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  • Consultorio Dental

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    CONSULTORIO DENTAL

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    CONSULTORIO DENTAL

    ‘‘Martha’’
    NOMBRE: ……………………………………………………………………...............………………EDAD: ……………………….

    DIRECCION……………………………………………………………………..............……………. TELF./CEL………………………

    ANTECEDENTES PERSONALES: …………………………………………………………….…………………………………………….

    MOTIVO DE CONSULTA: ………………………………………………………………………………..……………………………………

    DIAGNOSTICO: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

    TRATAMIENTO: ……………………………………………………...…………. INICIO DE TRATAMIENTO……...........…..


    ODONTOGRAMA

    TRATAMIENTO REALIZADO TOTAL

    FECHA A CUENTA SALDO

    ……………………………………………………..
    FIRMA CI.
    AUTORIZO LA REALIZACION DE TRATAMIENTO ESPECIFICADO
    EN CASO DE YO ABANDONAR EL TRATAMIENTO LIBERO DE TODA RESPONSABILIDAD A LA DRA.

    TRATAMIENTO REALIZADO FECHA A CUENTA SALDO

    ……………………………………………………..
    FIRMA CI.
    AUTORIZO LA REALIZACION DE TRATAMIENTO ESPECIFICADO
    EN CASO DE YO ABANDONAR EL TRATAMIENTO LIBERO DE TODA RESPONSABILIDAD A LA DRA.

    CONSULTORIO DENTAL
    ‘‘Martha’’

    NOMBRE: ……………………………………………………………………...............………………EDAD: ……………………….

    DIRECCION……………………………………………………………………..............……………. TELF./CEL………………………

    ALERGIAS……………………………………………………ANTECEDENTES PERSONALES:………………………………………

    MOTIVO DE CONSULTA: ………………………………………………………………………………..……………………………………

    DIAGNOSTICO: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

    TRATAMIENTO: ……………………………………………………...…………. INICIO DE TRATAMIENTO……...........…..


    ODONTOGRAMA

    TRATAMIENTO REALIZADO TOTAL

    FECHA A CUENTA SALDO

    ……………………………………………………..
    FIRMA CI.
    AUTORIZO LA REALIZACION DE TRATAMIENTO ESPECIFICADO
    EN CASO DE YO ABANDONAR EL TRATAMIENTO LIBERO DE TODA RESPONSABILIDAD A LA DRA.

    TRATAMIENTO REALIZADO FECHA A CUENTA SALDO

    ……………………………………………………..
    FIRMA CI.

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