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Nutricion Pediátrica
Nutricion Pediátrica
DÉBORA SETTON
Médica Pediatra. Docente Universitaria. Especialista Universitaria en
Nutrición. Especialista en Nutrición Infantil
Ex Jefa de la Sección Nutrición Pediátrica, Hospital Italiano de Buenos
Aires
Médica Consultora en Nutrición Pediátrica, Departamento de Pediatría,
Hospital Italiano de Buenos Aires
Directora de Cursos de Posgrado en Nutrición, Instituto Universitario,
Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
ADRIANA FERNÁNDEZ
Médica Pediatra. Docente Universitaria. Especialista en Nutrición Infantil.
Experta en Soporte Nutricional
Jefa del Servicio de Nutrición y Dietoterapia, Hospital de Niños Sor María
Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires
Miembro del Programa de Nutrición, Rehabilitación y Trasplante
Intestinal, Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina
EDITORIAL M!=DICAV
6 panamericana
BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - PORTO ALEGRE
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ISBN 978950-06-0310-2 Loseditores han hecho todoslosesfuerzos para localizar alos poseedores
del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran
Setton, Débora omitido alguno, con gusto harán los arreglosnecesarios en la primera
Nutrición en pediatría : bases para la práctica clínica en niños sanos y oportunidad que se les presente para tal fin.
enfermos / Débora Setton y Adriana Fernández; ilustrado por Walter
García. - 1ª ed. - Ciudad Autónomade Buenos Aires.· Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuer-
Médica Panamericana, 2014. zo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es
540 p. : il. ; 19x27 cm. estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de res-
peto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.
ISBN 978-950 06-03 10-2
Las ciencias de lasalud están en permanentecambio.Amedida quelas
1. Pediatría. 2. Nutrición. l. Fernández, Adriana 11 García, Walter, ilus.111. nuevas investigaciones y laexperienciaclínica amplían nuestro conoci-
Título. miento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en
CDD 618.9 los tratamientos farmacológicos. Los autores de estaobra han verificado to-
dalainformación con fuentes confiables paraasegurarse de que ésta sea
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cerciorarse de que la información contenidaen este libro seacorrecta y
Marcelo T. de Alvear 21 45 - Buenos Aires Argentina
que no se hayan producido cambios en las dosissugeridas o en las con-
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en el mes de abril de 2014 importancia con relación afármacos nuevos o de uso infrecuente.
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autorización en esta obra.
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Débora Setton
Adriana Fernández
Colaboradores
Colaboradores
[Colaboradores]
JOSÉ M. CERIANI En la vida, incluyendo por supuesto las actividades del trabajo o profesión que desa-
CERNADAS rrollamos, hay cosas buenas que tardan en llegar. Muchas veces, esto responde a una
Profesor Asociado de Pediatría,
Director del Departamento de secuencia temporal de los acontecimientos y de las circunstancias que suele estar fuera
Posgrado, Escuela de Medicina, de nuestro alcance. Sin embargo, en otras ocasiones realizamos acciones específicas
Hospital Italiano de Buenos para que un acontecimiento esperado se produzca. De una u otra forma, lo cierto es
Aires que, cuando algo bueno llega, nos alegramos mucho y lo festejamos.
Editor de Archivos Argentinos
de Pediatría Eso es lo que este libro despierta en mí, un sentimiento de gran alegría al ver con-
cretada una obra tan esperada y, al mismo tiempo, de un enorme valor y trascenden-
cia en el cuidado de la salud por el tema que aborda: nada menos que la nutrición en
las primeras etapas de la vida.
Me consta que las doctoras Setton y Fernández encararon esta ardua labor con una
motivación y un entusiasmo realmente notables, algo imprescindible para alcanzar
una obra tan sobresaliente.
La estructura del libro es excelente, ya que en cuatro partes se destacan, en forma
muy clara y didáctica, los aspectos más importantes relacionados con la nutrición,
desde la gran complejidad en el prematuro muy pequeño hasta la adolescencia. Esto
hace que la lectura sea muy agradable y fluya fácilmente.
Es de destacar el abordaje desde las valiosas miradas que aportan las disciplinas afi-
nes a la medicina. Este es un aspecto esencial en todas las facetas de nuestra profesión
pero, sin duda, es en la nutrición donde resulta uno de los más imprescindibles.
Felicito calurosamente a las autoras y les agradezco habernos dado una obra tan
valiosa, que será de gran utilidad para los profesionales que cuidan la salud desde el
período neonatal hasta los años de la juventud temprana.
Prólogo 2
[Prefacio]
Las autoras
,,.
Indice
[Índice]
48 Abordaje nutricional de la diarrea crónica 359 58 Nutrición en el paciente con enfermedad renal
María del Carmen Toca y Patricia Carmen Sosa
crónica 443
49 Alergia alimentaria 369 Gabriela Sbarbati
Ornar Tabacco
59 Nutrición en el paciente con patología
50 Abordaje nutricional del paciente con oncológica 451
enfermedad celíaca 377 Ana María Inverso Baglívi y María Noel Tanzi Vece
Marta Wagener
I
EVALUACIÓN NUTRICIONAL - 1
SECCIÓN 1
EVALUACIÓN CLÍNICA Y ANTROPOMÉTRICA
1 Mediciones antropométricas y su
interpretación - 5
Adriana Fernández y Débora Setton
2 Evaluación nutricional - 13
Débora Setton y Adriana Fernández
3 Composición corporal - 19
Adriana Fernández
SECCIÓN 2
EVALUACIÓN DE LA INGESTA Y DE LA
ACTIVIDAD FÍSICA
4 Requerimientos nutricionales - 25
Jaqueline Schuldberg
6 Evaluación y recomendaciones de la
actividad física - 43
Julieta Hernández y Romina Lambert
SECCIÓN 1
EVALUACIÓN CLÍNICA Y ANTROPOMÉTRICA
1 Mediciones antropométricas y su
interpretación - 5
Adriana Fernández y Débora Setton
2 Evaluación nutricional - 13
Débora Setton y Adriana Fernández
3 Composición corporal - 19
Adriana Fernández
ÍNDICE
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer de manera adecuada los estándares y referencias
de crecimiento según sexo y edad.
• Identificar las mediciones, índices e indicadores antropo- • Interpretar los resultados obtenidos en el contexto clínico
métricos principales. del niño.
• Contar con herramientas para la evaluación individual y
poblacional.
6 PARTE 1 1 EVALUACIÓN NUTRICIONAL
• En la cintura mínima.
El crecim iento normal es necesario, aunque no su fi- • A la altura del punto medio entre el reborde costal y la cresta
cien t e, para definir un estado nutricional adecuado o ilíaca.
estado de salud. Un número importa nte de situacio- • A la altura del ombligo.
nes clínicas y de deficiencias nutricionales específicas
• A la altura del borde superior de la cresta ilíaca.
pueden ocurrir antes de que el crecimiento se vea
afectado.
Si bien existe controversia con respecto a dónde medir la cir-
cunferencia de cintura (CC), uno de los sitios más recomenda-
dos es la medición a la altura del reborde superior de la cresta
DEFINICIÓN DE CRECIMIENTO ilíaca (véase anexo I) para el seguimiento de niños y adolescen-
tes sanos y con sobrepeso, y como criterio diagnóstico de síndro-
El crecimiento puede ser definido desde el punto de vista bio-
me metabólico (véanse caps. 33 y 36).
lógico como "el aumento del número de células o bien de su
tamaño''. Diferentes medidas antropométricas pueden reflejar el
De acuerd o con la distribución de grasa tronca l, en
crecimiento ofreciendo información del tamaño corporal, las
un paciente obeso, podemos elegir el sitio que nos
medidas y su composición. resulte más práctico de medir y aquel en el que est e-
mos incluyendo el exceso de gra sa tronca l subcutá-
nea, que no es igual en todos los pacientes. Puede
ANTROPOMETRÍA
suceder que, a la altu ra de la cintura mínima, el
Es el estudio de las proporciones y medidas del ser humano. mayor panícu lo adiposo del tronco nos quede por
Es una herramienta sencilla, de bajo costo, reproducible e inocua debajo de dicha circu nfe re ncia y decidamos medir la
para el niño. Su interpretación siempre debe hacerse comparan- CC en otro de los sitios refer idos.
do los valores del niño con los estándares o referencias de creci-
miento para edad y sexo.
Es muy impo rtante regi st rar e n qué sitio hemo s
Para un a inte rpretación adecuada, los datos antropo- realizado la medició n para poder seguir la evolu-
métricos siempre deben eva luarse junto a la informa- ción del pac ie nt e tomando siem p re la mi sma refe-
ción clínica del ni ño. rencia.
La técnica no es sencilla aun en profesionales entrenados de- peso, talla y demás mediciones corporales. En las gráficas de cre-
bido a la variabilidad entre las mediciones y la variabilidad eleva- cimiento expresadas en percentiles, las dos líneas de los extre-
da que existe entre los operadores. Se sugiere que para cada plie- mos, en general, corresponden a los percentiles 3 y 97. La proba-
gue se realicen siempre tres mediciones y se calcule el promedio bilidad de que un niño sea normal por fu era de cada uno de los
de ellas (véase el capítulo "Composición corporal"). extremos será muy baja, solo del 3%. La línea del medio corres-
ponde al percentil 50, que es la mediana de la población de refe-
rencia e indica que la mitad de los niños está por debajo y la otra
índices antropométricos
mitad está por arriba de este valor. Si un niño tiene un peso en
Los índices antropométricos son combinaciones de las me- percentil 75, significa que un 75% de los niños que se incluyeron
diciones mencionadas entre sí o con otro dato numérico del para la confección de la tabla tienen un peso inferior al suyo. Si
niño. Es necesario construir índices antropométricos a partir de el peso es mayor al percentil 97, solo podremos decir que está
las mediciones para poder interpretar los datos obtenidos. No por fuera de los parámetros normales, sin poder estimar cuánto
tiene ningún valor conocer el peso de un niño si no lo relaciona- se aleja.
mos con la edad, la talla o el sexo.
Algunos ejemplos son:
Puntuación Zestandarizada
• Peso para la edad (P/E): permite comparar el peso de un Otra forma de valorar los índices antropométricos es la pun-
paciente con el rango de peso que debería tener para su edad tuación estandarizada o puntuación Z (en inglés: Z score).
y sexo. No permite discriminar la composición corporal. Consiste en especificar en qué medida un valor determinado se
• Talla para la edad (T/E): permite comparar la talla de un aleja de la mediana (percentil 50 o puntuación Z O). Sirve para el
paciente con el rango de talla que debería tener de acuerdo seguimiento de niños sanos y enfermos, para cuantificar el défi-
con su edad y sexo. En niños mayo res de dos años, se sugiere cit o exceso de cualquier medición antropométrica y para comu-
su uso junto con las tablas de índice de masa corporal. nicar información sobre grupos de pacientes. También, es muy
• Perímetro cefálico para la edad: valora el perímetro cefálico útil cuando los valores se encuentran por fuera de los límites
de acuerdo con edad y sexo. marcados por los percentiles extremos, tanto para el diagnóstico
• Peso para la talla (P/T): valora el peso de un niño con respec- como para el seguimiento de un paciente.
to al que debería tener para su talla, de manera independiente
de su edad. Es adecuado su uso en pacientes con baja talla El uso de la puntuación Z pa ra la va loración y segu i-
grave y en menores de 2 años. A partir de los 2 años, se reco- miento antropométrico perm ite usar un solo t ipo de
mienda usar el índice de masa corporal (IMC) e interpretarlo un idad es para individuos y poblaciones. Se reco-
mienda el cálculo de puntuación Z con los progra-
junto a la talla/edad.
mas informáticos de la OMS que se descargan de
• Índice de masa corporal (IMC): para calcularlo se divide el
manera grat uita del sit io web:
peso (en kg) por la altura (en metros) al cuadrado (P/Tm 2 ) o,
de manera más práctica, se divide el peso por la altura y se
vuelve a dividirlo por la altura (P/T/T). El IMC no es un méto-
• Software Anthro, para seguimiento clínico y epidemiológico de
do directo para medir el tejido adiposo, ya que la composición O a 5 años http://www.who.int/childgrowth!software/en
corporal puede variar entre personas distintas de la misma • Software Anthro Plus, permite la graficación del IMC hasta los
edad, aunque tengan el mismo IMC. Sin embargo, se correla-
19 años http://www. who. int/growthref/tools!en
ciona de forma positiva con la grasa corporal, medida con los
pliegues cutáneos y con estudios por imágenes.
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
corporal: PIE, P/T, T /E, circunferencia braquial, perímetro cefá- o problemas nutricionales graves (talla baja nutricional). A
lico/edad, IMC) o permitan estimar la composición corporal nivel poblacional, la talla baja está asociada a problemas socio-
(véase el Cap. 3 "Composición corporal"). económicos y/o bajo nivel educacional. En el mundo, la preva-
lencia de talla baja varía entre el 5% y el 65% de acuerdo con la
En la evaluación nutricional poblacional, suelen condición del país analizado. En los países carenciados con
utilizarse indicadores de m asa y ta m año corpora l. En baja prevalencia de lactancia materna, la talla baja para la edad
la evaluación individual, la eficacia en el diagnós- puede observarse a partir de los 3 meses. Otras causas de talla
tico nutricional dependerá de la utilización de los
baja son enfermedades crónicas, enfermedades congénitas,
marcadores más ap ropiados tanto de masa corporal
trastornos del metabolismo o deprivación psicoafectiva.
como de composición corpora l, asociados a indica-
• Peso bajo para la talla: en general, detecta una pérdida recien-
dores cl ínicos, bioquímicos, ingesta ali mentaria y
situación socioeconómica.
te de peso o condiciones desfavorables que no afectan la talla.
• Peso elevado para la talla: puede utilizarse para el diagnósti-
co de sobrepeso u obesidad en los dos primeros años de la vida.
• IMC: en los últimos años, se ha difundido el uso del IMC, ya
Selección de los indicadores antropométricos apropiados que es un indicador útil para valorar el estado nutricional en la
La evaluación antropométrica correcta se basa en: población norm al, con sobrepeso u obesidad y en la desnutri-
ción. Debe evaluarse junto con la talla y la edad. En niños des-
• La selección del indicador antropométrico apropiado. nutridos, solo es útil cuando el peso se altera más que la talla
• La validez del dato antropométrico obtenido. o cuando la desnutrición se presenta en épocas de la vida en
• La selección de los estándares o referencias para el diagnóstico las que se ha alcanzado la talla adulta.
correcto de normalidad o de situaciones de exceso o defecto.
La utilidad del IMC es menor cuando la desnutrición
Los niños normal es tiene n g ran va riabilidad corporal ocurre durante el crecim iento y ambos parámetros,
y las diferencias de ta maño dependen de la edad, peso y t alla, se afectan en fo rm a sim ilar.
sexo, maduración sexual, factores genéticos, ambien-
tales y de la interacción entre ello s.
• Aspectos clínicos del niño (edema, distensión abdominal, es- niña en edad puberal es madurador lento, es probable que su
pasticidad, entre otros). talla sea menor a la esperada para la edad cronológica. En este
• La cooperación del niño en el momento de las mediciones. caso, al finalizar la maduración, es probable que la talla recupe-
• La precisión de las herramientas que se utilizan en la medición. re su carril antropométrico.
• La capacidad del operador.
• La veracidad en el registro de los datos.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS REFERENCIAS
YDE LOS ESTÁNDARES DE CRECIMIENTO
La formació n del operador muchas veces se subestima, aun-
que es de vital importancia, y la metodología de medición debe Para una mejor comprensión de las gráficas de crecimiento
ser normalizada. La calibración de los instrumentos debe consi- disponibles, se debe conocer cómo se construyeron y qué po-
derarse de manera rutinaria. blación se incluyó en su construcción. Esto permitirá interpre-
tar de forma adecuada la situación antropométrica del niño
evaluado.
APLICACIÓN DE LOS INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
Tal como se indicó, los indicadores antropométricos orientan Existen dos referencias de crecimiento:
en el diagnóstico nutricional.
Los puntos de corte sugeridos para sospecha clínica de altera- • Prescriptivas: son estándares de crecimiento, construidos so-
ciones nutricionales en percentiles y puntuación Z se detallan en bre la base de una población seleccionada y en condiciones
el cuadro 1-1. óptimas (OMS). Indican cómo los niños deberían crecer y de-
sarrollarse en las mejores condiciones ambientales.
• Descriptivas: son gráficas de referencia realizadas con los
EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN FÍSICA
datos de la descripción de la población sana de un país deter-
La evaluación de la madurez física puede realizarse a partir minado. Indican cómo crecen los niños y adolescentes de una
del cálculo de: población.
97 2 Obesidad
miento lento hasta un valor aproximado de 55 cm en los varones Para definir velocidad de crecimiento baja, se debe considerar:
y 53 cm en las mujeres a los 19 años.
• Velocidad de crecimiento inferior al Pe 3 o puntuación Z -2 de
los estándares.
Referencias de incremento de peso, talla yperímetro
cefálico
Si la ve loc idad de crecim iento, durante dos años con-
Cuando existen dudas acerca de la velocidad con que un niño secutivos, se sostiene dentro de los carril es más
aumenta de peso o crece, podemos recurrir a las referencias de bajos, merece eva luarse en forma más especializada.
la OMS de incremento de peso, talla y perímetro cefálico. Dichas
tablas reflejan, por ejemplo, el ritmo de aumento de peso espe-
rable mes a mes durante los primeros 2 años. • En la pubertad siempre es necesario considerar el estadio del
desarrollo.
Estas herramientas son muy útiles para el sostén de La velocidad del crecimiento se expresa en cm/años.
la lactancia, ya que la fuente de datos son los niños Velocidad= e/t
del estudio mu lticéntrico de la OMS. e = diferencia en cm entre estaturas tomadas en dos mediciones
t = intervalo de tiempo en años transcurridos entre dos medi-
ciones
No se espera que todos los meses los niños mantengan de for- Se grafica en las tablas correspondientes en el punto medio
ma exacta la misma velocidad de progreso de peso, aunque es del período de observación tomando la edad en años cumplidos
altamente sugestivo tanto que un niño aumente de peso a una (véanse cuadros en el anexo I).
velocidad muy acelerada como muy lenta en forma sostenida . La altura del niño puede compararse con la altura de los
Estas referencias siempre deben interpretarse junto al peso y la padres, calculando el blanco genético y el rango genético. El
talla del paciente (véase anexo I). blanco genético (o diana genética) es el promedio corregido de
la estura de ambos padres y se calcula de la siguiente man era:
Velocidad de crecimiento
estatura materna + estatura paterna - 12,5 cm
Niñas:
El crecimiento es un proceso continuo en condiciones nor- 2
males. Tanto en los dos primeros años de la vida como en la
pubertad, pueden observarse cambios en la curva de talla que estatura paterna + estatura materna + 12,5 cm
responden a empujes de crecimiento. Niños:
2
Para calcular la velocidad de crecimiento, es necesario regis-
trar la talla en, al menos, dos ocasiones y con un intervalo nunca El rango genético expresa los límites de dispersión de este
menor de tres meses. Este intervalo será mayor de 4 a 6 meses en promedio, que corresponden a los percentiles 10 y 90. Se calcu-
niií.os mayores de 2 años. lan sumando y restando 8,5 cm al blanco genético.
• Los niños normales tienen gran variabilidad corporal y las diferencias de tamaño dependen de la edad, sexo, maduración
sexual, factores genéticos, ambientales e interacción entre ellos
• Las condiciones de vida son las que permiten o no la expresión del potencial genético. El uso de las referencias de la OMS per-
mite detectar en el momento oportuno los déficits de peso y de talla, y también el exceso de peso, y tomar, en consecuencia,
las conductas clínicas individuales y de la salud pública pertinentes
• El seguimiento individual permite graficar en el tiempo la tendencia de los diferentes parámetros para detectar desviaciones
en forma oportuna.
12 PARTE 1 1 EVALUACIÓN NUTRICIONAL
ENLACES DE INTERÉS
• En el siguiente enlace, se pueden descargar las tablas y los gráficos: http: //www.who.int/growthref/en/
• Curvas de crecimiento de O a 5 años (estándares), y publicación acerca de la metodología del Estudio Multicéntrico OMS
http://www.who.int/ childgrowth/ standards/ en/
• Software para niños de O a 5 años; incluye peso, talla, IMC, perímetro de brazo, pliegues cutáneos, perímetro cefálico y
desarrollo motor http://www.who.int/childgrowth/software/en/
• Curvas de crecimiento de 5 a 19 años (de referencia) http:// www.who.int/growthref/en/
• Software para niños y adolescentes hasta 19 años, incluye peso hasta los 10 años y talla e IMC hasta los 19 años
http: //www.who. int/growthref/tools /en/
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Identificar niños en riesgo de padecer alteraciones del
estado nutricional.
• Conocer la importancia de una adecuada evaluación
• Diagnosticar los 1iferentes estados de malnutrición
nutricional en las diferentes etapas de la vida.
(obesidad, sobrepeso, desnutrición y deficiencias de
• Utilizar las herramientas que componen la evaluación
micronutrientes).
nutricional e interpretar sus resultados.
Los signos que reflejan enfermedades relacionadas con de- La evaluación de la ingesta se desarrolla en el capítulo 5.
sequilibrios energéticos y del medio interno son: bradicardia,
hipotensión, piel fría y acrocianosis, propios de los trastornos de En niños mayores, el interrogatorio debe ser dirigido
la conducta alimentaria restrictivos o purgativos; agrandamien- al niño para evaluar qué alimentos ingiere, tanto en
to de las glándulas salivales, propio de la bulimia; y, el más fre- el hogar co mo fuera de este.
cuente, exceso de adiposidad corporal, propio de la obesidad,
por citar solo algunos ejemplos.
Factores que modifican la ingesta
El examen físico de un paciente malnutrid o debe ser
completo, sumándole la búsqueda de signos y sínto- La regulación del apetito, la conducta alimentaria, la disponi-
mas asociados a alte raciones nutricionales. bilidad de alimentos y las características del entorno son los
principales determinantes de la regulación de la ingesta.
Sin embargo, algunas situaciones clínicas pueden afectar la
ingesta y los requerimientos, y deben considerarse:
Evaluación de la ingesta yaportes nutricionales
El estado nutricional es la consecuencia de un balance entre • Aumento de la ingesta: puede producirse, entre otras causas,
la ingesta y los requerimientos de macronutrientes y micronu- por lesiones en el sistema nervioso central (craneofaringioma,
trientes, determinados por la edad, el ritmo de crecimiento, la secuelas de infecciones o tumores) o por medicación (corti-
activad física y el aumento de las demandas secundario a la pato- coides, psicofármacos, entre otros).
logía del paciente. La evaluación nutricional incluye examinar el • Disminución de la ingesta: por dolor, disfagia, disnea, náu-
grado en que las demandas fisiológicas, bioquímicas y metabóli- seas, vómitos, reflujo gastroesofágico, lesiones en las mucosas,
cas están cubiertas por la ingesta de nutrientes. estrés psicológico, aversión a alimentarse, trastornos de la
conducta alimentaria, procedimientos médicos o quirúrgicos,
Alteraciones nutricion ales por exceso y por defecto lentitud para alimentarse (pacientes neurológicos, entre
pueden cursar períodos subclínicos o prepatogéni- otros) .
cos, por lo cual una an amnesis adecuada sobre la his-
toria ali menta ria y la al imentación actua l puede iden-
tifi car niños en riesgo. Exámenes complementarios
Otros de los componentes de la valoración nutricional son los
exámenes complementarios.
La anamnesis estará dirigida hacia la siguiente información:
dades intestinales o drenajes). El nivel de albúmina es útil para el En la serie roja, el hematocrito, cantidad y tamaño de los eritro-
diagnóstico de los cuadros de desnutrición descompensada con citos, nivel de hemoglobina y concentración media de hemoglo-
edemas generalizados (kwashiorkor). bina son indicadores de carencia de hierro, ácido fólico, vitami-
Otras proteínas de menor vida media sintetizadas en el hí- na B12 y anemia.
gado, también denominadas proteínas viscerales, son: El recuento linfocitario es un indicador de la función inmuni-
taria; en pacientes desnutridos, su recuento puede ser bajo.
• Proteína ligada al retino! (senivida: 12 h).
• Prealbúmina (semivida: 1,9 días).
Colesterol y lipoproteínas
• Transferrina (semivida: 8 días).
El dosaje en plasma de colesterol total, HDL-colesterol y
Al tener una semivida más corta, estas proteínas tienen LDL-colesterol debe realizarse en los pacientes con sobrepeso y
mayor utilidad como marcadores nutricionales. con sospecha clínica de síndrome metabólico.
En pacientes desnutridos graves, puede hallarse hipocoleste-
Los valores de proteínas no reflejan el estado nutricio- rolemia.
nal de un ind ividuo, ya que, ante las defi cienc ias nutri-
ciona les, siem pre se priorizan los niveles de proteínas
viscerales a expensas de las proteínas somát icas. Micronutrientes
En algunas circunstancias, puede ser de utilidad la medición
de los valores micronutrientes que estarán dirigidos a la situa-
Otras anormalidades del estado proteico se traducen en el
ción clínica del paciente: vitaminas liposolubles (malabsorción
nivel de creatinina en sangre y en la excreción de hidroxipro-
de grasas, vitamina D en enfermedad renal crónica), vitamina
lina.
B12 y ácido fálico (resecciones ileales).
Balance nitrogenado La valoración de los niveles de ferritina sérica, calcio, fósforo,
magnesio y sodio se determinará de acuerdo con la situación clí-
En el balance de nitrógeno, el objetivo es estimar el balance
nica individual.
proteico en forma indirecta. Se mide la ingesta de nitrógeno y la
excreción de éste para calcular la diferencia entre ambos, y se
estima así la acreción de nitrógeno y las pérdidas. Requiere una Estudios de composición corporal
recolección de orina de 24 h para su estimación, que puede ser Los estudios de composición corporal más aplicados en la clí-
dificultosa en niños pequeños, y el registro exacto de la ingesta. nica se describen en el capítulo "Composición corporal''.
La fórmula para su cálculo es:
(g de proteínas ingeridas/6,25) - (urea urinaria en g/L x 0,46 x
volumen orina en 24 h en litros) + 4 g
Calorimetría indirecta
Este último factor de corrección de 4 g corresponde al nitró- Estima en forma indirecta el gasto calórico a partir del inter-
geno en heces y al sudor y nitrógeno no ureico en orina. cambio gaseoso, consumo de oxígeno y producción de dióxido
Los valores de 2 a 6 se consideran normales para niños. De -2 de carbono, medido en un sistema cerrado de circulación del
a 2, el balance es neutro y, menos de -2, indica aporte insuficiente. aire inspirado y espirado. Es sencillo de realizar, inocuo para el
paciente, pero requiere equipos de alto costo. Su aplicación es
Hemograma clínica y para investigación.
El hemograma, igual que otros parámetros bioquímicos, se Permite estimar en forma precisa el gasto calórico del pacien-
modifica cuando las carencias nutricionales están ya avanzadas. te y así adecuar el aporte nutricional.
~1;t;1i3~j3;J~;!f13~iiM
• La valoración del estado nutricional comprende la integración de datos clínicos, antropométricos y del aporte nutricional que
el paciente recibe.
• La valoración del crecimiento y del estado nutricional debe hacerse en forma conjunta, ya que la desnutrición crónica puede retar-
dar el crecimiento en talla y, la obesidad, acelerarlo.
• El uso de herramientas antropométricas adecuadas permite la detección precoz de las modificaciones en el patrón nutricional
y de crecimiento.
• Los exámenes complementarios suelen ser patológicos cuando las alteraciones nutricionales ya están en un estadio avanzado.
• El abordaje nutricional implica siempre considerar los factores individuales, familiares y sociales, con el fin de diseñar estrate-
gias posibles de implementar, monitorizar y sostener en el tiempo.
CAPÍTULO 2 1 EVALUACIÓN NUTRICIONAL 17
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Considerar las limitaciones de cada método de evalua-
ción.
• Conocer el concepto de composición corporal y sus varian-
• Analizar las posibilidades de aplicación de los diferentes re-
tes en las diferentes edades.
cursos de evaluación en la práctica clínica.
• Describir las metodologías de evaluación de la composi-
ción corporal.
Debido a que los depósitos de grasa son utilizados lactantes y niños pequeños. El estudio multicéntrico de la OMS
en períodos de ayu no o de estrés metabólico, la publica valores normales de pliegues tricipitales y subescapula-
medición de éstos resulta un parámetro importante res para niños y niñas entre 3 meses y 5 años. Los calibres reco-
de evaluación nutricional y de monitorización en la mendados para la medición de pliegues cutáneos son:
recuperación.
• Harpenden.
• Holtain.
En el cuadro 3-1, se mencionan los valores promedio de masa
• Lange.
grasa en diferentes edades.
En el presente capítulo, se comentarán las técnicas de eva-
Todas las mediciones se deben tomar del lado izquierdo del
luación más comúnmente utilizadas en la práctica clínica:
niño (o bien considerar el lado no dominante). Los lugares de
medición más frecuentes son: el tríceps y la región subescapular,
• Técnicas antropométricas.
aunque se propone también la medición de los pliegues bicipital
• Bioimpedanciometría.
y suprailíaco. Siempre es aconsejable evaluar más de un pliegue.
• Absorciometría radiológica de doble energía (DEXA).
El pliegue tricipital deberá medirse en un punto medio entre el
acromion y el olécranon con el brazo flexionado en ángulo recto.
TÉCNICAS ANTROPOMÉTRICAS Para medir el pliegue suprailíaco, deberá considerarse 1 cm por
encima y 2 cm hacia el medio desde la espina suprailíaca ante-
Los índices antropométricos más utilizados para la evalua-
rior. Para esta medición, el niño deberá estar preferentemente
ción de la composición corporal son:
parado, mirando a su observador, y la medición suprailíaca debe-
rá tomarse en sentido vertical (véase Apéndice I).
• El índice de masa corporal (IMC).
Si bien la medición de pliegues cutáneos es un método difun-
• La circunferencia abdominal.
dido de análisis de la masa grasa, éste presenta importantes limi-
• La medición de pliegues cutáneos.
taciones:
• El área muscular braquial.
El IMC y la circunferencia abdominal se comentan en el capí- • No se corroboró que el tejido subcutáneo refleje fielmente el
tulo "Mediciones antropométricas y su interpretación''. Se hará contenido graso corporal ni tampoco que la elección de los
referencia a continuación a los pliegues cutáneos y al área mus- sitios de medición refleje el depósito graso subcutáneo total.
cular braquial. • Hay variaciones individuales y raciales.
• Existen importantes limitaciones del método cuando se inten-
tan evaluar pacientes extremadamente delgados, obesos o
Medición de pliegues cutáneos edematizados.
La medición de pliegues cutáneos es una herramienta de • Es un método complejo de reproducir con exactitud, aunque
medición de la masa grasa de un individuo, aunque dicha herra- puede ser útil para el seguimiento longitudinal de un paciente
mienta no ha sido validada con otros métodos de evaluación en evaluado por el mismo observador.
4 años 16 18
BIOIMPEDANCIOMETRÍA
8 años 13 17 Este método se basa en la propiedad de conductividad eléctri-
ca del cuerpo humano, posible por la presencia de iones libres o
14 años 18 25
de agua. Las mediciones se basan, entonces, en el contenido de
18 años 13 25 agua corporal total y los componentes con alta concentración
de agua y electrolitos, como la masa libre de grasa y el músculo
* Fuente: American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. esquelético. La masa grasa se puede calcular sobre la base de la
CAPÍTULO 3 1 COMPOSICIÓN CORPORAL 21
Proteína
Grasa
Agua
diferencia entre el peso corporal y la masa libre de grasa. Es un ABSORCIOMETRÍA RADIOLÓGICA DE DOBLE ENERGÍA (DEXA)
método no invasivo, simple y que se realiza con un instrumento
posible de transportar. Las principales limitaciones son las varia- La DEXA se difundió como técnica de evaluación de la masa
ciones, a veces imperceptibles, del contenido de agua corporal. ósea. Es precisa, también, para la evaluación de la composición
Este aspecto empeora en pacientes con patología aguda o cró- corporal (grasa corporal, masa libre de grasa y masa magra). Se
nica. Faltan estudios de validación en niños, ya que el crecimien- ha utilizado DEXA en la evaluación de recién nacidos y puede
to produce importantes cambios en la proporción y distribución ser de utilidad en el análisis de los cambios en diferentes áreas de
de masa grasa y del agua corporal total (fig. 3-1). grasa corporal.
~¡tJMlij¡1Q¡j:r.1füiM
• La evaluación de la composición corporal permite evaluar con mayor precisión el estado nutricional de un individuo
• En etapas de recuperación nutricional, o de pérdida de peso, las herramientas descritas permiten analizar con mayor exactitud
los resultados
• Las técnicas antropométricas de evaluación nutricional son fáciles de realizar y de bajo costo
ENLACES DE INTERES
• Entre los patrones de crecimiento de la OMS, se hallan los percentiles y por puntuación z de valores de pliegues cutáneos tri-
cipital y subescapular para niños entre 3 meses y 5 años: http://www.who.int/childgrowth/standards/es/
• Percentiles de pliegues tricipital y subescapular entre O y 19 años (Tanner, 1975): http://www.sap.org.ar/docs/profesionales/
percentilos /10.pdf
• Referencias OMS 1997 para circunferencia braquial: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2486977 /pdf/bullw-
ho00392-0024.pdf
• Nomograma para el cálculo del área muscular braquial:
http://www.ajcn.org/content/26/9/912.full.pdf
22 PARTE 1 1 EVALUACIÓNNUTRICIONAL
4 Requerimientos nutricionales - 25
Jacqueline Schuldberg
6 Evaluación y recomendaciones de la
actividad física - 43
Julíeta Hernández y Romina Lambert
ÍNDICE
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Brindar herramientas para la estimación del cálculo de
energía, agua, macronutrientes y micronutrientes para lo-
• Describir los aportes nutricionales necesarios para asegu-
grar el óptimo crecimiento y desarrollo del paciente.
rar el crecimiento y desarrollo, y mantener un balance
energético positivo y una retención nitrogenada adecuada.
Requerimientos Reemplazan a las RDA 0-36 m: (89 X p (kg) Niños con metabolismo, National Academy of
energéticos estimados de 1989 - 100 + 175 crecimiento y composición Sciences, lnstitute of
(EER, DRI, IOM) y Las necesidades de 4-6 m: (89 X p (kg) corporal norma les, con Medicine, Food and
Coeficientes de energía fueron deter- - 100 + 56 actividad física Nutrition Board, 2005
actividad física minadas en niños con 7-12 m: (89 X P (kg)
crecimiento y compo- - 100 + 22
sición corporal 13-36 m (89 X P (kg)
normal. -100 + 20
3-8 a (varones):
88,5 - (6 1,9 x edad (a) +
AF x (26,7 x P (kg) + 903
x T (m) + 20 kcal
3-8 a (mujeres):
135,3 - (30,8 x edad (a)
+ AF X (10,7 X P (kg) +
934 x T (m) + 20 kcal
9-18 a varones:
88,5 - (61,9 x edad (a) +
AF X (26,7 X P (kg) + 903
x T (m) + 25 kcal
9-18 a mujeres:
135,3 - (30,8 x edad (a)
+ AF X (10 X P (kg) + 934
x T (m) + 25 kcal (En
todos los casos se
deben sumar coeficien-
tes por actividad fís ica)
De Schofield, 1985 Cálculo de gasto Schofield P: Niños sanos o con enferme- Schofield WN. Predicting
energético basa 1 Varones: dad aguda basal metabolism rate,
(BMR) de niños sanos 13,4 X p (kg) + 693 Para niños con alteraciones new standards and
Mujeres: del crecimiento, usar review of previous
17,7 X p (kg) + 695 Schofield P/T. Subestima el work. Hum Nutr: Clin
Schofield P/T gasto en menores de 3 Nutr, 1985; 39C:5-91 .
Varones: años
16,25 X p (kg) + 137,2 X
T + 515,5
Mujeres:
8,365 X P (kg) + 465 X T
+ 200
(Continúa)
28 PARTE I j EVALUACIÓN NUTRICIONAL
De Harris-Benedict, Cálculo de REE Varones: Errores de cálculo en niños Harris JA, Benedict FG. A
1919 66,47 + 13,75 X p (kg) + pequeños. Inapropiada para biometric study of basal
5,0 x T - 6,76 x edad niños con alteraciones del metabolism in man.
Mujeres: crecimiento y de la composi- Carnegie lnstitute of
655, 10 + 9,56 X p (kg) + ción corpora l. En general, Washington, 1919.
1,85 x T - 4,68 x edad sobrestima el gasto
FAO/OMS RRE de niños sanos o Varones: Niños sanos agudamente WHO, 1985
enfermos agudos 0-3 a: (60,9 X P (kg) - 54 enfermos hospitalizados
3-1Ü a: (22.7 X p (kg) + 495 entre 2 y 12 años
10-1 8 a: (175 X p (kg) +
651
Mujeres:
0-3 a: (61 X p (kg) - 51
3-1 Ü a: (22,5 X p (kg) + 499
10-18 a (12,2 X p (kg) +
746
Para discapacidad Para niños con diferen- Parálisis cerebral: 5-11 a Niños con discapacidad, Rukusek C, Heindicles E.
tes discapacidades Activida d moderada: especialmente con Nutrition and feeding of
13,9 kcal/cm T alteraciones de crecimiento the developmentally
Restricciones mayores: en talla disabled, 1895
11, 1 kcal/cm T
Síndrome de Down:
5-12 a
Varones: 16, 1 kcal/cm T
Mujeres: 14,3 kcal/cm T
Mielomeningocele:
mayores de 8 años con
actividad mínima
9-1 1 kcal/cm T para
mantenimiento
Aproximadamente, 50%
RDA
Para restricción del En recuperación nutri- ROA para P/E (kca l/kg) x Niños en recuperación Peterson K. J Am Diet
crecimiento cional. Especial aten- P/T ideal + Pactual nutricio na l. Assoc, 1984;
(Peterson), 1984 ción si existe posibili- 118: 146-149.
dad de síndrom e de
realimentación.
Para mantenerse en equilibrio, las necesidades hídricas de- La IA para los niños de O a 6 meses se calcula según la inges-
penden de: ta para niños con lactancia exclusiva. En niños de 6 a 12 meses,
se considera la leche materna y el agua aportada por los alimen-
• El estado de hidratación del paciente. tos y la bebida.
• El aporte calórico. La necesidad hídrica según las calorías metabolizadas (oxida-
• El co ntenido proteico y de los minerales de los alimentos que ción de hidratos de carbono, proteínas y grasas), será proporcio-
determinarán la carga renal de solutos. nal a la ingesta de energía (cuadro 4-6).
• La temperatura corporal. Es necesario aportar 1 mL/1 kcal o 1 mL/kcal/24 h para cubrir
• Las pérdidas insensibles (sudor y respiración). las pérdidas hídricas. Este método es el utilizado para calcular las
• Las pérdidas urinarias y fe cales. necesidades hídricas.
Cuando existen pérdidas de líquidos adicionales (p. ej., de una
Se ha establecido una ingesta adecuada (IA) de agua con el ileostomía o drenaje biliar), éstos deben ser repuestos. Cuando
propósito de prevenir la deshidratación que se detalla en el cua- existe fiebre mayor a 38 ºC, la pérdida insensible de agua se
dro 4-5. incrementa.
CAPITULO 4 [ REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES 29
CUADRO 4-2. FAO/OMS 2001. REQUERIMIENTO ENERGÉTICO EN LACTANTES DURANTE EL PRIMER AÑO DEVIDA
CUADRO 4-3. FAO/OMS 2001. REQUERIMIENTO ENERGÉTICO EN NIÑOS Y NIÑAS CALCULADO POR ANÁLISIS DE REGRESIÓN
CUADRÁTICA, SEGÚN GASTO ENERGÉTICO TOTAL Y SEGÚN EL PESO
Niños
cuanto a su capacidad de trabajo celular, consumo de oxígeno, de aminoácidos que definen su valor biológico (es la proporción
producción de anhídrido carbónico, requerimientos nutriciona- del nitrógeno absorbido que queda retenido en el organismo para
les y capacidad de síntesis proteica. El valor nutritivo de una pro- el sostenimiento, el crecimiento o para ambos) y la digestibilidad
teína se refiere a la eficacia con que se cubren los requerimientos (es la proporción de nitrógeno del alimento que es absorbido).
CUADRO 4-5. INGESTA DIETÉTICA DE REFERENCIA (IDR): RDA DE AGUA Y MACRONUTRIENTES. INSTITUTE OF MEDICINE. NATIONAL
ACADEMIES PRESS 2002/2005
La proteína dietética proporciona tres tipos de aminoáci- • La relación deseable entre energía y proteínas es de 150-
dos: 300 kcal/gN.
14-18 años
0-6 meses
.........,...
700
2
65
0,1
• •
15
65
•
15
0,4
• •
75
1,7
• •
1,0
5
1
1,0
125
0-6 meses
7-12 meses
------200
260
'
0.2
5,5
• 1
200
220
•
0,01
0,5
• • •
110
130
•
0,27
11
• •
30
75
(Continúa)
CAPÍTULO 4 1 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES 33
CUADRO 4-8. INGESTA DI ETÉTICA DE REFERENCI A (IDR): RDA DE VITAMINAS Y MINERALES (CONT.)
0-6 meses
7-12 meses
-- -··· 0,003
0,6
..
2
3
100
275
15
20
2
3
1 •
0,4
0,7
• ••
0,12
0,37
0,18
0,57
Un ácido graso saturado es una molécula sin lugares dispo- "cis" (si las cadenas acilo están en el mismo lado), y será "trans",
nibles para que el hidrógeno se ligue. Las grasas no saturadas si están en lados opuestos.
tienen uno o más enlaces dobles, donde el hidrógeno puede
unirse a la molécula. Los tipos de ácidos grasos insaturados El consum o de ácidos grasos tran s de origen sintéti-
son: co debe ser lo má s bajo posible.
Durante los primeros 6 meses de vida, la grasa es el mayor Los minerales son sustancias inorgánicas esenciales y, según
recurso de energía, en bebés alimentados con leche humana en la concentración en el organismo, se clasifican como:
forma exclusiva (cuadro 4-5).
• Macronutrientes (sodio, potasio, cloro, fósforo, magnesio y
calcio).
VITAMINAS YMINERALES
• Micronutrientes (cromo, cobalto, hierro, yodo, manganeso,
Las vitaminas son un grupo de compuestos orgánicos indispen- molibdeno, selenio y cinc).
sables que deben ser aportados idealmente por la alimentación. Se
requieren pequeñas cantidades y su falta de aporte puede ocasionar La ingesta dietética de referencia para vitaminas y minerales
alteraciones funcionales y estructurales en el organismo. se presenta en el cuadro 4-8.
f1ft1;nti#i3;1#/.ifüiM
• El requerimiento energético de un individuo puede estimarse por fórmulas, aunque es la monitorización del progreso de peso
y del crecimiento lo que nos permite estimar si el aporte recomendado es el adecuado.
• En el aporte de vitaminas y minerales, hay cantidades mínimas y máximas recomendadas.
• Las necesidades nutricionales e hidroelectrolíticas dependen de la edad, sexo, tamaño corporal y condición clínica del pa-
ciente, y deben ajustarse si hay cambios clínicos.
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio del Departamento de Agricultura de Estados Unidos con recursos para calcular los requerimientos nutricionales
http:/ /fnic.nal. usda.gov / nal_ display/ index. php ?info _center=4&tax_level=2&tax_subj ect=256& topic_ id= 1342
• Sitio con información nutricional, fórmulas de conversión de unidades y otros recursos de aplicación práctica, dirigido tanto a
profesionales como a la comunidad http: //www.nafwa.org/
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer la ingesta habitual y determinar los orígenes de
una carencia.
• Proporcionar herramientas para la estimación cuantitativa
• Establecer relaciones entre el estado nutricional y la in-
o cualitativa de la ingesta en un individuo o grupos de indi-
gesta.
viduos.
En la Argentina, el Ministerio de Salud de la Nación realizó, mentarías o, para obtener información semicuantitativa, cues-
entre los años 2004 y 2005, la Encuesta Nacional sobre Salud y tionario de frecuencia de consumo por grupos de alimentos.
Nutrición (ENNyS). Fue un estudio transversal y descriptivo. El
método para evaluar la ingesta alimentaria consistió en un cues-
Recordatorio de 24 horas
tionario cuantitativo (un recordatorio de 24 horas) y un cuestio-
nario cualitativo. Con estas herramientas se obtuvo información Este método intenta obtener información completa de la
nutricional relevante. Algunos de los datos encontrados fueron: ingesta alimentaria de un individuo durante un período de
una alta proporción de niños consumieron porcentajes elevados 24 horas. Requiere de un entrevistador entrenado y en general
de energía y proteínas (sin esto asegurar densidad o calidad de se necesitan de 20 a 30 minutos para realizarlo. Se interroga
nutrientes ingeridos); una prevalencia de 16,5% de anemia en sobre el consumo de alimentos y bebidas (modo de prepara-
menores de 6 años y un 35,3% en niños de 6 a 23 meses; y una ción, nombre comercial, ingredientes y forma de preparación
prevalencia de 14,3% de deficiencia subclínica de vitamina A, en de la receta) durante las 24 horas previas. Para ésta, se usan
niños de 2 a 5 años, y de 2,8% de los niños de 6 a 23 meses. durante la entrevista ayudas visuales (modelos de alimentos,
formas geométricas, cucharas, tazas, fotos, entre otras) como
referencia para estimar las cantidades y porciones consumidas.
EVALUACIÓN DE LA INGESTA
Esta herramienta se ha validado al compararla con métodos de
La evaluación de la ingesta en el contexto clínico debe in- observación y pesada de alimentos durante 24 hs (método de
cluir el análisis de tres aspectos: referencia).
El recordatorio de 24 hs se usa para estimar la ingesta de
• La ingesta propiamente dicha o el análisis del aporte de ma- nutrientes, depende de la memoria y colaboración del individuo
cronutrientes y micronutrientes. que responde y puede subestimarse o sobreestimarse la ingesta.
• La evaluación de la conducta alimentaria. La aplicación principal de un solo recordatorio de 24 horas
• Los factores clínicos que la modifican. reside en:
actualidad, los más utilizados preguntan tanto la frecuencia de la • Comienza con un recordatorio de 24 horas de su ingesta
ingesta como el tamaño de la porción habitual. actual, aunque también se recoge información acerca de su pa-
El cuestionario de frecuencia de consumo emplea preguntas trón alimentario.
cerradas sobre el consumo de una serie de alimentos. Se pregun- • En una segunda etapa, el entrevistado contesta un cuestiona-
ta sobre la ingesta de alimentos independientemente de la oca- rio de frecuencia de consumo alimentario para corroborar
sión y sobre detalles acerca de qué alimentos se consumen en los datos obtenidos anteriormente.
una u otra de las comidas específicas. No se evalúan los interva- • Por último, hace un registro de alimentos de 3 días de du ra-
los de tiempo entre comidas. ción en fo rma prospectiva.
- Est imar la in gesta habitual de un ind ividuo - El armado del cuestiona rio requie re un esfuerzo considerable y mucho tiempo
- Rápido y sencillo de administrar - Dudosa validez en la estimación de la ingesta de individuos o grupos con
- El patrón de consumo habitual no se altera patrones dietéticos muy diferentes de los alimentos de la lista
- No requiere entrevistadores entrenados - Se debe establecer la val idez para cada nuevo cuestionario y población
- Bajo costo, más aún si se realiza por correo - Requiere memoria de los hábitos alimentarios en el pasado
- Capacidad de clasificar individuos en categorías de - Poca precisión en la estimación y cuantificación de las porciones de alimentos
consumo, útil en estudios epidemiológicos - El recordatorio de la dieta en el pasado puede estar sesgado por la dieta
actual
- El tiempo y las molestias para el encuestado aumentan de acuerdo con el
número y complejidad de la lista de ali mentos y los procedim ientos de
cuantificación
- Puede dar una descripción más completa y detallada - Requiere un entrevistador muy entrenado en nutrición
de la ingesta al imentaria habitual que los otros - Requ iere tiempo y mucha cooperación por parte del entrevistado
métodos - El costo de administración es elevado
- Puede usarse en personas analfabetas - No existe una manera estándar de realizar la historia dietética
38 PARTE 1 1 EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Para alcanzar una mayor validez y precisión, el estudio no debe • Distribución de la ingesta de rnacronutrientes: debe estar acorde
superar el período de 1 mes. Brinda información sobre riesgo de con el Porcentaje Aceptable de Distribución de Macronutrientes
carencias en una población, facilitando la interpretación de datos (AMDR representa el porcentaje de ingesta del valor calórico
clínicos, y orienta en la selección de planes de estudios comple- total diario de nutrientes, corno hidratos de carbono, proteínas y
mentarios en esa población. grasas, y ácidos grasos poliinsaturados, corno n-3 y n-6, asegu-
Los métodos de evaluación descritos presentan ventajas y rando un adecuado aporte de nutrientes esenciales para reducir
desventajas en la estimación de la ingesta, descritas en el cua- el riesgo de enfermedad crónica) establecido para la edad.
dro 5-1.
