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-...-- SOLICITUD DE RETIRO FCL

¡g) Cese Laboral O Quinquenio O Jubilación

A. Información del Afiliado

Yo: lar-. f\ 1L , 1 J l y( l-' \j nt-c:. 'cédula número (número de asegurado para

extranjeros): OJ) Q-
J. \ - 1" autorizo a la OPC CCSS para que tramite la devolución del FCL a mi nombre.
Nacionalidad :' lo)t c>d 11\ ( Vl.):( Fecha de nacimiento: Jo- ll - 1q qs- Estado civil : So }try(~

T~léfonos: '('Ji <J3 _l0_l 'i / )2-?P~>-::\.59 Correo Electrónico: l( )~µQ <fiJ htj:: a,\Qi\ ~ ( O )'V) pa.
D1recc1ón Exacta: Provmc,a: B:t •rd.t O\ Cantón: (tV\1: (o--\ Distrito: U\l OC\
Otrasseñas: E o vt~G\\ d e H f-'✓-f'dio.J lo.. Ca1p1'rt e((A. r , .

Nombre del Patrono: f\rno:t'ú C\ de lo,\i-a p_; w Teléfono del patrono: ~J. Ctj - 30 -3 1-1.
Número Patrono (según orden patronal): .._
J.,__
- ~lL.::0~ \_------1..IT---1.. ..3.L-C>:lé:::__t~bL..-,_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Medio para recibir comunicaciones del trámite (marque con "x" uno): Correo electrónico: _ _ _ Teléfono: __>(
_ _ _
B. Forma de pago (por favor marque sólo una de las tres opciones):

1. Cheque a mi nombre: _ __ 2. Transferencia a mi cuenta cliente:_>(..,____

Número de la Cuenta: [:ll]JC[3}]Q[~]BJI~]il3:9[0=0 Nombre del Banco: _......,.J)c....;::L~R~-

Asumo toda la responsabilidad si el número de cuenta que he indicado no es el correcto. En caso de presentar
una cuenta en dólares, el afiliado asume la comisión y tipo de cambio que le cobre la entidad bancaria.

3. Transferir como aporte extraordinario al: ROPc:¡~ · ( {). RVPC: _ _ _

En la Operadora: __________ . Número de Contrato: _______ , Porcentaje a aportar: ____ %

C. Documentos recibidos (Uso exclusivo de funcionarios):

ID : OComprobante CC: OComprobante# asegurado: OCarta patrono: OCertificado Pensión (solo para jubilación): O
Nombre del funcionario : ______ _ __________ Fecha de recepción : ___________

Lugar donde se efectúa el trámite: _ _ _ _ _ _ __

AJ recibir la documentación todos los datos deben de estar claros Y legibles, indicando un número telefónico al menos donde se pueda localizar al afiliado,
Al firmar el afiliado da fe de la veracidad de la información suministrada en el documento por lo que. si las condiciones o cualidades indicadas no se cumplen fa
OPC CCSS se libera de toda responsabilidad y ante cualquier ine~actilud en la infonnación de la documenlaclón , tendrá la potestad de invalidar dicho trcimile,
Todos aquellos documentos recibidos que no cumplan con los requisitos establecidos por la Ley de Protección al Trabajador, sus reglamentos y las disposiciones
de la SUPEN serán destruidos, Para las solicitudes de cese laboral Y jubilación, en un lapso de tres meses a partir de la lecha de recibido. según lo indica el
instructivo 7101 Retiro por cese laboral de la OPC CCSS y para las solicitudes de quinquenio, en un lapso de seis meses a partir de la fecha de recibido. según lo
indicado el 7105 Liquidación de Quinquenio de la OPC CCSS.
En caso que la solicitud se efectúe por medio de apoderado, diligencie también el 7F11 Solicitud de retiro por medio de apoderado.
A partir de la fecha indicada en la solicitud de retiro, tiene un mes de tiempo para retirar su cheque en las oficinas centrales de la OPC CCSS en San José. De lo
contrario tanto su lrámlte como su cheque serán ~ -
AJ firmar el formulario, el afiliado autoriza a la OPC CCSS a utilizar la información en él contenida únicamente para los fines asociados a los servicios y productos
que bnnda la Operadora.

Firma del afiliado (a): __J__Jf!.~~~~-------Número de Cédula:

Importante: El ;,flllado dobe firmar más parecido a como firma en su documento de /dentfflcaclón. No se permite que el aflllado firme con
un tipo de letra totalmente dt,tlnta la que aparece en su documento de Jdentfflcaclón o con otro tipo de firma que no es /a que se refleja en
el documento que presenta.

SGC OPC CCSS 7F201 Solicitud de retiro FCL

R. 31/10/2017 V.02 Página 1 de 1
 · Información cuenta IBAN

Fecha : 02/10/2019

Señor: A QUIEN INTERESE

El Banco de Costa Rica hace constar que: LORIA ULATE PAOLA DE LOS ANGELES

Con número de identificación:4-0229-0227

Mantiene en nuestros registros la cuenta número: 220-0056262-9 en Colones C

Corresponde a cuenta corriente
o cuenta de ahorro (X)

Cuyo código de cuenta IBAN es CR10015202220005626297

~:--7."-----;-- ---;-.::,,...::::..---,----"T'7'- --,_.,,

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fe' "<,<:)
Firma y sello funcionario autorizado .?2 0 \-1\:~

Código : 8-HO - Versi ón : 1 rige a partir del : 07/02/ 2017 - Vige nci a: 04/13/2013 - Ref . Dís p 126-07
 amoena
Arnoena do Coata Rica S.A.
Zona Franca Metropolitana
Apartado 102-3006 Ba,rnal
de Heredía
Tel. : (506) 2293-3034
Fax: (506) 2293-3036
A QUIEN INTERESE

La Oficina de Recursos Humanos de la empresa Amoena de Costa Rica,

S. A. Cedula juridica # 3-101-173276 por medio de la presente hace constar que:

1do. Apellido ' l2er. Apellido !Nombre

1
Loria lu1ate l Paola de los Ang.
Cédula de identidad 402290227
Trabajó para esta empresa desde 05-Set-16
Hasta 18-Sep-19
Desempeñando el puesto de Empacadora
En el Departamento de Empaque
Supervisor inmediato Diego Vil/eQas
Tipo de contrato indefinido
Jornada Laboral Diurna( Tiempo completo)
Horario Lunes a Jueves 6 am a 4pm Viernes de 6am a 2:00 pm
Nota: El despido es con resoonsabilidad patronal

La empresa Coloplast de Costa Rica S. A. decidió modificar el nombre a AMOENA DE COSTA RICA,
manteniendo el mismo numero de cédula jurídica 3-101-173276

Se extiende la presente a solicitud de la persona interesada el día

miércoles 18 de septiembre de 2019

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Atentamente,
(' -'.
Marlon Gonzalez G. r:
Recursos Humanos L /, . ,., . ..)
5 REPUBLICA DE CQl_iTA RJC\
ntbunll~o• ~
~· ~
4 0229 0227

PAOI.A DE LOS MOEt.eS•

LORIA
ULATE

Número de Cédula: 4 0229 0227

Fecha de Nacimiento: 20 11 1995
Domlcifio Electoral: IIAJllla'L CfNTRAL . ._
Lugar de Nac.: CIENTIIO CENTRAL -
Vencimiento: 01 11 2023 Séxo: F

7 64 7 909