTIFICAGION Fecha notitcacion e [s. inst. Adm: [_]MINSA GERESA/DIRESA/DIRIS. S.1PRESS: S.clasitica 0 cacién del easo:[ —]eontmmedo [-—]Provanie [__]Sespechoso Tpmes I! PATOS DEL PACIENTE |S. Apettitos y nombres: i a 7. Nr Telatono: GS24I32.69- 8. Fecha de nacimiento: 1043 9.60 Uy jaro (mes [Jol HO. Sexo: [T]mascuino [5z]Femenino —14.N" ONVCE/Pasaporte: _DNI- OO > 12 Peso: 19.Tate: [A238 metros 14. Etnia o raza JAnaino [_Jasistico descendtente [Jarodescendtonto [Jinaigena smazénico [owe s.Nacionalidad [Sa] Peruano [_]éxtranjero Pals de nacionalidad 16.Migrante si No Pals de origen 17. Direccién de residencia actual: ve Alle Trd pT Uys ss WIT Pats:_Yoo's Departamento: “Vacna Prouncla: Towa. pistito_G. AL. lil. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS {18.Fecha de inicio de sintomas: ___/____ Fecha de iniclo de alstamlento: __/ +9.Lugar probablo de infeccién: Departamento: Provincia: Distrito: o.sintomas: * _ [_ ]ts []Matestar generat Dolor de oldo Dolor de garpanta [—Jotarea nitabilidad/contusion ICongestién nasal INéuseas/vémitos Dolor Marque todos los que aplica: Ditcultad respiratoria ICefotea T) Muscular — () Pecho Fiebre JAnoamia ( ) Abdominal (_) Aniculaciones Escatottio acensia JOtros, especitcar: ignos: = JExudado faringeo Disnea/taquipnea Haliazgos anormales en radiografia Inyecei6n conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Haliazgos anonmates en ecogratia IConwisién Haltazgos anormates en tomogratia lotros, especiticar: [Hatiazgos enormales en RMN [22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo [__Jemparazo (Edad gestacionat: ) [Post parta/aborto (<6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) nmunodeficiencia (ncluye Vit) [-_]Plabetes [Enformedad renat Enfermedad hepatica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular JAsma Jobesidad Cancer \ Tuberculosis lotros, especificar JEnfermedad puimonar erénica —_——_——— loa. Fecha de culminaclén del embarez0! je Escaneado con CamScanner“IVA g, VIREC ANITARIA TIVASANITARIA NY 2.2. wiysarz020/C0¢ RA LA MIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-t9) EN EL PERE Pal Anexo 1; *Fleha do Investigacion clinico apidemiotéaica do COviDi9 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOL ‘COVID-19 LOGICA [s. inst. Adm: [_]MINSA Coessatua Correa: pnp CofProbanie [_]Seapechoso (Jemeso APs y nombres: nse pronel Gin ele 7. we Tototona: JG 106 5. fecha de nacimiento: 12 10) ) 77 a.Edn 1 Jano = bia 10. Sexo: [K]Mascuino [—]Femenine _11.N* DNUCE/Pasaporte: Cont 4 44 jpeotinee ss.toto: [G7 mete) 14. Etnia raza [a ]Mestizo Candin [_Jasistico descendiente [Catedesconiente [Jindigona amazénico [_Jowro 1 S.Nacionatitad Peruano [—]extranjero Pals de nacionalidad he Migrante Cs Ene Pals de origen fz — 17. Direccion de residencia actual: B do Apsbs Ne 348 Lt oF Pat: Wei Departamento: a Provncias pistitto_C/V. fill. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS /.8.Fecha de inicio de sintom 1 Facha de inicio de alslamiento: —/__/_ 19.Lugar probable de infecci6n: Departamento: Provincia: Distnto: Stotomas: _ Tos []Maiestar general Dolor do oid [Jootor de garganta ierea nitablidad/contsalén Congestion nasal INauseas/vémitos Dolor Marque todos los que aptica: loitcutad respiratoria. © |_| Cetalea T Muscular () Pecho Fiebre [—]anosmia (Abdominal (_ } Aiticulactones Escalotio JAgeusia Otros, _ lo1.Signos: JExudado farlngeo Disnea/taquipns Hatiazgos anormales en radiografia inyeccién conjuntat JAuscultacién pusmonar anormal Hatiazgos anormates en ecografia [_]eonwsiston [_]Haltazgos anormales en tomogratia [Hotios. especitcar [_JHottazgos anormates en RMN Condiciones de comorbllidad o factores de slesgo |Embarazo (Edad gestacional:__) Post partolaborte (s 6 semanas 0 42 dlas) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodoticiencta (inciuye VIM) Diabetes: {Enfermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neurologica 0 neuromuscular lasma |Obesidad Cancer Tuberculosis lotros, especit l»3, Fecha de culminacién del embarazo: _/__/__ Escaneado con CamScanner“AS, A ‘bn NAR Pann CIVASANTARIAN: 22 -MNBALZOZOCDS Us LA ViGiLAnicia epmnemiouOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIF (COVID-19) EN EL PERU MExo 4; ‘© 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de COVID19 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA covib-19 wat Aa: LMS Colessatut Corraas PNP [olProanie [_]sospechoso Copmade DA Cogs Geta Solonge 7. Teltbono: IStS2SBSO DOS, BS seue 835 Lae [Imes []oe Masculine []Femenino 14.N* DNUGE/Pasaporte:_ SIS ISSYO 6 gram state: [jt mates] jMestizo JAngino asistico descendiente JAtodescendionte [Jinigena amazénico [_]otro fs.Nacionaiitas FEJPenone [—Jeximnjero pals de nacionalidad [1] h6.migrante Js: Fan Pals de origen | 17. Direccién de residencia actu ie We BB Departamento: a tne. je Prouncla: “Ya, Distite: “Toure lit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS, /18.Fecha de Inicio de aintoma sy Fecha de inicio de alstamiento: —_/__/_ 14. Etna craze [ 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Prouncia: Distrito: lz0.sintomas: * {Tos |Matestar generat [Jootor de olde Dolor de garganta Diarrea [Jinttabiidadscontusién Congestion nasal Néusoes/vémitos [eJpoter marque todos los que epic Difcultad resplratoria [Cetatea () Muscular () Pecho Fiebre JAnosmia (Abdominal (_) Articulaciones Escalotio JAgeusia [ZJotros, especitcar: l21.Signos: JExudado faringeo Disnea‘taquipnea Hallazgos anormales en radiografia [TTinyeceién conjuntiat | __]Auscultactén pulmonar anormal |Hatazgos anormales en ecografia [_]conwiisién Hallazgos anormales en tomografia [Cotos, especie atiazgoo anormales en RMN. 22. Condiciones de comorbilidad o factores de lesgo [[_Jemparazo (Edad gestacional: ____) Post parto/aborto (< 6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) inmunodeficiencta (incluye Vit) Diabetes JEnfermedad renat [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular lasma cancer l3, Fecha de culminacién del embarazo: Escaneado con CamScanner