Aún se están desarrollando métodos de recolección de infor- Cuando se trabaja en grupos comunitarios y en salud pública,
mación nutricional mediante el uso de nuevas tecnologías infor- y el objetivo es evaluar la ingesta o los menúes para grupos de
máticas. personas, se deben comparar las IDR con la distribución de la
En el contexto clínico, la historia dietética se realiza a través ingesta. No es apropiado compararlas con el Requerimiento Pro-
de la anarnnesis, el registro de 24 horas, preguntas sobre el pa- medio Estimado (EAR) o las Recomendaciones Dietéticas Permi-
trón de consumo en un cuestionario o en la misma anarnnesis y tidas (RDA). (véase cap. 25 "Requerimientos nutricionales").
puede completarse con registros de alimentos. Durante el segui- Las IDR deben ser utilizadas para evaluar y planificar ingestas
miento del paciente, se vuelve a evaluar la ingesta periódicamen- diarias o a largo plazo. Esto permitirá a los profesionales de la
te de acuerdo con cada situación en particular. nutrición evaluar la ingesta de nutrientes y elaborar un plan ali-
mentario adecuado.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
La evaluación de la ingesta y la planificación de l
Luego de haber implementado el método apropiado para reco- men ú optimiza n la atención del paciente en el cui-
pilar la información sobre la ingesta, debernos valorar e interpre- dado del estado nut ricional.
tar los resultados comparándolos con las Ingestas Dietéticas de
Referencia (IDR). Estas son un conjunto de valores de referencia
que expresan cantidades estimadas de ingesta de nutrientes.
TAMAÑO DE LAS PORCIONES
Para valorar la ingesta debernos considerar:
El tamaño de las porciones afecta el total de la energía inge-
• Cantidad de cada nutriente: cuánto de cada uno está recibien- rida en los niños. Diferentes estudios, corno el de Nielsen y el de
do el paciente. Diliberti, han demostrado que ofrecer a los niños grandes por-
2a3
4 a5
6a 8
1.000
1.200
1.400
85 g
115 g
140 g
1 taza
1 112 taza
1 112 taza
1 taza
1 taza
1 112 taza
2 tazas
2 tazas
2 tazas
• 60g
85 g
115 g
•
3 editas. té
4 editas. té
4 editas. té
165 keal
170 keal
170 kcal
60 min
60 min
60 mi n
9 a 10 1.600 140g 2 tazas 1 1/2 taza 3 tazas 140 g 5 editas. té 130 keal 60 min
11 a 12 1.800 170 g 2 112 tazas 1 112 taza 3 tazas 140 g 5 editas. té 195 keal 60 min
13 a 14 2.000 170 g 2 112 tazas 2 tazas 3 tazas 155 g 6 editas. té 265 keal 60 min
15 a 2200 200 g 3 tazas 2 tazas 3 tazas 170 g 6 editas. té 290 keal 60 min
16 a 2.400 230 g 3 tazas 2 tazas 3 tazas 185 g 7 editas. té 360 keal 60 min
18 a 2.400 230 g 3 tazas 2 tazas 3 tazas 185 g 7 editas. té 360 keal 30 min
*Mantenerse físicamente acti vo por lo menos ésta ca ntidad de minuto, mayoría de los días de la sema na. Fue nte: Mi Pl ato; USDA 201 1.
Notas y equivalencias
Granos: harinas blancas, integral, pan blanco, arroz, trigo, avena, pasta, cereales.
1 taza de vegeta les es equ ivalente a: 1 taza de vegetales cocidos; o 2 ta zas de vegeta les crudos.
1 taza de frutas es equivalente a: 1 taza de jugo de frutas; o'!, taza de frutos secos; o 1 fruta fresca gran de: o 1 taza de fruta cortad a.
1 taza de lácteos es equivalente a: 230 ml de leche/yogur; o 43 g de queso duro; o 70 g queso unta ble.
Carnes/legumbres/huevo: carnes rojas, blancas, vísceras, lentejas, porotos, garbanzos, habas, granos de soja, tofu.
1 cucharadita de té de aceite: 5 ce.
CAPÍTULO 5 1 EVALUACIÓN DE LA INGESTA ALIMENTARIA 39
2a3 Pan/cereales 25 g (1 contene- Carne/leg./huevo: 30 g Pan/cereales: 25 g {l conte- Cereales: 35 g {1/2 taza cocida)
dor tapa yogur o 1 rebanada (1 albóndiga o 1/2 tz cocida) nedor tapa yogur o 1 rebana- Queso: 2 cdas.
de pan lacta 1) Vegetales: 112 taza da pan lactal) Vegetales: 1/2 taza
Leche o yogur Aceite: 1 edita. Leche o yogur: 1 taza (150 ce) Aceite: 2 editas.
1 taza (150 ce) Fruta: 112 unidad Fruta: 112 unidad
4a5 Pan/cereales: 25 g (1 contene- Carne /leg./huevo: 60 g Pan/cereales: 25 g (1 conte- Cereales: 55 g (3/4 tz cocida)
dor tapa yogur o 1 rebanada (1 albóndiga o 1 tz cocida) nedor tapa yogur o Queso: 3 cdas.
de pan lactal) Vegetales: 112 taza 1 rebanada de pan lactal) Vegetales: 1 taza
Leche o yogu r: 1 taza (200 ce) Queso: 1 cda. Leche o yogur: 1 taza (200 ce) Aceite: 2 editas.
Colación/recreo: 2 galletitas de Aceite: 2 editas. Fruta: 112 un idad
agua o 1 puñado de cereales Fruta: 112 unidad
6a8 Pan/cereales: 25 g (1 contene- Carne /leg./huevo 85 g (1 Pan/cereales: 25 g (1 conte- Cereales: 60 g (3/4 tz cocida)
dor tapa yogur o 1 rebanada medal lón carne o 1 tz cocida nedor tapa yogur o Queso: 3 cdas.
de pan lactal) abundante) 1 rebanada de pan lactal) Vegetales: 1 taza
Leche o yogur Vegetales: 112 taza Leche o yogur: 1 taza (200 ce) Aceite: 2 editas.
1 taza: (200 ce) Queso: 1 cda. Fruta: 112 unidad
Colación/recreo: 3 ga lletitas de Aceite: 2 editas.
agua o 1 puñado de cereales Fruta: 1 unidad
ciones de alimentos puede llevar a aumentos sustanciales en la • Mantener la ingesta total de grasa entre el 30 al 40% de las
energía consumida. En el estudio de Rolls, los niños de 3 a 5 años calorías para niños de 2 a 3 años, y entre el 25 al 35% de las
consumieron un 25% y un 15% más del total de energía en el calorías de niños de 4 a 18 años, con mayoría de las grasas pro-
plato de entrada y almuerzo, respectivamente. Esto sucedió venientes de fuentes de ácidos grasos poliinsaturados y mo-
cuando se les presentaron porciones que eran el doble de las noinsaturados (como el pescado, las aves de corral, carnes ma-
apropiadas para la edad. Este mismo estudio mostró que los gras, frutos secos y aceites vegetales).
niños consumieron un 25% menos de energía cuando el plato • Sodio en los niños: la recomendación actual para la adecua-
había sido servido por ellos mismos. da ingesta de sodio, en niños de 4 a 8 años es de 1,2 g/día;
Para evitar complicaciones en el tamaño de las porciones para los niños mayores, la recomendación es de 1,5 g/día.
ofrecidas o consumidas en niños de 6 a 24 meses, es que éstas se Debido a que estas recomendaciones son sustancialmente
han estandarizado por edad. De esta manera, se facilita la menores que el actual consumo dietético, la reducción de
orientación al cuidador/padre del niño en las cantidades de ali- sodio en la dieta de los niños puede proporcionar futuros
mentos por ofrecer. beneficios en términos de prevención de hipertensión arterial.
Para niños de 6 a 8 meses, la OMS sugiere que se ofrezcan ali-
mentos 2 a 3 veces en el día, y 3 a 4 veces en el día a los 9 a 24 En la Argentina, las investigaciones llevadas a cabo nos plan-
meses, incluyendo también agua potable además de la leche tean que una alimentación saludable se debe fundamentar en las
materna. El tamaño y valor calórico de la porción es muy varia- guías alimentarias para la población, representadas con las gráfi-
ble. Teniendo en cuenta la capacidad gástrica del niño, de 30 g/kg cas, por ejemplo, del óvalo nutricional. Este sugiere la variedad
peso corporal/comida, y una densidad energética mínima de de los alimentos cotidianos y de las proporciones del consumo
0,8 kcal/g alimento, se podrá calcular el tamaño/porción adecua- de alimentos necesarias para lograr una alimentación rica en
da. Según la OPS, las porciones estimadas sobre la base de la nutrientes. Los alimentos fueron clasificados en niveles y grupos
capacidad funcional gástrica deberían ser de 249 g/comida en de alimentos que tienen un aporte nutricional semejante, deter-
niños de 6 a 8 meses, de 285 g/comida en niños de 9 a 11 meses minándose el valor energético medio que aporta cada grupo, el
y de 345 g/comida en niños de 12 a 23 meses. número de porciones recomendadas y el valor energético que
corresponde a cada porción. Se tomó como base una alimenta-
ción diaria de 2.000 kcal.
GUÍAS YRECOMENDACIONES DIETARIAS PARA LOS NIÑOS
Asimismo, históricamente, el USDA (Departamento de
En Estados Unidos, las guías alimentarias también fueron Agricultura de Estados Unidos) ha proporcionado a los consu-
diseñadas para hacer frente a "déficit de nutrientes" y promover midores la dieta-gráfico basada en "Mi pirámide" para niños
una mayor ingesta diaria de vitamina E, calcio, magnesio, pota- de 6 a 11 años. En junio de 2011, comenzó el cambio del uso de
sio y fibra. Algunas de las recomendaciones para los niños son: la pirámide alimentaria por "Mi plato". "Mi plato" es un ícono
de nueva generación con la intención de ayudar a los consumi-
• Estimular el consumo de productos integrales, por lo menos la dores a pensar en la construcción de un plato saludable. Como
mitad de los granos deberían ser integrales. se observa en los cuadros 5-2 y 5-3, hace hincapié en frutas,
• Los niños de 2 a 8 años deben consumir dos tazas por día de vegetales, granos-cereales, proteínas y grupos de alimentos lác-
leche o productos lácteos de bajo contenido graso. teos.
• Los niños, a partir de los 9 años, deben consumir 3 tazas por
día de leche o productos lácteos de bajo contenido graso.
El uso de las gráficas (pirámide, óvalo, plato, entre
• Consumir una cantidad y variedad suficiente de frutas y hor- otros) facilita la educación nutricional.
talizas, respetando sus necesidades energéticas.
• Para realizar la evaluación de la ingesta deberá elegirse el método, de acuerdo con el objetivo, precisión y tiempo destinado al
estudio.
• El consumo de los alimentos dependerá y variará según el individuo, sus gustos y hábitos alimentarios.
• El seguimiento clínico-nutricional es fundamental para estimar si el aporte de macronutrientes es el adecuado para cada indi-
viduo en particular.
CAPÍTULO 5 1 EVALUACIÓN DELA INGESTA ALIMENTARIA 41
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio del Departamento de Agricultura de EE.UU. con material educativo para la comunidad, profesionales de la salud y docen-
tes sobre alimentación saludable http://www.choosemyplate.gov/
• Sitio de la Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas http: //www.aadynd.org.ar
BIBLIOGRAFÍA
Dewey y col, 2004. OPS. Principios de orientación para la alimenta- Resultados de ENNyS (Encuesta Nacional de Nutrición y Salud) 20-
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Dietary Reference Intakes. Journal of American Dietetic Asso-
ciation 2011;111:762-770.
ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 43 Propuestas de la American Heart Association
para la promoción de la actividad física - 46
Introducción - 43
Para tener presente ... - 46
Consideraciones generales sobre la actividad física - 44
Enlaces de interés - 46
Recomendaciones generales - 44
Bibliografía - 47
Recomendaciones según la edad - 45
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Proporcionar informació n sobre cómo se puede promover
de forma eficaz la actividad física en los centros escolares,
• Proporcionar información sobre la importancia de la acti-
los hogares y la comunidad.
vidad física para la salud.
• Brindar herramientas para evaluar mediante la anamnesis
• Describir recomendaciones sobre actividad física infanto-
si se cumplen las recomendaciones de actividad física.
juvenil y cómo llevarla a cabo.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA ACTIVIDAD FÍSICA • Recreativas (deportes, actividades de tiempo libre y entrena-
miento de ejercicio).
Definimos como "actividad física regular" a la AF realizada
• De transporte.
durante 30 minutos po r sesión o más, cinco veces por semana
o más, que induce adaptaciones en el organismo que disminu-
yen el riesgo de padecer enfermedades crónicas no transmisi- RECOMENDACIONES GENERALES
bles. El consenso de expertos del Reino Unido, que pro-
Otros conceptos asociados: mueve la AF para la salud, sug iere la rea lización de 30
minutos diarios de actividad física moderada, la cua l
• Ejercicio: AF que se refiere al movimiento repetido, planifi- se eleva a 1 hora diaria en adolescentes.
cado y estructurado, realizado para mejorar o mantener uno o
más componentes de la condición fís ica.
• Estado físico: es el conjunto de atributos que posee o alcanza Corbin, Pangrazi y Welk proponen una "AF como estilo de
un individuo, que se relacionan con la capacidad para realizar vida", para "toda la vida", y dan como guía un mínimo de 30
actividad física. min/día, con un tiempo óptimo de 60 mini día de una actividad
• Actividad física de intensidad moderada: es aquella que se moderada a vigorosa para niños y adolescentes. El Centro para el
produce con el 40 al 60% del consumo máximo de oxígeno Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta y el American
(V0 2má,)' con percepción de respiración y ritmo cardíaco su- College of Sport Medicine (ACSM) recomiendan, como mínimo,
periores a lo normal (en general equivalente ; una caminata una AF moderada durante 30 minutos diarios (continuos o frac-
enérgica, que le haga sentirse acalorado y ligeramente "sin cionados cada 10 minutos).
aliento"). Los métodos para cumplir las recomendaciones de AF
• Actividad física de intensidad vigorosa: es la AF que se rea- descritas pueden variar de acuerdo con el estado madurativo.
liza co n más de 60 a 80% del vo2máx' equivalente al trote, a un Los más pequeños la realizan a través del juego, alternando
ritmo que le haga sentir sin aliento y transpirado. tiempos cortos de AF moderada a vigorosa, con períodos de
• Capacidad aeróbica o resistencia cardiovascular: es la pro- descanso o tiempos cortos de intensidad baj a. Los adolescentes
porción máxima en la que el cuerpo puede captar oxígeno y prefieren realizar tiempos continuos de AF moderada a vigoro-
utilizarlo durante un ejercicio prolongado. sa a través de deportes, transporte activo (caminatas, bicicleta)
• Deporte: ejercicio físi co organizado y con reglas preestable- o ejercicios estructurados. La AF de mayor intensidad o dura-
cidas. ción debe realizarse unas tres veces por semana. Se debe optar
• Sedentarismo: estado que se caracteriza por la falta de una siempre por una actividad que sea agradable y se realice en un
actividad física mínima diaria recomendada para mantener entorno seguro. Las actividades m ás recomendables son las que
una condición física saludable. La evidencia clínica indica que utilizan grandes grupos musculares: correr, caminar con un
el sedentarismo se asocia en forma directa con aumento de la buen balanceo de brazos, andar en bicicleta, nadar, patinar o
mortalidad por enfermedades cardiovasculares. bailar.
El desarrollo de fuerza muscular y flexibilidad también es
Sabemos que los niños menos activos son más propensos a importante dentro de un programa de AF, por lo menos dos
estar enfermos que aquellos más activos; también que, desde veces en la semana, ya que le permite al individuo mejorar su
muy temprana edad, aparecen ya lesiones del sistema circulato-
rio que podrían evitarse.
CUADRO 6-1. PRINCIPALES BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD
La realización regular y sistemática de actividad físi - FÍSICA
ca ha demostrado ser una práctica muy beneficio-
sa para la prevención, desarroll o y rehabilitació n de • Disminuye el estrés, mejora la cond ición física y aumenta la
la salud, así como un medio para forjar el carácter, la autoestima
disciplina, la toma de decisiones y el cumplimiento • Reduce el riesgo de obesidad y las complicaciones asociadas a
de las reg las, y favorecer de este modo el desenvolvi- ella
miento del practicante en todos los ámbitos de la
vida cotidia na. • Estimula el metabolismo en su totalidad y produce un aumen-
to significativo del gasto energético
• Favorece el mantenimiento del peso corporal
En el cuadro 6-1 se resumen los principales beneficios de la
AF: • Mejora el perfil lipídico y reduce el riesgo de enfermedades
cardiovasculares
Por el contexto en el que se desarrolla, se puede caracterizar
la actividad física en: • Favorece la densidad mineral ósea
• televisión
• videojuegos
• ordenador
zando siempre la competencia como medio y no como fin. Propuestas de la American Heart Association para la promoción
Adquieren importancia los juegos grupales. Por ejemplo: sal- de la actividad física
tar, bailar, correr, rotar, saltar la cuerda, caminar con un buen
Realizar un cuestionario que haga referencia a las actividades
balanceo de brazos, andar en bicicleta, remar, nadar, patinar,
que realiza. Se debe preguntar acerca del tiempo que el niño
participar en juegos de equipo, entre otros.
dedica a efectuar actividad moderada (incluyendo el juego), acti-
• Entre los 10 y 12 años: en este momento ya se puede comen-
vidades de rutina como caminar hasta el colegio, o actividades al
zar a desarrollar la habilidad motriz específica, estimulando la
flexibilidad, la fuerza y la resistencia (más la aeróbica que la aire libre; y el tiempo que dedica a realizar actividades sedenta-
rias, como mirar televisión o el uso de videojuegos.
anaeróbica). Todas los actividades del grupo anterior más estí-
Estimular a los padres para que sean más activos y recomen-
mulos específicos de flexibilidad, fuerza y resistencia, deportes,
dar actividades específicas de acuerdo con la edad del niño, las
recreación o cualquier otro ejercicio estructurado. Se reco-
circunstancias familiares y ambientales. Se deberán promover y
mienda que sea diaria, de intensidad moderada por 30 minutos.
• Entre los 13 y los 15 años: comenzar a practicar el deporte con alentar la práctica deportiva y los juegos en niños y adolescentes
discapacitados de acuerdo con sus posibilidades, para favorecer
sus reglas y sesiones de entrenamiento: pueden ser de equipo,
su socialización y su individualización, lo que beneficiará su
como el fútbol, básquet, voleibol, hockey, entre otros, o indivi-
rehabilitación. La familia contribuirá a la estimulación del gusto
duales, como natación, tenis, atletismo, entre otros. Se debe esti-
por el movimiento, y su activa participación en los juegos contri-
mular la AF periódica, al menos tres veces por semana, y reco-
buirá al proceso de socialización del joven y ayudará a la estabi-
mendar evitar excesos físicos y la autoexigencia desmedida. La
intensidad recomendada es moderada o vigorosa. También, se lidad emocional del adulto.
recomiendan las actividades intermitentes o pulsos de actividad
(de por lo menos 10 minutos de duración), que incluyen tareas La actividad física y un estilo de vida activo reducen
el riesgo de enfe rmedad cardiovascular y otras pato-
en la casa o cotidianas (p. ej., caminata rápida, barrer).
logías crónicas del adulto.
• A partir de los 16 años: el adolescente ya puede iniciar la prác-
tica del deporte competitivo, en equipo o individual. Para el
levantamiento de pesas y el fisicoculturismo, conviene esperar Se necesita crear un marco político que promueva la accesibi-
hasta el completo desarrollo morfofuncional del adolescente. lidad universal a un programa regular de actividad física.
• La actividad física regular es aquella realizada durante 30 minutos o más por sesión, cinco veces por semana o más, que indu-
ce adaptaciones en el organismo que disminuyen el riesgo de padecer enfermedades crónicas no transmisibles.
• La actividad física y un estilo de vida activo reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular y otras patologías crónicas del
adulto.
• La realización regular y sistemática de una actividad física ha demostrado ser beneficiosa en la prevención, desarrollo y reha-
bilitación de la salud, así como un medio para forjar el carácter, la disciplina, la toma de decisiones y el cumplimiento de las
reglas, favoreciendo de este modo el desenvolvimiento del practicante en todos los ámbitos de la vida cotidiana.
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio de control y prevención de enfermedades de EE.UU. (CDC). Plan Nacional de Actividad Física: comprende políticas, pro-
gramas e iniciativas con el objetivo de incrementar la actividad física en la población norteamericana. http: //www.cdc.gov/
physicalactivity/index.html
• Sitio de American Heart Association. Indica recomendaciones de actividad física para disminuir el riesgo cardiovascular
http:/ /www.heart.org/HEARTORG / GettingHealthy /P hysical-Activity-and- Children_ UCM_304053 _Article.jsp
• Let's Move! Programa del Departamento de Salud de EE.UU. que incentiva el movimiento y la alimentación saludable
http://www.letsmove.gov/ get-active
• Guías Norteamericanas de actividad física http://www.health.gov/paguidelines/guidelines/default.aspx#toc
• Sitio de Australia que indica recomendaciones para la buena salud de niños y mujeres http://www.cyh.com/HealthTopics/
HealthTopicDetails.aspx?p=l14&np=301&id=1977
• Sitio del Departamento de Salud del Gobierno australiano. Indica recomendaciones de actividad física según edad
http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/health-pubhlth-strateg-phys-act-guidelines
• Sitio de la Organización Mundial de la Salud http:/ /www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_young_people/es/index.html
CAPÍTULO 6 i EVALUACIÓN YRECOMENDACIONES DELA ACTIVIDAD FÍSICA 47
11 A LOS 2 AÑOS
8 Intervenciones nutricionales en la
comunidad - 57
Marta Cristina Sanabria
Al finalizar este ca¡:iítulo, usted será capaz de: • Comprender los determinantes personales y del medioam-
biente que establecen la elección de alimentos en las distin-
• Describir los factorl s que influyen en la adquisición de
tas edades.
hábitos alimentarioJ.
• Conocer las influenf ias culturales y sociales sobre la ali-
mentación de los ninos.
La religión ejerce una influencia en la alimentación y diferentes Organización Mundial de la Salud y por la Sociedad Argentina
grupos religiosos profesan conductas con alto impacto en la nutri- de Pediatría, tiene alcances diferentes y presenta concepciones
ción (p. ej., ayunos, cuaresmas, alimentos prohibidos, entre otros). culturales diversas.
Los niños viven en un ambiente familiar y este, a su vez, se in- La LME versus la alimentación con fórmula es una elección
serta en una sociedad particular. Durante la infancia y la niñez, el de los padres que influencia de for ma notable la experiencia del
ámbito familiar es clave para el desarrollo de la conducta alimen- niño con la comida y los sabores. Se ha descrito una relación
taria, de patrones de ingesta, de preferencias alimentarias y de há- entre la variabilidad de la alimentación materna y el sabor de la
bitos de alimentación. Las decisiones que los padres o cuidadores leche humana (LH) con el desarrollo temprano del apetito.
toman respecto de la alimentación de sus hijos y los estilos de crian- La alimentación complementaria adecuada comprende una
za van a estar muy relacionados con las características del medio- combinación de prácticas para mantener la ingesta de LH (o fór-
ambiente que los rodea y con factores económicos y educativos, mula) y, al mismo tiempo, mejorar la calidad y la cantidad de
disponibilidad de alimentos, creencias religiosas, percepción del otros alimentos que los niños incorporan. Se recomienda su
estado de salud e influencias que reciban de otras personas y de incorporación al sexto mes de vida, y este comportamiento tam-
múltiples fuentes de publicidad muy extendidas en la actualidad. bién es de práctica variable y está muy influenciado por percep-
ciones y hábitos culturales.
Las experiencias tempranas de un lactante con los alimentos
PRÁCTICAS ALIMENTARIAS, SU IMPORTANCIA CULTURAL
se determinan por predisposiciones genéticas que incluyen: la
YSU ABORDAJE
preferencia innata por los sabores dulces o salados, y el rechazo
En la actualidad, existe una amplia diversidad cultural y es de por lo agrio o amargo, y por lo nuevo. A igualdad de sabo r, con-
suma importancia reconocer diferentes grupos y disminuir la tenido energético, olor, entre otros factores, los niños prefieren
disparidad en la asistencia en salud abordándolos desde diferen- alimentos que les son familiares frente a los que no lo son. La LH
tes persp ectivas. podría facilitar la aceptación inicial de semisólidos debido a
Los patrones de alimentación, el tipo de comidas y bebidas experiencias del lactante con diversos sabores.
consumidas, y cómo se ofrecen, basados en la cultura de una La LME parece promover un mejor autocontrol de la ingesta
población o un grupo, van a influenciar el estado nutricional y de por parte del lactante. Las madres que amamantan parecen estar
salud, y van a brindar un marco social para el desarrollo de la más atentas a las demandas espontáneas del niño, quien, a su
conducta alimentaria de un niño. vez, determina el volumen que ingiere, lo cual podría explicar
Dentro de cada cultura, no siempre los valores, creencias y una actitud materna similar, luego del destete. El papel de la
comportamientos son los mismos o significan lo mismo. A su LME en la prevención de la obesidad considera este punto.
vez, diferentes grupos culturales pueden mostrar mayor o menor La LME no es protectora de manera incondicional fre nte al
homogeneidad en los patrones de alimentación dentro de cada desarrollo de la obesidad futura, aunqu e sus múltiples beneficios
grupo. Los desplazamientos de grupos familiares ante la migra- son indiscutibles. Se ha descrito a la LME como "un estilo de ali-
ción producen cambios en la cultura de esos individuos y estos mentación con factores positivos asociados a la prevención de
pueden ocurrir de manera rápida o lenta, o pueden no suceder. la obesidad''.
También, en la práctica cotidiana, se observa con frec uencia una
mezcla de la cultura tradicional co n la "nueva" cultura. La oferta temprana de papil las de alta densidad cal ó-
rica, en porciones gran des y en forma muy frec uente
El profesional debe aconsejar a las fam ilias sobre sus durante el día, pod ría contribuir al desarrollo de
prácticas alimentarias co nsi derando los patrones cul - enfermedades crónicas no transmisibles (obesidad,
turales, que muchas veces son diferentes a los pro- HTA, aterosclerosis, DBT).
pios.
m ueven el retraso de incorporación de al ime ntos Esto incluye el contexto en que son ofrecidas las comidas, si exis-
más allá de la edad sug erida . Esto perjudica el desa- ten comidas famili ares, qué interacciones se manifiestan entre el
rrollo de la condu cta alim entaria y ofrece texturas o niño y sus cuidadores, y si hay presión externa ejercida sobre
estím ulos insuficientes para estim ular el desarrollo cuánto debe consumir el niño.
de una adecuaga masti cac ión. En general, se observa un rango de estilos de alimentación y
crianza entre diferentes culturas y en ellas. Se recomienda la ali-
mentación en la cual los cuidadores están atentos a las deman-
El profesional debe valorar todos los factores antes das y signos del niño, imponiendo límites apropiados. La alimen-
mencionados pa ra poder g uia r de fo rma ad ecuada a tación autoritaria y controladora y, en el otro extremo, la alimen-
cada fami lia, con reconocimiento de sus cre encias
tación sin estructura alguna no son recomendables y se asocian
cu ltura les.
a la pérdida de autorregulación de la alimentac ión por parte de
los niños o a nutriciones deficitarias.
A su vez, el temperamento de muchos niños, a los cuales se
ALIMENTACIÓN EN EL NIÑO MAYOR los considera fastidiosos, caprichosos y difíciles, impone una
mayor demanda, atención y tensión durante la alimentación por
Asegurarse que los niños ingieren una dieta balanceada es
parte de sus cuidadores.
un desafío en todas las culturas. De hecho, la percepción mater-
Las costumbres actuales, con mamás que trabajan varias
na del estado nutricional de su hijo puede influenciar su estilo de
horas fue ra del hogar, han forzado cambios en la alimentación de
alimentació n. Incluso, el propio índice de masa corporal mater-
sus hijos, con escolarización varias horas durante el día y varias
na y su percepción pueden definir la modalidad con la que ali-
comidas consumidas fuera del hogar.
menta a su hijo.
Uno de los aspectos de mayor variac ión entre los diferentes
Es imprescindible conocer el menú colegial o de la
contextos socioculturales es el estilo de alimentación y crian-
guard ería pa ra comple mentarlo con las comidas qu e
za. El estilo de alimentación determina qué alimentos ingiere el se consumen en el hogar y ofrecer así una alimenta-
niño y la estructura familiar de las comidas, estableciendo patro- ción equilibrada
nes que el niño desarrollará corno hábitos alimentarios futuro s.
í§AÓ;1;t;ii~M;iij;!f1füiM
• Existen innumerables publicaciones, científicas y de otros orígenes (religiosos, literarios, publicitarios, entre otros) respecto a
la alimentación, que deben ser interpretadas de manera adecuada.
• Es un verdadero desafío para los profesionales valorar y comprender las prácticas alimentarias determinadas por la cultura.
• Incluir las repercusiones e influencias desde diferentes perspectivas (socioculturales, antropológicas, fisiológicas, entre otras)
va a permitir a los prc¡fesionales asistir a los niños en la salud y en la enfermedad, y guiar a sus padres para optimizar el cre-
cimiento y desarrollo adecuado de sus niños y la adquisición de hábitos alimentarios saludables para ese niño y su familia .
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio de la FAO-OMS para acceder a la publicación Nutrición en el mundo en desarrollo, capítulo 4: "Factores culturales y socia-
les en la alimentación" http: //www.fao.org/ docrep/006/w0073s/w0073s08.htrn#topofpage
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ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 57 Modelo de seguridad alimentaria y educación
nutrícional en comunidades rurales
Introducción - 57
e indígenas - 60
Funciones de la nutrición comunitaria - 58
Modelo participativo de combate a la desnutrición
Etapas para el manejo de proyectos de infantil en comunidades seleccionadas indígenas
alimentación y nutrición en comunidades - 58 y no indígenas - 60
Educación nutrícional para las comunidades - 58 Implementación de las guías alimentarías
Etapa de formulación - 59 en "Fronteras saludables" - 61
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer los procesos para la elaboración de guías alimen-
tarias para la comunidad.
• Conocer la importancia de implementar intervenciones de
• Desarrollar herramientas para planificar y diseñar progra-
nutrición en la comunidad.
mas de nutrición comunitaria.
• Identificar herramientas para una adecuada intervención
nutricio na!.
FUNCIONES DE LA NUTRICIÓN COMUNITARIA ca de grupo local es muy útil cuando se desea obtener infor-
mación sobre los conocimientos, creencias, actitudes y per-
Javier Aranceta establece los siguientes puntos relacionados
cepciones de la comunidad acerca de un determinado proble-
con las funciones de la nutrición comunitaria sobre la base de la
ma; elaborar línea de base y analizar los datos.
experiencia de distintos grupos de trabajo:
• Formulación de objetivos: ayudar a la comunidad a formular
objetivos realistas para solucionar sus problemas.
• Identificar y evaluar problemas nutricionales de la comunidad
• Elaboración del plan de trabajo: definir y organizar las acti-
en diferentes grupos socioeconómicos, étnicos, entre otros.
vidades y recursos para lograr los objetivos fijados .
• Asesorar en el planteamiento de objetivos nutricionales que
• Ejecución del plan de trabajo: poner en práctica las activida-
habría que tener en cuenta en el desarrollo de políticas gene-
des programadas en conjunto con la comunidad.
rales de salud.
• Evaluación: determinar el impacto, la efectividad y la eficien-
• Coordinar un grupo interdisciplinario que tenga la responsa-
cia del proyecto.
bilidad de la planificación de políticas alimentarias y nutricio-
nales a nivel regional o nacional. En este capítulo sobre intervenciones nutricionales en la co-
• Diseñar, organizar, implementar y evaluar programas de for-
munidad se dará especial énfasis al componente de educación
mación en nutrición dirigidos a recursos humanos del área de
nutricio na!.
salud, educación, alimentación y organizaciones vinculadas
con servicios de bienestar social.
• Diseñar, organizar, implementar y evaluar programas de edu- EDUCACIÓN NUTRICIONAL PARA LAS COMUNIDADES
cación nutricional (guías alimentarias). Las estrategias de intervención pueden tener diferentes ni-
• Elaborar materiales educativos para las actividades de promo- veles:
ción de la salud relacionadas con la nutrición y alimentación.
• Diseñar, implementar y evaluar programas de comunicación
• Sensibilizar a la población objetivo.
social en temas de alimentación y nutrición. • Modificar estilos de vida.
• Asesorar y consensuar modificaciones en los procesos de ela-
• Crear un entorno que favorezca la adopción de nuevos estilos
boración de la industria alimentaria que puedan ayudar a con-
de vida, modificaciones de los hábitos alimentarios, entre
seguir el perfil establecido en los objetivos y guías nutricio-
otros.
nales.
• Diseñar e implementar un servicio de información y docu- Las guías alimentaria s son un conj unto de recomen -
mentación en temas relacionados con salud, alimentación y daciones y pautas dirigidas a la población general
nutrición. co n el fin de prom oc ionar una cu ltura al im enta ria
• Fortalecer la coordinación de acciones con otros técnicos o salud able. La base está constituida por los conoci-
grupos de trabajo locales y regionales para la puesta en mar- miento s científico s sobre nutrición, los problem as ali-
cha de diferentes actividades de nutrición comunitaria. mentarios y nutricionales de la po blación, los hábitos
• Evaluar la competencia profesional en temas relacionados con de consu mo y el contexto socioeconóm ico y cultu-
la nutrición y salud públicas para identificar por sectores las ra l.
necesidades de formación.
Los elementos que integran la nutrición comun itaria El desarrollo de guías alimentarias permite aprovechar me-
so n la política alimentario-n utrici o nal, el sistema de jor los recursos existentes y lograr un mayor impacto sobre la
información y vi gi lancia nutricional, la epidemiología salud y el bienestar de la población. Las guías alimentarias deben
nutricional, la vig ilancia en la cad ena alimentaria, la desarrollarse con un enfoque participativo, multisectorial e in-
educac ión nutriciona l, las cantinas y comedores terdisciplinario, basado en las metas y recomendaciones nutri-
escolares, los medios de comunicación y la nutrición cionales de cada país, y partir de un diagnóstico de salud, ali-
clín ica en atenci ón primaria y hospitalaria. mentación y nutrición.
Las guías alimentarias sirven para unificar criterios en cuan-
to a las comunicaciones y contenidos en educación alimentaria.
ETAPAS PARA EL MANEJO DE PROYECTOS DE ALIMENTACIÓN Se presentan en forma de mensajes simples, comprensibles y
YNUTRICIÓN EN COMUNIDADES atractivos, que estimulen el consumo de alimentos que llevan a
los objetivos nutricionales para adultos determinados por la
La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y Organización Mundial de la Salud (OMS) (cuadro 8- 1).
la Alimentación (FAO) señala las siguientes etapas para el ma- Para alcanzar los objetivos nutricionales establecidos y
nejo de proyectos de alimentación y nutrición en comunidades: capacitar a la población para su aplicación práctica, es necesa-
rio traducir esos objetivos a mensajes sencillos, fáciles de com-
• Diagnóstico de la situación local: diagnósticos participati- prender. Estos deberán ser adaptados a las diferentes edades
vos para identificar los problemas de la comunidad. La técni- pediátricas.
CAPÍTULO 8 1 INTERVENCIONES NUTRICIONALES EN LA COMUNIDAD 59
Hidratos de carbono complejos 55 a 60% • Elaboración de los lineamientos técnicos: reali zar un
(% energía) esquema de trabajo que relacione el problema de salud en el
Fibra (g/día) 30 niño con: el nutriente crítico, los alimentos críticos, las prácti-
cas, hábitos y creencias, y las recomendaciones técnicas.
Sal (g/día) 5 • Pruebas de comportamientos: una vez elaborados los linea-
Proteínas(% energía) 12 a 13 mientos técnicos, se realizan pruebas de campo en pequeña
escala que permiten conocer la disposición de la población
Fluoruros en agua (mg/L) 0,7 a 1,2
para cumplir con las recomendaciones técnicas propuestas. Al
Fortificación de alimentos con yodo sal yodada tomar en cuenta los factores antropológicos y culturales de la
población, estas pruebas permiten dar recomendaciones co n
Alcohol consumo limitado
mayor probabilidad de ser adoptadas por la población. Para
Fuente: Adaptado de Guías Alimentación. Bases para su desarrollo en América ello, se puede adaptar la metodología e instrumentos desarro-
Latina. Informe de la reunión UNU/Fundación Cavendes. Caraca s, 1988.
llados por el INCAP/OPS (Instituto de Nutrición de Centro-
américa y Panamá/Organización Panamericana de la Salud).
Ésta es la función característica de las guías alimentarias,
herramienta básica de trabajo en salud comunitaria y, más en Un factor facilitador de este proceso es la presencia de diver-
concreto, en educación nutricional, con las que se pretende re- sas instituciones en todas las regiones del país. En el caso de
orientar los hábitos y costumbres alimentarias saludables y Paraguay, se seleccionaron los departamentos de Central, San
corregir los errores dietéticos más frecuentes en la población. Pedro, Caaguazú e Itapúa. Se capacitó en esta metodología a los
Se contemplan tres etapas en el proceso metodológico: facilitadores de las instituciones involucradas, quienes fueron las
responsables de recolectar la información.
• Formulación. Las pruebas de comportamientos permiten hacer una nego-
• Implementación. ciación entre lo ideal, desde el punto de vista técnico, y lo facti-
• Evaluación. ble, desde el punto de vista de la población. Además, permiten
identificar el lenguaje apropiado para la elaboración de los men-
sajes con la siguiente metodología:
Etapa de formulación
Se consideran los siguientes pasos: • Elaboración de mensajes y gráficas .
• Validación de la gráfica.
• Conformación de comités: se propone la conformación de • Revisión y ajuste de materiales impresos.
3 comités: • Diseño, diagramación y reproducción de materiales educa-
- comité coordinador tivos.
- comité de apoyo técnico
- comité asesor externo
Etapa de implementación
• Diagnóstico de salud, alimentación y nutrición: perfil epi-
demiológico, educación, situación alimentaria nutricional (dis- Para diseñar el plan de implementación, es importante buscar
ponibilidad, consumo, acceso y composición), prácticas ali- el apoyo de expertos en comunicación social. En el plan se pue-
mentarias en el hogar. Los problemas identificados se priorizan den incluir las diversas estructuras: organismos gubernamenta-
de acuerdo con tres criterios: les (ministerios: Salud, Educación, Industria y Comercio,
- magnitud en relación con la cantidad de personas afectadas Agricultura y Ganadería), universidades de formación de recur-
por el problema sos humanos en Salud y Educación, Sistemas de Salud, Medios
60 PARTE II i NUTRICIÓN EN lASDIFERENTES ETAPAS: DESDE EL NACIMIENTO AlA ADOLESCENCIA
de Comunicación, Industria de Alimentos, Organismos no Gu- de las guías alimentarias. Se efectuaron prácticas culinarias con
bernamentales y Organismos Internacionales. los productos de los cultivos y se organizó a las comisiones indí-
Es importante diseñar y elaborar guías didácticas del facilita- genas y no indígenas para la formación de cooperativas.
dor para el desarrollo de los talleres de implementación de las
guías alimentarias. Se destacó la importancia de la granja para la seguri-
dad alimentaria en los hogares y cómo al imentarse
Un nuevo enfoque para la elaboración en implemen- mejor.
tación de las guías al imentarias es establecer alianzas
con todos los sectores.
90 -
80
80 -
70 67
60 11
50
%
11 O Mes 1
0 Mes6
40
30
22
20
15
11
10
5
1
1 1 1
o 1
Fig. 8-1. Cuadro comparativo de la prevalencia de desnutrición global en niños < 5 años en comunid ades rurales, al ingreso y a los 6 meses del
programa (departamentos de Amambay, ltapúa y Concepción).
62 PARTE 11 1 NUTRICIÓN ENLAS DIFERENTES ETAPAS DESDEEL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA
50
45 43 43
40 40
40 -
35
30
% 25 - O Mes 1
0Mes5
20
20 -
14
15 -
10 -
5 -
o 1 1
Fig. 8-2. Cuadro compa rativo de la prevalencia de desnutrición en niños indígenas< 5 años, al ingreso y a los 4 meses del programa (departamen-
tos de Caaguazú y Concepción).
[le,i;tsi#lij;j~;JMfüiM
• En la actualidad, muchos problemas de salud en las diferentes comunidades tienen su origen en estilos de vida inadecuados.
• Las intervenciones nutricionales deben contemplar los aspectos culturales y sociales propios de la población en los que se van
a aplicar.
• La conducta alimentaria y la actividad física representan aspectos con importante repercusión directa e indirecta sobre la
salud.
• Es necesario asumir el compromiso de realizar actividades de nutrición comunitaria para mejorar la calidad de vida de nues-
tra población.
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación FAO. Cuenta con materiales muy inte-
resantes, guías didácticas para proyectos de alimentación y nutrición en comunidades, y guías para nutrición. www.fao.org
• Red de cooperación Sur-Sur, creada por el Programa Mundial de Alimentos (PMA) de las Naciones Unidas, que trabaja en
apoyo a la lucha contra el hambre y la desnutrición infantil en América Latina y el Caribe, por medio de la gestión del conoci-
miento. La red está conformada por gobiernos, agencias internacionales, instituciones, universidades, ONG y profesionales de
la región. www.nutrinet.org
• Sitio de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria, España, UE. www.nutricioncomunitaria.org/
• Página del Departamento de Agricultura de Estados Unidos, con el documento sobre los objetivos de alimentación saludable
para la población de Estados Unidos, para 2020. http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/
CAPITULO 8 1 INTERVENCIONES NUTRICIONALES EN LA COMUNIDAD 63
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Adqu irir conocimientos para la prevención de enfermeda-
des transmitidas por alimentos.
• Describir los conceptos de alimentación segura y enferme-
• Brindar a las familias pautas alimentarias seguras en el pro-
dades transmitidas por alimentos (ETA) .
ceso de incorporación de alimentos.
• Conocer los microorganismos causantes de las ETA y sus
manifestaciones.
En todos los países del mundo, miles de personas se enferman De acuerdo con las estadísticas de vigilancia epidemiológica,
a diario por los alimentos o el agua que consumen. Estas enfer- el 40% de los brotes de ETA reportados en la Argentina ocurren
medades, denominadas ETA (enfermedades transmitidas por en el hogar.
66 PARTE 11 1 NUTRICIÓN ENLAS DIFERENTES ETAPAS DESDE ELNACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA
La manipulación y el uso responsable de los alimen- • Termolábiles o termosensibles: se eliminan con cocción a altas
tos puede prevenir la mayoría de las enfermedades temperaturas.
de tra nsm isión alimentaria. Hongos:
• Mohos: microorganismos multicelulares, visibles a simple vis-
ta, como pelusa o terciopelo, sobre la superficie de los alimen-
CONTAMINACIONES ALIMENTARIAS tos (pan viejo, algunas frutas, entre otros). Tienen una veloci-
dad de crecimiento más lenta que las bacterias. Se distribuyen
Se pueden clasificar en: de manera fácil por medio del aire.
• Levaduras : unicelulares y responsables de las fermentaciones,
• Infecciones alimentarias: producidas por microorganismos producen alcoholes, ácidos y dióxido de carbono. No son visi-
que pueden multiplicarse a nivel intestinal, generar toxinas o bles a simple vista.
invadir la pared intestinal y, desde allí, alcanzar otros órganos
y sistemas. Virus entéricos: no se multiplican en los alimentos, solo los
• Intoxicaciones alimentarias: producidas por la ingestión de utilizan como vehículo y necesitan siempre de un ser vivo para
toxinas formadas por plantas, animales o productos metabóli- reproducirse.
cos de microorganismos en los alimentos o por sustancias quí- Se reproducen a velocidades muy superiores a las bacterias.
micas que se han incorporado a ellos. Son muy específicos y afectan a determinados huéspedes .
Algunos virus afectan, en particular, a los niños.
Aspectos clínicos Parásitos: necesitan alimentarse del huésped para vivir, pro-
vocando efecto directo en el ser humano. La infestación puede
La contaminación del alimento o del agua puede ser causada darse por ingestión de las fases infestantes en músculo y órganos
por agentes: o por la ingestión de los huevos.
En el cuadro 9-1, se presentan los principales microorganis-
• Químicos: pesticidas y fertilizantes, desinfectantes, aditivos, mos y su manifestación clínica.
medicamentos, entre otros.
• Físicos: polvo, vidrios, detergentes, maquillaje, metales, pie-
dras, plásticos, entre otros. Factores que intervienen en el desarrollo
• Biológicos: bacterias, virus, hongos, levaduras y parásitos. de los microorganismos
No todos los alimentos tienen el mismo riesgo de contami-
Las enfermedades tra nsm itidas por alimento s (ETA) narse. Existen factores que impiden o limitan la capacidad de
son causadas por cantidades suficientes de m icroor-
crecimiento de los microorganismos.
ganismos patógenos (virus, bacterias, parásitos,
hongos) o por su sta ncias tóxica s q ue ellos producen
(p. ej., toxinas bacterianas), y afectan la salud de las Factores intrínsecos (propios del alimento)
personas o poblaciones.
pH: es el grado de acidez o alcalinidad de un alimento (escala
de O a 14)
Llegan al organismo a través del tubo digestivo y, en general,
la sintomatología del paciente incluye: • pH 6 a 8: propicio para el desarrollo de la mayoría de bacterias
patógenas
• Náuseas. • pH 4,5 a 6: propicio para el desarrollo de levaduras
• Vómitos. • pH 3,5 a 4: propicio para el desarrollo de moho. Pueden estar
• Distensión abdominal. en jugos cítricos o vinagre.
• Diarreas.
Humedad: el agua en los alimentos facilita el crecimiento de
microorganismos. La disminución de la humedad (por medio
Tipos ycaracterísticas de los microorganismos del calor, la congelación, el agregado de agua o azúcar) favorece
que provocan ETA la conservación.
Bacterias: unicelulares; requieren alimentos y agua para vivir Oxígeno: en su mayoría, los microorganismos necesitan oxí-
y pueden producir toxinas. Se desarrollan muy rápido y se dise- geno para crecer (aerobios), aunque también existe una pequeña
minan a través del aire, agua, polvo, insectos, heces, roedores, cantidad que no lo requiere (anaerobios). La mayoría de los
trapos, utensilios de cocina y seres humanos. mohos y levaduras son aerobios.
Pueden ser: Nutrientes: los microorganismos necesitan energía para de -
sarrollarse. La obtienen de los hidratos de carbono, alcoholes y
• Termoestables o termorresistentes: no se destruyen con la aminoácidos. Las bacterias tienen preferencia por alimentos
cocción. ricos en proteínas y vitaminas.
CAPÍTULO 9 1 ALIMENTACIÓN SEGURA 67
Descripción
Bacil/us cereus Bacteria gram positiva beta hemolítica, producto- Se halla en el arroz, cereales y pasas rellenas, especialmente mal refri-
ra de enterotoxinas. Sus esporas son resistentes gerados después de su cocción. Las toxinas, al poco tiempo de ser
a un amplio rango de pH y a temperaturas de ingeridas, pueden ocasionar dos formas clínicas de la enfermedad,
hasta 100 ºC ambas en general autolimitadas y de breve duración:
• con vómitos
• con diarrea y dolor abdominal
Clostridium Bacteria grampositiva, anaerobia, productora de Los alimentos de riesgo son las conservas caseras en aceite, ya sea
botulinum neurotoxinas letales. Es muy resistente a la tem- de carnes o de vegetales poco ácidas, el pescado y la miel (contra in-
peratura y sus esporas pueden estar en el agua dicada en menores de 1 año por esta causa), que contengan sus
y el suelo toxinas o sus esporas.
El botulismo, producido por las neurotoxinas luego de 12 a 72 h de
incubación, afecta el sistema nervioso central. Produce parálisis flác-
cida que comienza en la cara (ptosis palpebral, parálisis facial, boca
seca, dificultad para ha bla r, trastornos visuales) y se expande hacia
abajo, incluyendo los músculos respiratorios, abdominales, entre
otros. Requiere hospitalización y cuidados intensivos.
