FORMATO Codigo: FOS-15

Version: 01
CHECK LIST PARA INSPECCION DE EXCAVACIONES
Pagina: 01

INFORMACION GENERAL

Obra Sub-Contratista:

Lugar / Ubicación: Fecha y Hora:

CARACTERISTICAS DE LA EXCAVACION (m)

Largo: Ancho: Profundidad:

CLASIFICACION DE TERRENO

Tipo A ( ) Tipo B ( ) Tipo C ( ) Roca Estable ( )

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Excavaciones
2. En caso de responder N/A alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
3. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, la autorización del Permiso de Trabajo SERA CANCELADA.

ITEM REQUISITO SI NO N/A OBSERVACIONES

¿Se ha diligenciado correctamente el Permiso de Trabajo y Análisis de Trabajo

1
Seguro (ATS)?. Este formulario debe ir adjunto a los formularios PT y ATS.

¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el

2
diseño respectivo firmado por un ingeniero civil.

¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros,

3
cinta reflectiva)?

¿Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles? En caso de

4
responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

¿La excavación cuenta con escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y

5
salida del personal?

¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.60 m se cuenta con pasarelas
6
para evitar que el personal salte sobre las zanja?

¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder

7
SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

¿Existen instalaciones subterráneas (interferencias)? En caso de responder SI,

8
especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

9 ¿El personal cuenta con el curso de Excavaciones?

SUPERVISOR DEL TRABAJO SUPERVISOR DE SEGURIDAD

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Nombre y Firma Nombre y Firma