Documentación

1. Fotocopia de D.N.I del inscripto.

2. Fotocopia de D.N.I padre, madre o
responsable.
3. Planilla de inscripción completa y firmada.
4. Permiso de uso de imagen completo y
firmado.
5. Permiso de retiro completo y firmado.

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 Inscripción 2024 E.M.M.C

Inscripción 2024
E.M.M.C

Información personal
Apellido y Nombre :
Edad:
Identidad de género:
Dirección particular:
Localidad y Barrio:
D.N.I:
Teléfono móvil
Dirección de correo electrónico particular
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Nivel de estudios:
Modalidad:

Datos del responsable

Apellido y Nombre:
Identidad de género:
Dirección particular:
Localidad y Barrio:
D.N.I:
Dirección de correo electrónico:
Teléfono móvil:
Fecha de nacimiento(MM/DD/AAAA):
Profesión u ocupación :
Vínculo con el inscripto:

Información médica y de emergencias

En caso de emergencia, póngase en
contacto con
Dirección del contacto de emergencia
Teléfono del contacto de emergencia
Nombre del médico
Teléfono del médico
Obra Social Escriba la compañía del seguro médico
y el número de póliza

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 Inscripción 2024 E.M.M.C

Grupo sanguíneo Escriba el grupo sanguíneo

Problemas de salud conocidos Escriba los problemas de salud conocidos
Alergias conocidas Escriba las alergias conocidas
Medicamentos actuales Escriba los medicamentos actuales

Información de la modalidad (completa dirección de juventud)

Fecha de inscripción:

Modalidad:

Días y Horarios:

Autorización de retiro.
Por medio de la presente
autorizo a mi hijo/a : A retirarse solo del establecimiento.

D.N.I:

Modalidad:

FIRMA Y ACLARACION DEL D.N.I

RESPONSABLE

Autorización de imagen
y sonido

De mi consideración.

Por medio de la presente autorizo expresamente al registro del marco de actividades, el uso
gratuito de la imagen y vos de mi hija/o ____________________________________ DNI
N°________________________ modalidad que cursa ______________________________________
que concurre al edificio de Campana Joven ubicado en la calle Liniers 865 de la ciudad de
Campana , para su utilización , reproducción y/o exhibición del mismo a través de cualquier
medio gráfico , radial y/o televisivo , por cualquier medio o formato de emisión/
reproducción y/o difusión existente o a crearse en el futuro ( incluido internet) sin limitación
territorial y/o grafica alguna.
Se consigna expresamente que la utilización de voz e imagen de los menores en ningún
caso afectara la integridad ni los derechos de los mismo, de acuerdo a lo establecido en la
Convención internacional de los derechos del niño, en la Ley Nacional 26.061 de protección

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integral de los derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes y en la Ley provincial 13.298 de la
promoción y protección integral de los derechos de los Niños.
Sin otro particular, saluda atentamente.

FIRMA
Aclaración
Parentesco o vínculo con el alumno
D.N.I
FECHA

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