Clostridium Bacteria grampositiva, anaerobi a; sus esporas Elabora una toxina en alimentos que se dejan a temperatura
perfringens son muy resistentes. Produce toxinas que se ambiente, enfriándose en ollas o reca lentad os por poco tiempo.
inactivan a 75 °( Los principales alimentos transmisores son pollo y carnes rellenas,
matambre arrollado, carnes recalentadas, patés.
Luego de 8 a 48 h de incubación, puede provocar dolor abdominal
cólico, diarrea, náuseas, aunque sin fi ebre, de 1 día de du ra ción.
Vibrio cho/erae Bacteria gramnegativa, anaerobia facu ltativa, El cólera se transmite por contacto con heces y vómitos de enfermos
productora de enterotoxinas o portadores, por la ingesta de alimentos (verduras y hortalizas, pes-
cados) y aguas contaminadas (p. ej., utilización de desagües
cloacales como fertilizantes o riego).
Puede provocar diarreas profusas, dolor abdominal y vómitos con
deshidratación grave y alteraciones electrolíticas, debido a la gran
secreción intestina l de fluidos que provoca.
Cronobacter Enterobacteria, gramnegativa, no formadora de Puede contaminar fórmu las infantiles, leche en polvo y biberones.
(Enterobacter esporas. Se inactiva a 70 °C Afecta, sobre todo, a bebés prematuros y lactantes menores de 6 meses.
sakazakii) Puede producir distensión abdominal, vómitos, diarrea, enteritis
necrosante, sepsis y meningitis.
Escherichia coli Enterobacteria, gramnegativa, no formadora de Contamina alimentos, agua y medioambiente a partir de heces
esporas, anaerobia facultativa. Son lábiles a las humanas o animales contaminadas, principalmente carnes crudas o
temperaturas mayores a 70 °C. Es un habitante mal cocidas, hortalizas y frutas crudas, lácteos y jugos mal pasteuriza-
normal de la flora intestinal de seres humanos y dos y alimentos manipulados en malas condiciones higiénicas.
animales. Algunas cepas son patógenas y Ocasiona diarrea, con características clínicas que varían de acuerdo
actúan por diversos mecanismos (descritos en con la cepa infectante y el huésped. Las principales son:
Enfermedad por Escherichia coli) • Entero patógena: produce diarrea por inflamación intestinal
• Enterotoxigénica: ocasiona diarrea secretora por acción de
toxinas, similares al cólera
• Enteroinvasiva: produce diarrea con sangre por invadir el
epitelio intestinal
• Enterohemorrágica: la Escherichia co/i (0157:H7) causa el síndro-
me urémico hemolítico, a través de su toxina. Se caracteriza por
insuficiencia renal o hemólisis grave, antecedidos por diarrea de
3 a 5 días de evolución. Puede afectar el sistema nervioso
central y el sistema de coagulación.
(Continúa)
68 PARTE II I NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTES ETAPAS DESDE EL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA
Descripción
Staphylococcus Bacteria grampositiva, no forma esporas. Es Se produce por la ingesta de alimentos ricos en proteínas contami-
aureus anaerobia facultativa, productora de toxinas nados, que más frecuentemente son las carnes y derivados, la leche
como la enterotoxina, que causa la enfermedad y derivados (cremas heladas, crema pastelera)
gastrointestinal Puede provocar: cólicos, diarrea, vómitos, cuya aparición se da entre
2 y 6 horas después de la ingesta y dura 24 a 48 horas.
Listeria Bacilo grampositivo, anaerobio facultativo, Presente en salchichas, pescados, mariscos, carne mal cocida, leche
monocytogenes prolifera a temperaturas de 1 a 45 °C. Puede sin pasteurizar y helados.
desarrollarse en alimentos refrige rados La listeriosis es una enfermedad poco frecuente, aunque con un alto
índice de mortalidad, especialmente en embarazadas y niños peque-
ños. El período de incubación es prolongado (5 semanas). Comienza
con una gastroenteritis inespecífica y luego puede producir sepsis,
meningitis, endocarditis y otras infecciones graves.
Salmone/la Enterobacterias, gramnegativas, anaerobias Se transmite por contacto directo, ingesta de huevos crudos o mal
facultativas. Hay varia s cepas que producen cocidos, mayonesa casera, carne de aves y cerdo y sus derivados
distintos cuadros contaminados.
La salmonelosis es una gastroenteritis que se caracteriza por dolor
abdominal cólico, diarrea, fiebre y vómitos, producida luego de un
período de incubación de 12 a 48 horas.
Shigella Bacilo gramnegativo. Puede producir una toxina Se transmite fácilmente de persona a persona por ciclo fetal-oral. Por
(toxina Shiga) responsable de la disentería eso se debe tener un cuidado especial en la manipulación de los ali-
mentos y asegurar el uso de agua potable.
La disentería es una diarrea acuosa con moco, sangre o pus en la
materia fecal, tenesmo, fiebre, náuseas y vómitos, que aparece luego
de 1 a 7 días de incubación.
Trichinef/a Nematodo, mide de 2 a 5 mm y se aloja en el La triquinosis se contrae a través de la ingesta de ca rnes de cerdo
spira/is músculo de los animales parasitados (cerdos parasitadas mal cocidas y sus derivados.
principal mente) La incubación es de 8 a 15 días. Los quistes de Trichinella ingeridos
se desarrollan en el intestino y migran hacia los músculos, corazón y
diafragma.
Anisakis Nematodo, de 2 cm aproximadamente, de desa- Los pescados que pueden transmitirlo son: merluza, besugo, salmón
rrollo marino, tiene un ciclo vital complejo que y calamares, cuando se encuentran crudos o poco cocidos, incluyen-
involucra a varias especies marinas. En el estado do ceviche y sushi.
adulto, se aloja en mamíferos El parásito y las larvas se alojan en la mucosa gástrica.
Puede provocar urticarias, dolor estomacal y vómitos. La aparición se
da a las 24 y 48 h de su ingestión y puede evolucionar como enfer-
medad granulomatosa intestinal, similar a la enfermedad de Crohn.
Virus de la Virus hepatotropo Se transm ite a través de la ingesta de aguas contaminadas y alimen-
hepatitis A tos, como frutas, hortal izas, lácteos, agua y hielo. El contagio puede
deberse a la ingestión de pequeñas partículas de orina o materia
fecal presentes en sitios donde se cambian varios niños pequeños o
por alimentos manipulados por personas infectadas que no respeta n
las normas de higiene.
La hepatitis A puede presentarse asintomática o con ictericia, coluria
y dolor abdominal. Otros síntomas frecuentes son: fiebre, malestar
general, anorexia, náuseas y vómitos. La aparición se da, en prome-
dio, a los 30 días.
Fuente: elaboración propia.
CAPÍTULO 9 1 ALIMENTACIÓN SEGURA 69
• Preparar el biberón en el momento en que va a suministrarse, • Lavarse las manos siempre: antes y después de tocar los ali-
si no fuera posible conservarla refrigerada (temperatura me- mentos crudos, después de ir al baño, después de tocarse la
nor de 5 °C) hasta el momento del consumo boca para estornudar, toser o cambiar pañales.
• Desechar los restos de leche que hayan quedado en el biberón, • Para degustar o pinchar un alimento o preparación que se está
lavarlo con minuciosidad y volver a esterilizarlo. realizando, siempre utilizar utensilios (cubiertos, vasos) lim-
pios cada vez que se realice la acción. Es frecuente que en los
hogares más de una persona deguste la comida que se está
Alimentación complementaria yfamiliar
preparando y ver que to dos degustan de la misma cuchara sin
Hay alimentos que presentan mayor riesgo de contamina- lavar.
ción, en especial para niños pequeños; por lo tanto, no deberán
indicarse:
Higiene de los alimentos
• Lácteos sin pasteurizar (recordar que el yogurt no presenta • Lavar las frutas y las hortalizas en forma minuciosa, en espe-
riesgos). cial si se consumen crudas y antes de guardarlas en la heladera
• Pescado, sushi (después del año de vida se puede indicar el • Lavar los huevos antes de utilizarlos.
pescado bien cocido).
• Hamburguesas industriales y salchichas fuera del hogar.
Separación de los alimentos
• Huevo crudo o pasado por agua.
• Miel (después del año se puede indicar). La manipulación que se hace al inicio de la preparación es
• Mayonesas caseras. clave para evitar contaminaciones.
• Conservas caseras.
• Chacinados y embutidos caseros o artesanales. Evitar la con taminación cruzada, que es la co ntami-
• Comidas étnicas crudas (como ceviche). nación que se prod uce por el tra slado de bacterias
• Alimentos ofrecidos en ferias callejeras y vía pública. de los alimentos crudos a los ya cocidos.
Higiene personal
Las manos son uno de los principales veh ícul os de Almacenamiento yconservación
transm isió n de enfermedades. Debe rá recomendar- Alimentos frescos
se el lavado permanente con agua y jabón, y el seca-
do con toallas limpias. La temperatura afecta de manera directa el comportamiento
de los microorganismos, en especial las bacterias.
CAPÍTULO 9 1 ALIMENTACIÓN SEGURA 71
Se recomienda:
• Durante la compra de alimentos en los comercios, adquirir los
frescos siempre al final para evitar cortar la cadena de frío.
• La heladera y el freezer tienen que ser lugares ordenados y lim-
pios. Se usarán recipientes herméticos o bolsas aptas.
• Los alimentos de compra reciente se deberán guardar en la
parte posterior y, los que estén más próximos por vencer, en
la parte anterior, para que sean los primeros que se consuman.
• Siempre guardar los alimentos cocidos separados de los cru-
dos para evitar la contaminación cruzada.
• Cada alimento debe tener un lugar asignado en la heladera
para su conservación correcta (fig. 9-2).
• No dejar alimentos cocidos fuera de la heladera por más de
2 horas.
• Tener en cuenta que cada alimento tiene un período de con-
servación propio, tanto en la heladera como en el freezer.
• La conservación de vegetales en el freezer debe llevar un pro-
ceso de cocción (agua hirviendo por 2 minutos) para eliminar
el aire de su estructura, minimizar la actividad de enzimas y Fig. 9-2. Las temperaturas difieren según los niveles y compartimen-
eliminar parte de la microflora. tos de la heladera. La ubica ción de cada ali mento en el compartimen-
to correspondiente ayuda a su adecuada conservación.
Temperaturas necesarias: heladera fa milia r: entre O°C
y 4 ºC; el congelado r: entre OºC y -18 °C y el freezer:
debajo de - 18 ºC.
• Rotar los alimentos en la alacena, siempre tener en cuenta que
lo primero que se compra es lo primero que sale.
• Observar siempre que los envases se encuentren íntegros, con
Conservación de alimentos secos
el rotulado correspondiente.
• Almacenar los alimentos, aunque estén cerrados, siempre se- • Al abrir una lata de conservas, transferir todo su contenido a
parados de los artículos de limpieza, para evitar contaminacio- un envase de vidrio o plástico. Nunca conservar el excedente
nes químicas. en el envase original.
• Las ETA afectan con gravedad a grupos biológicamente más vulnerables, como lactantes, niños pequeños, adultos mayores y
personas enfermas.
• La manipulación y el uso responsable de los alimentos puede prevenir la mayoría de las enfermedades de transmisión alimen-
taria.
• Por encima de los 65 ºC, los microorganismos comienzan a morir y, por debajo de 5 ºC. no se multiplican.
• Temperaturas adecuadas de conservación en frío: heladera familiar entre 0° y 4 ºC; congelador entre 0° y -18 ºC, y freezer
por debajo de -18 ºC.
• Luego de la cocción, las preparaciones se deben guardar en la heladera.
• Todas las ETA confirmadas deben ser denunciadas al área de bromatología regional correspondiente, para consolidar el siste-
ma de vigilancia epidemiológica nacional.
72 PARTE 11 1 NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTES ETAPAS DESDE EL NACIMIENTO ALAADOLESCENCIA
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica. Colabora con la protección de la salud,
regulando medicamentos, alimentos, entre otros. Se encuentra disponible el Código Alimentario Argentino y el listado de ali-
mentos aptos para personas con enfermedad celíaca
www.anmat.gov.ar
• Sitio del Ministerio de Salud de la Nación, Dirección de Epidemiología. Comunica, entre otras funciones, conclusiones de pro-
cesamiento de datos de vigilancia epidemiológica del país
http: / /www.msal.gov.ar / htm/ site/ epidemiologia.asp
• Sitio de la Dirección General de Higiene y Seguridad Alimentaria, Agencia Gubernamental de Control del Gobierno de la
Ciudad de Buenos Aires. El Departamento de Epidemiología es el área encargada de vigilar y realizar la fiscalización de las
enfermedades transmitidas por alimentos
http://www.buenosaires.gov.ar/areas/gob_control/seg_alimentaria/
BIBLIOGRAFÍA Manual sobre las cinco claves para la inocuidad de los alimentos. De-
partamento de Inocuidad de los Alimentos, Zoonosis y Enferme-
Análisis de riesgos relativos a la inocuidad de los alimentos. Guía dades de Transmisión Alimentaria. OMS. 2007. (Clasificación
para las autoridades nacionales de inocuidad de los alimentos. NLM: WA 695) .
Estudio FAO, Alimentación y Nutrición Nº 87. FAO. OMS. 2007. Medín S, Medín R, Rosetti D, Siskin D. Alimentos Seguros.
Boletines de Actualización de Vigilancia. Dirección General de Hi- Manipulación. Buenos Aires: Ediciones Turísticas; 2009.
giene. Agencia Comunal de Control. GCBA. 2011. Prüss-Üstün A, Bos R, Gore F, Bartram J. Safer water, better health:
Boletines para consumidores. Administración Nacional de Medica- costs, benefits and sustainability of interventions to protect and
mentos, Alimentos y Tecnología Médica. ANMAT. Nº 46. Diciem- promote health. Geneva: \Xlorld Health Organization; 2008.
bre de 2010. ¿Qué comernos? Guía para los servicios alimentarios. Programa de
Boletines para profesionales. Administración Nacional de Medica- Desarrollo de Políticas Alimentarias y Nutricionales . MDS.
mentos, Alimentos y Tecnología Médica. ANMAT. Vol. XII, 2005; GCBA. 2010
vol. XIV, 2006. Rey A, Silvestre A. Comer sin riesgos l. Manual de higiene alimenta-
Código Alimentario Argentino. Texto de actualización acumulada. ria para manipuladores y consumidores. Buenos Aires: Hemisferio
Marzzochi Ediciones. Actualizado hasta 2009. Ley Nº 18284. del Sur; 2002.
Decreto Nº 2126/71.
ÍNDICE
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: pio) que garantizan lo que se encuentra en el ciberes-
pacio.
• Entender que la información en la red es abundante, fácil
• Identificar cuáles son las herramientas por valorar en la
de encontrar y no siempre fiable.
visualización y entendimiento de un sitio sanitario.
• Interpretar que existen varios sellos de calidad (cada
vez más centros y asociaciones lanzan el suyo pro-
NORMATIVAS DE CALIDAD DE LOS SITIOS WEB LOS PRINCIPIOS POR RESPETAR EN LA WEB MÉDICA
Entre los intentos por normatizar la calidad de los sitios Autoría
web de salud, se pueden mencionar los esfuerzos de:
Cualquier consejo médico o de salud sugerido en el sitio web
solo será proporcionado por médicos o profesionales de la
• Sociedades (American Medica! Association).
salud especializados y cualificados, a menos que una declaración
• Organizaciones (Health on the Net, Proyecto Web Médicas de
Calidad). inequívoca exprese que una parte de la sugerencia ofrecida no es de
un profesional de la salud cualificado u organización no médica.
Todas ellas intentan dotar a la web médica de datos fiables
similares a los que presenta la prensa escrita.
Complementariedad
La información proporcionada en el sitio está dirigida a com-
Sitios que contienen normas de calidad
plementar, no a reemplazar, la relación que existe entre un
de información
paciente o visitante y su médico actual.
En las siguientes sociedades y organizaciones, hay informa-
ción detallada acerca de los puntos que debe cumplir el sitio web
Confidencialidad
que quiera ofrecer un estándar de calidad:
El sitio respeta la confidencialidad de los datos relativos a
Health on the Net Foundation (http://www.hon.ch/) pacientes y visitantes, incluyendo su identidad personal.
se presentarán a los visitantes en una manera y contexto que • Sociedad Argentina de Pediatría - http: //www.sap.org.ar
faciliten la diferenciación entre estos y el material original crea- • American Academy of Pediatrics - http: //www.aap.prg
do por la institución que gestiona el sitio. • Confederación Mexicana de Pediatría - http://www.conape-
me.org
• Asociación Española de Pediatría - http://www.aeped.es
Instituciones
Sociedades de Nutrición Recursos
• International Diabetes Federation - http://www.idf.org/ • FAO OMS - http: //www.codexalimentarius.net
• Sociedad Argentina de Diabetes - http://www.diabetes.org.ar • Software Anthro Plus - http://www.who.int/growthref/tools/en
• Sociedad Argentina de Nutrición - http: //www.sanutricion. • Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tec-
org.ar nología Médica -http://www.anmat.gov.ar/
• American Society far Parenteral and Entera! Nutrition - • Código Alimentario Argentino - http: //www.anmat.gov.ar/
http: //www.nutritioncare.org codigoa/caal.htm
• American College of Nutrition - http://www.amcollnutr.org • Universidad de Luján - Composición de Alimentos de Argen-
• Sociedad Brasilera de Nutrición Parenteral y Entera! - http: // tina - http://www.unlu.edu. ar /-argenfoods
www.sbnpe.com.br • FDA - Center far Food Safety & Applied Nutrition - http://
• The European Society far Clínica! Nutrition and Metabolism www.cfsan.fda.gov
- http://www.espen.org • Health Canada - Food & Nutrition - http://www.hc-sc.gc.ca/
fn-an/index_e.html
Sociedades de Pediatría • National Obesity Forum - http: // nationalobesityforum.org.uk
• Asociación Latinoamericana de Pediatría - http: //www. • Software Anthro Plus - http://www.who.int/growthref/
alape.org tools/en
• Uno de los principales dilemas que plantea Internet es la dificultad para valorar en términos de calidad el contenido de los
sitios médicos, debido a su estructura anárquica, su crecimiento desmedido y la libertad de publicación.
• Es un hecho comprobado que, el mayor o menor éxito terapéutico, está en relación directa con el conocimiento de la enfer-
medad, las diferentes opciones de tratamiento y sus consecuencias. Si bien el papel de "comunicador de esta información"
sigue siendo parte irremplazable de la relación médico-paciente, es necesario contribuir con la mejor resolución posible de los
diferentes problemas de salud a través de una información a los pacientes completa, rigurosa, interactiva y simple.
• La pregunta que muchos médicos aún no han contestado es si ellos participarán en la educación de sus pacientes a través de
consejos sobre la calidad de los contenidos en Internet o los dejarán librados a su suerte. Si deciden no participar, su actua-
ción como educadores habrá sido desaprovechada. Si deciden participar de esta nueva forma de interactuar, no solo ayuda-
rán a sus pacientes, sino que continuarán jugando un papel central en el contacto con ellos.
ENLACES DE INTERÉS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al fin alizar este capítulo, usted será capaz de: • Indicar de manera adecuada fo rtificadores de leche mater-
na y fó rmula para prematuros.
• Conocer los requerimientos nutricionales del RNPT y del
• Implementar y monitorizar la NP en estos pacientes.
RNMBP.
• Reconocer los beneficios de la leche materna para este
grupo.
Los prematuros y recién nacidos de muy bajo peso, en parti- epidérmico, y al estímulo de la liberación de péptidos endógenos
cular, presentan reservas disminuidas de nutrientes; en conse- (gastrina y colecistocinina).
cuencia, su tolerancia al ayuno es limitada. El soporte nutricio- La administración de una alimentación enteral temprana
nal debe establecerse dentro de las primeras 24 horas y nunca promueve efectos en otros tejidos, como la maduración de la
más allá de las 72 hs de vida. Aunque la forma de administración función de la musculatura lisa del tracto gastrointestinal, y faci-
predominante al inicio sea la nutrición parenteral, se debe iniciar lita la propulsión (motilidad) y tolerancia alimentaria, la dismi-
la alimentación entera! una vez que el tracto gastrointestinal nución de la resistencia vascular esplácnica con aumento del
funcione. flujo sanguíneo y mejor oferta de oxígeno, con reducción de la
incidencia de enterocolitis necrosante. En estos pacientes están
aumer,tadas la gastrina, la motilina y los péptidos pancreáticos
NUTRICIÓN ENTERAL
que regulan diversas funciones endocrinas, que mantienen la
Las recomendaciones nutricionales para RNPT y RNMBP integridad de la mucosa intestinal y contribuyen a la digestión y
en nutrición entera! de ESPGHAN (2010) y AAP (2009) se des- absorción de nutrientes.
criben en el cuadro 11-1. La colonización intestinal sucede de forma diferente cuan-
Para recién nacidos de pretérmino estables, a partir de la se- do se introduce la alimentación entera!. Cuando el recién nacido
gunda semana de vida, se recomienda de llO a 150 kcal/kg/día y recibe leche materna, predominan los lactobacilos y las bifido-
hasta un máximo de 4,4 g/kg/día de ingesta proteica. El modo de bacterias. Aquellos alimentados con fórmulas se colonizan con
administración preferencial es la sonda gástrica, pues suple los enterobacterias, bacteroides y clostridios. La colonización con
nutrientes con menos intolerancia y menor costo, y se considera flora acidófila, cuando se utiliza leche materna, evita el desarro-
una modalidad más fisiológica. Se prefiere la administración llo de enterobacterias patogénicas.
intermitente a la continua, con volúmenes iniciales de 1 a 2 mL, Varios estudios en prematuros de muy bajo peso al nacer han
a intervalos de una a dos horas, en los recién nacidos de muy bajo demostrado que la administración de una alimentación entera!
peso. La administración continua es la que se utiliza con más fre- mínima, entre 2,5 y 20 mL/kg/día, determina menor tiempo para
cuencia en prematuros extremos con cuadros respiratorios gra- alcanzar la nutrición entera! total, menor intolerancia alimenta-
ves y en aquellos que presentan intolerancia a la administración ria y prevención de la enterocolitis necrosante.
intermitente debido a cirugía intestinal, reflujo gastroesofágico o
residuos gástricos persistentes. Un método alternativo, muy acep-
Leche de madres de recién nacidos prematuros
tado, es la administración durante una hora, seguida por un perí-
odo de pausa de una a dos horas. Si el paciente permanece esta-
ble luego de este período, los volúmenes deben aumentarse en La promoción de una buena nutri ci ón es un fa ctor
unos 5 a 10 mL/kg/día y en una secuencia de 10 a 20 mL/kg/día importa nte en el aumento de los índices de supervi-
conforme a la tolerancia del recién nacido. vencia, crecimiento y desarrollo de los RNPT.
Nutrición enteral mínima El objetivo de la nutrición de los RNPT aún se discute. Al-
canzar un crecimiento posnatal que se aproxime al crecimiento
Uno de los aspectos de mayor importancia en la nutrición ini-
intrauterino del feto normal de la misma edad posconcepción es
cial del RNPT es la utilización adecuada de las modalidades
la lógica actual. Pero también es de fundamental importancia
parenteral y entera!. La nutrición entera} es de menor costo y
evitar la sobrecarga metabólica en la nutrición del prematuro.
más sencilla a nivel técnico en relación con la parenteral. Sin
De esta forma, el mejor sustrato nutricional que atiende ambas
embargo, presenta limitaciones, en especial en el volumen admi-
condiciones, en la fas e inicial de la vida del RNPT, es la leche
nistrado, y en particular en aquellos recién nacidos enfermos de
humana.
gravedad. A partir de estos aspectos, surge el concepto de la
nutrición enteral mínima, con el uso de pequeños volúmenes,
junto con la nutrición parenteral. La condición de prematuridad del recié n naci do de-
termina variaciones en la composición de la leche
materna, que se adapta a las necesidades del pre-
Ciertos estudios demuest ran que la alimentac ión maturo.
entera! mínima ocas iona menor intolerancia gástri-
ca y mejor ganan ci a de peso en relación con los
recién nacidos que fueron alimentados en fo rma La leche de madres de prematuros (LMPT), en especial
más tard ía. durante las dos primeras semanas luego del nacimiento, con-
tiene mayor concentración de calorías, grasa, proteínas, sodio e
La presencia de alimento es un importante estímulo para el IgA y menor tenor de lactosa, calcio y fósforo en comparación
crecimiento de la mucosa intestinal. El efecto trófico de la leche con la leche de madres de recién nacidos de término. Cuanto
humana sobre la mucosa entérica se atribuye a la presencia de mayor es el grado de prematuridad, mayor es el tenor proteico
factores de crecimiento, como insulina y factor de crecimiento y lipídico.
CAPÍTULO 11 1 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL RECI ÉNNACIDO PREMATURO YDE BAJO PESO 81
CUADRO 11-1. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA RECI ÉN NACIDOS DE PRETÉRMINO Y RECIÉN NACIDOS DE MUY BAJO
PESO AL NACER EN NUTRICIÓN ENTERAL, SEGÚN LA ESPGHAN* Y LA AAP**
ESPGHAN* (kg/día)
(Continúa)
82 PARTE 11 [ NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTES ETAPAS: DESDEEL NACIMIENTO A LA ADOLESCENCIA
CUADRO 11-1. RECOMENDACIONES NUTRICIONALESPARA RECIÉN NACIDOS DE PRETÉRMINO Y RECI ÉN NACIDOS DE MUY BAJO
PESO AL NACER EN NUTRICIÓN ENTERAL, SEGÚN LA ESPGHAN* Y LA AAP** (CONT.)
ESPGHAN* (kg/día)
*Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, de Curtís M, Darmaun D, Decsi T, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society for
Pediatric Gastroentero logy, Hepatology, and Nutri tion Co mmittee on Nut ri ti on. J Pediatr Gastroenterol Nut r 2010;5 0:85-9 1
**Kleinman RE. Ped iatri c Nutrition Handbook. Po licy of the American Academ y of Pediatrics, 2009.
Los ava nces en el conocimien to de la composición es muy importante incentivar a la madre para que preserve la
d e la LMPT, de l balance de nutrientes y del crec i- lactancia. Se han descrito ventajas sobre el des arrollo neuro -
m iento d el prematuro al imentad o con lech e huma- lógico en lactantes que se alimentan co n leche materna. Uno
na dem uest ra n que la oferta de leche de la p ropia de los fa ctores respo nsables por el mejor desarrollo del siste-
m adre pa ra el pretérmino es la más adecuada en la ma nervioso es la presencia de ác idos grasos poliinsatura-
práctica clínica.
dos de cadena larga (LCPUF A) en altas co ncentraciones en
la leche humana, importantes en la formación del tejido ner-
vioso.
Alimentar al RNPT con leche de la propia madre proporcio-
Morley y Lucas publicaron un estudio aleatorizado sobre la
na efectos benéficos que, en general, están relacionados con:
utilización de leche humana o fórmula láctea en prematuros
durante el período neonatal y su influencia sobre el crecimiento
• Mejor inmunidad, digestión y absorción de nutrientes.
hasta los ocho años. Los autores observaron que la evolución del
• Función gastrointestinal.
peso, perímetro cefálico y pliegue cutáneo durante el período
• Desarrollo neurológico.
neonatal fueron mejores en los recién nacidos que recibieron
• Aspectos psicológicos de la relación madre- hijo.
fórmula en comparación con los alimentados con leche humana.
Sin embargo, estas diferencias no se observaron en la misma
Los recién nacidos prematuros alimentados con leche de la
casuística a los nueve meses y a los ocho años.
propia madre presentan reducción en la incidencia de sepsis y
enterocolitis necrotisante, patologías graves que poseen alta tasa
de morbimortalidad. Existen varios mecanismos que explican Características y composición de la leche materna
este efecto protector: mejor tolerancia a la leche humana; madu -
ración de la barrera intestinal; presencia de nutrientes, como Proteínas
glutamato, nucleótidos y los factores de crecimiento e inhibido-
En las dos primeras semanas de vida, la leche de madres de
res de las citocinas proinflamatorias. Otro efecto importante de
prematuros ofrece mayor contenido proteico en relación con la
protección de la leche de la propia madre para el RNPT se pro-
leche de madres de recién nacidos de término (3,5 a 4,0 g/kg/día,
duce a través del sistema inmunológico enteromamario: las
considerándose una ingesta de unos 180 mL/kg/día). Este conte-
madres expuestas al medioambiente de unidades neonatales
nido disminuye (2,0 a 2,5 g/kg/día) luego de dos semanas de lac-
pueden inducir al sistema inmunológico a producir anticuerpos
tancia.
específicos contra patógenos nosocomiales que, luego, estarán
La calidad proteica de la leche humana es apropiada para el
presentes en la leche y protegerán a sus hijos.
RNPT debido a la relación caseína/lactoalbúmina más adecuada:
30% en forma de caseína y 70% lactoalbúmina, mientras que la
Es necesa rio resaltar la importancia del contacto piel
con p iel en tre la m adre y el RN PT, ya que el estrés leche bovina posee 82% de caseína. La fracción albúmina se di-
ca usado por la hospitalizaci ón del RN puede afecta r giere más fácil y promueve un vaciamiento gástrico más rápido.
el manten imiento de la lactancia. Además, el mayor componente, la alfalactoalbúmina, interviene
en la síntesis de lactosa por la glándula mamaria. Otros compo-
nentes importantes de la fra cción proteica de la leche humana
El contacto piel con piel disminuye la ansiedad materna son la lactoferrina, la lisozima y la IgA secretora, proteínas espe-
y aumenta el volumen de leche producida. Por este motivo, cíficas para la defensa inmunológica.
CAPÍTULO 11 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALESDELRECIÉNNACIDO PREMATURO YDEBAJO PESO 83
El uso de la leche humana en forma exclusiva presenta algunas cional de las fórmulas para el RNPT se basa en estudios que uti-
limitaciones como consecuencia de la producción de un volu- lizan técnicas de balance y en el crecimiento del RNPT según las
men inadecuado, la capacidad gástrica del recién nacido y los curvas de crecimiento intraútero. Las fórmulas deben ser ade-
efectos indeseables de la sobrecarga hídrica. cuadas a la capacidad metabólica, con una osmolaridad variable
Por estos motivos, es una práctica común alimentar al RNMBP entre 240 y 300 mOsm/kg y una densidad calórica entre 70 y 81
con leche humana fortificada. La fortificación preserva las virtu- kcal/ 100 mL.
des esenciales de la leche humana y puede ser efectuada por dife-
rentes técnicas. Una de las posibilidades es la utilización de la pro-
Proteínas
pia leche humana deshidratada o partes de esta. Aunque no es una
práctica común, debido a las dificultades para obtener volúmenes Aun en edades gestacionales muy tempranas, sucede la secre-
grandes de leche para tales preparaciones. Muchos de los fortifi- ción y activación de tripsina, y el borde en cepillo de la mucosa
cadores disponibles son derivados de la proteína de leche de vaca, intestinal tiene una capacidad de absorción alrededor de 87% de
en especial la fracción del suero, que contiene más lactoalbúmina la oferta proteica. La ingesta de proteínas recomendada para el
o hidrolizado de proteínas; sin embargo, el perfil de aminoácidos RNPT varía de 3,5 a 4,0 g/kg/día, y las fórmulas para RNPT ofre-
es diferente del obtenido con la leche humana. La fortificación cen 2,0 a 2,4 g de proteínas/100 mL.
ofrece más proteínas, calorías y minerales.
Diversos estudios han evaluado y comparado grupos de Se debe evitar el exceso de proteín as en las fórmu las
RNMBP que recibieron leche humana fortificada con fórmulas administradas al RNPT, pues puede oca sionar ure-
para prematuros, y se obtuvieron resultados semejantes en rela- m ia, hiperamonemia y acidosis metaból ica. Además
de estos distu rbios metabólicos, la prop ia acción
ción con ganancia de peso, altura y perímetro cefálico. Además,
d inám ico-específica de la sob recarga proteica llevará
la leche materna, cuando es posible, debe ser priorizada.
a un mayor gasto energét ico y a una dificultad pa ra
En conclusión, según la bibliografía, la práctica más adecuada
la ganancia ponderal.
para nutrir al RNPT es la asociación del manejo apropiado de la
lactancia para preservar el aporte de grasas de la leche de origen
endógeno, lo que ocasiona mayor ganancia ponderal y absorción
de calcio a nivel intestinal. El RN de pretérm ino req uiere algu nos am inoácidos
Los fortificadores de la leche humana pueden ser utilizados esenc iales, como la tau rina, arginina, histidina, tiros i-
na, cisteína y g lutam ina.
para el RNPT de muy bajo peso luego de la 2ª semana de vida y
con aporte de volúmenes de leche humana superiores de 100 a
150 mL/kg/día.
Las fórmulas para prematuros contienen con preferencia pro-
teína del suero de la leche, ya que promueve una relación lacto-
Fórmulas para RNPT albúmina caseína de 60:40, semejante a la leche humana. La
Indicaciones leche de vaca tiene una relación lactoalbúmina/caseína de 18:82,
lo que podría ocasionar disturbios metabólicos; la proteína de soja
Las fórmulas para RNPT están indicadas en ausencia o insu-
está contraindicada en la alimentación del RNPT. Las fórmulas
ficiencia de leche humana. Estas fórmulas se diseñan con el obje-
hidrolizadas no previenen la enterocolitis necrosante y no pro-
tivo de suplir las necesidades del RNPT; en el último tiempo, las
mueven mejor crecimiento que las fór mulas para pretérminos.
fórmulas se manufacturan con elementos funcionales que pro-
mueven la maduración y el desarrollo de la visión, del sistema
nervioso central e inmunológico, tal como los ácidos grasos de Hidratos de carbono
cadena larga (LCPUFA).
La oferta deberá adecuarse al 50% de las necesidades energé-
ticas. El azúcar de la leche humana, la lactosa, está presente en
A pesar del continuo perfecc ionam iento de estas fór-
las fórmulas para RNPT a pesar de que la actividad de la lactasa
mu la s, la leche humana es el mejor alimento pa ra el
RNPT, en es pecial durante las primeras semana s de está disminuida en estos pacientes.
vida (fases de t ran sición y estab ilización), ya que Estudios recientes mostraron la presencia de metabolitos de
fa vorece una mejor maduración intestinal y adecua- la lactosa en el colon, tales como CH 4 , H2 , C0 2 y ácidos grasos
ción nutricional. de cadena corta, importantes en el desarrollo .intestinal. La pre-
sencia de lactosa favorece una mejor absorción de calcio y fós-
foro. Las fórmulas infantiles contienen 50% de lactosa del total
Características de las fórmulas para RNPT de hidratos de carbono y 50% de polímeros de glucosa (en espe-
cial maltodextrinas). El objetivo de esta adición es mejorar la
Generalidades absorción de hidratos de carbono y disminuir la carga osmótica
Las fórmulas para recién nacidos desarrolladas por la indus- de la fórmula. Se adicionan oligosacáridos en proporción ade-
tria tienen como modelo la leche humana, tanto en la composi- cuada (FOS:GOS) en algunas fórmulas para RNPT con la finali-
ción como en la calidad de los nutrientes. La adecuación nutri- dad de obtener un efecto prebiótico.
CAPITULO 11 1 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DELRECIÉN NACIDO PREMATURO YDE BAJOPESO 85
• Peso.
Gasto energético en reposo (GER) 45 a 60
• Talla.
• Perímetro cefálico. Actividad 2,4 a 10
• Perímetro torácico.
Termorregulación 7a8
CUADRO 11-3. RECOMENDACIONESDE NUTRIENTES PARA CUADRO 11-3. RECOMENDACIONES DE NUTRIENTES PARA
NUTRICIÓN PARENTERAL EN RECIÉN NACIDOS NUTRICIÓN PARENTERAL EN RECIÉN NACIDOS
PREMATUROS EN CONDICIÓN CLÍN ICA ESTABLE PREMATUROS EN CONDICIÓN CLÍNICA ESTABLE (CONT)
RN < 1.000 g
g/kg/día
Agua (mL) 140 a 180 120 a 160 Vitamina E(mg de 2,8 a 3,5 2,8 a 3,5
alfa-tocoferol)
Energía (kcal) 1D5 a 115 90 a 100
Vitamina K(µg) 10 10
Proteínas (g) 3,5 a 4 3,2 a 3,8
Colina (mg) 14,4 a 28 14,4 a 28
Lípidos (g) 3a4 3 a 3,5
lnositol (mg) 54 54
Ácido linoleico (mg) 340 a 800 340 a 800
Taurina (mg) 1,88 a 3,75 1,88 a 3,75
Carboh idratos (g) 13 a 17 9,7 a 15
Carnitina (mg) Aprox. 2,9 Aprox. 2,9
Sodio (mg) 69 a 115 69 a 115
Adaptado de **Klei nman RE. Pediatric Nutrition Handbook. Policy of the
Potasio (mg) 78 a 117 78 a 117 American Academy of Pediatrics; 2009.
Cloro (mg) 107 a 249 107 a 249
Calcio (mg) 60 a 80 60 a 80
Lípidos
Las emulsiones intravenosas de lípidos suministran al re-
Fósforo (mg) 45 a 60 45 a 60
cién nacido ácidos grasos esenciales, y son una importante fuen-
Magnesio (mg) 4,3 a 7,2 4,3 a 7,2 te de energía concentrada (1 g = 9 kcal). Las emulsiones lipídicas
son prácticamente isoosmolares al plasma y pueden adminis-
Hierro (µg) 100 a 200 100 a 200
trarse a través de venas periféricas. En general, se utilizan solu-
Cinc (µg) 400 400 ciones al 20% en partes iguales TCL y TCM, que tienen la ventaja
de proveer más calorías en menor volumen de solución, además
Cobre (µ g) 20 20
de disminuir los niveles de triglicéridos, fosfolípidos y colesterol,
Selenio (µg) 1,5 a 4,5 1,5 a 4,5 cuyos niveles se presentan muy próximos de aquellos observados
en recién nacidos alimentados con leche humana. Esta diferen-
Manganeso (µg) cia está relacionada con una mejor relación fosfolípidos/triglicé-
Yodo (µg) ricios de las emulsiones lipídicas al 20%. En la actualidad, se han
desarrollado emulsiones lipídicas adicionadas de omega-3 (acei-
Cromo (mg) 0,05 a 0,3 0,05 a 0,3 te de pescado) que disminuyen la reacción inflamatoria y la co-
Moli bdeno (µg ) 0,25 0,25 lestasis asociada con la NP.
La oferta inicial de las emulsiones lipídicas es de 0,5 g/kg/día
Tiam ina (µg) 200 a 350 200 a 350 y el incremento diario es del mismo orden, hasta alcanzar un
máximo de 3,0 a 3,5 g/kg/día. Se adiciona el lípído en la solución
Riboflavina (µg) 150 a 200 150 a 200
de aminoácidos, glucosa y cristaloides, con el cuidado de no
Niacina (µg ) 4 a 6,8 4 a 6,8 superar concentraciones de glucosa superiores a 12,5%, y se uti-
liza la solución hasta 24 horas después de su preparación. Los
Ácido pa ntotén ico (mg) 1a 2 1a 2
recién nacidos de pretérmino, en especial los pequeños para la
Piridoxina (µg) 150 a 200 150-200 edad gestacional, tienen mayor dificultad para la hidrólisis de
lípidos por la deficiencia de las enzimas lipolíticas; lipasa lipo-
Cobalamina (µg) 0,3 0,3
proteica (LPL) y colesterol ACR transferasa. Se recomienda que
Ácido fálico (µg) 56 56 la velocidad de infusión de los lípidos no sea superior a 0,17
g/kg/hora para evitar la hipertrigliceridemia (> 250 mg/dL).
Ácido ascórbico (mg) 15 a 25 15 a 25
En los recién nacidos de pretérmino q ue t ienen nive-
Biotina (µg)
Vitamina A (UI)
5a8
700 a 1500
5a8
700 a 1.500
A les de bili rrub ina superiores al 50% de aque llos nive-
les que indicarían una exsanguineotransfusión debe
limitarse la infusión de lípidos de 0,5 a 1,0 g/kg/día,
Vitamina D (UI) 40a 60 40 a 60 con e l o bj etivo de preven ir la deficiencia de ácidos
grasos esenciales.
(Continúa)
88 PARTE 11 1 NUTRICIÓN ENLAS DIFERENTES ETAPAS DESDEEL NACIMIENTOALA ADOLESCENCIA
La utilización de heparina para aumentar la actividad de la calcio), debido a que formulaciones que contienen sales de cal-
lipasa lipoproteica es controvertida. Los riesgos potenciales del cio y fósforo pueden precipitar. La solubilidad del calcio y del
exceso de lípidos incluyen depósito de grasa en el sistema reticu- fósforo en la solución parenteral depende de las proporciones de
loendotelial, con el consecuente compromiso de su función, ade- la concentración de ambos, pH, temperatura y concentración de
más de plaquetopenia y disminución de la capacidad de difusión aminoácidos. Debido a las limitadas dosis de calcio y fósforo, los
de oxígeno en territorio pulmonar. RNPT con exclusividad en nutrición parenteral pueden desarro-
llar osteopenia y raquitismo.
CUADRO 11-4. INGESTA DEVITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS RECOMENDADA POR LA SOCIEDAD AMERICANA DENUTRICIÓN CLÍNICA
• 700 mg retino! - 2.300 unidades internacional es (UI); 10 mg vit amina D -400 UI; 7 rng alfa-Tocoferol - 7 UI. •• No exceder las dosis/día de RN de término
RN de término (mg/kg/día)
Cu 20 20
Se 2,0 2,0
Cr 0,2 0,2
Mn 1,0 1,0
Mo 0,25 0,25
1,0 1,0
Fe 100 200
Período inicial
En sangre
PH 3 x semana 2 x semana
Orina
PH Diario Semanal
• La CB permite evaluar la composición corporal y, co n una • Gasometría para verificar acidosis metabólica. Esto puede
nutrición adecuada, la recuperación es precoz. suceder cuando el aporte de proteínas es mayor de 5 g/kg/día,
• Después de las 4 semanas corregidas, se utilizarán las curvas en especial cuando se utilizan leches artificiales con cargas ele-
de crecimiento para lactantes de la OMS-2006. vadas de proteínas.
• Hemoglobina (Hb), hematocrito (HCT) seriado y recuento
total de reticulocitos según protocolo para monitorización de
Bioquímica la anemia fisiológica del pretérmino o anemia.
• La sobrecarga proteica podrá evaluarse a través del índice urea • Calcio, fósforo y fosfatasa alca lina séricas y calcio y fó sfo-
plasmática/urinaria o por hiperamonemia. ro en orina para evaluar calciuria y fosfa tu ria en caso de
CAPÍTULO 11 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DELRECIÉN NACIDO PREMATURO YDE BAJO PESO 91
-
-- -
ll(t]1-.J•ll[~I~[I] 11
11
.
l:l . .
• Hipertrigliceridem ia: depende de la velocidad de infusión • Velocidad de flujo menor a O, 125 g/h
• Disminuir aportes durante procesos agudos
osteopenia (calciuria > 4 mg/ kg/ día y fosfaturia < 1 mg / La colestasis hepática asociada con la NP es la complicación
kg/ día) . más frecuente en RNPT, en especial en aquellos pacientes infec-
tados y en ayuno prolongado. Se caracteriza por ictericia, discre-
ta hepatomegalia, coluria y, rara vez, acolia fecal. Las enzimas
Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral
canaliculares (fosfatasa alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa)
en prematuros yrecién nacidos de muy bajo peso
están aumentadas; sin embargo, las que indican daño hepatoce-
Las complicaciones metabólicas se relacionan con la capa- lular (TGO, TGP) están poco aumentadas. La introducción de la
cidad metabólica del recién nacido y la composición de la NP dieta entera! es el factor que más favorece la recuperación de la
(véase el cuadro 11-6). colestasis.
~tMiiUla;l~;@#iiM
• La nutrición ejerce un papel fund amental en el crecimiento y desarrollo del recién nacido prematuro.
• Los prematuros y recién nacidos de muy bajo peso, en particular, presentan reservas disminuidas de nutrientes; en consecuen-
cia, su tolerancia al ayuno es limitada.
• Debe implementarse una nutrición precoz por vía entera!, que garantice los aportes por vía parenteral, sobre todo, en recién
nacidos de muy bajo peso.
• Es necesario co nocer el manejo de las diferentes estrategias nutricionales en este grupo para lograr el mejor crecimiento y de-
sarrollo.
Greene K, Hambidge KM, Schanler R, Tsang RC. Guidelines for the Morley R, Lucas A. Randomized diet in the neonatal period and
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ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 93 Situaciones especiales - 95
Introducción - 93 Estudios complementarios - 96
Antecedentes para tener en cuenta - 94 Exámenes de laboratorio - 96
Estructuras y funciones para alimentarse - 94 Tipo de alimentación - 96
Etapas de la deglución - 94 Leche materna - 96
Succión -95 Fórmula -96
Semiología de la lactancia - 95 Para tener presente ... - 97
El recién nacido prematuro - 95 Enlaces de interés - 97
Cuidado postura! - 95 Bibliografía - 98
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Saber cuál es la semiología de la lactancia cuando se aborda
a una madre que alimenta a su bebe que nació prematuro.
• Conocer qué factores tener en cuenta en el abordaje • Identificar los estudios complementarios para evaluar el
nutricional de un niño con bajo peso al nacer. mecanismo de succión, deglución y respiración.
• Describir las estructuras y funciones que requiere • Establecer la alimentación más adecuada en el primer año
un niño, que nace antes de lo previsto, para de edad corregida en un paciente que nace antes de lo pre-
alimentarse. visto.
"La infancia temprana, y en particular el período que En edades posteriores, esta etapa incluye la trituración, mas-
abarca las edades de cero a tres años, es cualitativa- cado y masticación.
mente más que el comienzo de la vida; es, en reali- Para que esta etapa se desarrolle, será necesario coordinar el
dad, su cimiento" (R. Myers, UNICEF 1993). Es necesa- concurso de las reacciones automáticas de búsqueda, mor-
rio utilizar las mejores estrategias nutricionales desde dida (que permiten localizar el pezón y captarlo), succión, de-
el momento del nacimiento. glución (para la construcción de una "acción motora volun-
taria") sin olvidar las reacciones protectoras (náusea/vómito)
en el contexto global del desarrollo (reacciones primitivas, to-
ANTECEDENTES PARA TENER EN CUENTA no y posturas adecuadas).
Las dificultades en el sellado labial se podrán manifestar por
El desarrollo de la alimentación es una "progresión de las
escurrimiento, inefectividad de los ciclos de succión (por no
conductas aprendidas". Esto depende de la integridad estructu-
lograr adecuada presión intraoral) y, por lo tanto, en dificul-
ral y de la maduración neurológica y está influido por las carac-
tades en la formación y ulterior propulsión del bolo alimen-
terísticas individuales, las relaciones interpersonales, las influen-
ticio.
cias del medioambiente y la cultura.
2. Etapa bucal propiamente dicha: el objetivo es el rodamiento
Cuando uno asiste a un paciente prematuro, debe considerar-
del bolo alimentario hacia la faringe; la lengua acanalada faci-
se lo sucedido en la etapa prenatal (p. ej., si existió restricción
lita esta acción, con elevación hacia arriba (paladar) y atrás.
del crecimiento intrauterino o bajo peso al nacer) y en la etapa
En esta etapa intervienen los pares craneales V, VII y XII. La
posnatal (p. ej ., antecedentes patológicos, alimentación recibida,
acción lingual, al sacar el alimento de la boca, desencadena la
entre otros). Esto nos ayudará a evaluar la alimentación, el creci-
siguiente etapa, en tanto da lugar, también, a la anterior. La
miento (longitud corporal y perímetro cefálico) y la progresión
incoordinación entre los movimientos linguales y del paladar
de peso. Será imprescindible evaluar el crecimiento en períodos
blando puede verse como aumento de movimientos intraora-
regulares e interpretar los datos antropométricos de acuerdo con
les con intención de formar el bolo. Esto implica un gasto
las referencias, incluyendo la velocidad de crecimiento.
energético extra y agotamiento.
3. Etapa faríngea: durante esta etapa, la progresión del bolo
hacia el esófago debe cursar con protección adecuada de la
El 90% de los neonatos de peso extremadamente ba-
vía aérea. Así, el complejo laringohioides se mueve hacia arri-
jo al nacer ('.". l .000 g) en el momento del alta hospi-
talaria se ubican por debajo del percentil 1O. ba y adelante, dando lugar al cierre velofaríngeo y laríngeo,
seguido de apertura cricofaríngea (pares craneales IX, X y XI) .
tes, como la gastrostomía. Esta decisión no es un camino sin • Agua: 120 a 160 mL/kg/día.
regreso, sino la liberación de la vía aérea en riesgo de aspiración, • Macronutrientes: energía, llO a 120 kcal/kg/día.
con la garantía de una nutrición adecuada que permita el trata- • Proteína: 3,0 a 3,6 g/kg/día.
miento oportuno. Puede no ser una tarea fácil ni para los profe- • Hidratos de carbono: 7,5 a 15 g/kg/día.
sionales ni para los padres. Cuando una sonda nasogástrica • Grasas: 4,4 a 7,3 g/kg/día.
ocupa la vía respiratoria superior y el paciente tiene aumento de • Ácido linoleico: 4 a 15% de las calorías; ácido linolénico: 1 a 4%
secreciones, liberarse de ella puede ser de gran ayuda. A la vez, de las calorías.
permite estimular o modular la zona. Es decir, para rehabilitar
(habilitar de nuevo o restituir a alguien o algo a su antiguo esta- Conviene tener en cuenta que existen pacientes, como los
do) o habilitar (hacer a alguien o algo hábil, apto o capaz para niños portadores de displasia broncopulmonar, que tienen nece-
una cosa determinada). sidades de energía más elevadas que las habituales.
Inicio de alimentación complementaria Por lo dicho, y desde el punto de vista madurativo, es que se
sugiere iniciar la ingesta de semisólidos con cuchara, cerca del 6°
Durante el seguimiento del paciente con antecedentes de na-
mes de edad corregida. Antes, seguramente el alimento se empu-
cimiento prematuro, habrá que tener en cuenta su edad corre- jará fuera de la boca.
gida (edad que tendría el niño si hubiera nacido en término, es Con este concepto en mente, valoraremos el control adecuado
decir a las 40 semanas de edad gestacional) durante los dos pri-
de tronco junto con las habilidades de miembros superiores (se-
meros años de vida, para valorar el crecimiento de manera ade-
destación estable, reacciones defensivas presentes o en desarrollo,
cuada, los logros del desarrollo y la calidad de estos.
interés en manipular objetos y progresivo refinamiento de esta
En el lactante, cuando estimulamos por contacto la punta capacidad, coordinación óculo manual oral), lo cual permite infe-
lingual, la respuesta es un movimiento hacia adelante y afuera rir que el desarrollo de las funciones sensoriomotoras orales está
de la boca de este órgano fundamental en la sinergia deglutoria. teniendo lugar como para comenzar el "juego con los semisóli-
Esta acción se desencadena por presencia del reflejo protrusivo dos". De esta forma, luego de la succión establecida, el niño
lingual, reflejo de defensa que, como el reflejo de arcada, decre- comenzará el ensayo del mascado, que antecede a la masticación.
ce día a día. El primero desaparece entre el 5° y 6° mes. El segun- La consistencia de este, como en cualquier otro niño que se
do se atenúa, aunque continúa toda la vida, con intensidad inicia en esta tarea, pasará de la papilla homogénea a los grupos;
variable para cada sujeto. Finalizando el primer semestre, el luego, al picado fino y grueso y, al final, a trozos, a medida que el
reflejo de succión arcaico (suckling) deja lugar a la succión pro- mascado refine en masticación.
piamente dicha (sucking). Los movimientos de los labios, la len-
gua y la mandíbula han madurado, son variados y precisos. La alimentación com ple mentaria se indica rá con los
Aunque, sobre todo, se observa una acción coordinada entre criterios habituales.
estos.
• Para el seguimiento del desarrollo y crecimiento de los pacientes que nacieron prematuros, es importante corregir la edad
hasta el segundo año de vida.
• Es conveniente "ver" (personalmente o, si amerita, mediante un video) cómo transcurren los momentos en que se alimenta el
paciente: posturas de la madre, del niño, conductas de la madre y el bebé, entre otras.
• Los bebés que nacen prematuros pueden recibir leche de la madre luego del alta. A los menores de 1.500 gramos hay que
suplementarios con calcio y fósforo de acuerdo con los niveles de fosfatasa alcalina.
• Para la incorporación de los semisólidos y sólidos, es importante tener en cuenta la "maduración" del bebé y no su edad cro-
nológica.
ENLACES DE INTERÉS
• Este enlace es sobre la transición después del alta. Un proceso de acomodación, tanto para la madre como para el hijo. Permite
aprender a interpretar los comportamientos de alimentación del hijo y responder de la mejor manera. http: //www.prem-
aturos.cl/webenfermerianeonatal/abril07 /alimentacion. htm.
• En este enlace, la Dra. Alicia Benítez, de la Maternidad Sardá de Argentina, hace recomendaciones nutricionales para el primer
año de vida. http: / /www.funlarguia.org.ar /Herramientas/Manejos-integrales-en-neo-II/3. -Guias-Asistenciales/3.8.-Recomen-
daciones-nutricionales-para-prematuro-durante- 11-años.
• En el capítulo 5 de esta completa guía, se encontrarán sugerencias sobre la alimentación en pacientes que nacieron prematuros
y los suplementos vitamínicos y minerales. http://www.msal.gov.ar/htm/site/ promin/UCMISALUD /publicaciones/pdf/06-
RN%20de%20riesgo. pdf.
98 PARTE 11 [ NUTRICIÓNENLAS DIFERENTES ETAPAS DESDEELNACIMIENTOALA ADOLESCENCIA
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finaliza r este capítulo, usted será capaz de: • Identificar los mecanismos metabólicos y genéticos involu-
crados.
• Reconocer los cambios en los patrones epidemi ológicos en
• Analizar las implicancias de las alteraciones desde un pun-
las poblaciones.
to de vista clínico y epidemiológico en el curso de vida.
• Reco nocer e identificar los períodos críticos vinculados con
el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles.
El incremento importa nte registrado en la prevalen- peso al nacer y enfermedades cardiovasculares en etapas de la
cia de obesidad infantil y adulta incidirá aun más en vida adulta.
la ca rg a de mortalidad por enfermedades ca rd iovas-
culares y diabetes en poblaciones en desarrollo. El centro de la hipótesis de Ba rker plantea que "con-
diciones inadecuadas de salud, nutrición y desarrollo
durante la gestación orig ina n elevadas tasas de mor-
Cambios en estilos de vida, avances tecnológicos, urbaniza- ta lidad en la edad ad ulta, de modo que el feto res-
ción, modificaciones en patrones de alimentación y de actividad pon dería a la desnutrición con cambios permanen-
física, entre otros, participan en forma significativa en la situa- tes en su fi siolog ía y metabolismo, conduciendo a
ción epidemiológica de las poblaciones. enfermed ad coro naria y cerebrovascu lar en la edad
adu lta" (fi g. 13- 1).
Sin embargo, en las últimas décadas, se han generado y orga-
nizado conocimientos que permiten comprender los procesos
involucrados en el desarrollo de estas enfermedades desde una
Las condiciones nutricionales durante la vida fetal, expresadas
nueva perspectiva, permitiendo reconocer la participación en
como restricción del crecimiento fetal, bajo peso al nacer u otras
tales procesos de las condiciones tempranas y su impacto en el
inadecuaciones antropométricas al nacer, se observaron asocia-
curso de vida.
das con mayores tasas de mortalidad general, mortalidad especí-
fica por enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular,
Diferentes estudios desarrollados en modelos con
animales han demostrado que modificaciones tem- hipertensión arterial, dislipemias, intolerancia a la glucosa,
pranas en nutrición y crecimiento se vi nculan con enfermedad respiratoria, así como otras enfermedades crónicas
cambios en términos de adiposidad, presión arterial, en la edad adulta.
metabolismo del colesterol, resistencia a la insul ina, En sus inicios, la teoría abordó la relación entre los eventos en
aterosclerosis, respuesta inmune o conducta a eda- la etapa 1 (fig. 13-1) con aquellos en la etapa 4, e identificó dos
des posteriores. momentos: uno inicial, en el que comienzan los cambios estruc-
turales y funcionales en diferentes órganos y sistemas, y una
segunda etapa, en la que sus efectos se amplifican, y en la que se
Desde mediados del siglo xx (Leitch, 1951; McCance, 1960), presentan las manifestaciones clínicas específicas.
se conocen las implicancias a largo plazo de la malnutrición tem-
prana en diferentes órganos y tejidos. A la luz de estudios desa-
Programación oprogramming
rrollados a lo largo de los últimos cincuenta años, así como de
estudios epidemiológicos más recientes, comienza a organizarse, Los cambios iniciales correspondientes a la primera etapa del
desde la década de 1980, la teoría denominada del "origen proceso descrito en la figura 13-1 (etapa fetal) fueron enmarca-
fetal de las enfermedades del adulto", hipótesis que fue intro- dos en el concepto de programación o programming, postulado
ducida por David Barker para explicar la asociación entre el bajo por Alan Lucas en 1991.
1-
z
o
LU
Ql
-o
.9.
e@ Riesgo
(/)
Ql acumulado
o de ECNT
Fig. 13-1. Condiciones inadecuadas de salud, nutrición y desarrollo du rante la gestación aumentan el riesgo de enfermedades crónicas no trans-
misibles (ECND en la adultez. De: Aboderin et al. Life Course Perspectives on Coronary Heart Disease, Stroke and Diabetes: Key lssues and
lmplications for Policy and Research. Geneva: World Health Organization; 2002. ECNT: enfermedades crónicas no transmisibles.
CAPÍTULO 13 1 ORIGEN TEMPRANO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES 101
El concepto de programación o programming impli- El crecimiento posnata l acelerado, los pat ron es ali-
ca un proceso mediante el cual un estímulo o agre- mentarios, y cambios en la compos ición corporal a
sión en un período crítico de l desarrollo tiene signifi- edades tempranas y en períodos críticos, como el de
cación a largo plazo. rebote adipocitario en los preescolares y la adoles-
cencia, constituyen componentes adicionales en el
proceso de desarrollo de las enfermedades crónicas
Lucas postula tres mecanismos principales a partir de los no transmisib les.
cuales puede establecerse la "memoria" de mecanismos que con-
ducen a tales cambios:
Desde mediados del siglo XX hasta la actualidad, estudios en
• Efectos adaptativos sobre la expresión genética y transmitida a modelos con animales, epidemiológicos y estudios observacio-
la progenie celular originalmente "programada". nales a partir de cohortes de nacimiento han contribuido a iden-
• Proliferación de grupos celulares específicos a partir de inade- tificar los procesos correspondientes a las etapas 2 y 3 en la figu-
cuaciones nutricionales tempranas. ra 13-1, permitiendo comprender la cadena de procesos involu-
• Cambios en la proporción de poblaciones celulares en los teji- crados y los períodos críticos. Desde hace poco tiempo, nuevos
dos afectados. Tales cambios estructurales conducen, en con- estudios han permitido conocer con mayor detalle los procesos
secuencia, a cambios funcionales. involucrados a nivel subcelular.
Existe evidencia acerca de la participación de modificaciones
El concepto de "programación nutricional" se ha aplicado epigenéticas en los procesos involucrados.
tanto al desarrollo de enfermedades crónicas y condiciones me-
Las modificaciones epigenéticas impl ican cambios
tabólicas como al desarrollo del SNC.
en la expresión genética, sin modifi caciones en el
genotipo.
lmprQnta oimprinting
El concepto original de programación ha sido revisado por Tales cambios incluyen la adición de grupos metilo a las bases
algunos autores, como Waterland y Garza. de citocina del DNA, o bien de grupos metilo y acetilo a las pro-
teínas en torno a las cuales se estructura el DNA, así como por
En la actualidad, se proponen mecanismos más es- modificaciones en las moléculas de RNA. Un ejemplo de ello es la
pecíficos j unto con la denominación de impronta o expresión epigenética del IGF2, que modula el crecimiento fetal.
imprinting, en lu gar del concepto de "programa- Ciertos factores nutricionales que forman parte del metabolismo
ción". del grupo metilo pueden influir en cambios epigenéticos, como
ejemplo de la interacción entre los nutrientes y la epigenética.
la prevención de las inadecuaciones nutricionales en el tiempo y, se para favorecer el estado nutricional y de crecimiento óptimos,
en particular, en los denominados "períodos críticos" constituye desde la etapa preconcepcional y a lo largo de la vida, conside-
el abordaje integral más adecuado. Dado que los efectos rando principalmente los períodos de mayor susceptibilidad e
impactan no solo en el curso de vida de un individuo, sino que se involucrando tanto el abordaje clínico como el diseño de progra-
trasladan a generaciones sucesivas, la prevención debe orientar- mas e intervenciones poblacionales.
~MlliUiij;iQ;lMfüiM
• Tanto en poblaciones desarrolladas como en desarrollo, la carga de morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas no
transmisibles ha cobrado suma importancia en las últimas décadas.
• Las condiciones nutricionales, en particular a edades tempranas y en períodos críticos del desarrollo, ejercen un papel impor-
tante en el crecimiento de la población.
• Tales influencias implican cambios en la expresión genética, que favorecen modificaciones que se expresan en el curso de vida
y en generaciones sucesivas.
• La prevención constituye la estrategia central, tanto desde el abordaje clínico como poblacional.
ENLACES DE INTERÉS
• Enlace para descargar la publicación de la OMS, "Course Perspectives on Coronary H eart Disease, Stroke and Diabetes: Key
Issues and Implications for Policy and Research" para ampliar la información sobre la temática de este capítulo
http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_NMH_NPH_02.l. pdf
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Describir los mecanismos conocidos hasta la fecha por los
que la restricción del crecimiento intrauterino provoca
• Diferenciar el concepto de bajo peso de nacimiento del de
cambios metabólicos a largo plazo.
retardo de crecimiento intrauterino.
• Reconocer el efecto de la velocidad de crecimiento posna-
• Conocer los riesgos a largo plazo del bajo peso al nacer.
tal de los niños con bajo peso al nacer y sus mecanismos.
• Identificar las alteraciones metabólicas que puede producir
el retraso de crecimiento intrauterino.
Esta hipótesis se relaciona con el concepto de "períodos críti- cesa, por cada tercil que desciende el peso de nacimiento,
cos'; en los que el proceso de crecimiento y desarrollo humano aumenta al doble el riesgo de hipertensión, hipertrigliceridemia
se caracteriza por dramáticos cambios en el tamaño físico y la e hiperglucemia en la adultez temprana.
maduración. Esto es de particular interés en los países en de-
sarrollo en los que se presentan altas tasas de restricción del cre-
MECANISMOS POSTULADOS
cimiento intrauterino, asociado a las condiciones actuales que se
engloban en la denominación de "transición nutricional'; y que El concepto de imprinting o impronta metabólica describe
se caracterizan por una alimentación hipercalórica y una dismi- los fenómenos biológicos subyacentes que actúan programando
nución en los patrones de actividad física, que están condicio- los efectos a largo plazo, muchos de los cuales son entendidos
nando el aumento de la prevalencia de obesidad. como cambios adaptativos, secundarios a un ambiente nutricio-
nal desfavorable durante períodos críticos.
Recientes estudios sugieren que las anormalidades en el eje
ALTERACIONES METABÓLICAS DESCRITAS EN LOS NIÑOS
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal pueden desempeñar un papel
CON BAJO PESO DE NACIMIENTO
importante y relacionar la restricción del crecimiento intraute-
Numerosos estudios han demostrado que, ya durante la in- rino con la resistencia insulínica. El modelo aceptado propone
fancia, los niños nacidos con bajo peso presentan insulinorre- que tanto la restricción calórica o proteica como el estrés mater-
sistencia, en forma independiente de otros factores como la no, o la administración exógena de glucocorticoides durante la
edad o el índice de masa corporal. En una cohorte francesa de vida fetal, atenúan en forma selectiva la 11-~ hidroxiesteroide
1.500 individuos, los nacidos con peso menor del percentil 10 deshidrogenasa placentaria 2 (que, en general, inactiva una gran
para la edad gestacional mostraron resistencia a la insulina en el proporción de los corticoides que llegan al feto), aumentando
período de crecimiento compensatorio hasta los 2 años y una sus niveles circulantes y la sensibilidad de los tejidos periféricos
disminución de la sensibilidad a la insulina del 20% en la adultez a estos. Este mecanismo programaría sistemas y tejidos claves en
temprana. Esta manifestación puede ser en extremo temprana el origen de las manifestaciones del síndrome metabólico como:
como lo demuestran estudios que encuentran insulinorresisten-
cia al año de vida en niños con bajo peso de nacimiento y creci- • Disminución del número de nefronas, aumento de respuesta
miento compensatorio temprano. endotelial vasoconstrictora, disminución de la vasodilatadora
El bajo peso de nac imiento no solo se asocia con insulinorre- y aumento de los receptores de renina y angiotensina 1 y 2, que
sistencia. Estudios en niños prepúberes con antecedente de bajo favorecen la hipertensión arterial.
peso al nacer encontraron variables de riesgo de síndrome • Aumento del RNA mensajero y de la actividad de la fosfoenol-
metabólico asociadas tanto al retardo de crecimiento intraute- piruvato-carboxicinasa, con incremento de la gluconeogénesis
rino como al aumento posterior del índice de masa corporal. hepática y disminución de la supresión insulínica.
• Aumento de la expresión de los receptores de glucocorticoides
La disminución del crecimiento int rauterino induciría del tejido graso visceral, que favorecen la insulinorresistencia.
adaptaciones meta bólicas para la supervivencia in
útero, que con posterioridad, en situaciones de balan- A favor de dicha teoría, varios estudios, entre los que se en-
ce energético positivo, produciría deposi ción de cuentra uno realizado por nuestro grupo, han observado valores
g rasa central, y agravaría la resisten cia a la insu lina. elevados en plasma y orina de cortisol en niños y adultos con
antecedente de restricción del crecimiento intrauterino, que se
La coexistencia de obesidad visceral, resistencia a la insulina, correlacionan, en forma inversa, con peso al nacer y, en forma
alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, hipertensión arte- positiva, con presión arterial e insulinorresistencia.
rial y dislipidemia constituye la agrupación de factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular, conocida como síndrome metabó-
CRECIMIENTO COMPENSATORIO EN EL NIÑO CON BAJO PESO
lico. Su incidencia está aumentando en niños y adolescentes, en
DE NACIMIENTO YRESISTENCIA ALA INSULINA
especial en países en desarrollo, y se asocia con el incremento de la
prevalencia de obesidad, que está alcanzando proporciones de epi- Junto con las alteraciones del medio intrauterino, la nutri-
demia en el mundo. Nuestro grupo de trabajo evaluó, en niños ción perinatal ha demostrado ejercer una influencia importante
obesos de 11 años, la presencia de resistencia insulínica, y la encon- en el desarrollo subsecuente. La mayoría del crecimiento com-
tró en el 65,3%. Esta se asoció a dos o más variables de riesgo car- pensatorio sucede en un período corto y temprano, y sus conse-
diovascular y constituyó un síndrome metabólico en el 46,1%. cuencias pueden o no ser favorables.
Recientes evidencias muestran que la asociación de bajo peso Varios estudios han demostrado mayor insulinorresistencia
de nacimiento seguido de un patrón hacia la adiposidad consti- en niños, con velocidades de crecimiento mayores a 0,6 DS en
tuye el modelo de mayor riesgo de síndrome metabólico y enfer- los primeros 6 meses de vida. Nuestro grupo de trabajo analizó
medad cardiovascular. El estudio de Ericsson encuentra que la niños con antecedente de RCIU y encontró que aquellos que
mayor frecuencia de muerte por enfermedad cardiovascular en presentaron crecimiento compensatorio al año de vida aumenta-
la adultez se da en aquellos con menor peso de nacimiento y ron en forma significativa los niveles de insulina y proinsulina a
mayor índice de masa corporal a los 11 años. En la cohorte fran - los 5 años de edad, comparados co n los que mantuvieron su pro-
CAPÍTULO 14 J IMPLICANCIAS METABÓLICAS ALARGO PLAZO DEL NIÑO CON BAJO PESO AL NACER 105
porción de peso para talla. Estas evidencias implicarían que el Se supone que esta resultaría de una remodelación de la com-
crecimiento rápido temprano de los individuos con desnutrición posición corporal con alteración del desarrollo del tejido adi-
fetal tendría efectos adversos en la salud a largo plazo, y mostra- poso, independiente del desarrollo de obesidad.
ría una especial vulnerabilidad para el impacto de la insulinorre- Dullo propone un mecanismo de "control adiposo-específi-
sistencia sobre la secreción de células beta. co" de la termogénesis, que promovería una mayor eficiencia en
El estudio francés encontró un aumento del tejido adiposo con la utilización celular de energía y, en situaciones de depleción
una alteración en su función, en el subgrupo con crecimiento grasa, una resistencia a la insulina muscular para evitar el consu-
compensatorio en el primer año de vida. Estos pacientes presen- mo de sustrato en este compartimento y permitir la repleción de
taron menor concentración de leptina y adiponectina circulan- la grasa corporal. Solo al completarla se restituiría la termogéne-
tes, mayor nivel de insulina y mayor respuesta a catecolaminas, sis y disminuiría la insulinorresistencia.
con alteración de los receptores ~ 3 y PP-ar y. En síntesis, y a pesar de que los mecanismos específicos que
lo determinan aún permanece n desconocidos, numerosos
El crecimiento compensato ri o en peso y talla permi- estudios han probado que el ambiente intrauterino adverso
te a los individuos alcanzar su potencial genético; sin puede tener efectos graves en la transcripción de señales meta-
embargo, lo observado tanto en niños con bajo peso bólicas y producir una programación de respuestas endocrinas,
como con ot ras ca usas de desnutrición crónica (ano- agravadas por un crecimiento acelerado posterior, que produ-
rexia nerviosa, tub ercu losis, cáncer, HIV) es que la
ce cambios metabólicos permanentes y origina resistencia a la
recuperación se produ ce con una excesiva ga nancia
insulina, factor común a todos los componentes del síndrome
del depósito graso corpora l que podría favorecer una
insulinorres istencia selectiva. metabólico.
• La adquisición de grasa corporal en la recuperación nutricional de los niños con bajo peso resulta fundamental en el desarro-
llo de la insulinorresistencia posterior, con un impacto significativo en el manejo de la nutrición de estos niños durante la
infancia.
• El especialista a cargo de la salud perinatal se encuentra en la encrucijada de lograr un balance adecuado entre el efecto posi-
tivo de la nutrición temprana en el desarrollo neurológico y el depósito rápido de masa grasa que atenta contra la sensibilidad
a la insulina y la salud futura de ese niño.
• De manera interesante, el calostro y la leche humana han demostrado limitar la ganancia excesiva de depósitos grasos, a tra-
vés de algunas de sus características, como menor cantidad de calorías y proteínas, mayor cantidad de grasas poliinsaturadas
y diferentes patrones de respuesta insulínica.
• Resultan imprescindibles estudios en niños con RCIU que permitan revisar y mejorar sus prácticas alimentarias.
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Soto N, Bazaes RA, Peña V, Salazar T, Ávila A lñiguez G, Ong KK,
SECCIÓN 3
NUTRICIÓN DESDE EL NACIMIENTO
A LOS 2 AÑOS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Valorar la lactancia materna como único e irreemplazable
alimento y aporte de inmunobiológicos para el lactante y el
• Obtener información actualizada sobre la clínica de la lac-
niño pequeño.
tancia.
• Adoptar una actitud de consejería hacia la madre, valoran-
• Adquirir herramientas útiles para la comprensión clínica y
do su quehacer en la crianza de su familia.
el manejo de la lactancia en todos sus aspectos.
110 PARTE 11 1 NUTRICIÓN ENLAS DIFERENTES ETAPAS: DESDE EL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA
BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA nas u otros fármacos en presentación líquida, incluyendo tera-
pia de rehidratación oral.
La importancia y múltiples beneficios de la lactancia mater-
na, tanto para el niño como para la madre que amamanta, son La norma nutricional nacional e internacional sugie-
bien conocidos. re LME hasta los seis meses cumplidos.
niño y la madre, con ayuda profesional si fuera necesario. El El pediatra que ya conoce los antecedentes de la
calostro que el bebé recibe los primeros días, escaso en canti- madre, embarazada de nuevo, es un referente impor-
dad, contiene una gran concentración de células inmunocompe- ta nte para activar la derivación y contención adecua-
tentes e IgA secretoria, que brindan la defensa necesaria del bebé da de estas mad res.
al medioambiente.
to. La madre tiene secreción de calostro en escasa cantidad y Existe una posible hipogalactia re lativa que se aco-
está ansiosa por tener abundante producción de leche. moda a la demanda, ya que la succión del bebé con-
diciona una mayor producción de leche por parte de
Cuanto más temprano y con mayor frecuencia se la mad re, siempre y cuando no interm edien comple-
coloque el niño sobre el pecho materno, respetando mentos.
sus señales de hambre e interés, más copiosa será la
secreción de leche y menor la si ntomatología de
congest ión mamaria. En el consultorio, el análisis de las variables clínicas del bebé
y de su ritmo diario ayuda a interpretar esta etapa de manera
adecuada.
La lactogénesis II es la secreción copiosa de leche, en forma Es aconsejable explicar a la madre que:
aproximada al tercer día posparto. Corresponde al proceso de
abundante secreción láctea dependiente de estímulos hormona- • De 5 a 6 pañales bien mojados por día dan cuenta de un apor-
les. La producción en esta etapa siempre excede a las necesidades te hídrico adecuado.
del bebé y se aconseja que la madre extraiga la leche excedente. • Luego del primer mes (en que son más frecuentes), se espera
que el bebé tenga entre 2 y 7 deposiciones por día.
Convie ne que la leche se remueva de la mama para • El sueño tranquilo del niño y una vigilia animada indican que
que no se produzcan síntomas molestos, como con- está bien alimentado.
gestión exagerada, con sus posibles consecuencias
de retención láctea y mastitis. Cuando la ingesta láctea es insuficiente, a veces coin-
cide con mamadas cortas y de duración insuficiente,
ya que, al com ie nzo de la succión, el bebé recibe la
Durante los primeros tres meses, la producción de leche tiene primera leche, que es de menor tenor graso y mayor
regulación endocrina y, luego, es autocrina, es decir que respon- contenido de agua y lactosa. También, pueden pre-
de a la remoción de leche, ya sea por el bebé o por extracción. sentarse dudas cuando el niño se duerme al pecho,
La recuperación del peso de nacimiento del bebé puede aunque desea seguir mamando cuando se lo acuesta.
demorar de 7 a 10 días o algo más. Si desde el parto hay contac-
to inmediato piel con piel del niño con su madre, y se mantiene
la internación conjunta con lactancia a libre demanda, la recupe- Recuperación de la menstruación
ración de peso puede ser más rápida.
Suele ocurrir a partir de los 60 días posparto.
Conviene observar una sesión de lactancia para verificar la
buena técnica (véase señales de una buena succión más adelan-
La leche puede ser escasa o tener un gusto extraño
te en este capítulo).
para el bebé, producido por los cambios hormon a-
les. Puede haber menor deseo de succi ón, situación
Ritmo diario recuperable en su totalidad.
• El lactante se distrae. Muchas fuentes de estímulo pueden En la actualidad, las recetas empíricas de unt ar cre-
favorecer que ponga la atención en otro lado. Advertir a la mas y susta nci as sobre pezones y areo las se de-
mamá la posibilidad de que ocurran retención láctea o masti- saconsejan.
tis, si no se tratan los síntomas en forma temprana.
Efectiva
Se lo ve y se lo oye tragar Sí No
La OMS ha elaborado tab las de vel ocidad de ganan- habrá recibido igual volumen de leche que otro niño. Ante un
c ia de peso, p rogreso d e tal la y perímet ro cefá lico nuevo embarazo, los cambios hormonales producen cambios
que son de su m a util idad en e l sostén de la lactancia gustativos en la leche que, en ocasiones, lo hacen abandonar la
materna. lactancia. Este consejo no es apropiado, salvo embarazo de alto
riesgo, para el cual las posibles co ntracciones uterinas de la lac-
tancia podrían afectar, aunque es poco probable.
Las otras referencias disponibles, por ejemplo, las de los CDC
La actitud aconsejada frente a los mitos y saberes populares es
de EE.UU., están basadas en niños que, en su mayoría, fueron
esc ucharlos de manera respetuosa y, si la ocasión lo amerita,
alimentados con fórmulas infantiles, determinando patrones de
explicar con argumentos científicos el concepto planteado.
crecimiento diferentes.
Algunos "mandatos familiares" pueden obstaculizar la lactan-
cia. Por ejemplo, si las abuelas opinan de manera tajante que la
La interp retación d e los d atos antropométri cos de
los lactantes a m amantados y su segu imie nto d ebe madre no va a poder amamantar, ya que ellas tampoco pudieron.
real izarse con los Están dares de la OMS 2007. La flamante madre, por su alta vulnerabilidad emocional y el
peso de la leyenda familiar, requiere de ayuda profesional ade-
cuada para poder sostener la lactancia.
especial en pezón y areola, se suspende en forma temporaria • Internación del niño: cualquiera sea la causa, es importante
la lactancia. En caso de varicela, con madre sintomática entre mantener la lactancia, dado que aporta numerosos beneficios:
los 6 días previos y 2 días después del parto y bebé asintomá- más confort y confianza al niño; anticuerpos inespecíficos y
tico, se le administra gamaglobulina al bebé, se suspende la específicos elaborados por la madre; nutrición segura. Se
lactancia y se separa al bebé, que podrá reunirse de nuevo deberá facilitar a la madre comodidades para su estadía junto
transcurrido el período de contagio al niño. A ninguna edad es aconsejable el destete por inter-
• TBC bacilífera: separar al bebe 48 h, hasta instalar tratamien- nación.
to materno y la profilaxis en el niño; puede recibir leche de su
madre, extraída previamente. Siempre que sea posible, la lactancia no deber supri-
• Madre que recibe tratamientos: evaluar cada caso en parti- mirse, si no com plementarse o suspenderse de ma-
cular y siempre indicar la opción menos nociva para el bebé; nera temporaria.
no suspender la lactancia si el medicamento presenta escaso
riesgo. Si la madre debe recibir medicamentos nocivos para el
bebé, se descartará la leche materna hasta que haya pasado En esos casos será de gran valor promover que la madre esté
el efecto no deseado (terapias farmacológicas, radiantes, isóto- en contacto con su bebé y asesorarla en forma adecuada en las
pos nucleares, entre otras), según evidencia científica indivi- maniobras de extracción de leche, preparándola así para el
dualizada y actualizada a cada caso. momento en que la lactancia pueda ser iniciada o restablecida.
• Madre consumidora de alcohol y abuso de sustancias: eva- En caso de que el bebé pueda ingerir leche materna, aunque no
luar dosis, circunstancias e información actualizada sobre entrar en contacto directo con la madre, la administración de
efectos nocivos. En el caso de sustancias perjudiciales para el leche materna extraída o leche de banco de leche humana son la
niño amamantado, se sugiere averiguar acerca de las caracte- primera opción de complemento.
rísticas del entorno familiar, responsables del cuidado del
bebé, actitud de la madre hacia el niño, entre otros, que supo-
FÁRMACOS YLACTANCIA
nen tanto o más riesgo que su alimentación.
• Madre que padece de enfermedad física o mental grave: se Ante cada situación de necesidad de medicar a la madre o
refiere al caso de enfermedades terminales, neoplasias, psico- someterla a alguna acción terapéutica, debe primar una elección
sis, entre otros. Valorar con el equipo profesional tratante las de balance riesgo-beneficio. En primer lugar, evaluar si esa
posibilidades de amamantamiento según el estado clínico y el terapéutica debe ser efectuada en forma inmediata o puede pos-
tratamiento indicado. tergarse hasta que el niño mame poco o hasta su destete. Luego,
• Situaciones especiales: madre que en forma expresa mani- el fármaco de elección debe ser la de menor pasaje a la leche y de
fiesta su deseo de no amamantar, a pesar de habérsele infor- menor acción sobre el niño. El pasaje de sustancias por leche
mado sobre los beneficios de la lactancia para ella y su hijo, y depende de su liposolubilidad, de su gradiente leche/plasma
ofrecido el sostén adecuado. Se aconseja respetar la postura de materno, de su destrucción o no por enzimas digestivas del niño,
la madre. entre otros factores .
• Madre separada de su niño en situaciones extremas (con- La gran mayoría de los medicamentos están permitidos
victa, internada, entre otras) y que no puede amamantar en for- durante la lactancia, solo unos pocos tienen contraindicación
ma directa ni ofrecer leche extraída. No se aplica en caso de se- absoluta (citostáticos, terapias radiantes, algunos psicotrópicos).
paraciones cotidianas por trabajo, estudio materno o similar. Con algunas terapias se recomienda sacarse la leche y descar-
• Madre que trabaja fuera de su casa en horarios prolonga- tarla por breves períodos, para reanudar luego.
dos o debe ausentarse: se sugiere que se extraiga leche y cuen- Ha habido muchos cambios al respecto, y se pasó de una gran
te con toda la información y el apoyo necesarios. Si aun así no lista de medicamentos no permitidos a listados mucho más per-
manifestara querer continuar con lactancia exclusiva, se acon- misivos. En los prospectos de los medicamentos, casi siempre
seja respetar la postura de la madre y recordarle el valor de sugieren no dar a madres lactantes, aunque se sabe que esto obe-
amamantar en el tiempo en que esté en contacto con su hijo. dece a razones legales más que estrictamente médicas.
Es importante facilitar e incentivar siempre el contacto íntimo Lo conveniente es actuar en equipo de consulta, el médico
madre-hijo, en forma independiente del modo de alimenta- tratante, con el pediatra, y recurrir a buscar evidencia en una
ción. lista muy actualizada y autorizada.
116 PARTE 11 1 NUTRICIÓN ENLASDIFERENTESETAPAS DESDEEL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA
~Miia@i~;lifüiiM
• La leche materna se considera un tejido vivo, sus componentes se encuentran en perfecta coordinación y forman un engra-
naje dinámico y equilibrado.
• Es importante el apoyo a la familia en la elección de una opción de cuidado y alimentación del niño mientras la madre no está.
• A partir del relato familiar, es posible realizar detección temprana de situaciones desfavorables que pueden constituirse en
barreras a una lactancia exclusiva y prolongada y que, en su mayoría, podrían corregirse.
• Siempre que sea posible, la lactancia no deber suprimirse, sino complementarse o suspenderse en forma temporaria.
ENLACES DE INTERÉS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Reconocer la importancia de la leche materna para la ali-
mentación de los recién nacidos (de término y de pretérmi-
• Actualizar los conocimientos sobre la composición de la
no).
leche humana y los factores que la modifican.
• Brindar pautas adecuadas para favorecer la utilización de la
• Conocer las características de los componentes bioactivos
leche humana y promover la lactancia.
de la leche materna.
COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA Los ácidos grasos saturados representan el 45% y, los insatu-
rados, el 55%. Los poliinsaturados de cadena larga son benefi-
La composición de la leche humana madura se detalla en el
ciosos en la etapa de crecimiento y maduración del sistema ner-
cuadro 16-1.
vioso central.
Grasa (g/L) 39,0 ± 4,0 Es importante destacar que los facto res anti microbia-
nos de la leche hu ma na act úan por medio de meca-
Vitaminas
nismos no inflamatorios y que su supervivencia en el
Biotina (mg/L) 4±1
tracto gastrointestina l es prolongada, probablemen-
Ácido fólico (mg/L) 84 ± 37
Niacina (mg/L) te debido a la acc ión de antiproteasas.
1,50 ± 0,2
Ácido pantoténico (mg/L) 1,8 ± 0,2
Riboflavina (mg/L) 0,35 ± 0,025
Tiamina (mg/ml) 0,21 ± 0,03 Entre los componentes del nitrógeno no proteico se desta-
Vitamina 86 (mg/L) 93 ±8 can:
Vitamina B12 (mg/L) 0,97
Vitamina C (mg/L) 40 ± 10 • El glutamato/glutamina.
Vitamina A (mgRE/L)b 500b
• La taurina.
Vitamina D (mg/L) 0,55 ± 0,10
Vitamina E(mg/L) • Los nucleótidos.
2,3 ± 1,0
Vitamina K (mg/L) 2,1 ±0,1
El glutamato y la glutamina actúan como sustratos de las célu-
Minerales las intestinales. La deficiencia temprana de taurina, presente en
Calcio (mg/L) 280 ± 26 el sistema nervioso central, puede afectar la función retina!. Los
Cloro (mg/L) 420 ± 60 nucleótidos actúan corno inrnunomoduladores y promotores de
Cromo (mg/L) 50 ± 5 las bifidobacterias.
Cobre (mg/L) 0,25 ± 0,03 Otros componentes bioactivos, no nitrogenados, son:
Flúor (mg/L) 16 ± 5
Yodo (mg/L) 110 ±40
• Algunos ácidos grasos.
Hierro (mg/L) 0,3 ± 0,10
Magnesio (mg/L) 35 ± 2 • Los oligosacáridos.
Manganeso (mg/L) 6±2
Fósforo (mg/L) 140 ± 22 Dentro de los primeros, se destacan los poliinsaturados de
Potasio (mg/L) 525 ± 35 cadena larga, como el araquidónico (20:4, omega-6) y el docosa-
Selenio (mg/L) 20 ± 5 hexaenoico (22:6, omega-3), que predominan en el cerebro y la
Sodio (mg/L) 180 ± 40 retina, y son importantes en el desarrollo neurológico y de fun -
Cinc (mg/L)C 1,2 ± 0,2 ciones visuales. Los oligosacáridos están formados por una com-
binación variable de 4 a 12 monómeros. Actúan como ligandos
ªlnstitute of Medicine, excepto que se indique otra fuente. Se entiende por lecha competitivos, protegiendo al lactante frente a microorganismos
madura la que se produce a los 21 días del posparto.
bLJ nterwood, 1994. El valor para mujeres bien nutridas es de 670 µ g/L. patógenos. Se comportan como prebióticos, es decir, componen-
'Krebs y cols. (1995) informaron una co ncentración de cinc en la leche materna tes no digeribles que promueven en forma selectiva el creci-
de 0,93 ± 0,58 y de 0,77 ± 0,51 mg/L a los 6-8 meses y a los 9 meses de lactancia,
respectivamente. Se utilizaron los valores de Krebs para computar la cantidad de miento y la actividad de un número limitado de especies bacte-
cinc de la leche materna. rianas beneficiosas para la salud.
estéril hasta el mom ento. Los probióticos son microorganismos Algunos estudios señalan un mayor contenido de ácidos gra-
vivos que, ingeridos en cantidades adecuadas, produce n un efec- sos poliinsaturados de cadena larga.
to beneficioso sobre la salud.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: leche, con el cumplimiento de las normas de seguridad
y calidad.
• Reconocer la importancia de un banco de leche.
• Saber indicar leche de banco para cubrir las necesidades
• Comprender los pasos del procedimiento de un banco
específicas de determinados pacientes.
de leche desde la donación hasta el receptor de la
Su excelente digestibilidad, sus elementos probióticos y pre- Los criterios de selección serán los siguientes:
bióticos, sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores y el
más exquisito equilibrio de nutrientes esenciales con la mayor • Deben ser no fumadoras (se aceptan hasta 5 cigarrillos diarios).
biodisponibilidad así lo aconsejan (véase el capítulo 15: "Lactan- • No deben consumir más de dos unidades de alcohol diarias
cia materna"). (dos vasos de cerveza o su equivalente en otras bebidas).
La primera indicación nutricional para un recién nacido • No deben exceder más de tres bebidas co n cafeína (150 a
será la leche de su propia madre, si es posible de forma directa 200 mL) por día.
del pecho. Si el nifi.o fuera prematuro y sus reflejos de succión y • Los niveles diarios recomendados de suplementos vitamínicos
deglución no estuviesen maduros, se alimentará por sonda oro- son aceptables para madres donantes, aunque deben evitarse
gástrica con leche extraída fresca o bien con leche de la propia dosis excesivas de vitaminas A, C, E y B6•
madre refrigerada. Si la madre no estuviera en condiciones de
dar su leche por enfermedad, fármacos incompatibles o razones La madre que está dispuesta a donar leche debe estar sana. El
geográficas o sociales, se le administrará leche de banco de embarazo y el parto tienen que haber sido relativamente no com-
acuerdo con la evaluación de sus necesidades. De no existir leche plicados y, si dona la leche para otros niños, su propio hijo debe
de banco, se dará leche de fórmula. estar sano. Cuando la donante sufre alguna enfermedad, debe de-
secharse la leche extraída en las 24 horas anteriores y no donar
más hasta que esté curada y haya dejado de tomar medicamentos.
Definición
La lista de medicamentos contraindicados en madres que ama-
Un banco de leche humana es un centro especializado, vin- mantan es en la actualidad mínima y restringida a tratamientos
culado de manera obligatoria a un hospital maternoinfantil. Es de enfermedades puntuales. En la página web del Hospital de Ma-
responsable de la promoción, apoyo y protección de la lactancia rina Alta en Alicante, España: www.e-lactancia.org se puede con-
materna. Se ocupa, en especial, de las actividades de recolección, sultar una versión actualizada de los medicamentos que indica.
procesamiento y control de calidad de la leche humana (calostro, Debido al riesgo de transmisión de enfermedad vía leche
leche de transición y leche madura) para su posterior distribu- materna, las madres donantes deben estar de acuerdo con reali-
ción, bajo prescripción médica, en particular para pacientes con zarse un análisis de sangre por el riesgo de transmisión del VIH
necesidades especiales. Es una institución sin fines de lucro, y 1 y 2, HTLV I y II, hepatitis B, sífilis y Chagas. De forma ideal, sus
queda prohibida la comercialización de los productos distri- resultados no deberían tener más de 6 meses a la fecha de la
buidos. donación.
Para la recolección, se debe evitar el tránsito excesivo de perso- capacidad inmunobiológ ica de la leche y, cu anto
nas, la presencia de animales, vectores y agentes contaminantes. mayor sea, más alto el aporte energético para el
Los recipientes ideales son los frascos de vidrio esterilizados receptor.
en autoclave o los frascos tipo urocultivo de polipropileno este-
rilizados con vapor de agua o radiación gamma. Inmediatamente
después de recolectada y rotulada con el apellido de la madre, Pasteurización
fecha y hora de la extracción, tiene que colocarse en congelador
Se trata de un tratamiento térmico aplicable a la leche hu-
o free ze r como máximo 14 días antes de procesarla en el banco
mana que adopta como referencia la inactividad térmica del mi-
de leche.
croorganismo más termorresistente, la Coxíella Burnettí. Una
El transporte se debe realizar en cajas isotérmicas (heladeri-
vez observado el binomio temperatura de inactividad y tiempo
tas para camping de fibra de vidrio o telgopor) con hielo recicla-
de exposición capaz de desactivar ese microorganismo, se puede
ble (Gelax®) en proporción de tres partes de hielo por cada parte
asegurar que los demás patógenos también estarán térmicamen-
de leche.
te inactivos.
La pasteurización, realizada a 62,5 ºC por 30 minutos, no
Evaluación fisicoquímica de la leche busca la esterilización de la leche humana ordeñada, aunque sí
una letalidad que garantice la inactividad del 100% de los micro-
Primero, se observarán las características del envase y su inte-
organismos patógenos pasibles de estar presentes, ya sea por
gridad y, segundo, se valorarán el color, olor y suciedades de la
contaminación primaria o secundaria, y destruir el 99,99% de la
leche. Estas características, de acuerdo con parámetros preesta-
microbiota saprofita o normal.
blecidos, representan la primera evaluación para la acepta-
El virus VIH muere en 2,5 minutos a esta temperatura de pas-
ción o no del producto:
teurización.
En la actualidad, la pasteurización más utilizada en los bancos
• Alteraciones de color: no se aceptará leche con coloración que
de leche humana se efectúa con un método lento de 62,5 ºC du-
indique presencia de sangre (rosa, anaranjado, rojizo o cual-
rante 30 minutos (conocida como Holder pasteurízatíon).
quier tonalidad de marrón).
Transcurridos los 30 minutos relativos a la letalidad térmica,
• Alteraciones del olor: la leche no debe tener olor a perfumes ni
se debe iniciar el enfriamiento de los frascos hasta que la leche
olor a jabón de coco (rancio), a pescado (proteólisis), a huevo
humana alcance una temperatura igual o inferior a 5 ºC. Lo ideal
podrido (lipólisis + proteólisis) o fermentado (cuajada).
es que se consiga en menos de 15 minutos.
El enfriamiento de los frascos puede obtenerse a través de
A continuación se determina el grado de acidez y el crema-
enfriadores automáticos o por la inmersión de estos en un baño
tocrito:
que contenga agua y hielo.
El deshielo se puede realizar a baño María. Los envases se • Lactantes portadores de deficiencias inmunológicas.
limpiarán con alcohol 70° en su exterior. • Lactantes portadores de patologías del tracto gastrointestinal.
• Lactantes gemelos cuya madre no cuente con la producción
necesaria para ellos y hasta que la recupere.
Distribución
• Recién nacido portador de alergia a proteínas heterólogas.
El fraccionamiento se hará en un ambiente aséptico, en je- • Malformación gastrointestinal o algún otro cuadro que obli-
ringas individuales para cada toma con obturador de jeringa y gue a una intervención quirúrgica intestinal, en especial, sín-
rótulo adecuado. drome del intestino corto.
• Cuando la madre es incapaz de amamantar, de forma tempo-
raria, de manera completa a su hijo por enfermedad o medica-
Receptores
mentos contraindicados, o está ausente u hospitalizada lejos
Los niños que van a recibir la leche donada son preseleccio- de su hijo.
nados por un médico, los cuales son los encargados de solicitar • En cuadros de intolerancia a las fórmul as lácteas artificiales a
la leche humana, ya sea calostro, leche de transición o leche base de leche de vaca o soja.
madura. Se debe verificar la disponibilidad para el suministro del • Lactantes con trastornos metabólicos (salvo en la galactose-
producto, como también inscribir al receptor al banco de leche, mia que está contraindicada) o en casos excepcionales, no
con el fin de crear una ficha que contemple los siguientes datos: contemplados por los ítems anteriores, mediante una justifica-
ción médica.
• Informaciones sobre la identificación del receptor y de su
madre.
EFECTOS DE LA PASTEURIZACIÓN SOBRE DIFERENTES
• Fecha de parto y edad gestacional.
FRACCIONES DE LA LECHE HUMANA
• Prescripción del profesional médico que contenga el diagnós-
tico del receptor.
• Aporte energético y volumen que va a necesitar para cubrir El t ratami ento de calor al que se somete toda la
sus requerimientos diarios. leche donada al banco no destruye las cualidades
nutritivas de la leche humana.
Serán seleccionados como receptores aquellos que presenten
una o más de las siguientes características:
No se producen cambios significativos de las grasas, proteí-
• Recién nacido prematuro o de bajo peso, en especial, los que nas, lactosa, calorías, calcio, fósforo, hierro, cobre o cinc. La vita-
pesan menos de 1.500 g. mina A y las inmunoglobulinas permanecen en cantidades signi-
• Riesgo de infección o de enterocolitis necrosante. ficativas y se reducen de manera estimada en un 40%.
~MJidli;iij;@UiiM
• No se debe olvidar que el valor por defender no es la leche de madre, sino el amamantamiento.
• Que un banco de leche es una casa de lactancia y no una lechería humana.
• Que la prioridad es la leche cruda de la propia madre y, luego, si no disponemos de ella, la mejor opción es la leche de banco.
ENLACES DE INTERÉS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer las funciones de los componentes incorporados,
en general, a las fórmulas.
• Actualizar los conocimientos relacionados con la compo-
• Brindar pautas adecuadas para la utilización de las fórmu-
sición nutricional de fórmulas infantiles.
las infantiles y de las fórmulas especiales.
• Describir las características de los componentes principa-
les de las fórmulas.
y a las que modifican a medida que se van conociendo nuevas óptimo para aporte nutricional y maduración del sistema ner-
propiedades de esta y desarrollando la tecnología que permite vioso central. Contienen cantidades de vitaminas y minerales
incorporar dichos cambios a las fórmulas. Por ejemplo, en las adecuadas para cubrir las necesidades nutricionales del lactante.
fórmulas de inicio, la relación caseína/proteínas del suero Es aconsejable que las fórmulas de inicio no contengan azúcares.
(CAS/PS) es de 80:20, respectivamente, y las actuales tienen una En las fórmulas de inicio, las proteínas aportan del 9 al 10% de
relación 40:60. Se ha cambiado el perfil de grasas utilizadas y se las calorías totales, los hidratos de carbono, del 45 al 50% y, las
han adicionado sustancias ausentes o presentes en muy baja can- grasas, del 50 al 55%.
tidad en leche de vaca, tales corno taurina, carnitina, nucleótidos
y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga y, en los últimos Las fórmulas de inicio diseñadas para usar desde el naci-
años, componentes prebióticos y probióticos. A pesar de ello, miento son las más simila res a la leche humana en su
presentan diferencias importantes con la leche materna, entre composición . Si bien su uso debe restri ngirse a aquellos
ellas: carencia de hormonas, factores de crecimiento, anticuer-
casos en que no sea posible la lactancia materna, son la
mejor opción nutricional para los lactantes después de
pos, enzimas y células; y, en esencia, son fabricadas con proteína
la leche humana y pueden usa rse cono al imento exclu-
de leche de vaca y otros ingredientes con químicos diferentes.
sivo desde el nacimiento hasta los 6 meses.
Prebióticos yprobióticos Además de tener beneficios sobre la salud del individuo, las
bacterias deben llegar vivas y en cantidad adecuada al colon,
Prebióticos resistir la acidez gástrica y las sales biliares, y tener capacidad de
adherencia al intestino.
Son sustancias, en general no digeribles, que estimulan en
Sus acciones están mediadas por la competencia que ejercen
for ma selectiva el desarrollo de flora autóctona en el huésped,
con los microorganismos patógenos en la luz del tubo digestivo,
con efectos beneficiosos para la salud. De manera habitual, son
los metabolitos que producen (p. ej., ácidos grasos de cadena
hidratos de carbono, aunque otras sustancias digeribles, como la
corta) y la modulación del sistema inmune, en procesos infeccio-
lactosa y los nucleótidos, pueden tener, también, efecto prebió- sos, alérgicos e inflamatorios.
tico.
Los efectos que se informaron son:
Los prebióticos adicionados a las fórmulas infantiles suelen
ser galactoligosacáridos (GOS) que están presentes en la leche
• Favorecen la regulación del tránsito intestinal.
humana, fructoligosacáridos (FOS), polidextrosa para lactantes o
• Algunas cepas mejoran el dolor abdominal y los cólicos.
inulina y polisacáridos de soja para niños.
• Mejoran la función de barrera intestinal, previenen las diarre-
La combinación más estudiada para lactantes es la mezcla de
as agudas (incluso por rotavirus) y acortan la duración de
90% de GOS y 10% de FOS, adicionada a las fórmulas en una
estas. Son efectivos, también, en la prevención y tratamiento
dosis de 0,8 g cada 100 mL de fórmula reconstituida, aunque
de diarrea por antibióticos.
existen otras.
• Disminuyen el riesgo de infecc iones en general.
Los principales beneficios que han sido reportados con el uso
• Previenen la alergia de piel y respiratoria.
de fórmulas suplementadas con prebióticos reportados son:
• Disminuyen el riesgo de enteritis necrosante en recién nacidos
prematuros.
• Regularizan el tránsito intestinal y colaboran en el desarrollo
• Se han descrito beneficios metabólicos, como mejoría del per-
inmunológico intestinal.
fil lipídico y prevención de enfermedades crónicas y de algu-
• Aumentan la producción de vitaminas K y B, y ácido fálico.
nos tipos de cáncer con el uso a largo plazo, aunque aún se
• Previenen la diarrea aguda infecciosa y acortan su duración a
requieren más investigaciones.
través de la regulación de la mícrobiota intestinal.
• Disminuyen la incidencia de la dermatitis atópica. Para que los prebióticos y probióticos sean efectivos,
debe n admin ist rarse en forma regular y en dosis ade-
En una importante revisión realizada en 2009, se observó que cuadas.
los lactantes alimentados con prebióticos presentaban un au-
mento de los niveles de bifidobacterias y lactobacilos en la mate-
ria fecal, menor pH, menor consistencia y mayor frecuencia de
Simbióticos
las deposiciones, patrón similar a los lactantes alimentados con
leche materna. Es la combinación de prebióticos y probióticos que, adminis-
trados en forma conjunta, tienen efecto sinérgico entre ambos.
En al gunas fórmulas se in corporan, como prebióti- Pueden estar presentes en el mismo alimento o fórmula o bien
cos, galactool igosacá ri dos (GOS), fructooligosacári- ser administrados por separado.
dos (FOS) o inulina con el objetivo de estimu lar el
desa rrollo de una m icrobiota intestina l similar a la del
bebé ama mantado. Existen algunas fórm ulas que A pesar de los beneficios descritos en la bibl iografía
co nt ienen probióticos, que son microorganismos en re la ción con el uso de prebióticos, probióti cos o
vivos (en general bifidobacterias o lactobaci los) cuya si m bióticos, el Comité de expertos de ESPGHAN, en
ingestión favorecería el predom in io de esta m icro- 2011 , seña la que aún es necesari o rea lizar estud ios
biota. adecuados qu e brinden evide ncia científica so bre su
uso.
Probióticos
Minerales
Son suplementos o alimentos que contienen microorganis-
mos vivos que, administrados en forma regular y en dosis ade- El tenor total de minerales en la leche humana es bajo y
cuadas, confieren beneficios para la salud del huésped. resul ta adecuado para el riñón inmaduro del lactante. En las fór -
Es una condición básica que sean bacterias habituales de la flo- mulas, a fin de evitar una carga renal excesiva, se disminuyen las
ra de los seres humanos. Los probióticos se someten a rigurosos concentrac iones de electro litos (sodio, potasio, cloruro y fósfo-
controles y monitoreos, y se debe especificar y registrar su cepa. ro) que, junto con la urea, constituyen más del 90% de la carga
Los géneros más seguros para las fórmulas infantiles son los renal total de solutos.
lactobacilos y las bifidobacterias, ambos sin poder patógeno La relació n calcio/fósforo recomendada en las fórmulas infan-
potencial y encontrados en las heces de lactantes. tiles es de 1:1 a 2:1.
CAPÍTULO 18 1 COMPOSICIÓN NUTRICIONAL DE FÓRMULAS INFANTILES 131
Con respecto a los oligoelementos hierro, cobre y cinc, su bio- • Modificación de las proteínas:
disponibilidad en las fórmulas es inferior a la de la leche humana. - fórmulas con proteínas hidrolizadas: contienen proteínas
Por eso, se agregan en concentraciones que aseguren un aporte con diferente grado de hidrólisis: parcial o extenso. Esta
adecuado a las necesidades del lactante. hidrólisis permite una mejor absorción proteica (p. ej., he-
La adición de ácido ascórbico mejora la absorción de hierro. patopatías crónicas) o, bien, en el caso de hidrólisis extensa,
Además, es importante no agregar hierro en exceso, debido a los tiene capacidad hipoalergénica (p. ej., alergia a la proteína de
potenciales efectos indeseables. leche de vaca)
Los oligoelementos que comparten vías comunes de absor- - fórmulas con proteína de soja: la indicación principal son los
ción compiten entre sí y el desequilibrio en sus proporciones pacientes con galactosemia. No se recomiendan en menores
podría dificultar su utilización (p. ej., hierro/cinc, cinc/cobre, de 6 meses por su contenido alto en fitoesteroles, fitatos y
hierro/ manganeso). aluminio
- fórmulas sobre la base de aminoácidos: son fórmulas ele-
mentales diseñadas para pacientes con formas graves de
El uso de fórm ulas fortificadas con hierro ha contri- presentación de alergia a la proteína de leche de vaca.
buido a la prevención de la anemia ferropénica
• Modificación de los hidratos de carbono: son aquellas con
(véase el cap. 30 "Anemia y deficiencia de hierro").
contenido reducido o bien ausente de lactosa. Las únicas fór-
mulas que no contienen lactosa son las fórmulas de soja indi-
cadas en la galactosemia y la intolerancia congénita a la lacto-
Vitaminas sa. Otra entidad es la intolerancia primaria tardía a la lactosa,
mucho más frecuente que, en general, tolera concentraciones
En general, puede decirse que las vitaminas hidrosolubles y
bajas de lactosa en las fórmulas.
liposolubles se incorporan en las cantidades adecuadas como
para cubrir los requerimientos de los lactantes.
Las causas más frecuentes de intolerancia a la lactosa son las
causas secundarias: diarreas agudas en pacientes desnutridos
Las recomendaciones de vitaminas y minerales para graves, diarreas prolongadas de origen infeccioso o bien enfer-
los primeros meses de vida se basan en el contenido medades intestinales crónicas (p. ej., enfermedad celíaca, fibrosis
de vita m inas y m inerales de la leche humana, en la quística, resecciones intestinales):
que existe una mayor biodisponibilidad, por eso el
aporte a través de las fórmulas siempre es mayor. • Modificación de los lípidos: la principal modificación en el
contenido de lípidos es el aumento en el porcentaje de lípidos
de cadena media (TCM) de hasta un 90%. Estas modificacio-
En la actualidad, la ESPGHAN recomienda niveles de a-toco- nes se indican en pacientes con malabsorción de grasas confir-
ferol entre 0,5 y 5 mg/100 kcal, y no menos de 0,5 mg/g de AGPI, mada.
con cifras que aumentan con las insaturaciones de los ácidos • Aumento en el contenido calórico: fórmulas usadas, en ge-
grasos. Por lo tanto, las concentraciones mínimas de vitamina E neral, como suplementos hipercalóricos y para aquellos pa-
varían de acuerdo con la cantidad y tipo de AGPI presentes en cientes que, por su condición, requieren de restricción de vo-
las fórmulas. lumen.
• Espesadas: son fórmulas muy similares a las de inicio, que
Debe existir un equilibrio entre los niveles de ácidos contienen concentraciones bajas de alguna sustancia que les
g rasos pol iinsat urados (AGPI) y de vita m ina E. confiere una viscosidad mayor a las fórmulas estándar; por
ejemplo, con almidón de arroz o maíz, o gomas provenientes
de vegetales de uso permitido para alimentos infantiles. Se
indican con el objetivo de mejorar la sintomatología del reflujo
FÓRMULAS ESPECIALES
gastroesofágico en lactantes, ya que disminuye los episodios
Son aquellas que tienen una o más modificaciones en su de regurgitación y vómitos. Su uso no reemplaza al tratamien-
composición nutricional. Dentro de este grupo de fórmulas to farmacológico del reflujo cuando estuviere indicado. Son
existen: fórmulas completas para lactantes desde los primeros meses
de vida.
• Aquellas diseñadas para grupos de pacientes en situaciones • Fórmulas para prematuros: se han diseñado fórmulas especí-
especiales (p. ej., prematuros, portadores de errores congéni- ficas para los RNPT menores de 1.500 g, atendiendo sus nece-
tos del metabolismo). (Véanse los capítulos específicos). sidades nutricionales, y fórmulas de continuación o posalta
• Aquellas en las que se modificaron algunos de sus componen- que están indicadas a partir de las 40 semanas de edad corre-
tes con fines terapéuticos. gida o cuando el RN alcanza los 3.500 g de peso. Si el niño fue
prematuro extremo, tuvo patologías perinatales graves o cró-
Mencionaremos las modificaciones de nutrientes más fre- nicas, internaciones frecuentes o está desnutrido, se puede
cuentes en las fórmulas pediátricas: indicar está fórmula hasta el año de vida (cuadro 18-1).
132 PARTE 11 [ NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTES ETAPAS DESDE EL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA
CUADRO 18-1. COMPOSICIÓN DE FÓRMULAS PARA RECIÉN NACIDOS PREMATUROS, LECHE HUMANA Y FÓRMULA DE INICIO
ESTÁNDAR
Energ ía (kcal) 67 81 73 67
Fósforo (mg) 14 74 47 32
• La lactancia materna es la alimentación ideal del neonato, ya que cubre los requerimientos de nutrientes durante los prime-
ros 6 meses de vida, aporta factores fundamentales para la maduración inmunológica y el trofismo intestinal.
• Los sucedáneos de la leche materna presentan diferencias importantes con la leche humana y por eso deben indicarse en situa-
ciones que lo justifiquen.
• Después de la leche humana, el mejor alimento para un lactante hasta los 6 meses de vida son las fórmulas de inicio.
• Las fórmulas para prematuros poseen una composición adaptada a las necesidades particulares de estos neonatos.
• La incorporación de prebióticos (GOS, FOS o inulina) tiene el objetivo de estimular el desarrollo de una microbiota intesti-
nal similar a la del bebé amamantado.
• La incorporación de probióticos (microorganismos vivos, en general, bifidobacterias) favorecería el predominio de esta mi-
crobiota.
• Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, el ácido araquidónico (AA) y el ácido docosahexaenoico (DHA), son im-
portantes para el desarrollo neurológico y de funciones visuales.
• El equilibrio entre los niveles de ácidos grasos poliinsaturados y de vitamina E es importante para evitar el estrés oxidativo.
• El uso de fórmulas fortificadas con hierro contribuye a la prevención de la anemia ferropénica.
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio de la ESPGHAN (European Society far Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition). Sección Guidelines and
Position statements. Contiene información científica para profesionales
www.espghan.med.up.pt
• Sitio de la ESPGHAN. Documento de opinión sobre pre y pro bióticos, 2011
http:/ / espghan. med. up. pt/ position_papers/JPGN_ CoN_ Infant_formula_probotics_prebiotics. pdf
CAPÍTULO 18 1 COMPOSICIÓN NUTRICIONAL DE FÓRMULASINFANTILES 133
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Contar con herramientas para optimizar las indicaciones
nutricionales en lactantes y niños de seis meses a dos años
• Conocer cómo y cuándo introducir los alimentos en los
de edad.
lactantes.
• Conocer las características de la conducta alimentaria en
• Describir las principales características que debe tener la
esta edad.
alimentación en los dos primeros años de vida.
INTRODUCCIÓN FUNDAMENTOS
El Estudio multicéntrico del patrón de crecimiento infantil, Los requerimientos nutricionales del lactante nacido en tér-
realizado por la OMS, demostró que los niños de países muy mino sano no pueden ser cubiertos a partir de los 6 meses en ex-
diferentes (Brasil, Estados Unidos, Ghana, India, Omán y clusiva con la leche humana, ni en los macronutrientes ni en
Noruega) alcanzan un crecimiento óptimo con lactancia algunos micronutrientes (fig. 19-1).
materna exclusiva en los primeros 6 meses, complementada
luego con alimentos de cada lugar, con una amplia gama de A pa rtir de los 6 meses, el desarrollo psicomotor, di-
variación, con fortificación o sin esta, que cubran las recomen- gestivo, renal, inmunológico, entre otros, han madu-
daciones nutricionales. rado como para que se inicie el aprendizaje de incor-
136 PARTE II I NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTESETAPAS: DESDE EL NACIMIENTO ALAADOLESCENCIA
~ 100 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
~ O Brecha
11 O Aporte de
550 ml
75 - ,- de leche
materna
50 - - -
(1)
·ro
e
- - - -
(1)
u
~ o
Energía Proteína Hierro Vitamina A
NUTRIENTE
Fig. 19-1. Aporte nutricional a cubrir con la alimentación complementa ria, para un niño o niña de 12-23 meses que recibe lactancia materna.
Fuente: La alimentación del lactante y del niño pequeño. OMS, OPS201 O.
poración de ali mentos diferentes; a esta edad pue- El aprendizaje de la alimentación complementaria es
den procesa rl os en fo rm a adecuada. una etapa trascendente, ya que se inicia un vínculo con la comi-
da que acompañará la vida. Por esto debe cuidarse el entorno,
libre de distracciones, sin televisión ni ap aratos, con disponibi-
A los 6 meses, el lactante tiene buen sostén del tronco, puede lidad del tiempo suficiente para que el niño experimente con
mantenerse sentado, no expulsa el alimento por la pérdida del todos sus sentidos que puede tocar y ensuciarse, ver, oler, sabo-
reflejo de protrusión lingual, presenta los movimientos laterales y rear y oír.
de ascenso y descenso de la mandíbula, lleva los objetos a la boca,
y demuestra sensación de hambre y saciedad. A esta edad también
La elección del hora ri o debe quedar supeditada a la
aumenta su capacidad gástrica y la actividad de enzimas digestivas
posib ilida d del cum pli miento de estos cu idados y
para hidrolizar los almidones, alcanza el coeficiente óptimo de
luego ma nten erse pa ra desarrollar el hábito.
absorción de grasas, presenta un filtrado glomerular entre el 60 y
el 80% del niño mayor y una inmunidad digestiva adecuada.
El uso de estas preparaciones es una práctica frecuente en Cocinar completamente los ali mentos
la población socioeconómicamente vulnerable y puede llevar a Mantener los alimentos a temperaturas seguras
la subalimentación del niño.
Varios estudios en México, Sudáfrica y Perú han corroborado Usar agua y materias primas seguras
que la viscosidad de las preparaciones modifica el consumo: ante Fuente: La alimentación del lactante y del niño pequeño. OMS, OPS 201 O.
comidas con distintas densidades energéticas, es mayor la inges-
ta calórica con una viscosidad adecuada.
Para los países no industrializados emergentes, el ali-
Los guisos y las "comidas de olla" deben pisarse antes mento complementario debe cubrir, entre los 6 y los
de ofrecérselas al lactante. 8 meses de edad, 200 kcal/día; 300 kcal/día entre
los 9 y 11 meses; y 550 kcal/d ía para los niños de 12 a
23 meses.
Los alimentos se definen como transicionales cuando están Si la dieta tiene una densidad energética de 0,8
en especial diseñados para cubrir los requerimientos del niño kcal/g, la cantidad de comidas entre los 6 y 8 meses
pequeño y, familiares, cuando son consumidos por la familia. es de 2 a 3; de 3 a 4 veces, para los lactantes entre 9
y 11 meses; y, para los mayores, se agregan una a dos
colaciones.
Higiene yseguridad
La incorporación de alimentos y el uso de utensilios para admi- El aumento de la densidad energética se puede
nistrarlos se asocian, en poblaciones con carencias, a aumento lograr con la incorpo rac ión de aceites o grasas. La
de diarreas; para evitarlas se requiere de una higiene cuidadosa publicación de OMS 1998 asegura que el porcentaje
(véase el cap. 9 ''Alimentación segura"). puede ser entre el 30 y el 45 %, m ie ntras que se ha
visto insuficiencia del crecimiento con un aporte del
La cocción, el lavado con agua segura y el almacena- 17 al 22% de energía proveniente de lípidos para los
miento adecuado, así como el frecuente lavado de alimentos complementarios (cuadro 19-2).
manos, reducen los riesgos de enfermedades que se
transmiten por alimentos y por las manos del cuidador.
Las cantidades recomendadas de alimentos, que se incluyen
en el cuadro 19-2, consideran una densidad energética de apro-
Se debe asesorar que, cuando los alimentos no puedan ser ximadamente 0,8 kcal/g a 1,0 kcal/g.
refrigerados, deben consumirse tan pronto como sea posible Si la densidad de energía de los alimentos es de aproximada-
después de prepararse (no más de 2 horas). mente 0,6 kcal/g, la madre debería incrementar la densidad
En el cuadro 19-1, se mencionan las cinco claves para la ino- energética de los alimentos (agregando algunos alimentos es-
cuidad de los alimentos (OMS, 2010). peciales) o incrementar la cantidad de alimentos por comida.
Por ejemplo:
Recomendaciones nutricionales
• De 6 a 8 meses, incrementar en forma gradual hasta dos ter-
En 2003, la OMS actualizó las recomendaciones sobre ener- cios de vaso o taza.
gía; los valores son, aproximadamente, entre el 25 y el 32% • De 9 a 11 meses, darle 3 cuartos de vaso o taza.
menores que en 1998. • De 12 a 23 meses, darle un vaso o taza completo.
138 PARTE 11 1 NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTES ETAPAS DESDE EL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA
CUADRO 19-2. GUÍA PRÁCTICA SOBRE LA CALIDAD, FRECUENCIA Y CANTIDAD DE ALIMENTOS PARA NIÑOS DE 6-23 MESES DE
EDAD QUE RECIBEN LACTANCIA MATERNA A DEMANDA
Energía/día
6 a 8 meses
9 a 11 meses
además de la
leche materna
200 kcal
300 kcal
Textura
Papillas espesas,
Al imentos bien pisados
Se agregan trozos
•--2 a 3 comidas
3 a 4 comidas
(promedio en cada ,comida)
1
12 vaso o taza o plato de 250 mL
blandos
12 a 23 meses 550 kcal Alimentos de la familia 3 a 4 comidas 3/4 a 1 vaso o taza o plato
en trozos o picados
(sin "chatarra")
Fuente: La alimentación del lactante y del niño pequeño. OMS, OPS 201 0.
Las investigaciones son escasas para la recomendación de En la Argentina, la encuesta ENNYS demostró que el 69% de
las fibras. Algunos autores sugieren alcanzar 5 g/día en el se- los lactantes inició la alimentación complementaria antes de los
gundo semestre con incremento progresivo; si bien existen con- 6 meses con alimentos lácteos, verduras y frutas. Esto debe con-
troversias para el grupo de 1 a 3 años de edad, la recomendación siderarse, ya que la anemia por deficiencia de hierro es una de las
es de 6 g a 8 g. En la Encuesta Nacional de Nutr ición y Salud patologías prevalentes: entre el año y los dos años, el 49% de los
(ENNYS) de la Argentina, la ingesta promedio para este grupo es niños la padecen.
baja, de 4,4 g/día.
Hay nutrientes que son críticos para el adecuado crecimien-
Momento oportuno de introducción de algunos
to del lactante, por la baja disponibilidad en algunos alimentos
alimentos
complementarios, y aun en la leche humana, de acuerdo con la
dieta de la madre o su estado nutricional. La vitamina D depen- Como se ha descrito en este capítulo, la alimentación comple-
de de la exposición solar; la vitamina B12 es deficitaria en las die- mentaria debe tener una densidad calórica y una composición
tas vegetarianas; las A y C dependen de la di eta; y el calcio, tia- ade cuada para cubrir los nutrientes que se tornan insuficientes
mina, vitamina B6 y ácido fálico pueden tener problemas de con la leche materna a partir del sexto mes de vida. Además, la
nutrientes, dependiendo del nivel de referencia para algunas introducción de algunos alimentos debe ser oportuna, para no
poblaciones. aumentar el riesgo de patologías e inadecuaciones nutricionales.
Los aportes de provitamina A (carotenos) pueden aumentar- El Comité de Nutrición de la ESPGHAN (Sociedad Europea
se con la cocción, que favorece su liberación por la matriz de la de Gastro enterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas)
planta. publicó, en 2008, las siguientes recomendaciones:
CAPÍTULO 19 1 ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ENLOS DOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA 139
• Incorporar carne con las primeras papillas, entre los 5 y 7 meses. • Incorporar en forma diaria alimentos industriales, tales como
• Introducir los alimentos potencialmente alergénicos (p. ej., galletitas que, en su composición, tienen jarabe de fructosa,
pescado y huevo cocido) cuando se introducen otros alimen- lecitina de soja, grasas trans, saborizantes, conservantes, alta
tos (nunca antes de las 17 semanas de vida) y hacerlo de a uno. densidad energética, entre otros, golosinas o productos de
No existe evidencia que justifique su retraso. copetín.
• Incorporar el gluten en pequeñas cantidades cuando se inicia • Baja oferta de verduras o frutas frescas.
la alimentación complementaria. Se ha sugerido que baja el
riesgo de enfermedad celíaca si el niño aún recibe leche ma- Alrededo r de los 18 meses comienza una etapa de rechazo
terna cuando se incluye el gluten en su alimentación. de alimentos nuevos, llamada neofobia. Si los pad res están
• No adicionar azúcar ni sal para prevenir las caries y disminuir alertados de esta etapa y la manejan sin tensión, puede supe-
el riesgo de obesidad, diabetes e hipertensión arterial. rarse sin problemas, sin disminuir la variedad de alimentos
• No introducir miel antes de los 12 meses por el riesgo de botu- de la dieta y evitando que se generen situaciones disfuncio-
lismo. nales.
El volumen de ingesta puede variar de manera normal hasta
en un 40% en diferentes días. Esto es propio de la conducta ali-
NIÑOS MAYORES DE UN AÑO
mentaria a esta edad aunque, mientras la curva de crecimiento
En esta etapa, los niños están en condiciones de compartir la sea adecuada, no se debe intervenir y debe respetarse la autorre-
alimentación y la comensalía familiar. gulación de la ingesta.
Se deben conocer cuáles son los patrones alimentarios. La Se debe promover la continuidad de la lactancia; cuando no
epidemia global de obesidad demuestra que los consumos ali- es posible, la recomendación es consumir 500 mL/día de lácteos.
mentarios familiares distan de la distribución y calidad adecua- El exceso de aporte de lácteos desplaza otros alimentos, y el cal-
das, por esto las recomendaciones son para todos los miembros cio compite con la abso rción del hierro, micronutriente crítico
de la familia. aun a esta edad.
Algunas prácticas frecuentes y contraproducentes son: Los trozos duros, como la zanahoria cruda, nueces, entre
otros, deben posponerse hasta los cuatro años por el riesgo de
• Reemplazar el agua, bebida ideal para cubrir las necesidades, aspiración.
por bebidas con contenido de sacarosa, ya sea como jugos arti- La miel se puede incorporar a partir del año (cuadro 19-3).
ficiales o gaseosas. Un buen alimento complementario es aquel que:
1. Cereales y derivados. Legumbres Arroz, trigo, harina de trigo, maíz blanco, harinas, Energía
copos; sémola, tapioca, avena, porotos, arvejas, Proteína (bajo valor biológico)
lentejas, harina de mandioca, panes, galletitas
4. Carnes y huevos Res, aves, pescado, otras carnes rojas Hierro, cinc
Proteínas (alto valor biológico)
Vitaminas grupo B
5. Grasas Aceite, manteca, crema, margarinas, semillas ole- Alta densidad energética
aginosas de: girasol, lino, zapa llo y sésamo Ácidos grasos esenciales
• Es rico en energía, proteína y micronutrientes (en particular Algunos aspectos por considerar:
hierro, cinc, calcio, vitamina A y folato).
• No es picante ni salado. • La principal recomendación es la alimentación variada.
• El niño puede comerlo con facilidad. • La alimentación monótona puede inducir a hiporexia.
• Es del gusto del niño. • El pediatra debe conocer la calidad nutricional de los alimentos
• Está disponible en forma local y es asequible. regionales y las creencias de las madres al respecto (cuadro 19-3).
• A partir de los 6 meses de vida, el desarrollo psicomotor, digestivo, renal, inmunológico, entre otros, ha madurado como para
que se incorporen los alimentos.
• Para los países emergentes, el alimento complementario debe cubrir, entre los 6 y los 8 meses de edad, 200 kcal/día; 300
kcal/día, entre los 9 y 11 meses; y 550 kcal/día para los niños de 12 a 23 meses.
• Si la dieta tiene una densidad energética de 0,8 kcal/g, la cantidad de comidas entre los 6 a 8 meses es de 2 a 3; entre 3 y 4
veces para los lactantes de 9 a 11 meses y, para los mayores, se agregan una a dos colaciones.
• La alimentación debe ser variada y cubrir las necesidades nutricionales, incluyendo los alimentos propios de cada cultura.
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio de la OMS para descargar la publicación Para la vida, sobre cuidados de los niños en los primeros años de vida, produci-
da por la OMS, UNICEF y otras organizaciones internacionales. En la página 60, hay un capítulo sobre alimentación comple-
mentaria.
• http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/ factsoflife/en/index.html
• "Principios de orientación para la alimentación complementaria del niño amamantado'; publicado por la OPS y la OMS whq-
libdoc.who.int/paho/2003/9275324603_spa.pdf
• www.who.int/childgrowth/mgrs/es/ o Food Nutrit Bull , vol. 25, no 1, Sl5-S26, 2004.
BIBLIOGRAFÍA Lutter CK, Rivera JA. Nutritional status of infants and young children
and characteristics of their diets. J Nutr 2003;133(9):2941-49.
Bennett VA, Morales E, González J, Peerson JM, López de Romaña G, OMS 2010. La alimentación del lactante y del niño pequeño: capítu-
Brown KH. Effects of dietary viscosity and energy density on total lo "Modelo para libros de texto dirigidos a estudiantes de medici-
daily energy consumption by young peruvian children. Am J Clin na y otras ciencias de la salud".
Nutr 1999;70:285. Pan American Health Organization. World Health Organization
Bier DM, Lauer RM, Simell O. Fat intake during childhood. Am J Clin 2003. Guiding principies for complementary feeding of the breast-
Nutr 2000;72(5 Suppl):1410S. fed child. Pan American Health Organization, Washington DC.
Comité de Nutrición. 2001, Guía de alimentación para niños sanos de World Health Organization 1998. Complementary feeding of young
Oa 2 años, Sociedad Argentina de Pediatría, Buenos Aires. children in developing countries; a review of current scientific
Daelmans B, Martines J, Saadeh R. Food Nutr Bull 2003;24:126-23. knowledge. World Health Organization, Geneva.
Dewey KG, Brown KH. Food Nutr Bull 2003;24:5. World Health Organization 2001, Document 54.2. Infant and Young
Guías Alimentarias para la Población Infantil 2006, Ministerio de Child Feeding, World Health Organization, Geneva.
Salud y Ambiente, Argentina.
SECCIÓN 4
ALIMENTACIÓN DEL NIÑO PREESCOLAR
Y ESCOLAR
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer las características de la conducta alimentaria en
los niños de edad preescolar.
• Describir las características principales del crecimiento y • Brindar herramientas para que el profesional de la salud
necesidades nutricionales en los niños de 2 a 5 años . pueda orientar a los padres en la alimentación.
• Enumerar los requerimientos de nutrientes en esta etapa
de la vida y cómo cubrirlos con los alimentos.
La participación del pediatra en el abordaje de la alimentación t aria y selección de alimentos en re lación con un
de los niños en los controles de salud periódicos es de suma patrón saludable.
importancia. Durante la consulta, en los controles de salud, el
pediatra realiza una evaluación nutricional, examinando al niño
y valorando los factores familiares que ejercen influencia en los Los adultos no deben ejercer el control sobre qué
cantidad debe ing erir el niño.
hábitos alimentarios de ese niño y de su familia.
• Ofrecer colaciones saludables: frutas, vegetales, lácteos des- ESTILOS DE CRIANZA YDESARROLLO DE CONDUCTA
cremados, cereales. ALIMENTARIA
• Ofrecer porciones adecuadas a la edad.
• Ofrecer lácteos, con preferencia descremados. Los padres ofrecen a los niños la estructura, un marco hora-
• Favorecer el hábito del desayuno. rio para las diferentes comidas y proveen una variedad de ali-
• Estimular la ingesta de agua como bebida principal. mentos.
• Ofrecer carnes magras (cortes magros de carnes rojas, pollo Mantener una rutina alimentaria estructurada es muy
sin piel y pescado). importante para niños preescolares. Se sugieren las cuatro comi-
• Estimular la actividad física (recreativa, no competitiva, en la das diarias en común con la población adulta (desayuno, almuer-
edad preescolar). zo, merienda y cena), y 1 o 2 colaciones diarias entre las comidas
• Aumentar la ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbo- principales, y desalentar el picoteo continuo.
no complejos. De manera ideal, las comidas se consumen en un espacio
• Estimular al preescolar a comer por su cuenta, respetando su específico (p. ej., cocina o comedor), donde se realizan desa-
decisión de cuanto él quiera comer y estimulando que cum- yuno, almuerzo, merienda y cena, con lo necesario para el ni-
pla con la pautas de conducta adecuadas durante las co- fi.o: silla, altura de la mesa adecuada y sillita alta en los más
midas. pequeños.
Los niños en la edad preescolar aprenden acerca de sí mismos
En la Argentina, se utilizan como recomendaciones en mayo- y del medioambiente que los rodea. conocen nuevos alimentos y
res de 2 años las enumeradas en la Guías alimentarias para la aprenden a comportarse durante las comidas, a través del con-
población argentina, elaboradas por el Ministerio de Salud de la tacto repetido con alimentos o situaciones que estimulan el
Nación. desarrollo de su conducta alimentaria.
Existen otras herramientas educativas sobre grupos de ali- El compartir la mesa con los padres provee espacios para que
mentos, proporción de estos en la dieta y recomendaciones de el niño pueda aprender y modelar hábitos alimentarios saluda-
acuerdo con la edad (veáse el cap. 5: "Evaluación de la ingesta ali- bles, y pueda incorporar aspectos y conductas sociales del acto
mentaria"). de comer.
En esta etapa puede aparecer la neofobia, que es el rechazo a
un alimento nuevo por temor a lo desconocido. Es normal du-
Porciones sugeridas rante el proceso de maduración, y no debe traducirse como ina-
petencia. La neofobia se vence con la exposición reiterada a un
En este grupo etario, las recomendaciones son las siguientes: alimento. La paciencia y el ser consistente en ofrecer nuevos
sabores sin forzar, son elementales para la aceptación.
• Hidratos de carbono: 4 a 6 porciones/día.
Cada porción equivale a: 1 /2 taza de cereales cocidos, arroz o Se recom ienda a padres y cuidadores no forzar la
fideos cocidos, o puré de papas, o 2 rodajas de pan/1 rodaja de ingesta, no amenazar con probables castigos y no
pan lacta!, o 1/2 taza de copos, o 1 plato chico de pastas o 4 presionar para que los chicos consum an un volumen
galletitas. de alimento específico, estipulado en forma exte rna.
• Verduras: 2 porciones/día. Se recomienda incorporar verdu-
ras cocidas y crudas.
Se sugiere a los padres disponer en la casa de comidas salu-
Equivalencias: 2 a 4 cucharadas representan una porción y dables, y así modelar la elección de los alimentos que el niño
equivalen a 1 y 11 /2 taza/día. consume. Los padres deberían evitar el control externo excesivo
Ejemplo: 1/2 a 3/4 de taza de puré amarillo (calabaza y zanaho- sobre lo que el chico come, dejando que sean los niños los que
ria) y un tomate perita sería una porción que incorpora vegetal regulen cuánto comer.
crudo y cocido.
Los niños que son estimulados a comer un volumen
des ignado por su padre o cuidador pierden la opor-
• Frutas: 2/día.
tunidad de autorregulación al no respond er su
ingesta a un sig no inte rno, sino a un cond icionante
Equivalencias: una taza de fruta cortada, o una banana/ man-
externo.
zana/pera mediana, o 2 ciruelas, o 1/2 vaso de jugo exprimido a
modo de ejemplo. Se recomienda el consumo de frutas frescas en
mayor medida que jugos. Y se recomienda jugo fresco exprimido En el otro extremo, tampoco se recomienda ser muy permisi-
frente a jugos comerciales. A la edad preescolar, se recomienda vos, sin poner límites a la conducta durante la alimentación.
un consumo de jugo no mayor a 120 mL/día a 180 mL/día. La participación de los niños en la compra y preparación
de alimentos saludables puede aumentar su aceptación y su
• Carnes: 1 porción/día. entusiasmo por probar nuevas comidas o los alimentos menos
• Lácteos: 2 tazas/día, con preferencia, descremados. preferidos.
146 PARTE 11 1 NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTES ETAPAS DESDEELNACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA
Recomendaciones generales durante las comidas • Proveer un ambiente tranquilo y relajado, de conexión entre el
cuidador y el niño.
• Ofrecer los alimentos co n paciencia, reduciendo al mínimo las
• Evitar las discusiones y situaciones de tensión psicológica du-
distracciones.
rante las comidas.
• Nunca forzar a los niños a comer.
• No utilizar comida como castigo o recompensa.
~d;t,ii#l~;l~;IMfüiN
• Alimentar a un niño es un acto bidireccional, contribuye al desarrollo de la conducta alimentaria de ese nifto y es parte del
vínculo padre-hijo.
• Los padres marcan la "forma" del acto de comer, estableciendo pautas de comensalía y de variedad de alimentos, y modelan-
do la conducta alimentaria.
• Los adultos deben ser modelos de los hábitos que se desea que adquieran los niños.
• El pediatra debe guiar a los padres durante los controles de salud, para optimizar una ingesta adecuada de nutrientes y pro-
mover hábitos alimentarios saludables.
ENLACES DE INTERÉS
• Página del Departamento de Agricultura de EE.UU., con recomendaciones sobre alimentación saludable específicas para pre-
escolares http: //www.choosemyplate.gov/preschoolers/ index.html
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Identificar los problemas más frecuentes relacionados con
la alimentación en este grupo etario.
• Conocer las características de la alimentación de los niños
• Establecer pautas nutricionales adecuadas al paciente.
en edad escolar.
• Valorar el estado nutricional.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL del 30% de las calorías consumidas en forma diaria, y los ácidos
grasos saturados, más del 10%. Este perfil de ingesta se asocia
En esta etapa de la vida, el niño aumenta entre 2 y 3 kg de peso en niños con aumento en plasma del colesterol total y el coles-
y crece entre 5 y 6 cm de talla por año. Debido a que, a nivel fisio- terol LDL con aumento del riesgo de enfermedad cardiovas-
lógico, disminuye el crecimiento en los escolares en relación con cular.
las etapas anteriores y posteriores, se habla de una desacelera- Si bien el aporte de grasas sigue siendo elevado, algunos
ción de la velocidad de crecimiento lineal. investigadores observaron que las fuentes de donde provienen se
La valoración del estado nutricional debe comprender la han modificado.
evaluación de la ingesta y de los hábitos alimentarios, y la evalua- El consumo de snacks, golosinas, galletitas dulces y bebidas
ción clínica. azucaradas en la alimentación diaria sucede en el entorno fami-
liar y social del niño. La publicidad en todas sus formas, dirigida
Evaluación de la ingesta yhábitos alimentarios a los niños como público objetivo, promueve el consumo de este
tipo de alimentos y bebidas. La mayoría de las publicidades tele-
Deberá interrogarse sobre: visivas de alimentos ricos en grasas, azúcares y sal se transmiten
durante la programación infantil.
• Realización de las 4 comidas diarias. Otro aspecto por tener en cuenta son las comidas rápidas,
• Incorporación diaria de todos los grupos de alimentos (cerea- cuyo consumo está en ascenso. Ellas producen una mayor inges-
les, legumbres y derivados, frutas y verduras, lácteos, carnes y ta de energía, grasas totales, grasa saturada, sal y menos vitami-
huevos, grasas, azúcares). nas y minerales; por lo tanto, los niños que consumen con fre-
• Ingesta de agua y bebidas azucaradas . cuencia este tipo de comidas tienen una alimentación de calidad
• Frecuencia de consumo de golosinas y snacks. pobre.
• Presencia de ingesta entre horas. Debemos considerar como otra fuente de grasa las comidas
• Comidas fuera del hogar. que se realizan fuera de la casa que, en general, están com-
• Tamaño de las porciones. puestas por mayor cantidad de ácidos grasos saturados y trans,
gaseosas, alimentos fritos y menor cantidad de vegetales y frutas.
Evaluación clínica
La falta del hábito de desayunar puede dificultar la
Antropometría: ingesta adecuada de calcio y puede perjudica r el
desempeño escolar.
La evaluación antropométrica se realiza a través del peso, ta-
lla, índice de masa corporal (IMC), velocidad de crecimiento y
circunferencia de cintura, interp retados de acuerdo con las refe-
rencias correspondientes según edad y sexo (véanse cap. l. y Consumo de frutas yverduras
Anexos, Apéndice II).
Desempeñan un papel importante, aportan vitaminas,
minerales, fibra y agua, dan saciedad y disminuyen la ingesta de
Examen físico:
alimentos de alta densidad energética por desplazamiento. Si la
El examen físico es una parte indispensable de la evaluación ingesta de vegetales es inferior a la recomendada, esto favorece
(véase el cap. 2: "Evaluación nutricional"). la incorporación de alimentos de baja calidad nutricional, como
dulces y snacks.
PROBLEMAS FRECUENTES RELACIONADOS El consumo de jugos de fruta naturales puede ser una forma
CON LA ALIMENTACIÓN de promover el consumo de frutas en niños que no las aceptan.
Para no perder la oportunidad de consumo de calcio, es ideal que
Desayuno se preparen licuados con leche.
Su ausencia es cada vez más frecuente y disminuye la calidad
de la dieta, ya que es el momento ideal para la incorporación de Cuando la ingesta diaria de jugos, aun naturales, es
leche, yogures y quesos, los cuales vehiculizan, en especial, el superior a 360 mUdía aumenta el riesgo de desarro-
calcio. En estas circunstancias cubrir las necesidades de calcio llar obesidad.
es difícil de lograr y, si a esto se le asocia un estilo de vida seden-
tario, pueden ambos aspectos impedir una mineralización ósea
adecuada. También, se ha observado que saltear el desayuno
Gaseosas yjugos artificiales
puede perjudicar el desempeño escolar.
Su consumo ha ido en aumento, produciendo un incremento
de la ingesta energética, disminución de nutrientes esenciales y
INGESTA DE GRASAS
reducción del consumo de leche.
En diferentes observaciones sobre hábitos alimentarios en Son bebidas sin valor nutricional, y su consumo debería ser
escolares, se ha encontrado que las grasas representan algo más ocasional.
CAPÍTULO 21 J NUTRICIÓN DEL ESCOLAR 149
polenta o avena
• 1 taza de cereales para desayuno
Fuente: elaboración propia (basada en el sitio web del Departamento de Agricultura de los EstadosUnidos www.mypyramid.com).
150 PARTE II J Nl/TRICIÓN ENLASDIFERENTES ETAPAS: DESDE EL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA
Carnes y huevos: en este grupo se incluyen todas las car- y otras fuentes de aceites vegetales hidrogenados deben reducir-
nes comestibles (de animales y aves de crianza o de caza, pes- se al mínimo posible.
cados y frutos de mar) y los huevos de todas las aves. Este Azúcar y dulces: dan energía y son agradables por su sabor,
grupo aporta proteínas de alto valor biológico, y las carnes aunque no ofrecen sustancias nutritivas indispensables. Se con-
son la fuente principal de hierro y cinc. Se recomienda para las sideran alimentos complementarios y deben consumirse con la
carnes elegir los cortes magros y quitar toda la grasa visible y menor frecuencia posible.
la piel a las aves, antes de cocinarlas. Es ideal que se consuma
pescado 2 veces por semana, como fuente de proteínas y de
Porciones de alimentos
grasas omega 3.
Aceites, frutas secas, semillas y grasas: aportan energía, En el cuadro 21-1 , se porporcionan el número de porciones y
son la principal fuente de vitamina E y aportan ácidos grasos sus equivalencias, correspondientes a cada grupo de alimentos
esenciales. El consumo de grasas de origen animal, margarinas según edad y sexo.
~PU;t;tiUl3;jij;@UiiM
• Promover las comidas en familia.
• Fomentar la ingesta del desayuno, a través de la implementación reiterada y en familia.
• Para no excederse en la ingesta diaria de grasas, pueden consumirse lácteos descremados y limitar las comidas rápidas, golo-
sinas, galletitas dulces y snacks, dejándolos para situaciones ocasionales.
• Enseñar a los padres o cuidadores el tamaño adecuado de las porciones que corresponden según edad y sexo.
• La ingesta de frutas y verduras debe ser diaria y estimulada a partir del ejemplo familiar.
• El agua debe ser la bebida principal, limitando la ingesta de gaseosas y jugos. La ingesta diaria de jugos de fruta naturales no
debería exceder los 360 mL.
• Evitar más de dos colaciones por día.
• Utilizar aceites vegetales, en lugar de grasa de origen animal.
• Aumentar el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos y disminuir los azúcares refinados.
• Limitar la utilización de té, café y mate en reemplazo de leche.
• Disminuir el consumo de sal.
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio del Departamento de Agricultura de EE.UU., con material a la comunidad, a docentes y profesionales de la salud sobre ali-
mentación saludable para cada edad
www.choosemyplate.gov
• Sitio de la Academia Americana de Pediatría
www.aap.org
• Sitio de la Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas, donde están publicadas las guías de alimentación saludable para
la población
www.aadyn.org.ar/guias_guias.php
• Sitio de la American Dietetic Association
www.eatright.org
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demic functioning: cross-sectional and longitudinal observations Nutri 2000;72(S):1343S-1353S.
SECCIÓN 5
NUTRICIÓN DEL ADOLESCENTE
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Diferenciar los requerimientos nutricionales de acuerdo
con el género.
• Conocer los cambios en la composición corporal
• Conocer las características de la conducta alimentaria pro-
de los adolescentes.
pias de esta etapa.
• Identificar las necesidades nutricionales especiales
en la adolescencia.
un espacio relevante en todos los aspectos: la percepción de la • El aumento del apetito, especialmente en el máximo de creci-
imagen corporal influye en la autoestima y en la relación con los miento.
pares; la mayor autonomía propia de esta edad influye en la ali- • Más oportunidades de comer fuera de casa o solos.
mentación y el cuidado general del propio cuerpo. • El fácil acceso a alimentos menos saludables en su entorno
Algunas situaciones, como el embarazo, la presencia de enfer- cotidiano.
medades crónicas, trastornos de la conducta alimentaria, o bien • El manejo de más dinero, en la medida en que son más inde-
el entrenamiento deportivo de alto rendimiento, requieren indi- pendientes.
caciones nutricionales específicas. • Las dietas de moda, o los patrones de "modo de vida adoles-
cente" que los influencian.
Evaluación de la ingesta
• El aumento de los requerimientos nutricionales con el consi-
guiente aumento del apetito. En la consulta, para evaluar la ingesta de un adolescente, se
• Los cambios en el esquema corporal. debe considerar:
• La modificación del patrón de actividad física.
• La mayor autonomía. • La co nducta alimentaria, el grado de conformidad con su
cuerpo, si hay distorsión de la imagen corporal y conductas de
Los siguientes factores influyen en la conducta alimentaria: riesgo (purgas, restricciones, entre otras).
• La comensalía.
• Los cambios corporales y aparición de los caracteres sexuales • Los alimentos ingeridos: si están presentes todos los grupos de
secundarios. alimentos y estimar que estén cubiertos los requerimientos a
• La presión social por ser delgados o musculosos (algunos de- través de una alimentación completa y variada, además de
portes u ocupaciones requieren de un determinado peso o ta- detectar los potenciales excesos (véase cap. "Evaluación de la
maño corporal). ingesta").
• La disminución de la actividad física espontánea (juegan menos). • El nivel de actividad física, tanto espontánea como programa-
CAPÍTULO 22 1 NUTRICIÓN EN LA ADOLESCENCIA 157
Proteínas
• La carga genética.
Durante la ado lescencia, las necesidades de proteínas,
• El estado hormonal.
como las de la energía, se correlacionan meJor con el patrón
• El ejercicio.
de crecimiento que con la edad cronológica. Las recomenda-
• Rl estado nutricional.
ciones de proteínas para la población sana son de 1 g/kd/día
• La adecuada ingesta de calcio y vitamina D.
como promedio, para los adolescentes de ambos sexos (de 9 a
13 años se recomienda 0,95 g/kg/día y, para mayores de esa
El máximo de acreción de calcio se produce a los 12,5 años
edad, 0,85 g/kg/ día). Las proteínas deben ser de valor biológi-
en mujeres y 14 años en los varones. La densidad mineral
co alto.
ósea alcanza su máximo entre las edades de 20 y 30 años, y
luego disminuye.
Grasas
Deberían aportar el 30% del valor calórico total, cuidando la
El aporte adecuado de calcio y vitamina D y la activi-
calidad de estas. Se recomienda disminuir el consumo de grasas dad física regular son factores protectores de la salud
saturadas y limitar al máximo posible las grasas trans de origen ósea.
industrial.
158 PARTE 11 1 NUTRICIÓN ENLAS DIFERENTES ETAPAS DESDEEL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA
La mayoría de los adolescentes no ingieren la cantidad dia- La omisión del desayuno se asocia con mayor proba-
ria de calcio recomendada (1.300 g/día) por la disminución ge- bi lidad de ingerir más tarde aliment os menos saluda-
neral del consum o de lácteos a esta edad. La Academia Ameri- bles, situación que puede interferir con el almuerzo,
cana de Pediatría recomienda que los adolescentes co nsuman generar desorden de comidas el resto del día y favo-
cuatro raciones de lácteos o el equivalente por día. recer la obesidad.
Otras fuentes de calcio son los vegetales de hojas verdes que
no so n ricos en oxalatos, como el brócoli. En algunos países hay
• Algunos adolescentes, en ocasiones, saltean el almuerzo por-
jugos y bebidas enriquecidos con calcio, aunque su ingesta debe
que lo desplazan por snacks o golosinas, tienen horarios esco-
evaluarse dentro del contexto general de la alimentación.
lares que dificul tan un esquema de comidas ordenado o por-
que intentan restringir la ingesta.
DIFICULTADES FRECUENTES EN LA ALIMENTACIÓN
DE LOS ADOLESCENTES El saltearse comidas no es un método efectivo para
bajar de peso; por el contrario, las conductas no salu-
El Sistema Nacional de Salud y Encuestas de Nutrición dables para intentar regular el peso en la pubertad
(NHANES [1971-1974, 1976-1980 y 1988-1991]) de EE.UU. (saltear comidas, restricciones alimentarias indicadas
reportó que los adolescentes tuvieron la mayor prevalencia o no por profesiona les de la salud, conductas purga-
de estado nutricional insatisfactorio en comparación con los tivas, entre otras) se asoc ian con mayor riesgo de
demás grupos etarios. Basados en registros alimentarios, la obesidad y trastornos alimentarios en la adolescen-
ingesta de calcio, vitamina A, vitamina C y hierro fue inferior cia ta rdía y adultez.
a las recomendadas, aunque los adolescentes varones cubrían
mejor los requerimientos, simplemente porque reportaban
comer más que las mujeres. Las bebidas azucaradas, infusiones • Dietas incompletas: las conductas muy selectivas pueden afec-
y bebidas alcohólicas sustituyen a menudo la leche y el agua. tar el estado nutricional y el crecimiento:
El cons um o de leche disminuye más en la ado lescencia en las - el inicio de dietas vegetarianas en la adolesce¡¡¡cia requiere
poblaciones en que se diagnostica más intolerancia a la lac- una consulta especial izada para supervisar que se cubran los
tosa. requerimientos nutricionales. En la adolescencia, las dietas
En la atención de los adolescentes sanos, los siguientes pro- deben ser siempre ovolacteovegetarianas. Un problema po-
blemas pueden estar presentes: tencial es el reemplazo de carnes por alimentos ricos en
hidratos de carbono (arroz, pastas, papas, entre otros). Los
• Ingesta habitual de mala calidad nutricional: la mayor frecuen- adolescentes que no consumen productos animales son
cia de comidas fuera del hogar se asocia con ingesta excesiva y vulnerables, en particular, a las deficiencias de varios nu-
habitual de comidas rápidas, snacks, golosinas, bebidas azuca- trientes: vitaminas D y B12, riboflavina, proteínas, calcio,
radas y galletitas dulces, que desplazan el consumo de alimen- hierro, cinc y, quizás, otros elementos traza.
tos más saludables, como por ejemplo, lácteos. - las dietas para aumentar la masa muscular con ingesta exce-
siva de proteínas y varios huevos por día pueden ser inade-
cuadas para adolescentes. Recordar que la ingesta de huevo
Los adolescentes comen "lo que les gusta" y no siem- crudo puede producir salmonelosis.
pre consideran la calidad nutricional.
- dietas "de moda", que prometen cambios rápidos.
~;i;t;iMl~;l~;l4MiiM
• Las comidas en familia se asocian con mejores hábitos alimentarios.
• La mejor bebida es el agua segura.
• Es prioritario el consumo diario de frutas y verduras, lo ideal son 5 porciones al día.
• Para cubrir las necesidades de calcio, indicar al menos 3 lácteos por día y priorizar el consumo de lácteos descremados.
• Al menos 1 vez al día deben consumir un alimento fuente de proteínas de alto valor biológico y de hierro, por ejemplo, car-
nes magras (vaca, pollo, pescado, cerdo, entre otros) o legumbres combinadas con cereales.
• Favorecer el consumo de panes y cereales integrales.
• El refuerzo de las conductas positivas es el mejor inicio en la promoción de un estilo de vida saludable.
• Las recomendaciones nutricionales deben ser posibles de implementar y no dejar al paciente muy lejos del "ideal" de alimen-
tación. Es conveniente proponer un esquema ordenado de comidas adaptado a los horarios del paciente.
• Muchos hábitos alimentarios de la adolescencia persisten en la adultez. La adolescencia es una ventana de oportunidad para
promover una alimentación saludable sostenible en el tiempo.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer las herramientas adecuadas para realizar evalua-
ción nutricional durante el embarazo en adolescentes.
• Conocer los factores de riesgo nutricional de las adolescen- • Identificar los nutrientes clave durante el embarazo y la
tes durante el embarazo y la lactancia. lactancia.
INTRODUCCIÓN • Drogadicción.
• Inadecuado cuidado prenatal.
Según el informe de estadísticas en salud de la Organización
Mundial de la Salud de 2011, la tasa de fecundidad por cada El embarazo adolescente interrumpe la educación y limita la
1.000 adolescentes de 15 a 19 años es de 90 en México, 65 en oportunidad vocacional. Las madres que tuvieron a sus niños
Argentina, 41 en EE.UU. y 26 en Inglaterra. durante la adolescencia suelen tener alta paridad e intervalos
Los embarazos en mujeres menores de 20 años son más pre- intergenésicos cortos.
valentes en la población de bajo nivel socioeconómico. En comparación con las mujeres adultas, el embarazo en ado-
Diferentes factores de riesgo sanitario y social se han asocia- lescentes tiene más riesgo sanitario, tanto para las madres co-
do con resultados desventajosos del embarazo en madres adoles- mo para el niño. El riesgo es mayor en las adolescentes menores
centes. Dentro de los factores sociales de riesgo se encuentran: de 16 años. Estos embarazos se asocian con mayor incidencia de:
Las adolescentes, más aún en las menores de 16 La deficiencia de cinc grave durante el embarazo se ha rela-
años, no completaron su crecimiento en talla ni la
cionado con abortos espontáneos y malformaciones congénitas,
total incorporación de calcio ósea. Aproximada-
mientras que las formas moderadas se asocian con bajo peso al
mente, el 40% de la masa ósea es acumulada en este
períod o. nacer, restricción del crecimiento intrauterino y complicaciones
del parto.
La densidad mineral ósea de las adolescentes disminuye
La superposición de requerimientos nutricionales aumen- desde el tercer trimestre de embarazo y continúa hasta los seis
tados para el crecimiento, tanto de la madre como del feto, impi- meses posparto. Las pérdidas son de alrededor de 2% en la den-
den con frecuencia que ambas necesidades sean satisfechas en sidad mineral ósea (DMO) del cuerpo entero y 5 % en la DMO
forma adecuada y simultánea. de cadera. La recuperación de la masa ósea coincide con el des-
El crecimiento en talla de adolescentes embarazadas se evi- tete o la reaparición de la menstruación, al parecer sin poner en
dencia a través del aumento en la longitud de la pierna (altura riesgo la salud de la madre adolescente. Sin embargo, el consu-
medida desde el talón a la rodilla), ya que clínicamente puede no mo de calcio debe asegurarse, en especial, a través de la dieta.
ser aparente por la compresión vertebral y la lordosis resultante Los cambios en la composición corporal de las madres ado-
del embarazo. lescentes durante la lactancia se caracterizan por una disminu-
El crecimiento en talla durante la gestación puede asociarse a: ción del peso corporal y la masa grasa. No obstante, una ganan-
cia de peso excesiva en el embarazo se asocia con una mayor
• Mayor aumento de peso durante el embarazo. retención de peso posparto.
• Mayor incremento de la reserva de masa grasa.
• Mayor retención de peso posparto.
ABORDAJE NUTRICIONAL
Sin embargo, el trabajo de Scholl TO y colaboradores mostró
que las madres adolescentes que continuaron creciendo tuvieron La evaluación antropométrica de las adolescentes embara-
niños entre 150 y 200 gramos más pequeños que las adolescen- zadas tiene dos aspectos :
tes que no crecieron. Esta competencia se explicaría por marca-
das reducciones del flujo de sangre placentario y por una conse- • El estado nutricional preembarazo.
cuente reducción de la transferencia de micronutrientes al feto • La ganancia de peso gestacional.
de las madres que continúan su crecimiento (medido por altura
talón-rodilla). El estado nutricional preembarazo debe evaluarse con el
En adolescentes con desnutrición crónica, el crecimiento de índice de masa corporal (kg/m 2 ). (véase el cap. 1 "Mediciones
la pelvis está retrasado en comparación con la estatura. Algunas antropométricas y su interpretación").
complicaciones, como la contracción pelviana, desproporción De acuerdo con la clasificación nutricional de la adolescente,
cefalopelviana y trastornos durante el parto, pueden ocurrir si la evaluada por el IMC, se debe estimar la ganancia de peso en el
pelvis de las madres está todavía en crecimiento. embarazo.
La ganancia de peso deseable durante el embarazo en ado-
En la condición de ma lnut rición, la mad re ad olescen- lescentes no se ha establecido. Se ha recomendado que las
te utiliza las reservas de nutrientes para mantener sus adolescentes embarazadas utilicen como referencia de ganancia
funciones vitales y las demandas aumentadas. para de peso el rango superior de incremento de peso recomendado
su crecimiento, a expensas del crecimiento fetal. Esta para mujeres adultas. De esta manera, las adolescentes embara-
situación aumenta el riesgo de nacimientos de niños zadas deben aumentar en todo el embarazo:
pequeños y de bajo peso para la edad gestacional.
• 18 kg si tienen bajo peso.
La anemia durante el embarazo (Hb < 11 g/dL) se asocia con • 16 kg si tienen peso normal.
parto prematuro, bajo peso de nacimiento y alta mortalidad peri- • 11,5 kg las madres con sobrepeso.
natal infantil. Se ha hallado, también, que valores de hemoglobi- • 9 kg si está obesa.
CAPÍTULO 23 1 EMBARAZO ADOLESCENTE YLACTANCIA 163
Requerimiento diario
Suplementación
Alimentos fuente
Embarazo Lactancia medicamentosa
Ácido fólico 600 µg/día 500 µg/día 400 µg/día* Hígado, vegetales verdes (acelga, brócoli,
espinaca), lentejas, naranja, huevos
* La OMS aconseja suplementar con hierro y ácido fálico du ra nte tod o el embarazo y los primeros tres mese s posparto. Se sugirió la su plementa ci ón preventi va semana l
conj unta de hierro (60 mg/sema na) y ácido fál ico (2.800 µg/semana) en todas las mujeres en edad fértil.
La ganancia de peso durante el emba razo adoles- cente no embarazada se deben adicionar 340 y 452 kilocalorías
cente debe ser monitoreada de manera cu idadosa. en el segundo y tercer trimestre de embarazo, respectivamente.
En el período de lactancia, se sumarán a las necesidades ener-
géticas de la adolescente no embarazada, 500 kilocalorías en el
La evaluación nutricional de las madres adolescentes en primer semestre de lactancia y 400 kilocalorías en el segundo
período de lactancia se debe realizar con las referencias disponi- semestre.
bles de IMC para edad. Los nutrientes críticos necesarios para esta etapa se descri-
ben en el cuadro 23-1.
Diferentes estudios han demostrado los efectos teratogéni-
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO
cos de altas dosis de vitamina A. El período crítico es el primer
YLACTANCIA EN ADOLESCENTES
trimestre de embarazo. Los defectos del nacimiento asociados
A las necesidades maternas de crecimiento, se suman las ne- fueron:
cesidades para el crecimiento del bebé durante el embarazo y los
requerimientos para la producción de leche materna en el pe- • Malformaciones craneofaciales.
ríodo de lactancia. • Anomalías del sistema nervioso central, timo y corazón.
La alimentación habitual de las adolescentes suele ser defi-
ciente en micronutrientes, alta en azúcar, grasas y energía. La Se debe tener precaución cuando se indican suple-
dieta de las adolescentes embarazadas y en período de lactancia mentos de vitamina A; su ingesta no debe superar
se asemeja a la de sus pares no embarazadas. los 2.800 µg o 840 UI.
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio de la Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas contiene información sobre alimentación en embarazo
y lactancia para pacientes
www.aadynd.org.ar I comunidad.
• Este artículo tiene información sobre prevención de embarazo adolescente, caracteriza a los jóvenes padres y describe factores
de riesgo del embarazo adolescente para profesionales http://pediatrics.aappublications.org/content/116/l/281.full.pdf.
• Desde el sitio de National Academy Press, se pueden obtener en forma gratuita diferentes libros relacionados con la Nutrición
en Embarazo y Lactancia, entre ellos una revisión de ganancia de peso en el embarazo http://www.nap.edu/catalog.php?
record_id= 12584.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Recomendar los nutrientes adecuados para garantizar un
crecimiento armónico.
• Diferenciar las dietas vegetarianas.
• Evaluar riesgos y beneficios de estas.
Dentro de este último grupo se incluyen 2 subtipos: En general, una dieta vegetariana puede tener ventajas con
respecto a la mixta, ya que aporta una menor cantidad de grasas
• Frugívoros: consumen dietas veganas basadas en frutas, fru- saturadas, energía y más fibra, favoreciendo la no aparición de
tos secos y semillas. Se incluyen las verduras clasificadas en enfermedades crónicas no transmisibles, tales como la hiperten-
forma botánica como frutas, como el maní o el tomate; las sión arterial y la obesidad. Aunque se debe estar atentos, en
demás verduras, los cereales, las legumbres y los productos especial, a los requerimientos para garantizar el crecimiento
animales quedan excluidos. en talla, el desarrollo puberal y las deficiencias de hierro, calcio,
• Macrobióticos: consumen solo granos de cereales, legumbres vitamina D, ácido fálico y vitamina B12 que se asocian a este tipo
y vegetales cocidos, semillas, nueces y, al inicio, algunos pro- de dietas.
ductos de origen animal. Escasa a nula cantidad de agua y nada
de azúcar. Los macrobióticos Zen adhieren a una filosofía
APORTE PROTEICO YCRECIMIENTO
religiosa que consta de 10 etapas cada vez más restrictivas. A
medida que se progresa en las etapas, se torna más peligrosa El contenido y las diferencias en los patrones de aminoácidos
para la niñez, ya que no alcanzan a consumir el tamaño de de las proteínas vegetales son de gran importancia para la cali-
porción, solo de granos, adecuada para sus requerimientos dad de la dieta.
de crecimiento. El concepto de "proteína de alto valor biológica" está dado por
le presencia de aminoácidos limitantes (la lisina es deficitaria en
Existen otros grupos "nuevos vegetarianos" que excluyen, de la mayoría de las proteínas vegetales) y la combinación adecua-
forma básica, las carnes y consumen alimentos "naturales" y da de ellos debería garantizar el crecimiento óptimo.
otros alimentos "crudos'; y adhieren a la práctica de yoga y me- Los requerimientos de aminoácidos esenciales son diferentes
ditación. Otros consumen alimentos "orgánicos" libres de hor- para las distintas etapas de la vida, ya que un adulto requiere solo
monas y lluvia radioactiva. Las razones más frecuentes para ele- un 15% del aporte, mientras que un lactante en destete requiere
gir una dieta vegetariana incluyen: del 35% para garantizar el desarrollo del sistema nervioso cen-
tral.
• Consideraciones de salud. Las proteínas de origen animal, lácteos, huevo y carne son
• Preocupación por el medioambiente. fuente primordial de aminoácidos esenciales.
• Factores relativos al bienestar animal. Los vegetales tienen un perfil diferente de los aminoácidos. La
soja presenta un contenido bajo en aminoácidos azufrados y un
Las personas vegetarianas también citan razones económicas, contenido alto en lisina. Las proteínas de la harina de maíz y
consideraciones éticas o relacionadas con el hambre en el harina de trigo, el arroz blanco y las semillas de sésamo y de algo-
mundo, y las creencias religiosas como argumentos para seguir dón son deficientes en lisina. Las legumbres, en cambio, son
el modelo alimentario que han escogido. ricas en lisina.
Para planificar una d ieta con las características antes Se recomie nda combin ar ambos grupos de ali men-
descritas, debemos tener en cuenta la mayor varie- tos para complementar el perfil de aminoácidos y
dad de alimentos posibles de consum ir y los aportes au menta r el valor biológico de las proteínas.
fundamentales de proteínas, grasas, en ergía, mi nera-
les y ol igoelementos para cada etapa de la vida del
niño.
COMBINACIONES RECOMENDADAS
• 60% de proteínas que procedan del maíz y el resto que proce-
Partiremos de algunos principios básicos de organización:
dan de legumbres o soja.
• Cereales y legumbres.
• Conocer las combinaciones de legumbres, cereales, semillas y
• Legumbres y arroz.
nueces que contengan aminoácidos esenciales y no esenciales
• Pastas y legumbres.
para una proporción adecuada, semejante en forma cuantita-
tiva y cualitativa a las de origen animal (aminoácidos limitan-
tes). No es indispensable que ambos grupos de alimentos
• Aportar una cantidad adecuada y fuentes diferentes de aceites sean ingeridos en la misma com ida. Si se consumen
(semillas, oleaginosas) para completar el aporte energético y en el mi smo día, se logra comple mentar el perfil de
favorecer los intermediarios de la inflamación. aminoácidos.
• Evitar grandes cantidades de alimentos hipocalóricos, ya que
el requerimiento energético es alto y específico en diferentes
etapas del crecimiento. Las fuentes vegetales de proteínas son los productos deriva-
• Brindar alimentos ricos en vitamina C y antioxidantes para dos de la soja, como leche de soja, tofu, tempeh y proteínas vege-
favorecer la absorción del hierro. tales texturadas, otras legumbres, granos, nueces y semillas.
CAPÍTULO 24 1 DIETAS VEGETARIANAS EN NIÑOS YADOLESCENTES 169
Los alimentos derivados de plantas tienen una digestibilidad proteico aumentado y no con lo relacionado con los sulfurados
de aproximadamente el 85%, po r lo que la carga proteica debe de la carne de manera exclusiva.
ser mayo r. Se recomienda tomar proteínas procedentes de más Una elevada ingesta de sodio también puede promover pérdi-
de una fuente en un a misma comida o en períodos próximos. Si das urinarias de calcio. Asimismo, las frutas y verduras ricas en
se utilizan bebidas de bajo contenido proteico, como leche de potasio y magnesio producen una carga alcalina renal elevada,
arroz o jugos de fruta, se deben utilizar otras fuentes de proteí- que disminuye la resorción de calcio de los huesos, y reduce las
nas, como legumbres, nueces o granos. Las mujeres que escogen pérdidas de calcio en la orina.
la lactancia materna deben ser apoyadas en su decisión y, en El 70% del aporte de calcio recomendado tiene como fu entes
caso de que así no lo fu era, se deben utilizar las fórmulas con los lácteos y sus derivados; por lo tanto, los niños lactovegetaria-
proteínas aisladas de soja y fortificadas con metionina. Otras nos y los ovolácteos están cubiertos en las etapas críticas de
preparaciones, como la bebida de soja, la bebida de arroz y las acreción ósea. La biodisponíbilidad del calcio en algunas plantas
fórmulas caseras, no deberían utilizarse para sustituir la leche y legumbres y la presencia de altos contenidos de oxalatos inhi-
materna o la fórmul a infantil comercial. ben su absorción, como las espinacas y acelgas. Los alimentos
Mantener una dieta correcta en los lactantes en el período del ricos en fitatos también pueden inhibir la absorción de calcio.
destete es dificultoso, ya que aparece otra limitante dada por la Las verduras bajas en oxalatos, como coles, brócoli, repollo y
capacidad gástrica. Los cereales y legumbres elegidos como jugos de fruta enriquecidos con citrato malato de calcio, son
aporte proteico tienen de 1 a 4 cal/g de producto seco y aumen- buenas fuentes de calcio altamente biodisponible (aproximada-
tan de 2 a 6 veces su tamaño luego de cocidos. Además, la bio- mente del 50%), mientras que el tofu con nigari y la leche de vaca
disponibilidad de los aminoácidos está alterada por el exceso de poseen una biodisponibilidad buena del calcio (alrededor del 30
fib ra. al 35%). Las semillas de sésamo, las almendras y las alubias secas
Los macrobióticos, a medida que suben en la escala, van res- presentan una biodisponibilidad menor (del 21 al 27%) . Se ha
tringiendo la dieta y el agua, y traen aparejadas dificultades gra- demostrado que la disponibilidad del calcio es inferior de mane-
ves. Existe una gran dependencia del arroz como fuente princi- ra considerable cuando se usa fosfato tricálcico para enriquecer
pal de proteínas y, en general, rechazan las fórmulas derivadas de la bebida de soja. Algunos productos de este tipo están enrique-
la soja porque han sido procesadas. El tofu corresponde a la cua- cidos con lactato y citrato de calcio en forma insuficiente, y no se
jada de la soja y constituye un producto que puede estar dispo- cuenta con estudios biodisponibilidad. El ácido fítico, que se en-
nible en diferentes texturas. En ocasiones, se confecciona con cuentra en la fibra de cereales integrales y vegetales crudos, es
sales de calcio y, otras veces, con nigari, que suministra cinc y una causa de inhibición en la absorción.
hierro. Existen quesos y análogos de la carne confeccionados con Muchos veganos pueden cubrir sus necesidades de calcio de
tofu. forma más sencilla si utilizan alimentos enriquecidos con calcio
La soja tienen un contenido bajo de metionina (aminoácido o un suplemento dietético. El estado de vitamina D depende de
esencial) y los porotos tienen en su composición un inhibidor de la exposición a la luz solar y de la ingesta de alimentos enrique-
la tripsina, por ello es aconsejable la utilización de estos procesa- cidos con vitamina D. La vitamina D-3 (colecalciferol) es de ori-
dos con anterioridad. gen animal y se obtiene mediante la irradiación ultravioleta del
La cantidad de proteínas aportadas por las legumbres es del 7-dehidrocolesterol de la lanolina. La vitamina D-2 (ergocalcife-
20 al 25% de las calorías; el trigo, del 10 al 15%; las batatas, del 6 rol) se obtiene a partir de la irradiación ultravioleta del ergoste-
al 8%; y, el arroz, del 7 al 8%. rol de las levaduras. Es la única fu ente de los niños vegetarianos,
Se atribuye a las dietas con baja densidad calórica, en el pe- por lo que la gran mayoría presenta déficit de esta vitamina y
ríodo del destete, el crecimiento enlentecido en poblaciones de deben recibir suplementos.
niños vegetarianos. Esto es muy notable en los inicios de la vida
hasta los 18 meses, y no se encuentran diferencias en la edad
APORTE DE HIERRO YCINC
adulta. Los niños macrobióticas pueden desarrollar situaciones
carenciales ante exposición a enfermedades. El hierro presente en los alimentos vegetales es hierro no
hemo. Los inhibidores de la absorción del hierro y del cinc son
La edad de la menarca puede retra sarse en las niñas los fitatos, el calcio y los polifenoles del té, el café, las infusiones
vegetariana s estrictas. de hierbas y el cacao. La fibra solo inhibe en forma ligera la
absorción del hierro. Algunas técnicas de preparación de los ali-
mentos, como remojar y germinar las legumbres, los cereales y
APORTE DE CALCIO YVITAMINA D las semillas, y la fermentación del pan, pueden reducir los nive-
Las dietas ricas en carne, pescado, productos lácteos, frutos les de fitatos. La vitamina C y otros ácidos orgánicos presentes
secos y cereales producen una carga ácida renal elevada, en espe- en las frutas y verduras pueden favorecer la absorción de ambos
cial, debido a los residuos de sulfatos y fosfatos. La resorción de de manera considerable. Debido a la menor biodisponibilidad
calcio de los huesos ayuda a amortiguar esta carga ácida y resul- del hierro en una dieta vegetariana, la ingesta de hierro reco-
ta en mayores pérdidas urinarias de calcio. La excreción de cal- mendada para los niños vegetarianos es 1,8 veces la de los no
cio de las dietas mixtas se relaciona más con el total del aporte vegetarianos.
170 PARTE 11 1 NUTRICIÓN EN LASDIFERENTES ETAPAS DESDE EL NACIMIENTO ALAADOLESCENCIA
VITAMINA B12 YÁCIDO FÓLICO de vitamina B12 , por lo que la deficiencia de vitamina B12 puede
pasar inadvertida hasta que lleguen a manifestarse síntomas
Los ovolactovegetarianos pueden obtener cantidades ade- neurológicos.
cuadas a partir de los productos lácteos, los huevos u otras fuen-
tes fiables de vitamina B12 (alimentos enriquecidos y suplemen-
ÁCIDOS GRASOS OMEGA-3
tos), si los consumen con regularidad.
Para los veganos, la vitamina B12 debe obtenerse mediante el Las dietas vegetarianas son ricas en ácidos grasos omega-6 y
consumo regular de alimentos enriquecidos, como las bebidas pueden ser insuficientes en ácidos grasos omega-3. Las dietas
de soja y de arroz enriquecidas, algunos cereales de desayuno y que no incluyen pescado, huevos o cantidades generosas de
algunos sucedáneos de carne, o la levadura nutricional Red Star algas, por lo general, son reducidas en ácido eicosapentaenoico
Vegetarían Support Formula; en caso contrario, se necesita un (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA), importantes para la
suplemento diario de vitamina B12 . salud cardiovascular y el neurodesarrollo. La leche de madres
Ningún alimento vegetal no enriquecido contiene una cantidad vegetarianas puede ser deficiente en DHA, y sus hijos tienen
significativa de vitamina B12 activa. Los productos de soja fermen- mayor riesgo de déficit de DHA plasmático. Para su prevención,
tada no pueden considerarse como fuente fiable de B12 activa. se recomienda la ingesta regular de pequeños aportes de pes-
Las dietas vegetarianas son muy ricas en ácido fálico, el cual cado, aceites ricos en omega-9 (canola, oliva) y suplementos de
puede enmascarar los síntomas hematológicos de la deficiencia DHA derivados de microalgas.
GZÓ:i;t,fiUi3;1~;lMUiiM
• La madre vegetariana embarazada y en período de lactancia deberá suplementarse con fuentes exógenas de vitamina B12, vita-
mina D, calcio, cinc, ácido fólico y DHA, para asegurar una maduración neurológica y crecimientos adecuados tanto del feto
como del recién nacido amamantado.
• De ninguna manera la leche de soja, de nuez, de arroz, de avena, ni de guisantes ni otras "fórmulas preparadas" en casa debe-
rían usarse en sustitución de la leche materna porque no contienen la proporción adecuada de nutrientes y pueden poner en
peligro la vida del niño. Solo se podrán utilizar fórmulas comerciales de soja enriquecidas con metionina y hierro.
• Las recomendaciones para suplementos dietéticos, en general, son las mismas que para los bebés no vegetarianos: hierro y
vitaminas ADC. Se debe evaluar la ingesta de cinc y usar suplementos de cinc o alimentos enriquecidos con cinc cuando se
introduce la alimentación complementaria o si consiste, en especial, en alimentos con una baja biodisponibilidad de cinc.
• La vitamina B12 debe aportarse en suplementos alimentarios o en forma exógena, ya que es imposible asegurar la fuente natu-
ral en las dosis requeridas para garantizar el normal desarrollo de nifi.os y adolescentes.
• Las dietas vegetarianas parecen ofrecer algunas ventajas nutricionales para los adolescentes. Aportan más fibra, ácido fólico,
vitamina A y vitamina C que las no vegetarianas. Los adolescentes vegetarianos consumen más frutas y verduras, y menos
dulces, comida rápida y tentempiés salados en comparación con los no vegetarianos.
• Ser vegetariano no provoca desórdenes alimentarios como se ha llegado a sugerir, aunque puede suceder que algunos escojan
una dieta vegetariana para camuflar un desorden alimentario preexistente. Los pediatras y los nutricionistas deben ser cons-
cientes de ello ante los pacientes jóvenes que limiten mucho las opciones de alimentos y exhiban síntomas de desórdenes ali-
mentarios.
• Los nutrientes clave de especial interés para los adolescentes vegetarianos son el calcio, la vitamina D, el hierro, el cinc y la
vitamina B12 . Se debe interrogar la fuente de estos, la frecuencia de consumo de alimentos enriquecidos y se debe suplemen-
tar en forma exógena.
ENLACES DE INTERÉS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Identificar diferencias nutricionales e hídricas entre niños
y adultos deportistas.
• Reconocer la importancia de una valoración nutricional
• Establecer pautas de seguimiento nutricional y de hidrata-
adecuada en niños y adolescentes deportistas.
ción.
• Reconocer los factores de riesgo nutricional asociados al
deporte.
largo de la vida y le aportará beneficios para el rendimiento y la También, puede haber riesgo nutricional en deportes en los
salud. que no existe preocupación por el peso.
Minerales
Las necesidades aumentan en deportistas. El aporte adecuado
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL
de calcio, magnesio, cinc y yodo es importante para el metabo- El conocimiento actual de las necesidades alimentarias en
lismo energético y, por lo tanto, para el rendimiento deportivo. niños deportistas de diferentes edades cronológicas y biológicas
176 PARTE 11 1 NUTRICIÓNEN LAS DIFERENTES ETAPAS DESDE EL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA
es limitado. Podemos considerar que la dieta satisface las necesi- peso y talla de acuerdo con lo esperado para edad y sexo, y no
dades nutricionales de entrenamiento y crecimiento normal existe retraso ni deterioro de su desarrollo puberal.
cuando, a lo largo de los meses, se mantiene el crecimiento en
~RJihMlaiiij;@füiM
• Aunque un deportista cuente con las condiciones genéti cas, de preparación y entrenamiento ideales, si está mal alimentado,
no podrá desarrollar por completo sus capacidades físicas.
• Los niños y adolescentes físicamente activos deben ingerir los nutrientes y energía para satisfacer las necesidades diarias que
exigen el crecimiento y la manutención de tej idos y garantizar el rendimiento deportivo.
• La alimentación adecuada en calorías y macronutrientes cubre los requerimientos de minerales y vitaminas sin necesidad de
suplementar.
• La interpretación de la cineantropometría en niños dep ortistas la debe realizar un especialista.
• Los indicadores alimentarios son fundamentales para identificar riesgos nutricionales.
• Utilizar tablas de adultos podría menospreciar las necesidades energéticas de los niños.
• Los niños se deshidratan y ganan calor más rápido y fácil que los adultos.
• Evitar "el golpe de calor" es responsabilidad de los adultos.
• Evitar una deshidratación inducida por el ejercicio, bebiendo antes, duran te y después del entrenamiento y competición.
• El buen progreso pondoestatural en niños deportistas es el mejor indicador de que sus necesidades nutricionales están cubier-
tas.
• La mejor prevención es el seguimiento.
ENLACES DE INTERÉS
SECCIÓN 2
OBESIDAD, DISLIPIDEMIAS Y DIABETES
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Reconocer las causas de malnutrición.
• Realizar un adecuado diagnóstico y clasificación.
• Comprender el concepto de desnutrición.
• Identificar las problemáticas nutricionales actuales.
En los países en desarrollo, hemos observado una rápida • Causas inmediatas relacionadas con la salud y la ingesta del
transición nutricional en la que la obesidad es un problema niño.
actual relevante en la población. En los grupos vulnerables, con-
viven los diferentes aspectos mencionados: bajo peso, baja talla,
DIAGNÓSTICO
deficiencia de micronutrientes y obesidad, lo que algunos auto-
res mencionan como "malnutrición en todas sus formas". La desnutrición es una entidad cuyo diagnóstico se alcanza
Sorprende observar cómo estas diferentes situaciones nutricio- integrando la información clínica a través de la anamnesis com-
nales pueden convivir en una misma región, y aun en una misma pleta, la historia clínica y nutricional, los aspectos de la conduc-
familia, lo que hace extremadamente complejo su abordaje. ta alimentaria, la presencia de factores de riesgo biomédicos y
La desnutrición no es exclusiva de los países en desarrollo. En psicosociales, el examen físico completo, la evaluación y evolu-
Estados Unidos, según cifras de 2002, el 16,7% de los niños vi- ción antropométrica o las pruebas bioquímicas complementa-
vían en la pobreza, mientras que ese porcentaje se elevaba al 49% rias, que ya fu eron mencionadas en el presente texto.
cuando los niños vivían en familias en las que solo contaban con El diagnóstico de desnutrición puede considerarse para de-
el trabajo de las madres como sustento económico. terminar acciones para individuos o poblaciones.
En el presente capítulo, se mencionan aspectos generales
sobre la desnutrición infantil; las carencias de micronutrientes • El diagnóstico individual se orienta a identificar a niños en
serán abordadas en los capítulos 30 y 31. situación de riesgo de la salud integral, o a aquellos que requie-
ran de acciones o programas de nutrición.
• El diagnóstico poblacional se orienta a la identificación de
ETIOPATOGENIA DE LA DESNUTRICIÓN
poblaciones en riesgo o daño presente, pasado o futuro (esti-
Los estados de desnutrición infantil son el resultado de múl- mación de prevalencias), selección de individuos o poblacio-
tiples aspectos que interactúan entre sí, entre los que podemos nes para la implementación de intervenciones, o bien para la
mencionar de manera sintética: la seguridad alimentaria y los cui- evaluación del impacto de dichas intervenciones.
dados adecuados en la crianza y de la salud (véase la fig. 26-1).
Entendemos por seguridad alimentaria al acceso físico y eco-
La elección de un valor límite a nivel poblacional
nómico a una alimentación suficiente, segura, nutritiva y cultu- para identificar grupos en riesgo o malnutridos que
ralmente aceptable para alcanzar las necesidades nutricionales requ iera n de acciones específicas es una medida
diarias para una vida sana y activa. Podemos agrupar las causas po lítica determ inad a por cada país o reg ión . Estos
de desnutrición en: valores no resultan necesariamente coincidentes con
los utilizados para el diagnóstico ind ividual.
• Causas básicas: recursos familiares, políticas económicas y de
salud.
• Causas subyacentes: seguridad alimentaria, co nductas de la La consideración de un valor, por ejemplo, menor de -1,5 DE
madre y de la familia, y estructura y accesibilidad de los servi - (desviación estándar) o -2 DE, o por debajo del percentil 3 o 10
cios de salud. como límite de inclusión de individuos como beneficiarios de
Falta de alimentos
<-0> Enfermedad
D LJ
0 v Condiciones
Falta de acceso de vida inadecuadas
Prácticas
a los alimentos inadecuadas Acceso limitado
de cuidado al sistema de salud
familiar
CUADRO 26-2. CLASIFICACIÓN DE LA DES NUTRICIÓN DE ACUERDO CON LOS INDICADORES UTI LI ZADOS
Definición
OMS (emaciación) Puntuación z (DE) de P/T debajo de la med iana Moderado Puntuación z < - 2
Grave Puntuación z < - 3
OMS (baja ta lla) Pu ntuación z (SO) de T/E debajo de la mediana Modera do Puntuación z < - 2
Grave Puntuación z < -3
OMS Puntuación z de IMC para edad Grado 1 IMC para edad punutación z < -1
Grado 2 IMC para edad puntuación z < -2
Grado 3 IMC para edad puntuación z <-3
Abreviaturas: IMC: índice de masa corporal; T/ E: talla para la edad; DE: desvío estándar; P/E: peso para la edad: P/T: peso para la talla; OMS: Organ ización Mundial de la
Sa lud.
184 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOR EXCESO
La clasificación de Waterlow,· 1972, relaciona peso/talla mo, "adaptado" a su condición de carencia nutricional. El pa-
(P/T) y talla/edad (T /E). Ha sido utilizada en niños mayores, en- ciente se descompensa ante una noxa y presenta edemas y hepa-
tre uno y cinco años, en aquellos estudios de poblaciones en los tomegalia. El kwashiorkor se ha denominado, también, como
que no se puede precisar una edad exacta. Se calcula mediante: síndrome de estrés hipoalbuminémico o dismetabolismo protei-
Porcentaje de peso para la talla= [(peso del paciente)/(peso de co. Se presenta en niños con traumas, sepsis u otras condiciones
un niño normal de la misma altura)] x 100 clínicas críticas ante el aumento de requerimientos nutricionales
Porcentaje de talla para la edad = [(talla del paciente)/(altura asociado a déficits de sustratos y se vincula con una alta morta-
de un niño normal de la misma edad)] x 100 lidad.
Los conceptos de marasmo y kwashiorkor se refieren a dos El enfoque global debe considerar estos dos estados. Mientras
tipos de desnutrición con características clínicas diferentes. El que, en el marasmo extremo, la indicación es comenzar muy len-
marasmo es una condición frecuente de causa primaria o secun- tamente la rehabilitación nutricional y evitar el síndrome de rea-
daria. Presenta como características la pérdida de masa grasa en limentación, el abordaje de los estados de kwashiorkor merece
niños de diferentes edades, sin visceromegalias y sin alteraciones una actitud más agresiva.
de laboratorio en la mayoría de los casos. El kwashiorkor es un
cuadro grave que ocurre, en general, en lactantes que suspenden
Las formas diferentes de clasificar la desnutrición re s-
la alimentación materna y, ante una situación de estrés (por lo ponden a objet ivos diversos. La mirada global de l
habitual, una infección), se presentan con edema generalizado, paciente con una eva luación clínica adecuada per-
hepatomegalia, signos pluricarenciales y alteraciones de labora- mitirá identificar el grad o de riesgo y el abo rd aje
torio, como anemia e hipoproteinemia. Ambos tipos pueden apropiado de este.
combinarse en un mismo paciente y cursar un estado de maras-
u(q,,;ttiMl~;,~;lifüiiM
• La malnutrición abarca diferentes aspectos: la desnutrición, las carencias de micronutrientes y la obesidad.
• Una completa evaluación identificará pacientes en riesgo que requieran intervención nutricional.
• Existen clasificaciones diferentes de la desnutrición, que tienen como objetivo determinar acciones específicas.
• Debido a las múltiples condiciones que llevan a un niño a desnutrirse, el abordaje deberá ser interdisciplinario.
ENLACES DE INTERÉS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Interpretar el efecto de la experiencia temprana sobre el
desarrollo del niño.
• Establecer la relación entre nutrición, crecimiento, desa-
• Reconocer creencias y prácticas de crianza diferentes en la
rrollo y aprendizaje.
población vulnerable.
• Analizar el impacto de la nutrició n durante las primeras
• Conocer las acciones de prevención y rehabilitación prin-
etapas de la vida sobre el desarrollo del sistema nervioso
cipales.
central.
Está demostrado que, en el ser humano, las carencias tal, va disminuyendo la influencia genética y va aumentando la im-
nutricionales que se produzcan durante esta etapa portancia de los factores del ambiente que rodean al niño.
de rápido crec imiento pueden causar alteraciones Al nacer, los seres humanos poseen un gran potencial de cre-
en la estructura o en la función cerebral y dejar cimiento y de desarrollo. Si nacen y se crían en un medio favo ra-
secue las tran sitorias o perman entes. ble, estas posibilidades pueden ser estimuladas al máximo; en
caso contrario, pueden ser llevadas por el camino del deterioro,
que empieza por ser transitorio para instalarse como definitivo
Si el daño causado por las deficiencias nutricionales
si no se toman medidas a tiempo.
es lo suficientemente temprano, intenso y prol on-
gado, estos niños no llegará n a desplegar todo su Lo que el ser humano llega a ser se relaciona con el co ntexto
potencia l intelect ual. Esta insuficiencia podrá relegar- en el que nace y crece. El proceso de socialización (costum-
los a situaciones de postergació n y dificultades de bres, estilos de vida, hábitos alimentarios, nivel socioeconómico,
aprend izaje, las que, a su vez, condicionarán la perpe- educación, entre otros) ha ido influyendo de manera creciente
tuación de la desventaja. en diversos aspectos de la biología humana. Cuando nos referi-
mos al ambiente, incluimos el ambiente físico con una trama
cultural y social propia de la especie humana. Los seres humanos
Entre los niños menores de cinco años que mueren en forma somos la especie del reino animal que más dependemos de una
anual en el mundo por enfermedades prevenibles, en especial en organización cultural para ordenar nuestras co nductas.
los países en desarrollo, el 55% perece por causas relacionadas de Si la fam ilia y el hogar donde se cría un niño, el ámbito esco-
manera directa o indirecta con la desnutrición. lar y la comunidad son adecuados, el potencial genético podrá
expresarse con plenitud. En cambio, si existen limitantes dados
por la pobreza, el bajo nivel de instrucción y circunstancias
NUTRIENTES, AMBIENTE YDESARROLLO DEL SISTEMA
ambientales adversas, es probable que el crecimiento o desarro-
NERVIOSO CENTRAL
llo de los niños resulte afectado (cuadro 27-1).
"En la danza de la vida, los genes y el medioambiente son Los cuidados que se brinden a los niños mediante una lactan-
socios inseparables . Po r un lado, los genes esbozan un esquema cia materna correcta, alimentació n adecuada, controles de salud,
básico del cerebro. Luego, la estimulación del medioambiente, ya higiene, y amor y empeño materno en general son fundamenta-
sea la luz que llega a la retina o la voz de la madre en el nervio les para asegurar un buen crecimiento. Lo mismo ocurre para el
auditivo, enciende y apaga neuronas, afinando circuitos y estruc- desarrollo infantil, ya que éste es un proceso que se logra me-
turas cerebrales" Hyman, 1999) . diante la interacción permanente del ser humano con su entor-
no afectivo, físico y social desde el momento del nacimiento.
Prácticas de crianza
inadecuadas (alimentarias,
Estrés materno
cuidados de la salud, etc.)
o depresión.
Bajo nivel educativo
Repetición o
/
Pobreza 1 Higiene y nutrición
deserción escolar
t
Desarrollo
deficientes cognitivo
~
deficiente
Servicios de
salud inadecuados.
Inseguridad alimentaria ~l/ Talla baja/emaciación.
Insuficiencia de
micronutrientes.
Diarreas e infecciones
El bajo nivel educacional de la madre, los problemas de salud La producción y conducción de esta secuencia depende de
que pueda padecer, el escaso tiempo dedicado al niño por falta una múltiple combinación de:
de posibilidades económicas o por no conocer la importancia de
una sensible dedicación a la crianza de sus hijos, la falta de • Actividad genética, en especial para el proceso de inducción y
narración de cuentos y de canciones infantiles compartidas y la etapa inicial.
desnutrición prolongada son todos factores que, como se • Mecanismos bioambientales, responsables en su mayoría de
demostró, se asocian con alteraciones en el desarrollo (fig. 27-1). modular la tarea de mielinización y sinaptogénesis, así como
Si no se corrige, esta situación de infancia vivida en desventa- de afianzamiento de las redes o vías neuronales que quedarán
ja lleva a un menor desarrollo cultural y social del hombre en la vigentes.
adultez y va a influir en sus oportunidades vitales, laborales y en
la calidad del ambiente que puede llegar a construir para sus En el cerebro inmaduro existe una superabundancia de neu-
hijos, perpetuando así el círculo de la pobreza. ronas que se van organizando de acuerdo con requisitos funcio -
nales, eliminándose las uniones prescindibles y reforzándose
Para tener un buen crecimi ento y un desarrollo ade-
cuado es más importante un hogar favorecedor con
padres preocupados por la crianza de sus hijos que el
nivel económico que tenga la fa mi lia.
.8
:i 6
'O
otras, a medida que las circunstancias externas lo van inducien- Tanto las calorías como las proteínas son necesarias durante
do (fig. 27-3). el período de vulnerabilidad y son esenciales para la neurogéne-
Entre los múltiples factores que pueden afectar el desarro- sis y el funcionamiento de los neurotransmisores. En esta etapa,
llo del sistema nervioso central, tanto durante la etapa fetal otros nutrientes, como ácidos grasos esenciales, ácido fólico,
como posnatal, la nutrición juega un papel fundamental. El vitamina A, cinc y cobre, son necesarios para un desarrollo cere-
70% de la energía consumida por el feto se utiliza en el creci- bral óptimo. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga se
miento del cerebro. Aun después del nacimiento, el recién encuentran en muy alta concentración en el SNC y son funda -
nacido emplea alrededor de un 60% de la energía para alimen- mentales para la permeabilidad de las membranas celulares y a
tar el cerebro. nivel de las sinapsis interneuronales. Junto con otros lípidos,
intervienen en el proceso de mielinización, que ocurre hasta
avanzada la niñez.
Desarrollo intelectual de los niños en riesgo
Si la desnutrición se produce después del período vulnerable,
biológico social
cuando el SNC ha completado la mayor parte de su crecimiento,
Las carencias nutricionales pueden afe ctar de maneras dife- las alteraciones que producen sobre el desarrollo cognitivo pare-
rentes al sistema nervioso central (SNC) de un individuo. Esta cerían, por los estudios realizados hasta el momento, ser transi-
circunstancia puede ser transitoria o permanente, dependiendo torias. Se ha descrito que algunas deficiencias nutricionales
en especial de: sufridas durante el período escolar pueden causar dificultades en
el aprendi zaje. La calidad y cantidad de la dieta que reciben los
• La edad en que se padece la carencia nutricional, ya que cuan- niños en esta etapa tiene relación con el rendimiento escolar,
to más temprano ocurre, más riesgo existe de que pueda afec- También, situaciones puntuales como hambre pasajera o ayuno
tar al niño. La edad de mayor riesgo es la de mayor velocidad en el ámbito escolar, a través de hipoglucemias, pueden causar
de crecimiento cerebral; esto comprende el período prenatal y, alteraciones reversibles.
en especial, los dos primeros años de vida. A este período se lo Si bien en los últimos años se ha avanzado mucho en el cono-
denomina "período vulnerable''. cimiento de la nutrición y sus efectos sobre el desarrollo del cere-
• La duración de la desnutrición: si durante este período vul- bro, necesitamos comprender más acerca de los mecanismos neu-
nerable la carencia nutricional ocurre durante un ti empo rales a través de los cuales la desnutrición, y los factores vinculados
corto, seguramente no afectará el aprendizaje del niño en el con ella, se traducen en diferencias individuales de comporta-
futuro; en cambio, si es prolongada, hay más probabilidades de miento y desarrollo. El recono cimiento de que dichas interaccio-
que quede algún tipo de secuela en el área cognitiva. nes existen alienta la realización de estudios que intenten esclare-
• El tipo de carencia: un nutriente o varios. Si durante el pe- cerlas, así como a buscar identificar los factores protectores,
ríodo vulnerable la cantidad o calidad de alimento que recibe
el feto o que ingiere el niño se ve muy disminuida o desbalan-
CREENCIAS YPRÁCTICAS DE CRIANZA EN POBLACIÓN
ceada , puede afectar el desarrollo del SNC por mecanismos
VULNERABLE
diversos. Incluso, se ha demostrado que la falta de un solo
nutriente, aunque de vital importancia como el hierro duran- La crianza es el conjunto de acciones de atención a la niñez,
te el período vulnerable, puede causar alteraciones inmediatas basada en patrones culturales, creencias personales, conoci-
o producir secuelas en períodos alejados, afectando, por ejem- mientos adquiridos y posibilidades fácticas que presentan los
plo, el aprendizaje posterior. dadores de cuidados.
CAPÍTULO 27 i ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL 189
Conductas de cuidados que sostienen uno muy similar, y un producto original de la pro-
pia experiencia personal.
El término "conductas de cuidado" se refiere a las prácticas
que dispensan las personas en el hogar, que asocian la seguridad Los padres, en líneas generales, se comportan con
alimentaria, nutricional y los recursos sanitarios, para el creci- sus hijos en fo rma consistente, aunque cada circuns-
miento y desarrollo del niño. tancia pueda tener una apariencia de improvisación.
Estas prácticas incluyen: Dado que este comportamiento responde a diferen-
tes causas implícitas, los cambios o sugerencias que
• La atención destinada a las mujeres, incluida la dirigida a las se les indiquen (en el caso de constatarse que debe-
embarazadas y en período de lactancia. ría ser así) deben explicarse muy bien, y fundamen-
• La lactancia materna exclusiva y la alimentación complemen- tarse las razones de estos con estrategias consisten-
taria. tes y sostenidas con el compromiso de todos los
dadores de cu idados del niño.
• La atención psicosocial.
• Las prácticas de atención de la salud en el hogar.
• La higiene.
• La preparación de los alimentos. En rela ción con los conocimientos se puede afirmar
que, en genera l, los conceptos y saberes sobre alimen-
Estas práctica s no son importa ntes por sí solas: la ta ción y nutrición básica que tienen los individuos
manera en que se reali zan (con afecto y sensibilidad adultos proceden t anto de la experie ncia empírica
hacia los niños) representa un aspecto crucial para el rea lizad a como de la educación recibida e instruc-
crecimiento y el desarrollo infantil. ción formal alcanzada .
En casi todas las sociedades, las madres fueron y son las pro-
veedoras de cuidados. Sin embargo, esta responsabilidad no está
Prácticas de crianza
reservada solo a las madres: los padres, los abuelos, otros miem- Es la aplicación de acciones de atención a la niñez, que se
bros adultos de la familia, los hermanos y hermanas y los basan en las creencias personales y derivan de los patrones cul-
miembros de la comunidad proporcionan atención a los niños y turales de pertenencia, conocimientos adquiridos e ideas de lo
a las mujeres e, incluso, podrían controlar los recursos que afec- que debería hacerse.
tan la calidad de la atención prodigada por la madre. Por lo tanto, En materia de salud y nutrición infantil, constituyen el conjun-
a los que llevan a cabo estas prácticas se los denomina "dadores to de acciones que dispensan las personas en el hogar, transfor-
de cuidados" en forma genérica. mando los alimentos y las acciones en torno a estos, juntamente
Necesidades básicas de niños pequeños que deben ser con los recursos de salud que se administran y se disponen para
cubiertas por el dador de cuidados: el crecimiento y desarrollo del niño.
Las necesidades principales de los niños, a saber, la alimenta-
• Alimentación adecuada. ción, la atención de la salud, la protección, el abrigo y el amor son
• Protección física. las mismas en todas las culturas. Las diferencias pueden radicar
• Cuidados de la salud. en la forma en que cada cultura intenta satisfacer estas necesida-
• Establecimiento de vínculo niño-dador de cuidado. des.
• Ambiente seguro y estimulador. Las prácticas de crianza no deben ser consideradas en forma
• Promoción psicosocial: estimulación del lenguaje y otras pau- aislada, sino como comportamientos sustentados por un siste-
tas del desarrollo. ma de creencias y valores sobre la alimentación, la nutrición, el
desarrollo y la educación de los hijos, sobre cómo son estos, cuál
En relación con la alimentación y nutrición, formas de crian- es su papel como padres, entre otros.
za y educación infantil, existe todo un corpus de conocimientos
y creencias que forma parte de cada cultura y de cada una de las El desvalorar las estra tegias de los padres solo produ-
sociedades que la integran. El conjunto de creencias, teorías, ce un rechazo a posibles cambios; no es conveniente
ideas y comportamientos constituyen supuestos básicos, prove- comen zar criticando las posturas o patrones pater-
nientes de fuentes distintas. En algunas ocasiones responden a nos sino, por el contrario, ampl iar la informaci ón exi s-
mitos o supersticiones, o bien pueden provenir de la religión que tente y valorar las práctica s positivas a fin de aumen-
se profesa. tar su au toestima.
Esta construcción individual del conocimiento no se hace
sobre el vacío, sino sobre marcos de referencias preexistentes en
la cultura y en la sociedad en que cada uno viva y en el grupo Los padres deben conocer de qué manera influyen las distin-
social al que cada uno pertenezca. Así, la ideología que una per- tas prácticas sobre sus hijos, como también los resultados posi-
sona sostiene es un sistema de creencias compartido con otros tivos de estas a corto y largo plazo.
190 PARTE 111 1 MALNLJTRICIÓN POR CARENCIA YPOR EXCESO
Es muy importante que los padres reciban asesoramiento y atención de la salud y las prácticas de crianza (1990). Siguiendo
apoyo para discernir sobre la co nveniencia de utilizar una u otra los conceptos enunciados en distintas publicaciones de Unicef
estrategia en función de la edad, el estilo de comportamiento de (1990, 1990b, 1998, 2002) sobre el tema, se ha tenido en cuenta
su hijo o las situaciones conflictivas que se plantean. el modelo de cuidados expandido como se muestra en la figura
No se debe olvidar que los hijos forman parte activa del bino- 27-4.
mio educador/educando y construyen el mensaj e educativo de
manera dinámica, dotándolo de significado y atribuyéndole una
PREVENCIÓN
intención positiva o negativa.
"El desarrollo, el crecimiento y la lucha por sobrevivir del niño
El apoyo fami liar respecto a la s estrategias por apli- son procesos simultáneos, inseparables, que se refuerzan recí-
carse no debe concebirse como una información procamente. Por lo tanto, debemos respaldar los programas com-
estructurada, dirigida con exclus ividad a los padres, binados de supervivencia y desarrollo del niño" (Myers, 1993).
que les aseguren un éxito inmed iato en la crianza de
En general, en los países de la regió n, se detecta relevancia es-
sus hijos. Debe considerarse como una guía dirigida
casa de la promoción del desarrollo psicosocial infantil en las
a padres e hijos, en la que se amplía el conocimien to
políticas públicas nacionales. En este sentido, resulta oportuno
de alternativas para optimizar recursos, mejorar la
salud, nutri ció n y promover el desarrollo. Se debe recordar que investigaciones llevadas a cabo en materia del
fomentar la reflexión sobre el modelo propio y esti- vínculo entre salud, nutrición y desarrollo han permitido alcan-
mular la comprensión mutua y la relación positiva zar un consenso en cuanto a que un suministro de comida ade-
entre padres e hijos. cuado no es suficiente para asegurar la supervivencia de un niño.
No basta la provisión de micronutrientes en forma aislada, ni el
acceso a la educación o la ausencia de enfermedad: el creci-
Basado en los derechos de los pueblos a gozar de una nutri- miento y el desarrollo integral de los niños se logra cuando todas
ción adecuada, el modelo conceptual de Unicef sobre aten- estas variables están presentes, sustentadas por prácticas ade-
ción en materia de nutrición vincula la seguridad alimentaria, la cuadas de crianza en el hogar.
SUPERVIVENCIA INFANTIL
~
INGESTA ADECUADA
DE NUTRIENTES
~
'
CRECIMIENTO
t
•
DESARROLLO
~
~, SALUD
1
~ ~
CONDUCTAS DE CUIDADOS
/
Almacenamiento y preparación de alimentos
•t
DISPONIBILIDAD DE RECURSOS
t
t CONTEXTO CULTURAL, POLÍTICO
Y SOCIAL
t
Fig. 27-4. Modelo de cuidados expandido, UNICEF.
CAPÍTULO 27 1 ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL 191
La importancia de los programas de nutrición temprana y milia. Esto se vio facilitado por la normativa internacional pro-
su relación con las habilidades cognitivas en el corto y largo mulgada en este período.
plazo son muy claras. También, queda claro que los programas A partir de las metas fijadas en la Cumbre Mundial a favor de
de nutrición y estimulación temprana funcionan mejor cuando la Infancia, los derechos consagrados en la Convención sobre los
los niños se benefician de ellos de manera simultánea. Si bien los Derechos del Niño, la Declaración de la Conferencia Mundial de
programas de desarrollo infantil temprano pueden ayudar a pre- Educación para Todos, la Cumbre de los Niños, la Declaración
venir y reducir la desnutrición proporcionando alimentación de Salamanca, la Cumbre Mundial sobre los Derechos de la
suplementaria en servicios institucionales u hogares, deberán Mujer y otras, casi todos los países miembros han puesto en
estar acompañados de programas de educación y fortalecimien- marcha (con resultados diferentes hasta el momento) diversos
to de prácticas de crianza a los padres sobre las necesidades programas y acciones destinados a la niñez. De los princi-
nutricionales de sus hijos. Los programas de intervención tem- pios de derechos sociales básicos destinados a la infancia, la
prana para estimular el desarrollo cognitivo han mejorado la mayoría de ellos coinciden en destacar que:
cognición y, quizás, el crecimiento físico. Como en el caso de los
programas de nutrición, cuanto más temprano se inicie el pro- • Por su inmadurez física y mental, los niños necesitan de
grama, mejores son los resultados. alguien que los salvaguarde y los cuide. Los niños que viven
en circunstancias especialmente difíciles necesitan una consi-
Existe evidencia suficiente que demuestra que los deración particular.
niños que reciben programas combinados de nutri- • Todos los niños, sin distinción de sexo, etnia, lenguaje, religión
ción y estimulación tienen mejor desempeño que o cualquier otra cosa, deberán tener la oportunidad de
los que reciben solo un tipo de intervención por desarrollarse en todo su potencial.
separado.
• Padres y familia, cualquiera sea su definición -hombres y mu-
jeres- tienen la responsabilidad primordial de criar, de-
sarrollar y educar a sus hijos.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE DERECHOS HUMANOS UNIVERSALES • Los gobiernos deberían establecer una política tal que genere
un ambiente propicio para que las familias y comunidades
Uno de los logros de la política social desarrollada en la se-
puedan cumplir la responsabilidad de criar y proteger a
gunda mitad del siglo xx fue la defensa de la infancia y la fa-
sus hijos.
~i;i;f;iMla;iij;JlfüiiM
• Desde el nacimiento, el niño comienza a aprender a ser humano; nace dentro de un grupo, en general una familia, que prota-
goniza un papel único y le proporciona contribuciones vitales a través de la crianza que le brinda.
• Ésta es la suma coherente y sinérgica de acciones que garantizan al niño protección, cuidados de la salud, nutrición y promo-
ción de su desarrollo en aspectos psicosociales y cognitivos.
• Durante toda su infancia, a través de la crianza impartida, el niño va desplegando y enriqueciendo su potencial genético, cre-
ciendo y desarrollándose, y asumiendo determinadas formas de actuar, pensar, y sentir.
• Las prácticas de crianza adquieren una importancia fundamental durante los primeros años de vida, ya que es el período vul-
nerable más crítico, tanto para el crecimiento físico como para la formación de la inteligencia, personalidad y conducta social.
• En materia de políticas sociales a nivel mundial, uno de los logros de las últimas décadas es el posicionamiento referido a
defensa de la infancia y la familia. En ese sentido, los actuales esfuerzos de algunos gobiernos en apoyar programas que tras-
cienden la asistencia alimentaria, fortaleciendo la capacidad de las familias en la crianza, constituyen un desafío innovador y
promisorio.
ENLACES DE INTERÉS
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ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 193 Tratamiento - 195
Introducción - 193 Tratamiento nutricional - 197
Aspectos clínico-nutricionales - 194 Preparación para el alta y planificación del
seguimiento - 199
Alteraciones hidroelectrolíticas - 194
Para tener presente ... - 200
Deficiencia de minerales y micronutrientes - 194
Enlaces de interés - 200
Alteraciones metabólicas - 195
Bibliografía - 200
Exámenes complementarios - 195
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Seleccionar las intervenciones terapéuticas que correspon-
den en cada caso.
• Conocer las alteraciones fisiopatológicas asociadas a la • Comprender los mecanismos generadores del "síndrome
desnutrición grave y considerar los mecanismos de adapta- de realimentación''.
ción desarrollados por el organismo. • Reconocer las causas de muerte en la desnutrición grave.
• Decidir la hospitalización de un niño desnutrido grave • Valorar los criterios para decidir el alta hospitalaria y reco-
teniendo en cuenta los criterios de internación y evaluan- nocer la importancia de un plan de seguimiento para pre-
do los riesgos que implica. venir reinternaciones.
blema orgánico, es probable que el niño recaiga cuando regrese puede estar diluido en el líquido extracelular o bien puede ingre-
a su casa, y que otros niños en la familia continúen en riesgo de sar en la célula en presencia de la deficiencia de potasio.
desarrollar desnutrición.
El tratamiento de la desnutrición grave necesita de directri- La hiponatremia debe ser considerada como un
ces especiales que tengan en cuenta las profundas modificacio- signo de mal pronóstico, ya que traduce el grado de
nes fisiológicas y metabólicas que afectan a todas las células, "enfermedad''.
órganos y sistemas . Los niños desnutridos sufren un proceso de
"adaptación reductiva·; no responden al tratamiento médico
como los niños bien alimentados y tienen muchas más probabi- El potasio es un electrolito fundamentalmente intracelular. El
lidades de morir, con complicaciones o sin estas. Dentro de las músculo es la reserva principal. Toda dieta reducida en proteínas,
consecuencias de una atención inadecuada encontramos: como gran parte de los alimentos incorporados después del des-
tete, tiene bajo contenido de potasio, magnesio, cinc y fósforo.
• Aparición de diarrea. La deficiencia de potasio tiene diversas consecuencias
• Falta de apetito. metabólicas:
• Recuperación más lenta.
• Elevada mortalidad. • Deprime la síntesis proteica al afectar la estructura y actividad
ribosomal y la transferencia de aminoácidos a las crecientes
La consideración de algunos principios básicos en el abordaje cadenas peptídicas.
y en el tratamiento permite superar estos problemas. • Afecta el metabolismo glucídico disminuyendo la captación de
glucosa por la célula, la gluconeogénesis y la glucogénesis, así
como la síntesis de insulina.
ASPECTOS CLÍNICO-NUTRICIONALES • Reduce la osmolaridad urinaria con la consiguiente poliuria
Se entiende por desnutrición grave a la presencia de emacia- presente aun en episodios de deshidratación.
ción grave (peso para la edad (P /E) < 60%, peso para la talla (P /T)
< 70% o < -3 DE, índice de masa corporal (IMC) < -3 DE) o edema. DEFICIENCIA DE MINERALES YMICRONUTRIENTES
El niño desnutrido se diferencia de un niño norma l El 98% del calcio se encuentra en el hueso, lo que supone una
por las proporciones relativas de los distintos órga- reserva importante de este mineral. La concentración intracelu-
nos y tejidos y por la composición química de su lar es 1.000 veces menor que la extracelular y tiene un papel fun-
organismo. damental en el control y la permeabilidad de las membranas.
Este gradiente se mantiene por la "bomba de calcio'; cuya falla
induce graves daños celulares y podría implicar el "síndrome de
Estos cambios son producto de un proceso de adaptación que la célula enferma en la desnutrición grave''. La hipocalcemia
debe comprenderse como la herramienta necesaria para poder puede ser secundaria a la hipomagnesemia.
sobrevivir y tiene dos objetivos generales: La deficiencia de magnesio es frecuente y produce excitabili-
dad neuromuscular con sacudidas, rigidez y convulsiones.
• Disminuir el gasto energético y la actividad física. Induce a su vez la pérdida intracelular de potasio. El potasio y el
• Movilizar las reservas de energía para preservar la masa pro- magnesio tienen efectos antagónicos sobre la excitabilidad.
teica visceral.
Como sucede con el potasio, un aporte insuficiente
A medida que la desnutrición se instala, la disminución de la de magnesio puede limitar la velocidad de recupe-
masa muscular proteica se acompaña de un incremento del agua ración del tejido magro e, incluso, contribuir a la
corporal total, en especial del agua intracelular. Si la desnutrición muerte.
se acentúa, el agua intracelular también disminuye como conse-
cuencia de la disminución global de la masa celular corporal. Al
mismo tiempo tiene lugar un aumento del sodio con disminu- Las necesidades de fósforo están vinculadas a la velocidad de
ción del potasio intracelular. crecimiento. No existen datos precisos sobre esta deficiencia en
la malnutric ión.
Las alteraciones relacionadas con el metabolismo de los hidra-
Alteraciones hidroelectrolíticas
tos de carbono que se presentan en la desnutrición pueden ser
El aumento del agua corporal total implica en sí mismo un compatibles con la deficiencia de cromo, sobre todo, la disminu-
aumento del sodio corporal, esté o no acompañado de edemas. ción de la tolerancia a la glucosa con curvas de tipo diabético.
De manera paradójica, el aumento del sodio corporal va acom- En la deficiencia de cobre, el cuadro más característico es la
pañado con frecuencia de hiponatremia. Existe "un exceso de baja progresión en la ganancia de peso, la anemia hipocrómica
sodio dentro de un exceso mayor de agua" (Garrow, 1968). Se con neutropenia y la osteoporosis. Es importante tenerlo en
plantean dos teorías para comprender esta paradoja: el sodio cuenta en las dietas de recuperación nutricional.
CAPÍTULO 28 1 TRATAMIENTO DELA DESNUTRICIÓN GRAVE 195
El organismo posee depósitos muy bajos de cinc en situacio- Hay una disminución de la actividad de las enzimas del ciclo
nes normales . Existe correlación entre los requerimientos pro- de la urea que desvía los aminoácidos hacia la vía de la síntesis
teicos y requerimientos de cinc y su deficiencia bloquea la sínte- proteica en lugar de oxidarlos. Estos procesos no suceden cuan-
sis de proteínas. Se han comprobado niveles plasmáticos bajos do existe una limitación importante de energía o en las etapas en
de cinc en los desnutridos y cabe destacar que los niveles caen, las que la proteína se usa como fuente energética. Otro proceso
sobre todo, en las etapas de recuperación. Muchas manifestacio- "adaptativo" que ayuda a conservar nitrógeno es el aumento del
nes clínicas de la deficiencia de cinc son similares a las de la des- reciclaje y la reutilización de la urea. Los niftos desnutridos o en
nutrición misma: anorexia, diarrea, edemas, retraso del creci- recuperación nutricional retienen una proporción mayor de
miento, adelgazamiento, descamación, atrofia linfoidea, altera- urea formada cuando la ingestión de proteína es baja.
ciones de la inmunidad celular y susceptibilidad a las infecciones.
En estudios de niños en recuperación con dietas con contenido
Exámenes complementarios
bajo de cinc, se demostró que el gasto energético era mayor debi-
do a la formación predominante de tejido graso en lugar de masa Los exámenes complementarios citados en el cuadro 28-1
magra. pueden ayudar al diagnóstico de problemas específicos. La inter-
En relación con el hierro, los niveles de hemoglobina circu- pretación de sus resultados con frecuencia resulta alterada por la
lantes en los desnutridos se correlacionan con la necesidad de desnutrición; por esta razón, las pruebas de laboratorio pueden
transporte de oxígeno a los tejidos periféricos. A medida que se confundir al personal de salud con poca experiencia.
produce la recuperación, se estimula la producción de eritroci-
tos y hemopoyetina. Teniendo en cuenta que la deficiencia de La guía más importante para el tratamiento es la eva-
hierro podría ponerse de manifiesto en la recuperación nutricio- luación cuidadosa y frecuente del niño.
nal, debe administrarse en la etapa de rehabilitación.
La deficiencia de folatos es una asociación común, sobre
todo, en la reactivación de la eritropoyesis cuando hay buena
TRATAMIENTO
disponibilidad de hierro.
El tratamiento del niño con desnutrición grave se divide en
Alteraciones metabólicas tres fases que se muestran en el cuadro 28-2: inicio del trata-
miento, estabilización y rehabilitación.
Gasto energético La internación es esencial para el tratamiento inicial y para el
El ajuste más importante que tiene lugar en un niño desnu- comienzo de la rehabilitación de un niño con desnutrición grave.
trido es la reducción del gasto energético total, cuya mayor pro- Los criterios de internación se mencionan en el cuadro 28-3.
porción corresponde al gasto energético basal. Una de sus con- El logro de un diagnóstico certero requiere de la interven-
secuencias es la dificultad para el mantenimiento de la tempera- ción de un equipo interdisciplinario desde el inicio del trata-
tura corporal normal. También, existe una incapacidad para miento.
reaccionar ante los estímulos de manera normal, por lo cual hay Cuando el niño ha completado la fase inicial, no tiene compli-
una menor capacidad de desarrollar fiebre como respuesta a las caciones, se alimenta de manera satisfactoria y aumenta de peso
infecciones. (en general, luego de 2 a 3 semanas de internación), puede tra-
tarse con rehabilitación nutricional ambulatoria desde un hospi-
tal de día, centro de atención primaria o institución similar que
Metabolismo proteico
provea un seguimiento cercano por un equipo interdisciplinario
En la desnutrición, el intestino presenta algún grado de entrenado. Es necesario que exista una cooperación cercana
atrofia y el páncreas es incapaz de producir enzimas en forma entre el hospital y el centro para asegurar la continuidad del cui-
adecuada. Pese a ello, si no hay diarrea, la capacidad de hidro- dado del niño y para facilitar la derivación rápida al hospital si se
lizar proteínas y de absorber aminoácidos y pépticos se man- desarrolla un problema grave.
tiene. La mortalidad de los desnutridos graves que requieren asis-
En estudios experimentales se ha visto cómo disminuye la sín- tencia médica en internación se mantiene en cifras muy eleva-
tesis proteica muscular. Este hecho preserva el aporte de amino- das. La OMS considera un valor de mortalidad aceptable una
ácidos desde el músculo hasta otros tejidos más esenciales. cifra inferior al 5%; sin embargo, el porcentaje de mortalidad
Algunos aminoácidos procedentes de la degradación proteica alcanza el 50% en algunos centros.
pueden ser reutilizados para la síntesis de nuevas proteínas.
En etapas más avanzadas, el catabolismo proteico muscular La mayoría de los niños con desnutrición grave falle-
lleva a un balance nitrogenado negativo. cen dentro de las primeras 48 horas de internación
debido al manejo inadecuado de las primeras pautas
Cuando la dieta es reducida en aminoácidos, se po- de asistencia relacionadas con hipoglucemia, hipo-
nen en marcha varios mecanismos para economi- termia, sobrehidratación y mal manejo de la infec-
zar/os. ción.
196 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOREXCESO
Hemoglobina o hematocrito Hemoglobina < 4 g/dL o hematocrito < 12% indica anemia grave
Examen y cultivo de orina Presencia de bacterias al microscopio (o> 1Oleucocitos por campo de alto
poder) indica infección
Radiografía de tórax La neumonía causa menos sombras en los pulmones en los niños desnutridos
que en los normales
La plétora vascular indica insuficiencia cardíaca
Los huesos pueden mostrar raquitismo o fra cturas de costillas
Prueba cutánea de tuberculosis Suele ser negativa en niños con tuberculosis o vacunados antes con BCG
En la desnutrición grave, la hipoglucemia y la hipotermia de- Los lactantes desnutridos menores de 6 meses están expuestos
ben considerarse en la etapa inicial de tratamiento. Estos niños a sufrir hipotermia. Si la temperatura rectal es inferior a 35,5 ºC
están en riesgo de tener hipoglucemia, que puede presentarse o axilar menor de 35 °C, se debe calentar al niño. Se lo puede
como consecuencia de una infección o bien por falta de aporte. La calentar tapándolo con mantas calientes y bajo una lámpara
hipotermia y el letargo so n los signos característicos. No suele ma- incandescente cubriendo la cabeza (no usar bolsas de agua por el
nifestarse con sudoración o palidez; por lo tanto, debe corregirse riesgo de quemaduras). Siempre se debe descartar la asociación
aun antes de la confirmación del laboratorio solo ante la sospecha. con hipogl ucemia.
CUADRO 28-2. FASES DI FERENCIADAS EN EL MANEJO DEL NIÑO CON DESNUTRICIÓN GRAVE
Fases
Aparato Reducción del gasto cardíaco y el volumen sistólico Hidratar por vía oral* a menos que el niño se
cardiovascular Disminución de la presión arteria l encuentre en shock
Volumen plasmático normal y volumen eritrocitario disminuido Restringir la transfusión de sangre a 1Oml/kg y
dar un diurético
Hígado Disminución de síntesis proteica Aportar proteínas desde el inicio (1-2 g/kg al día)
Disminución de la capacidad para captar, metabolizar y Disminuir la dosis de fármacos hepatotóxicos
excretar toxinas Administrar suficientes hid ratos de carbono para
Reducción de la gluconeogénesis reducida con aumento del evitar la gluconeogénesis
riesgo de hipoglucemia
Disminución de la secreción biliar
Sistema Disminución de todos los elementos de la inmu nidad con Tratar a todos los niños con antibióticos de
inmunitario particular compromiso de la inmunidad celular amplio espectro
Reducción de los niveles de lgA en las secreciones y del Dado el riesgo de transmisión de la infección,
complemento garantizar que los niños recién ingresados
Respuesta alterada en fase aguda estén aislados
Metabolismo Reducción de la tasa metabólica basal Mantener caliente al niño para prevenir la
Alteración de la generación y la pérdida de calor hipotermia; secarlo con rapidez después
de lavarlo ytaparlo con ropas
• En niños con desnutrición grave, la hidratación oral deberá indicarse durante períodos más prolongados y usando una fórmula con menos sodio y más potasio
(ReSoMal').
198 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN PORCARENCIAYPOR EXCESO
-...- - -
FASE INICIAL (EXPRESADA POR KG DE PESO)
t•• -- -
1111 0.,1. 1 .•• ~ 111 .lr::I.'l
Agua 120-140 mL
Cloruro potásico 89,5 g
Energía 100 kcal
Citrato tripotásico 32,4 g
Proteínas 1-2 g Cloru ro magnésico 30,5 g
La fórmula elegida deberá contener adecuada densidad caló- • Comenzar el tratamiento dietético tan pronto como sea posi-
rica y proteica, ser baja en lactosa y contener ácidos grasos de ble, cuando ya se hayan resuelto las condiciones que amenaza-
origen vegetal para favore cer la absorción. Se pueden utilizar ban la vida del paciente.
fórmul as comerciales. Si el niño no es capaz de comer, se debe • Usar como base una fórmula líquida de buena calidad nutri-
indicar en forma temprana una sonda nasogástrica y, en el caso cional.
de que presente residuo gástrico o bien distensión abdominal, • Aumentar esas cantidades en forma lenta y gradual.
pasar de manera rápida a un goteo entera! continuo con bomba
de infusión.
Se debe priorizar el uso del tracto gastrointestinal aunque este
solo permita aportar una parte de las recomendaciones nutricio- CUADRO 28-8. MEZCLA DE VITAM INAS
nales.
En el cuadro 28-5, se presenta la ingesta recomendada en la
fas e inicial del tratamiento.
Tia mina (81) 0,7 mg
La OMS ha diseñado fó rmulas lácteas de baj o costo para las
fas es de tratamiento inicial (F-75) y para la fase de rehabilitación Riboílavina (82) 2,0 mg
Ácido nicotíni co 10
• Los centros donde la desnutrición grave no se trata por fases, en un determinado orden, presentan altas tasas de letalidad y
fracasan en el objetivo que los niños ganen peso de forma satisfactoria.
• La desnutrición grave es un a emergencia médica que requiere tratamiento urgente de la hipotermia, la hipoglucemia y las
infe cciones silentes.
• La "maquinaria celular" no funciona de manera correcta. Para restablecer la función de los tejidos es indispensable reparar
muchas deficiencias específicas, posiblemente ocultas. Además, la composición corporal es anormal aunque, para que esta
situación se pueda corregir de forma segura, es necesario reparar antes la "maquinaria celular''.
• La rehidratación con líquidos intravenosos y la manipulación de las alteraciones bioquímicas sanguíneas pueden aumentar la
mortalidad. También, es peligroso intentar obtener un aumento rápido del peso desde el principio del tratamiento.
• Se ha conseguido reducir de manera considerable las tasas de mortalidad, administrando un tratamiento adaptado a las modi-
ficaciones fisiológicas y metabólicas de la desnutrición grave.
ENLACES DE INTERÉS
• Desde el siguiente enlace se puede descargar el documento de OMS sobre Directrices para el tratamiento hospitalario de los
niños con malnutrición grave
http:/ /www.alimentacion.org.ar / documentos/ directrices_desnutricion_ OMS _2004. pdf
Waterlow JC. Malnutrición proteico-energética. Publicación científi- World Health Organization. Management of the child with a
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World Health Organization. Management of severe malnutrition: A the first-referral level in developing countries. Geneva: WHO;
manual far physicians and other senior health workers. Geneva: 2000.
WHO; 1999.
ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 203 Para tener presente ... - 205
Introducción - 203 Enlaces de interés - 205
Desarrollo - 204 Bibliografía - 205
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Implementar el trabajo interdisciplinario en la asistencia de
un niño que presenta una desnutrición grave.
• Identificar la interacción de los aspectos clínicos, sociofa-
• Fomentar el trabajo en red como una estrategia prioritaria
miliares y emocionales del niño y sus referentes adultos en
para el proceso de atención.
el diagnóstico, asistencia y seguimiento, lo que permite un
abordaje integral del sujeto y su problemática.
siderar la eficiencia tecnológica para dar respuesta a la enferme- Mario Rovere, en su manera de pensar una política de salud,
dad y las estrategias sobre los cuidados que, en especial, recibe define las redes como el lenguaje de los vínculos, de la recipro-
ese niño, para redefinir su proyecto de vida. cidad como medio para dar respuesta a los problemas de la
gente, asumiendo la heterogeneidad, reconociendo múltiples
nodos de distinta densidad con articulaciones diversas y dejando
DESARROLLO
de lado la idea de pirámide o formas jerárquicas de organización.
A partir de conceptualizar las generalidades de un cuadro de
desnutrición grave, es oportuno retomar y reflexionar sobre Las redes no son sim plemente referencia y contra-
aquellos aspectos definitorios al momento de pensar, generar o rreferencia, y contri buyen a la idea de superación
decidir opciones en las formas de planificar un proceso de aten- del ida y vu elta por los víncu los so lidarios.
ción ante esta situación de salud.
El aspecto que subyace como condicionante es la siguiente
premisa: Estos conceptos nos remiten a la idea de que cualquier profe-
sional de la salud, sin importar la institución o nivel de atención
al que pertenece, al identificar un niño con desnutrición debe
En la fragmentaci ón y en la individual idad de las dis-
tintas discipl inas, in stitucion es o sectores, no se logra viabilizar una evaluación exhaustiva e interdisciplinaria de
un abordaje eficaz y eficiente de la desnutrici ón la situación individual o familiar.
infantil. Este trabajo específico de cada una de las disciplinas es insu-
mo para la construcción de un espacio en el cual se tom en las
decisiones compartidas que van a conformar las estrategias de
intervención común. Si se piensa la asistencia con esta modali-
Por ello, si nos referimos a la lógica de Sousa Campos cuando
dad, se jerarquiza la problemática por sobre los niveles de aten-
expresa: "El objeto incluye la dolencia, el contexto y el propio
ción y las seudoprevalencias de unos centros sobre otros. De este
sujeto, es muy importante conocer asp ectos genéricos de los
modo, se favore ce el surgimiento de vínculos solidarios en pos
procesos salud-enfermedad-atención... saber escuchar, saber
de resolver el problema de salud. Esto no invalida que los refe-
indagar el caso particular. Y decidir, ponderando, escuchando ...
rentes disciplinares de las distintas instituciones tendrán una
exponiendo incertidumbres, compartiendo dudas. Por esto, la
intervención caracterizada por el perfil del lugar al que pertene-
clínica del sujeto demanda trabajo en equipo y un hacer comu-
cen, sean del subsector salud o de cualquier otro ámbito de las
nicativo''.
políticas públicas o privadas.
Este posicionamiento en el ejercicio de la atención de la salud
En la puesta en marcha de este proceso de atención, se requie-
destaca la idea de habilitar siempre a un "otro" que, desde su
re de un equipo básico de salud que realice una evaluación dis-
saber específico, puede aportar a la mirada integral del sujeto
ciplinar sobre lo clínico, lo psicológico y lo social, para acceder, en
y de la problemática.
un segundo momento, a esa instancia de reflexión común y de
intercambio denominada "trabajo de equipo".
Las estrategi as de intervención du ra nte el proceso
La comunicación de lo que allí se decida, considerando la
de atención se generan desde la especificidad de ca-
forma y las condiciones, con los referentes adultos del niño
da discipl ina. En ocasiones, se prod uce una conju n-
paciente, es una instancia muchas veces fundante del devenir de
ci ón de disciplinas ante aquellas intervenciones que
son comunes a todos los miem bros del equipo y las ese niño. Identificar las causas de la desnutrición e informarlas
que se asumen en forma indist inta en la medida en permite, a posteriori, trabajar para superarlas . En esa instancia,
que la situación o problema por abordar lo requiera. es necesario que la intersectorialidad, o sea las distintas insti-
tuciones referentes del área salud y de otros sectores, como edu-
cación, acción social, servicios de promoción y protección de
derechos, tomen intervención, constituyan ese trabajo en red y
El t rabajo en red y el ejercicio de la interdisciplina
se constituyen en esa s herram ientas comunes. lo sostengan en el tiempo como nodos responsables, en el marco
del concepto de corresponsabilidad institucional.
CAPÍTULO 29 1 INTERDISCIPLINA YTRABAJOEN RED ENLA ATENCIÓN DEL PACIENTE DESNUTRIDO 205
~2:i;l,iiUIU~MiUOM
• Los estudios epidemiológicos vinculan las causas de la desnutrición infantil no solo a razones orgánicas producidas por una
patología de base, sino también a la carencia de un aporte adecuado.
• A su vez, la carencia de un aporte adecuado exige considerar las variables sociofamiliares y vinculares.
• El concepto de "gravedad" en el diagnóstico de desnutrición infantil infiere un riesgo de vida o secuelas en el desarrollo futu-
ro de ese niño a nivel físico o mental, con impacto en su inserción social.
• La fragmentación y la individualidad de las distintas disciplinas, instituciones o sectores no favorecen el abordaje eficaz y efi-
ciente de la desnutrición infantil
• Lo específico disciplinar y lo interdisciplinario se conjugan en una dinámica de atención en la que, sin perder la especificidad,
se validan espacios de intervención compartidos y de corresponsabilidad. El trabajo en red y el ejercicio de la interdisciplina
son herramientas comunes para todas las profesiones.
• Las redes no son simplemente referencia y contrarreferencia; la perspectiva planteada contribuye a la idea de superación del
"ida y vuelta'; por los vínculos solidarios y la corresponsabilidad.
• Se requiere de un equipo básico de salud que realice una evaluación disciplinar sobre lo clínico, lo psicológico y lo social para
acceder, en un segundo momento, a la instancia, integral y compleja, de reflexión e intercambio denominada "trabajo en equi-
po interdisciplinario''.
ENLACES DE INTERÉS
• Las citas de Mario Rovere y Alicia Stolkiner pueden obtenerse desde los siguientes enlaces:
http://www.bitran.cl/ salud/ flagship/ expositores/ m_rovere. html
www.123p eople.es/s/alicia+stolkiner
BIBLIOGRAFÍA Emerson EM. Salud: cartografía del trabajo vivo. Buenos Aires: Lu-
gar; 2006.
Ayres JRCM. Hermenéutica y humanización de las prácticas de Krmpotic C. (comp.). Cuidados, terapias y creencias en la atención de
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Chorny AH. Planificación estratégica en salud: viejas ideas en nuevos Rovere M. Planificación estratégica de recursos humanos en salud.
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Czeresnia D, Machado de Freitas, C. (organ.). Promoción de la salud, dad. (2ª ed.). Córdoba: El ágora; 2006.
conceptos, reflexiones, tendencias. Buenos Aires: Lugar; 2006. Stolkiner, A. De interdisciplina a indisciplina. Buenos Aires: Nueva
De Sousa Campos GW. Gestión en salud. En defensa de la vida. Lu- Visión; 1987.
gar; 2001.
ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 207 Factores de riesgo - 211
Introducción - 207 Diagnóstico - 211
Definiciones - 208 Tamizaje - 213
Prevalencia de la deficiencia de hierro en la Tratamiento - 213
infancia - 208
Para tener presente ... - 213
Consecuencias de la ADH y DH - 208
Enlaces de interés - 213
Requerimientos de hierro - 209
Bibliografía - 214
Prevención - 210
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Describir los factores de riesgo relacionados con la anem.ia.
• Identificar herramientas para la prevención, el diagnóstico
• Conocer las consecuencias de la anemia y de la deficiencia
y tratamiento adecuados de la anemia por déficit de hierro.
de hierro.
60
::,g 50,8
e..,
Cll 50 45,3
.E
Ql
e 40
Cll 11
28,9
Ql
e) 30
Cll
·5
e 20
Ql
cii
> 10
~
o...
o
6 a 8,9 meses 9 a 11 ,9 meses 12 a 23,9 meses
Edad (meses)
Fig. 30-1. Prevalencia de anemia en niños de 6 a 24 meses. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS) 2007.
Las manifestaciones más importantes de la DH son las alte- sitarias y niveles elevados de plomo. A pesar de ello, existe infor-
raciones de la conducta y capacidades cognitivas. La deficiencia mación sobre la relación de causalidad entre la anemia por defi-
de hierro en el cerebro sucede aun con valores normales de ciencia de hierro, las puntuaciones bajas del desarrollo y la res-
hemoglobina porque el hierro se prioriza para los hematíes, por puesta al tratamiento.
encima de otros órganos, incluido el cerebro. El máximo de cre-
cimiento del cerebro tiene lugar en el último trimestre de la vida
REQUERIMIENTOS DE HIERRO
fetal y continúa durante los dos primeros años de la infancia.
El 80% del hierro presente en el recién nacido se incorpora a
Las deficiencias de hierro más graves y crónicas, su organismo durante el tercer trimestre del embarazo. El recién
durante este período de aceleración del crecim ie nto, nacido de pretérmino pierde una oportunidad importante de
han demostrado esta r asociadas con un retraso irre- acreción de hierro. Del mismo modo, la anemia materna, la
versible del desarrollo cogn itivo. El desarrollo del hipertensión con retardo de crecimiento intrauterino y la diabe-
hipocampo, un área involucrada en el procesamien- tes durante el embarazo pueden afectar la incorporación de hie-
to de la memoria, es especialmente vul ne rable a la rro.
deficiencia de hierro perinatal.
La recomendación de suplementación en los prema-
turos con peso mayor de 1.500 ges de 2 a 4 mg/kg/día
En los niños, los efectos adversos de la deficiencia de de hierro oral, 3 a 4 mg/kg/día para los prematuros
hierro en el comportamiento son de especial preo- nacidos con un peso entre 1.500 y 750 g, y 5 a
cupación, debido a que la última parte del período 6 mg/kg/día para los que na cieron con un peso in-
de crecimiento rápido del cerebro coincide con el ferior a 750 g a partir del primer mes y hasta los 12 a
período en que la anemia por deficiencia de hierro es 18 meses en todos los grupos.
más frecuente (6 a 24 meses de edad).
Las recomendaciones se basarán, asimismo, en las posibilida- La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda for-
des de acreción de hierro del recién nacido, si es de término, si tificar las fórmulas infantiles con 12 mg por litro de Fe, y se ad-
se ligó en forma oportuna el cordón, el tipo de alimentación que vierte que esa cantidad no debe ser menor de 10 mg/L.
recibe y otros factores de riesgo. En la Argentina, como en otros países, se decretó una ley de
fortificación de harinas de panificación (Ley 25630), que estable-
ce que las harinas de trigo que se comercializan deben estar adi-
PREVENCIÓN
cionadas con 30 mg de sulfato ferroso/kg. Se adicionan junto con
Las estrategias basadas en los alimentos son importantes el hierro:
para mejorar el estado de hierro poblacional. La fortificación de
alimentos básicos es una medida efectiva para prevenir la ane- • Ácido fólico.
mia, aunque no son suficientes en situaciones en las que se • Tiamina.
requiere un mejoramiento rápido de los depósitos de hierro. • Riboflavina.
Para individuos debe indicarse la suplementación medica- • Niacina.
mentosa preventiva.
Las estrategias de prevención son: Estrategias no basadas en la alimentación
Suplementación con hierro medicamentoso
• Estrategias alimentarias.
• Estrategias no basadas en la alimentación. Los suplementos medicamentosos de hierro utilizados son de
variada biodisponibilidad y velocidad de absorción.
La suplementación preventiva se realiza con hierro no hemí-
Estrategias alimentarias
nico en forma de sales; el más usado es el sulfato ferroso. Otras
Dieta ydiferente tipo de hierro en los alimentos sales de hierro, como el fumarato, maltosato, gluconato y el hie-
Del análisis de encuestas alimentarias internacionales surge rro EDTA, han sido utilizadas con resultados variables compara-
que, en una comida regular, la tasa bruta de ingestión de hierro dos con el sulfato. Algunas de ellas tienen mayor adherencia, ya
es de 4 a 12 mg cada 1.000 kcal ingeridas. que son mejor toleradas.
Los alimentos pueden contener Fe en las siguientes formas:
Ante la indicación de suplementación preventiva, es
recome ndable estimar el hierro reci bido en ali men-
• Hierro hemínico: en productos cárnicos, pescado, aves de
tos fort ificados.
corral y elaborados con sangre animal Representa del 10 al
15% de la ingesta de hierro en los países industriali zados y
<10% del consumo total en los países en desarrollo. Su biodis-
ponibilidad es alta y, por lo tanto, la absorción es del 20 al 30% RN de pretérmino
y está menos influenciada por los depósitos de hierro del orga- La suplementación dependerá del peso de nacimiento (véase
nismo y por otros constituyentes de la alimentación.
en este cap.: "Requerimientos de hierro").
• Hierro no hemínico: en especial en cereales, tubérculos,
hortalizas, legumbres y huevo. Su biodisponibilidad se
RN de término
modifica por la presencia de factores que mejoran o inhiben la
absorción, y que se consumen en la misma comida. La absor- Los RN de término con peso adecuado a la edad gestacional
ción se favorece por la acidez gástrica, el consumo de carne y no necesitarían suplementación preventiva hasta los 4
la presencia de ácido ascórbico. meses. Se asume que las pequeñas cantidades de hierro en la
• El hierro presente en la leche humana tiene una biodisponi- leche materna y su alta biodisponibilidad son suficientes para
bilidad del 50%. La lactoferrina favorece la absorción intesti- prevenir la anemia. Sin embargo, algunos autores (Lozoff B y
nal de Fe y regula su velocidad de absorción, protegiendo al cols., 2003) plantean que el amamantamiento durante los prime-
lactante de potenciales sobrecargas de Fe. ros 6 meses podría no ser suficiente en poblaciones de riesgo
para mantener un estado nutricional de hierro adecuado. Los
lactantes que reciben alimentación mixta (leche materna y fór-
La vitamina Ces el mejor potenciador de la biod ispo- mula) deberán recibir 1 mg/kg/día de hierro oral.
nibilidad del hierro no-hemo. Para aumentar la Los RN de término alimentados con fórmulas infantiles que
absorción de Fe, hay que ingerir, en forma simu ltá- tienen 12 mg/L de hierro no deberán recibir otro suplemento si
nea, alimentos ricos en hi erro y en vitamina C.
su consumo se prolonga hasta los 12 meses y la alimentación
complementaria incluye consumo habitual de carnes.
nico y no hemínico. Se deben maximizar los programas de La alimentación con leche entera de vaca se debe evitar du-
educación pública que remarquen la presencia de las dos for- rante el primer año de vida, ya que puede causar hemorragia gas-
mas de hierro, así como evitar los inhibidores de la absorción trointestinal oculta . La modificación de la proteína de la leche de
(té, café, mate, cacao, entre otros). En poblaciones de riesgo, es vaca en la preparación de las fórmulas infantiles evita el san-
necesario analizar si los alimentos consumidos son fuente sufi- grado.
ciente de hierro y si se accede o no a alimentos fortificados. Si
la ingesta no es adecuada, deberá indicarse suplementación • Consumo de inhibidores de la absorción
preventiva (máximo 15 mg/día en forma de sales de hierro
oral). Es importante desaconsejar los alimentos que contengan alto
Se ha sugerido como alternativa la indicación de dosis sema- contenido de factores inhibidores de la absorción. Los más im-
nal de hierro. Se recomiendan 4 mg/kg/semana, sin superar 40 a portantes son los fitatos en los cereales integrales, las legumbres
60 mg/kg/ dosis según edad. y los polifenoles en el té, café y cacao durante el primer año.
Existe mayor riesgo cuando se constata anemia materna antes • Contaminación con plomo
de las 20 semanas de gestación. Es necesario considerar que las
reservas de Fe disminuidas antes y durante el embarazo condi- La deficiencia de hierro y el saturnismo son problemas comu-
cionan parto prematuro y bajo peso de nacimiento que, a su vez, nes en poblaciones infantiles de diferentes partes del mundo. Si
constituyen factores de riesgo de anemia ferro pénica. bien algunos estudios han mostrado la asociación entre deficien-
cia de hierro y plumbemia elevada, en otros, la asociación es
• Ligadura del cordón umbilical menos consistente. La naturaleza de dicha relación no ha sido
completamente dilucidada, aunque la caracterización de un
El RN recibe una t ransfu sión placentaria de 80 ml de transportador común hierro-plomo y los estudios epidemioló-
sa ngre un minuto después de nacer, y 100 ml a los gicos en niños sugieren que la deficiencia de hierro puede in-
3 minutos, que aporta de 40 a 50 mg/kg de hierro. crementar la susceptibilidad a la intoxicación por plomo. Los
Esto previene la DH en el primer año de vida. factores de riesgo de intoxicación con plomo en la infancia son
contactos con pinturas, baterías, fundiciones de cables, pica,
entre otros.
El pi nza miento temprano del cordón um bi lical pre-
dispone al RN a OH. • Infecciones recurrentes
DIAGNÓSTICO
• Alimentación del lactante
El diagnóstico clínico de anemia ferropénica es muy difí-
Pese a que la leche materna aporta hierro de alta biodispo- cil, sobre todo en las anemias leves-moderadas (las más frecuen-
nibilidad (50%), algunos bebés alimentados en exclusividad con tes), ya que en los lactantes no se observan signos clínicos espe-
leche materna agotan sus reservas de hierro en el primer cíficos que nos orienten; por lo tanto, algunos autores proponen
semestre de vida. Esto se explicaría por las razones siguientes: un tamizaje de rutina a una edad determinada. La elección de un
el contenido de hierro en la leche humana es bajo(< 1 mg/L) y punto de corte para anemia es esencialmente arbitraria (11 g/dL
los alimentos ricos en hierro no suelen suministrarse hasta los representa el percentil 3 de la tabla de valores normales de Hb),
6 meses de edad. Por esta causa se recomienda la suplementa- ya que no hay una clara evidencia que determine cuál es el nivel
ción con sales de hierro a partir de los 4 meses en bebés de tér- de deficiencia de hierro que produce efectos deletéreos significa-
mino. tivos (cuadro 30-1).
212 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOR EXCESO
Hb 1 1
VCM (82-98 fl) _¡, _¡,
Fe sérico l Normal
ENLACES DE INTERÉS
• Tabla de composición de alimentos Argenfoods de la Universidad de Luján. Incluye el contenido de hierro de los alimentos
http: //www.unlu.edu.ar/ -argenfood/
• Grupo Latinoamericano de Estudios sobre Anemia
http://www.awgla.com/
214 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN POR CARENCIAYPOR EXCESO
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer las recomendaciones (dosis) de suplementación
de cada micronutriente.
• Conocer la importancia de un estado nutricional de micro-
• Reconocer la importancia de un aporte de ácidos grasos
nutrientes adecuado.
esenciales adecuado durante el desarrollo.
• Describir las causas de las deficiencias de micronutrientes.
• Identificar el impacto de la deficiencia de micronutrientes
en salud pública.
CUADRO 31-1. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE NUTRIENTES SEGÚN LA RESPUESTA DEL ORGANISMO A SU DEFICIENCIA
Nutrientes de ti¡>o 11
Hay marcadores específicos de la deficiencia No hay ma rcadores específicos, se pierden otros componentes
celulares
La adm inistra ción del nutriente específico revierte la deficiencia Para resta urar el crecimiento, es necesa ri o re poner todos los
nutrientes, no sólo el nutriente deficitario predominante
Vitaminas hidrosolubles y liposolubles, hierro, cobre, manganeso, Agua, potasio, sodio, magnesio, cinc, fósforo, proteínas, nitrógeno,
yodo, selenio, ca lcio, fl úor y ácidos grasos esenciales. ami noácidos, oxígeno.
• Nutrientes de tipo 11: el organismo co nserva el nutriente y sufren. Las funciones afectadas, prevención y tratamiento son
limita el crecimiento. En el cuadro 31-1, se describen las dife- tratados en el cap ítulo "Anemia y deficiencia de hierro''.
rencias entre ambos tip os de nutrientes.
Existen cuatro tipos de deficiencia de cinc: • Entre 14 y 18 años, de 11 mg/día para los varones y de 9 mg/día
para las mujeres.
• Acrodermatitis enteropática: es un trastorno autosómico
recesivo que afecta la absorción de cinc por disminución de En recién nacidos pretérmino alimentados con leche
ácido picolínico (que deriva del triptófano). Debido a que el humana, se recomienda el uso de fortificantes con un
contenido de cinc de la leche humana tiene altos niveles de aporte aproximado de 400 µg por 100 ml.
ácido picolínico, la enfermedad no se desarrolla durante la lac-
tancia materna, aunque sí luego de una a dos semanas del des-
tete. Cuando se administra alimentación parenteral, es necesario
tener en cuenta la pérdida urinaria fija debido a la excreción de
Los lactantes con acroderm at itis enteropática pre- complejos cinc/aminoácidos, cinc/histidina, cinc/cisteína, en
sentan detenció n del crecim iento con la tríada carac- particular, en el prematuro. Se indicarán:
terística de diarrea, exantema con alopecia y extrema
irritabilidad o depresión . • 50 µg/kg/día en el niño mayor.
• 100 µg /kg/día en lactantes mayores de 3 meses.
• 250 µg /kg/día en lactantes menores de 3 meses.
Los niveles bajos de cinc sérico son patognomónicas. Tam- • 400 µg /kg/día en prematuros.
bién, está disminuida la fosfatasa alcalina, una metaloenzima
dependiente del cinc, y la función inmunitaria está alterada.
Yodo
• Deficiencia nutricional de cinc en prematuros alimentados La deficiencia de yodo es un problema prevalente de
con leche materna o fórmulas no adaptadas para prematuros. salud pública a nivel mundial. En nuestro país fue
Estos niños presentan erupción cutánea, alopecia, irritabilidad resuelto en los años setenta, cuando se aprobó la
y alteración del crecimiento. A diferencia de la leche materna yod ización por ley de la sal de mesa.
de recién nacidos de término, la leche humana podría ser
insuficiente para cubrir las necesidades de cinc en el niño
La recomendación de ingesta de yodo, según las RDA
nacido pretérmino.
son:
• Deficiencia de cinc en niños en poblaciones con deficien-
cias nutricionales primarias: muchos estudios sugieren que
• De 1 a 8 años, 90 µg /día.
la deficiencia nutricional de cinc es altamente prevalente en
• De 9 a 13 años, 120 µg /día.
países en desarrollo, afectando a niños menores de 6 años, que
• De 14 a 18 años, 150 µg /día.
viven en situación de pobreza, con múltiples carencias y die-
tas no diversificadas, carentes de alimentos de origen animal.
Como ocurre con la deficiencia hierro, los signos clínicos no
La prevalencia de la deficiencia alcanza del 6 al 8% de los niños
se manifiestan hasta la aparición del bocio, o cuando la deficien-
estudiados. En estudios poblacionales se acepta que valores
cia grave aparece durante el embarazo y da lugar al cuadro clíni-
inferiores de 70 µg/dL son indicativos de deficiencia.
co de cretinismo.
• Deficiencia iatrogénica de cinc asociada a nutrición
parenteral total: en pacientes prematuros o con pérdidas
La deficiencia de yodo durante el embarazo es la
aumentadas por vía digestiva (ostomías, diarrea, quemados),
mayor causa de retardo mental y afecta a más de
con indicación de recibir nutrición parenteral, se debe indicar tres mill ones de niños en el mundo, fundamen-
cinc desde el inicio en cualquier grupo etario. ta lmente en países en desa rrollo. Sin embargo, la
deficiencia subclínica de yodo está m ucho más
En todas las formas de deficiencia de cinc, los sig nos extendida y afecta, in cluso, a muchos países euro-
y síntomas cl ínicos se corrigen con el aporte de este peos, perjud icando el crec im iento y desa rrollo neu-
mineral. rológ ico.
Debe tenerse en cuenta que las necesidades diarias de cinc La deficiencia de yodo produce una reducción de la produc-
varían según la edad: ción de hormona tiroidea que regula todos los aspectos del de-
sarrollo celular y el metabolismo.
• En recién nacidos pretérmino, el aporte por vía digestiva debe Las causas principales de la deficiencia de yodo: son el
ser de, aproximadamente, 600 µg /kg/día. consumo de alimentos producidos en suelos deplecionados de
• En lactantes menores y en niños de 1 a 3 años, la RDA es de yodo y el consumo de sustancias bociógenas (inhibidores pre-
3 mg/día. sentes en una serie de vegetales), que bloquean el metabolismo
• Entre 4 y 8 años, de 5 mg/día. normal del yodo en la glándula tiroidea. Otros bociógenos son el
• Entre 9 y 13 años, de 8 mg/día. producto de descomposición de material orgánico.
218 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOR EXCESO
Los niveles de retino! sérico constituyen un buen indicador dos de bajo peso cuando son alimentados con fórmulas lácteas
del estado nutricional de la vitamina A. En la actualidad, se toma con baja cantidad de vitamina E.
como límite inferior de retino! plasmático 20 µg /dL (0,7 micro- La ingesta recomendada es:
moles por litro). Los requerimientos diarios de vitamina A
varían según la edad: • 5 UI para los lactantes.
• 5-7 UI para los niños más grandes.
• Los lactantes necesitan 500 µg /día (l.650 UI/día).
• Los niños, entre 300 y 600 µg /día (990 y 1.980 UI/día). La recomendación para fórmulas de recién nacidos de bajo
• Las embarazadas, 770 µg/día (2.541 UI/día). peso es 3 mg/dL alfa-tocoferol por litro y 3,5% de una mezcla de
• Las mujeres en período de lactancia, 1.300 µg/día (4.290 grasas saturadas e insaturadas.
UI/día).
Vitamina K
La hipervitaminosis A se manifiesta con letargia y anorexia,
y la piel se torna seca y pruriginosa, con hiperqueratosis folicu - Con el nombre de "vitamina K" se reúnen las sustancias lipo-
lar, queilitis y alopecia. solubles que poseen un núcleo común 2-metil-1,4-naftoquinona
y diferentes cadenas laterales lipofílicas en la posición 3, que
tiene actividad antihemorrágica .
Para evitar la toxicidad, los lacta ntes no deben recibir
una dosis superior a 20.000 Ul/día.
En el feto y en el recién nacido, el nivel sérico de vita-
mina K es 1O a 20 veces inferior a la tasa materna,
pues el transporte t ra ns placentario es muy bajo, lo
Vitamina O que genera un alto riesgo de desarrollar la enferme-
dad hemorrágica del recién nacido. La indicación es
En muchos países en desarrollo, la urbanización rápi- administrar al recién nacido 0,5 a 1 mg de vitamina K
intramuscu lar en las primera s 6 horas de vida.
da y la contaminación ambie ntal producen una
reducción de la ra diación ultravioleta, que convierte
el erg osterol de la piel en las vitaminas 02 y 03. Por
lo tanto, la ingestión de preforma dos de vitami na O La síntesis endógena comienza con el desarrollo de la flora
se ha tornado cada vez más crítica. intestinal. El aporte de vitamina K al recién nacido depende de la
cantidad de leche recibida y de su tenor en esta vitamina. La
leche materna y el calostro contienen poca vitamina K (menos
A pesar de que la prevalencia y la magnitud de la deficiencia de 5 µg /L) y la leche de vaca posee algo más (50 µg /L). Las fór-
de vitamina D en el mundo no se conocen, hay indicios de que mulas artificiales de primer semestre contienen los aportes
esta es más frecuente de lo que se sospecha. Asimismo, la defi- recomendados por la Sociedad Europea de Nutrición y Gastro-
ciencia de calcio se asocia con niveles reducidos de 1-25 dihi- enterología Pediátrica (4 µg/100 kcal).
droxi D3. La deficiencia de vitamina D produce una disminución Los signos clínicos de la trombocitopenia, debido al déficit
de la absorción y alteraciones del metabolismo del calcio. En for- de vitamina K, incluyen equimosis y sangrado de encías.
ma clásica, fueron descritos el raquitismo y osteomalacia, que En los últimos años, se ha estudiado la relación de la vitami-
producen deformidades óseas, reducción de la densidad mineral na K con el metabolismo óseo. Este tema es importante de con-
ósea y osteoporosis. siderar en aquellas patologías con malabsorción de lípidos que
El requerimiento mínimo de vitamina D no tiene bases asocian déficits de vitaminas liposolubles en las cuales deberán
experimentales adecuadas, por la dificultad de medir la cantidad indicarse suplementos orales de vitamina K.
que se genera en piel por la irradiación solar. En el niño, la inges-
ta de 5 µg /día (200 UI) previene el raquitismo y asegura una
Rivoflavina (B2)
absorción de calcio adecuada. Se recomienda suplementar con
400 UI de vitamina D a los lactantes bajo lactancia materna La riboflavina es la coenzima de la mononucleótido flavi na
exclusiva, a aquellos que reciban fórmulas no suplementadas y a (FMN) y la dinucleótido flavinadenina (FAD) y es esencial para
todo niño que no tenga exposición solar. las reacciones de óxido reducción.
La deficiencia de riboflavina no depende totalmente de la
dieta escasa en esta, ya que algunos factores pueden modificar el
Vitamina E
estado de riboflavina: infecciones respiratorias, ciertas sustan-
El término "vitamina E" se utiliza para identificar todos los cias, hormonas, hipertiroidismo, anormalidades gastrointestina-
tocoferoles y tocotrienoles que poseen la actividad biológica del les, luminoterapia.
tocoferol. Tiene funciones antitóxicas y enzimáticas. Las fuentes La carencia de riboflavina puede reproducir los signos cons-
más ricas en vitamina E son los aceites vegetales. La deficiencia tatados en las enfermedades hereditarias del metabolismo de las
es rara, aunque puede presentarse en prematuros y recién nací- acil CoA deshidrogenasas. El signo clínico más frecuente y tem-
220 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOR EXCESO
prano de las manifestaciones cutáneas es la queilitis angular, una Existen dos síndromes metabólicos mayores asociados con la
dermatitis símil seborreica en el pliegue naso labial y el ángulo deficiencia múltiple de carboxilasa que se heredan en forma
externo de los ojos y el mentón, que no es frecuente de ver en la autonómica recesiva:
actualidad.
El requerimiento de riboflavina es de 0,6 mg/100 kcal. En • La forma neonatal o temprana, que aparece en las primeras
recién nacidos pretérmino, la recomendación por vía entera! es semanas de vida y se debe al déficit de la holocarboxilasa sin-
de 0,2 a 0,4 mg/ 100 kcal. tetasa.
• La forma tardía, que aparece después del 2º o 3e, mes de vida
y es causada por el déficit de la biotinidasa, enzima necesa-
Piridoxina (grupo B6)
ria para la liberación de la biotina a la luz intestinal.
La piridoxina es cofactor de numerosas enzimas que partici-
pan en el metabolismo de los aminoácidos. Se encuentra en Ambas formas ocurren con una frecuencia de 1/40.000 naci-
plantas comestibles y productos animales . mientos. La enfermedad se asocia con costras y erosiones. Debe
La deficiencia se puede ver en los síndromes de malabsor- hacerse un diagnóstico diferencial con la deficiencia de cinc y
ción (enfermedad celíaca). Las manifestaciones más frecuen- con la deficiencia de ácidos grasos esenciales.
tes son: Una dieta diversificada aporta 200 a 300 µg de biotina diaria,
que es suficiente para evitar la deficiencia.
• Dermatitis símil seborreica.
• Glositis.
Fo latos
• Trastornos gastrointestinales y neurológicos.
El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble del grupo B. Su
Las recomendaciones de piridoxina en la dieta son 30 nombre químico es "ácido pteroilmonoglutámico''. Es la forma
µg /kg/día en el niño. farmacéutica común, aunque no está presente como tal en can-
tidades significativas ni en los alimentos ni en el organismo. Por
su parte, el nombre genérico de "folatos" incluye las formas
Niacina (B3)
naturales reducidas de ácido fálico que son metabólicamente
El término "niacina" se usa como descriptivo genérico para el activas.
ácido nicotínico (piridoxina-3-ácido carboxílico) y aquellos de sus Actúa como coenzima en reacciones de síntesis de DNA y
derivados que poseen actividad biológica cualitativa de nicotina- RNA y en las de interconversión de aminoácidos (ciclo metioni-
mida (amida del ácido nicotínico). El precursor es el triptófano. na-homocisteína). Es esencial para el crecimiento, diferencia-
La deficiencia de niacina produce la pelagra (pelle, por piel, y ción celular, metilación, regulación genética y reacciones de
agra, por rugosa). Se ve, principalmente, en aquellas poblaciones defensa del organismo.
cuya dieta básica es a base de maíz y mijo, y en pacientes desnu- Considerando el gran número de reacciones en las que parti-
tridos. Algunos fármacos pueden causar una reacción pelagroi- cipa, su deficiencia afecta, en particular, los tejidos con altos
de en la piel y las mucosas. La lengua se presenta con edema y recambios celulares, como el hematopoyético (causando anemia
glositis y evoluciona, luego, a una lengua roja depapilada y dolo- megaloblástica) y el embrionario.
rosa. La tríada clásica de dermatitis, diarrea y demencia aparece Desde hace algunos años, se fue fortaleciendo la evidencia de
luego de varios meses de deficiencia. que el adecuado consumo de ácido fólico durante el período
Considerando que existen variaciones en la cantidad de trip- periconcepcional por la madre previene la ocurrencia y recu-
tofano que se convierte en niacina, se recomienda un valor rrencia de defectos del tubo neural y otras anomalías, como alte-
medio de 60 mg de triptófano como equivalente a 1 mg de nia- raciones estructurales cardíacas, del tracto urinario, labio palati-
cina. Teniendo en cuenta que la leche de madres bien nutridas nas y estenosis hipertrófica de píloro.
satisface de forma adecuada las necesidades, los aportes a los lac- La mutación genética que lleva a la deficiencia en la actividad
tantes hasta los 6 meses deberían ser de 2 mg/ día de niacina pre- de la 5.10 metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), enzima
formada (unos 0.2 mg/kg). y de 7 a 12 meses, 4 mg/día de equi- necesaria para la reducción del folato a sus formas activas, es fre-
valentes de niacina. cuente y varía en grupos étnicos diferentes. Esta nutación gené-
tica tiene como consecuencia bajos niveles de folato sérico y
mayor riesgo de malformaciones.
Deficiencia de biotina y deficiencia múltiple de carboxilasa
La biotina o vitamina B 8 es el cofactor de enzimas denomi-
La recurrencia de malformaciones del tubo neu-
nadas "carboxilasas·; que catalizan la incorporación de C0 2 a
ral puede evitarse con suplem entación con folato en
sustratos diferentes. Para poder cumplir su papel, la biotina períodos preconcepci onales. La recome ndación
necesita fijarse sobre una apocarboxilasa, formación que es cata- act ual es de 1 mg/día y, en caso de antecedentes de
lizada por una holosintetasa. malformaciones, de 4 mg/día antes de la concepción
La deficiencia de biotina puede ocurrir en forma adquirida y durante las primeras semanas de gestación.
por déficit en la dieta o por un error innato del metabolismo.
CAPÍTULO 31 1 MICRONUTRIENTESYÁCIDOS GRASOS ESENCIALES 221
Los alimentos ricos en folatos incluyen una amplia variedad el fémur, anomalías metafisiarias y epifisiarias y lesiones peridia-
de frutas y vegetales, en particular los de hoja verde; también, fisiarias, que corresponden a las hemorragias subperiósticas.
papas, porotos, huevo y carnes, sobre todo, hígado. La concentraciones plasmáticas consideradas normales son
del orden de los 0,8 a 1,4 mg/100 mL, mientras que los niveles
inferiores a 0,2 mg/100 mL son propios de un estado carencial.
Vitamina B12
Las fuentes principales son los cítricos, brócolis, repollo
La "vitamina B1/ es el nombre gené rico para todos los corri- blanco, tomate y espinaca. En la actualidad, en ciertas circuns-
noides con actividad de cianocobalamina. Su déficit afecta en tancias de regímenes desequilibrados o nutrición artificial, es
forma directa la síntesis del grupo Hem, produciendo anemia probable observar niños sin manifestaciones clínicas ostensibles,
y fallas en la mielinizació n, y ocasionando trastornos motores y aunque con valores séricos bajos de ácido ascórbico.
sensoriales. La prevención del escorbuto está asegurada con aportes del
Existen dos causas principales de la deficiencia: orden de los 12 mg/día. En los lactantes, los aportes recomenda-
dos son de 30 a 40 mg/día y, en prematuros, de 35 mg/día. Las
• El vegetarianismo, debido a factores culturales o a la inaccesi- dosis terapéuticas frente al escorbuto son de 200 mg/día duran-
bilidad de los productos de origen animal. te 4 a 5 días, luego, 50 mg/día hasta la curación completa.
• La malabsorción, que se asocia con más frecuencia con gastri-
tis atrófica y es más común en las poblaciones mayores y con
Deficiencia de ácidos grasos esenciales (AGE)
la falta de factor intrínseco.
Los ácidos grasos poliinsaturados (AG PI) se identifican según
La fuente principal son alimentos de origen animal. La reco- el número de átomos de carbono, su grado de instauración y la
mendación diaria sugerida es de: posición de su primera doble ligadura en relación con el deriva-
do metil terminal de la estru ctura carbonada. Se clasifican en 4
• 0,50 mg/día en lactantes. familias , dependiendo del primer ácido graso que inicia cuatro
• 1 mg/día en niños mayores. cadenas metabólicas:
• Dos familias, llamadas "no esenciales'; son las del ácido oleico
Vitamina C(ácido ascórbico)
y el ácido palmítico, y pueden ser sintetizadas por los mamífe-
La "vitamina C" es el nombre genérico de todos los compues- ros a partir de acetato y cuerpos cetónicos.
tos que tienen la actividad biológica del ácido ascórbico. El ácido • Otras dos familias, llamadas omega-6 y omega-3, resultan de
ascórbico juega un papel muy importante en los mecanismos de 2 ácidos grasos considerados esenciales, el ácido linoleico
óxido reducción y protección frente a los radicales libres. Actúa (Cl8: 2 6) y el ácido alfa- linolénico (C18: 3 3) .
en sinergia con sistemas enzimáticos, como la superóxido dis-
mutasa y la glutatión peroxidasa. Protege a los lípidos plasmáti- Estos dos ácidos no pueden ser sintetizados por el organismo
cos de la peroxidación y juega un papel importante en la síntesis de los mamíferos, son de origen vegetal y deben ser aportados
de colágeno, interviniendo en la hidroxilación de la prolina y la con la dieta. A partir de ellos se originan otros ácidos grasos
lisina. poliinsaturados (de 20 a 22 átomos de carbono y más de dos
La carencia de vitamina C está asociada a anomalías del teji- dobles ligaduras) que so n muy importantes desde el punto de
do conjuntivo, en particular durante los procesos de cicatriza- vista fisiológico, en particular para el crecimiento y la madura-
ción, y se acompaña de importantes lesiones osteocartilaginosas, ción cerebral.
tales como defectos de la formación de la sustancia osteoide, El destino metabólico de los AGPI puede ir en tres direccio-
zo na trabecular cartilaginosa fácilmente fracturable y rodeada de nes: oxidación, acilación y desaturación. La vía metabólica prin-
un tejido pobre en colágeno, que provoca rápidos despegamien- cipal para los ácidos grasos esenciales en condiciones fisiológicas
tos periósticos. comienza por la acción de la delta 6 desaturasa, seguida de eta-
El escorbuto clásico del lactante o enfermedad de Barlow pas sucesivas de elongación y desaturación. El ácido linoleico
es excepcional. En los inicios, presenta síntomas inespecíficos: dará origen al ácido araquidóni co (20:4 6), y el alfa-linolénico a
astenia, anorexia, diarrea y fiebre. Luego, aparecen las manifes- los ácidos eicopentaenoico (20:5 3) y docosahexaenoico (22:6 3).
taciones óseas con dolores en los miembros inferiores. Las arti- El sistema nervioso es muy rico en ácidos grasos, que tienen
culaciones pueden edematizarse y aparece el rosario costal función estructural al formar parte de los fosfolípidos de la mem-
(edema condrocostal escorbútico) que, a diferencia del raquitis- brana de las neuronas, los astrocitos y los oligodendrocitos y de
mo, se presenta doloroso por las hemorragias subperiósticas. los esfingolípidos, en particular de la mielina. La composición en
Las hemorragias cutáneo-mucosas son características, en parti- ácidos grasos de las estructuras nerviosas y sensoriales difiere de
cular los hematomas del reborde gingival. La palidez cutáneo- la de otros tejidos del organismo y se caracteriza por una baja
mucosa es coherente con la anemia sin trombocitopenia ni leu- concentración en ácido linoleico y ácido alfa linolénico y una ele-
copenia. En el nivel radiológico, hay una pérdida de la trabecula- vada concentración en AGPI de la serie 6 (araquidónico) y en par-
ción normal a nivel distal de los huesos largos, en particular en ticular de la serie 3 (eicopentaenoico y docosahexaenoico).
222 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOR EXCESO
El período de crecimiento rápido fetal y posnatal correspon- El déficit de aporte de la serie ro6 se pued e corregir
de a un período importante del desarrollo y maduración del sis- con la utilización de aceites vegetales ricos en
tema nervioso. El peso del cerebro pasa de 100 g, en la semana ácido linoleico (ma íz o giraso l). Los aportes del or-
24 de gestación, a 400 g, en la semana 40. La formación de sinap- den del 3 al 5% de la energía total ali mentaria (350 a
sis comienza en la semana 10 de gestación y continúa luego del 500 mg/kg/día) en forma de ácido linoleico son sufi-
nacimiento. cientes para correg ir un estado de carencia de AGPI
m6. El déficit en ácido alfa linolén ico pued e ser pre-
venido o corregido con aportes de 75 a 100 mg/kg/día
El tipo de ácidos grasos aportados por la madre
(alrededor de 1% de las calorías totales).
durante el embarazo y la alimentación luego del
nacimiento influenciará en forma directa la composi-
ción de los ácidos grasos de los lípidos est ru ctura les
de las membranas celulares. Un aporte más alto, 1O a 15% de la energía tota l co-
mo ácido linoleico, puede ocasionar anomalías de la
síntesis de ácidos gra sos C20-C22 (los más desatura-
Además, de la composición de los lípidos de membrana celular dos), pues se ha demostrado que provoca una dismi-
la respuesta inflamatoria dependerá de la síntesis de citocinas nución de la actividad de la delta 6 desaturasa.
(mediadores de la inflamación), que se sintetizan a partir de áci-
dos grasos de la serie 6 y 3. Esto permite modular la respuesta
inflamatoria según la concentración de aquellos en la dieta. De La posibilidad de una síntesis insufi ciente de docosa-
manera frecuente, la repercusión de la deficiencia de AGE no se hexaenoico y eicosapentaenoico a partir del ácido
alfa linolénico de la alimentación en el recién nacido
aprecia bien, pues se presenta junto a otras múltiples carencias.
prematuro y la dependencia de estos a AGPI omega-
Desde el punto de vista de las alteraciones bioquímicas, el
3 fue el hilo conductor de la suplementación de las
aporte deficiente de ácidos grasos esenciales se expresa en
fórmu la s específi ca s con estos ácidos grasos.
porcentaje de ácidos grasos totales por la disminución de la tasa
de ácido linoleico, araquidónico, docosahexaenoico, el aumento
de ácido palmitoleico, oleico, eicosatrienoico (omega-9) y el
aumento de la clásica relación triene/tetraene (C20 3 omega-9/ EXCESO DE NUTRIENTES: RESULTADOS FUNCIONALES
C20 4 omega-6) a nivel del plasma, eritrocitos, plaquetas, y en la EIMPACTO EN LA SALUD
mayor parte de los tejidos. Las intervenciones dirigidas a la corrección de las deficiencias
de nutrientes a menudo conducen a la ingesta excesiva o por vía
El déficit de ácido li noleico, en el curso de las pri me-
parenteral de varios de los nutrientes mencionados con anterio-
ra s semanas de vida, es frecuente en recién nacidos
ridad.
prematuros por sus reservas reducidas de tejido ad i-
La ingesta excesiva o la administración parenteral de hie-
poso, en particular si reciben nutrición parenteral sin
lípidos o no son alimentados con leche materna o rro, derivados de la terapéutica que apuntan a una rápida
fórmu la s adecuadas para la edad . corrección de la anemia, pueden producir daño oxidativo del
DNA mitocondrial. Este daño puede afectar la absorción de cinc.
También, la ingesta excesiva de yodo puede conducir a tiro-
El déficit de AGPI de la serie omega-3 se manifiesta con pertur- toxicosis .
baciones enzimáticas, electrofisiológicas y del comportamiento. El exceso de administración de vitamina A, aguda o cróni-
Se han descrito modificaciones del electrorretinograma y dismi- ca, puede provocar aborto, problemas de aprendizaje y malfor-
nución de la agudeza visual. En animales de experimentación, se maciones fetales si se administra al inicio del embarazo.
demostraron trastornos de las capacidades cognitivas y del apren- La ingesta excesiva de vitamina D puede inducir hipercal-
dizaje. Todas estas funciones se correlacionaron con modificacio- cemia.
nes de la composición en AGPI en el cerebro y la retina. Una de La toxicidad de cinc puede ser aguda o crónica, e inducir
las anormalidades dermatológicas descritas en la deficiencia de deficiencia de cobre y depresión inmunitaria.
AGE es la pérdida transepidérmica de agua, que se caracteriza por
piel seca, con aspecto de cuero, escamosa y con eritema subyacen-
ESTRATEGIAS GENERALES PARA ABORDAR LOS PROBLEMAS
te, mientras que las zonas intertriginosas se vuelven exudativas.
NUTRICIONALES
La vigilancia nutricional es la clave para el desarrollo de
La leche de muj eres sanas y bien nutridas aporta
políticas y soluciones coherentes.
cantidades adecuadas de AGPI de la serie omega-3 y
omega-6 para cu brir las necesidades de los recién La evaluación permanente del impacto de las políticas y
nacidos de término y pretérmino. El calostro contie- programas alimentarios que se diseñan para resolver las defi-
ne menos ácido linoleico y linolénico, aunque es más ciencias de nutrientes permite optimizar los esfuerzos. La segu-
rico en AGPI que la leche madura. ridad alimentaria en términos de accesibilidad es el objetivo
final.
CAPÍTULO 31 1 MICRONUTRIENTES YÁCIDOS GRASOS ESENCIALES 223
A menudo es necesaria la ayuda alimentaria de emergencia, sición epidemiológica nutricional que viven los países en desa-
seguida por las acciones que le permitan a la población dignifi- rrollo, como ocurre en los países de América Latina, conviven
carse, para estabilizar las condiciones del país o región de forma las deficiencias de micronutrientes, anemia, desnutrición, sobre-
sostenible, siguiendo un patrón de desarrollo que permita aliviar peso, obesidad y retraso crónico de crecimiento. Varios nutrien-
la pobreza. tes de tipo I y tipo II pueden ser deficientes; en este caso, el retra-
so del crecimiento y la anemia serán los indicadores para poner
Las múltipl es deficiencias crónicas ocultas, en parti- en evidencia las deficiencias.
cular de micronutrientes, son comunes en reg io nes
con dietas monótonas, con poca variación, que no
permiten cubrir la tota lidad de los requerimientos La diversificación de alimentos, ju nto con un patrón
nutricionales. de desarrollo comunitario sostenible, es la clave para
resolver esta situación. La fortificación general de ali-
mentos con múltiples nutrientes, con la suplementa-
Cabe destacar aquí que la normalidad antropométrica, inclu- ción preventiva, son probadas estrategias comple-
so el sobrepeso y obesidad, no son señales que despejen la sos- mentarias.
pecha de deficiencia de micronutrientes. Justamente, en la tran-
~i;f!1i3~j3;t@;l413~iiM
• En la deficiencia de nutrientes tipo I, el organismo utiliza las reservas del nutriente y se produce una deficiencia específica de
este.
• En la eficiencia de nutrientes tipo II, el organismo conserva el nutriente y limita el crecimiento.
• La normalidad antropométrica, incluso el sobrepeso y la obesidad, no son señales que despejen la sospecha de deficiencia de
micronutrientes.
• El cinc es necesario para: crecimiento y desarrollo, normal reproducción, función inmune y sensorial, protección antioxidan-
te y estabilización de membranas.
• La carencia de vitamina A es causa de trastornos visuales graves y evitables, así como de ceguera en los niños.
ENLACES DE INTERÉS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Enumerar los aspectos que podrían incluirse en un aborda-
je poblacional.
• Describir el alcance e impacto de la epidemia de obesidad.
• Contar con herramientas de prevención familiar e indivi-
• Conocer los mecanismos fisiopatológicos y sociales que la
dual, mediante la promoción de hábitos saludables.
originan y perpetúan.
• Comprender la interacción entre la alimentación, la activi-
dad física y el sedentarismo.
tabólicas en la adultez y un aumento del riesgo de muerte pre- que impactan en el patrón de patologías que dicha población
matura (anterior a la expectativa de vida de cada país) por todas presenta.
las causas del 1,4 a 2,9 veces. Durante esta, los países pasan de tener alta prevalencia de
La comprensión y el abordaje de esta enfermedad requieren enfermedades agudas y por carencias (en especial, infecciosas y
considerar los distintos niveles: individual, familiar, social y de desnutrición) a tener mayor prevalencia de enfermedades cróni-
políticas de Estado. cas no transmisibles, que afectan en especial a la población adul-
ta, por tratarse de procesos crónicos.
En todas las acciones nutricionales que realizan los En general, la transición tiene los siguientes componentes,
profesionales de la salud, ya sea en el contexto clíni- que se superponen entre sí en el tiempo:
co o poblacional, en niños sanos y en portadores de
patologías y desde la gestación hasta la adultez, la • Transición demográfica: se caracteriza por la disminución
obesidad debe considerarse como un aspecto por
de las tasas de natalidad y mortalidad, y determina un enveje-
prevenir o tratar.
cimiento de la población.
• Transición epidemiológica: de enfermedades infecciosas a
enfermed ades crónicas no transmisibles.
PREVALENCIA • Transición nutricional: cambios en los patrones alimenta-
En los EE.UU., en 201 O, los Centers for Oisease Control rios. Se reemplazan los alimentos regionales por alimentos
and Prevention (CDC) reportaron que el 34% de los más industrializados, "occidentalizando" la alimentación y
adultos y el 17% de la población de 2 a 19 años son globalizando el consumo de alimentos.
obesos. Ningún estado de ese país tiene una preva-
lencia de obesidad menor del 20%. La baja talla en los primeros años de vida se asocia con mayor
probabilidad de desarrollar obesidad y sus complicaciones meta-
bólicas. Los niños "acortados" son más susceptibles a la acumu-
En Europa, 1 de cada 5 niños tiene sobrepeso o es obeso. La lación de grasa en el tronco, alteraciones del metabolismo glucí-
prevalencia de obesidad se triplicó desde 1980, sigue aumentan- dico e hipertensión; por lo tanto, requieren consideraciones
do, y la tasa es alarmante en especial en niños. Datos de la So- especiales para su manejo.
ciedad Internacional de Obesidad (IASO), actualizados a no-
viembre de 2011, muestran que la prevalencia de sobrepeso en Las carencias nutriciona les pueden coexistir con
general, en España, es del 37% y, de obesidad, 13%; en Italia, 32 y obesidad en el mismo individuo y en la misma fa-
13%; y, en Alemania, 27 y 7%, respectivamente. La mayor inci- milia.
dencia se encuentra en los países de la región mediterránea.
En la Argentina, la primera Encuesta Nacional de Nutrición y
Salud (ENNyS), realizada en 2005, muestra que, en las mujeres En una misma familia, en el mismo hogar, podemos
de 15 a 49 años, la prevalencia de obesidad fue del 15,3% y, de encontrar, por ejemplo, una madre obesa, con un ni-
sobrepeso, del 37,6%, ambas con incrementos significativos a ño de baja tal la y anémico, y otro, obeso y anémico.
partir de los 20 años.
contener alimentos de alta densidad calórica y favorecer el de- cosas que, junto con las creencias y la forma de percibirlas e
sarrollo de obesidad, en especial en niños acortados. interpretarlas, se transmite de generación en generación.
La accesibilidad a los alimentos saludables es menor en las Algunas culturas prefieren los cuerpos voluminosos, que sim-
poblaciones carenciadas, lo que determina un aumento de la bolizan abundancia, poder, éxito y fertilidad. Otras culturas valo-
ingesta de "calorías vacías", con alto consumo de alimentos ran más los cuerpos pequeños que simbolizan la moderación, el
ricos en hidratos de carbono y grasas que, a su vez, favorece el autocontrol, el poder, el éxito y la belleza. Es paradójico que,
desarrollo de obesidad. mientras el modelo occidental de belleza sea la delgadez, la
forma de vida sea muy obesogénica. Esta contradicción favorece
Los p ro g ram as de asi stencia alime ntaria debe n el desarrollo de conductas alimentarias patológicas.
orienta rse hacia el logro de una ali mentación sa luda- El medioambiente y la nutrición pueden modular el balance
ble con ed ucación alimentaria. energético y la adaptación metabólica a través de la epigenética,
que es la modificación en la expresión de los genes (sin altera-
ción de estos), mediada por la interacción con nutrientes, por
En la Argentina, la ENNyS mostró que la talla baja fue más
ejemplo, que se transmite de generación en generación. La unión
prevalente en hogares con necesidades básicas insatisfechas:
de nutrientes específicos a grupos metilos del DNA puede modi-
11,4% frente a 6,2% en el resto de los hogares.
ficar que dichos genes se expresen o no en la madre y en su des-
cendencia, y cambiar respuestas metabólicas.
FISIOPATOLOGÍA DE LA OBESIDAD La obesidad produce efectos deletéreos sobre la salud por dos
mecanismos principales que coexisten:
Los determinantes principales de la obesidad son el balan-
ce energético positivo y las adaptaciones metabólicas que se pro-
• Sobrecarga mecánica: por ejemplo, dolores articulares y pro-
ducen en consecuencia que, de forma paradójica, no controlan el
blemas ortopédicos, dificultad respiratoria, ronquidos y apneas
progreso de la obesidad, sino que lo favorecen.
del sueño.
Durante 4 millones de años, el hombre se alimentó alternan-
• Impacto metabólico: por ejemplo, dislipidemia, alteraciones
do períodos de hambruna y abundancia. Su supervivencia fue
del metabolismo glucídico, enfermedad cardiovascular, altera-
posible a través del desarrollo de procesos de adaptación meta-
ciones hormonales.
bólica para acumular energía en el tejido adiposo, protegiendo
así la supervivencia y la fertilidad. En 1962, Neel atribuyó esta
El adipocito sintetiza múltiples proteínas, las "adipocinas",
capacidad al "gen ahorrador" (en inglés, thrifty gen), que permi-
dejando atrás el concepto clásico del tejido adiposo como una
tiría a los individuos portadores tener ventajas selectivas para la
mera reserva energética. En la actualidad, se han reconocido más
adaptación al medio y, a su vez, transmitirlo a sus hijos.
de 60 adipoquinas que conforman el "adipocinoma", con accio-
En las últimas décadas, la gran disponibilidad de alimentos
nes en diversos órganos. Otras células del tejido adiposo, como
de alta densidad energética, los cambios en la comercialización de
los macrófagos, también secretan proteínas, y muchas son cito-
los productos, la globalización de los mercados, los cambios en
cinas que modulan la respuesta inflamatoria.
la accesibilidad a los alimentos, la mayor inserción de la mujer
Las adipocinas influyen en la ingesta y el gasto energético
en el mercado laboral, sumados a la disminución del gasto caló-
(leptina), la angiogénesis (factor de crecimiento endotelial), el
rico por el cambio del estilo de vida, determinaron que esta carga
metabolismo lipídico (apolipoproteínas), la presión arterial
genética predisponga a obesidad y sus comorbilidades asociadas.
(angiotensinógeno), la hemostasis vascular, la sensibilidad a la
La mayor accesibilidad a alimentos con mayor industrializa-
insulina (adiponectina e interleucina 6), la inflamación e inmu-
ción, ricos en azúcares y grasas, el aumento progresivo del tama-
nidad (interle ucina 1, factor de n ecrosis tumoral alfa), entre
ño de las porciones (más del 100% en los últimos 20 años de múl-
otros. Relacionan al tejido adiposo con otros tejidos, como el
tiples productos de consumo masivo) y más publicidad dirigida
músculo y el cerebro.
a los niños han producido un aumento considerable de la inges-
La adiponectina es una adipocina que disminuye en la obesi-
ta calórica y de comida chatarra desde el inicio de la alimenta-
dad. Está implicada en la disminución de la ingesta, en el descen-
ción con una tendencia creciente hasta la adolescencia.
so de peso y favorece la sensibilidad a la insulina.
Estos cambios en la forma de vida, que están afectando a
casi todos los países, son, en parte, el resultado de la globaliza-
El teji do adiposo de los individuos obesos determi na
ción cultural. Por eso, algunos autores usan el término "globesi-
un estado infla matorio sistém ico cró nico de baja a
dad" (globesíty) para referirse al impacto mundial que tiene la
moderada intensidad, que favorece la enfermedad
obesidad. card iovascular, la diabetes y de más co mplicacion es
El hombre como especie no ha tenido tiempo evolutivo para de causa metaból ica.
que se produzcan los cambios genéticos que, de manera fisioló-
gica, protejan al organismo de la obesidad.
Además, los factores culturales tienen una influencia amplia El músculo esquelético sintetiza las "miocinas", que explican
en la alimentación y en la génesis y perpetuación de la obesidad. parte de los efectos protectores del ejercicio sobre la obesidad y
La cultura puede definirse como la forma de pensar y hacer las sus complicaciones.
230 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOR EXCESO
FACTORES DE RIESGO PARA OBESIDAD por muerte prematura y los años de productividad perdidos por
inhabilidad, OMS).
Algunas situaciones favorecen el desarrollo de obesidad: Los mejores resultados se reportaron al aumentar los impues-
• Hiperglucemia y diabetes materna en el embarazo. tos para bebidas y alimentos no saludables, con el uso de etique-
• Alto peso de nacimiento para la edad gestacio nal. tas con la composición nutricional de los alimentos usando los
• Peso de nacimiento bajo para la edad gestacional. colores del semáforo para "señalizar" el consumo de nutrientes,
• Prematuridad. al reducir el consumo de bebidas azucaradas y al disminuir las
• Rápida velocidad de ganancia de peso en el primer año de vida publicidades dirigidas a niños y adolescentes. Algunas interven-
• Antecedentes familiares de obesidad. ciones educativas en escuelas y basadas en la familia también
• Haber hecho dietas estrictas durante la infancia, indicadas o tuvieron impacto positivo significativo.
no por un profesional de la salud. En la figura 32-1, se presentan los determinantes de la obesi-
• Padecer enfermedades que dificulten la movilidad. dad y sus potenciales soluciones, adaptado de Swinbum B y cols.
• Tener compulsiones alimentarias o hiperfagia por cualquier (Lancet, 2011).
causa.
• Recibir fármacos que favorezcan la obesidad (corticoides, PROMOCIÓN DE HÁBITOS SALUDABLES
psicofármacos, anticonvulsivos, entre otros) .
• Ciertas ocupaciones de los padres (tener quiosco, panaderías, Para la prevención de obesidad y enfermedades crónicas no
entre otros) a las que el niño puede acceder. transmisibles, podemos considerar tres áreas de acción com-
• Ser muy sedentario. plementarias:
• Selectividad hacia alimentos hipercalóricos.
• Promoción de una alimentación saludable.
• Promoción de la actividad física.
PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD EN LA POBLACIÓN • Disminución del sedentarismo.
A diferencia de otras patologías, la implementación de estra-
tegias de prevención y tratamiento de la obesidad en los distin- A su vez, la prevención puede hacerse en diferentes niveles:
tos niveles no puede reproducirse en todas las poblaciones de la individual, familiar, institucional (escuelas, clubes, centros, entre
misma manera, es indispensable considerar los aspectos cultu- otros) o para toda una ciudad, región o país.
rales. Los modelos que han sido efectivos en un país deben En todos los niveles, los mensajes deben ser claros, sencillos y
adaptarse para ser aplicados en otro. adaptados a la población objetivo.
En Australia, las intervenciones poblacionales dirigidas a pre- A nivel individual, las estrategias de prevención deben ser
vención de obesidad han sido más rentables que las individuales, específicas para cada edad (véase el cap. 34 "Prevención y trata-
medidas en DALY (suma de años de vida potenciales perdidos miento de obesidad en diferentes edades").
1 • • • 1
Los sistemas La comercialización Los factores socioculturales, Al elevado consumo La alta ingesta de
políticos y y publicidad de los socioeconómicos, de de comida y energía calorías origina un
económicos alimentos esparcimiento, de transporte, se ag rega un bajo balance positivo
permiten y promueven altas etc., amplifican o atenúan los nivel de actividad física de energía
promueven el ingestas energéticas factores ambientales
consu mo elevado
Es indispensable que la prevención involucre a todos los com- • Consumir panificados integrales como parte de la dieta habi-
ponentes de la sociedad o, al menos, ampliar el efecto al entorno tual de la casa.
más cercano al paciente. Por ejemplo, será más efectivo que los • Disminuir al mínimo el consumo de azúcar, eligiendo ali-
padres procuren que haya agua como bebida en la escuela que mentos y bebidas que no tengan azúcar. No es necesario
enviar a su hijo con su botella de agua a una escuela donde todos eliminar los postres y golosinas en su totalidad, pueden ser
toman jugo. porciones chicas, y dejar las golosinas para situaciones ex-
cepcionales.
ENLACES DE INTERÉS
• Página de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), en la que se visualiza, en un mapa de los EE.UU. animado, los
cambios en la prevalencia de obesidad desde 1985 hasta 2010:
http: //www.cdc.gov/obesity/data/trends.html
• Página de la IASO, en la que están accesibles los datos de prevalencia de sobrepeso y obesidad de Europa por país:
h ttp: / /www.iaso.org/publications/trackingobesity /under-data-down-loads/
• Sitio del Programa de Prevención del Infarto en Argentina:
www.propia.org.ar
• Sitio de la FDA de los EE.UU., destinado a la promoción de alimentación saludable para todas las edades:
www.choosemyplate.gov
• Sitio de la Coalición Nacional para Promoción de Actividad Física de los EE.UU.:
www.ncppa.org
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Describir los componentes del tratamiento de la obesidad
y los aspectos salientes de cada uno de ellos.
• Saber cómo se realiza la anamnesis en un paciente obeso.
• Conocer los principios del soporte nutricional en un pa-
• Enumerar los signos y síntomas clínicos propios del pa-
ciente obeso.
ciente obeso.
• Conocer qué exámenes complementarios deben solicitarse
en diferentes situaciones clínicas.
234 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOR EXCESO
Los antecedentes personales y patológicos son parte de la Algunos puntos son claves en el paciente obeso:
evaluación:
• Ingesta habitual de gaseosas y jugos.
• El período perinatal: gestación (ganancia de peso, estados de • Consumo de alimentos hipercalóricos y poco nutritivos ("co-
hiperglucemia), alto o bajo peso de nacimiento, eventos peri- mida chatarra").
natales, internaciones. • Falta de consumo de vegetales.
• Lactancia, alimentación complementaria, situaciones relacio- • Comer sin hambre.
nadas con la alimentación.
• Adquisición de pautas madurativas.
EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA YSEDENTARISMO
• Si corresponde, edad de la menarca, características de los
ciclos menstruales, hirsutismo. La evaluación de la actividad física y de la actividad sedenta-
• Antecedentes de enfermedades o cirugías que hayan favoreci- ria se realiza de acuerdo con los métodos habituales. La actividad
do ganancia rápida de peso. física debe ser acorde con la edad (véase el cap. 6 "Evaluación y
• Tratamientos farmacológicos pasados o actuales que favorez- recomendaciones de la actividad física").
can la obesidad, corticoides, psicofármacos, anticonvulsivos,
entre otros; tratamientos actuales, incluyendo los de medicina
EVALUACIÓN DE LOS ASPECTOS EMOCIONALES
alternativa.
YPSICOLÓGICOS
• Antecedentes de tratamientos previos y motivo de fracasos si
los hubo. La inclusión de los aspectos emocionales contribuye a com-
• Características de la respiración y el sueño: apneas del sueño, prender las causas de la obesidad en cada paciente en particular
ronquidos, disnea durante el ejercicio, otros síntomas que difi- y, además, estimar qué impacto tiene la obesidad sobre la salud
culten el ejercicio, entre otros. mental del paciente y su calidad de vida.
• Síntomas gastrointestinales: reflujo, estreñimiento, dolor La impresión general de estos aspectos y la pesquisa de pro-
abdominal y sus características. bables situaciones disfuncionales o patológicas la realiza el mé-
• Dolores en pies, extremidades, lumbares o inespecificos. dico de cabecera.
• Si corresponde, consumo de tabaco, alcohol y sustancias. Los profesionales capacitados y especializados deben hacer
los diagnósticos diferenciales y el abordaje terapéutico. El trata-
Para concluir la anamnesis, podemos interrogar:
miento interdisciplinario es ideal.
• ¿Qué otros problemas que no se mencionaron en la consulta Los principales aspectos por evaluar son:
le ocasiona el exceso de peso?
• ¿Cuáles son sus principales preocupaciones con respecto al • Desarrollo y maduración psicológica.
sobrepeso? • Sentimientos negativos que la obesidad le genera: angustia,
• ¿Cuál cree que es su peso saludable? vergüenza, entre otros.
• ¿Cuál es la principal conducta que debería modificar para • Ansiedad, conductas compulsivas y disruptivas.
regular mejor el peso? • Depresión, disminución de la autoestima.
• ¿Qué es lo que puede hacer más fácil para cuidar su cuerpo?, • Trastornos de la conducta alimentaria.
¿o ya lo está haciendo? • Patrones de conducta adictivos.
• ¿Cuáles son sus expectativas con respecto al tratamiento? • Situaciones de violencia, bullying.
• Funcionamiento familiar y social.
• Preparación del paciente para el cambio y herramientas con
EVALUACIÓN DE LA INGESTA
las que cuenta.
(Véase el cap. 5 "Evaluación de la ingesta alimentaria"). • Expectativas sobre el tratamiento.
La evaluación de la ingesta incluye aspectos:
Los pacientes obesos se benefician con los dispositivos de tra-
• Relacionados con el valor nutricional de la alimentación. tamiento grupal en el contexto de un programa de tratamiento.
• Cualitativos: análisis de tipos de alimentos y bebidas consumi-
dos habitualmente.
EXAMEN CLÍNICO
• Cuantitativos: estimación de porciones.
• Relacionados con la conducta alimentaria, influencias psicoló- En el examen clínico, se incluye:
gicas, entre otros.
• Presencia de compulsiones alimentarias (atracones). • La antropometría y evaluación de la composición corporal.
• Comer sin hambre, o en respuesta a tensión emocional o psi- • La evaluación de los signos vitales y medición de la presión
cológica. arterial.
• Relacionados con factores familiares, culturales, religiosos, so- • La pesquisa y evaluación de la sintomatología propia de la obe-
ciales. sidad y sus complicaciones.
236 PARTE 111 f MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOR EXCESO
• La búsqueda de patologías que puedan estar causando la obe- La obesidad puede cursar con otras complicaciones cróni-
sidad; por ejemplo, síndromes genéticos, lesiones del sistema cas y potencialmente graves:
nervioso central, entre otros. • Complicaciones respiratorias:
- el asma y la disnea durante el ejercicio se acentúan en los
pacientes obesos y pueden ser un limitante para realizar
ANTROPOMETRÍA YESTUDIOS DE COMPOSICIÓN CORPORAL
actividad física en forma regular. El descenso de peso mejo-
Se miden y valoran el peso, la talla y la circunferencia de cin- ra la función pulmonar en estos pacientes.
tura. Se calcula el índice de masa corporal (IMC) y se evalúa con - las complicaciones respiratorias más graves son el síndrome
las referencias de la OMS (véase el cap. 1 "Mediciones antropo- de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y el síndrome de
métricas y su interpretación"). Pickwick.
El SAOS se caracteriza por la obstrucción de la vía aérea, par-
El aumento del IMC de 2 puntos en un año es un cial o total, durante el sueño, alteración del patrón normal y
signo de alerta de ráp ida ganancia de peso. de la ventilación. Se estima que su prevalencia en la población
general es de 2 a 3% en niños, mientras que, en adolescentes
Para la evaluación de la composición corporal pueden me- obesos, la prevalencia reportada varía del 13 al 66%. El SAOS
dirse los pliegues cutáneos, usar fórmulas de predicción de por- puede asociarse con deterioro del rendimiento escolar y de las
centaje de grasa corporal o bien realizar el seguimiento antropo- funciones neurocognitivas, alteraciones de la conducta, del
métrico con los valores absolutos de las mediciones. Se puede sistema cardiovascular, alteraciones metabólicas (hiperinsuli-
usar la bioimpedanciometría eléctrica; si bien es un método poco nismo e insulinorresistencia) y del crecimiento.
preciso, resulta inocuo, de realización fácil y rápida, y de bajo Sus síntomas y signos nocturnos son: ·pausas respiratorias,
costo si se dispone del equipo. Los estudios de imágenes en respiración bucal, ronquido, respiración dificultosa, sueño
general y con desplazamiento de aire por pletismografía habi- inquieto y entrecortado, sudoración profusa, pesadillas y
tualmente se usan solo con fines de investigación. enuresis. Las manifestaciones diurnas son: rinorrea e infec-
ciones respiratorias altas a repetición, retrognatia, voz nasal
y riesgo de cor pulmonale e hipertensión pulmonar.
EXAMEN FÍSICO YCOMPLICACIONES
Se describen dos tipos de SAOS:
El examen físico debe ser completo como en todos los pa- o tipo I: son los pacientes con hipertrofia amigdalina, de
cientes pediátricos, poniendo énfasis en la detección de signos y conducta hiperactiva, con infecciones recurrentes sin so-
síntomas de obesidad y sus complicaciones, y de síndromes brepeso
genéticos que pudieran ser la etiología de la obesidad. o tipo II: obesos con somnolencia diurna, hipertensión arte-
Los siguientes aspectos se evalúan en los pacientes obesos: rial, hipertrofia ventricular izquierda, insulinorresistencia,
dislipidemia, inflamación sistémica, hipertrofia amigdali-
• Presión arterial: se considera elevada si ;,e Pe 95, al menos en na y mayor riesgo de depresión.
tres oportunidades. • Síndrome del ovario poliquístico, caracterizado por quistes
• Distribución de la adiposidad corporal: estimar si es central ováricos, irregularidades menstruales e hirsutismo.
(abdominal), periférica o mixta y si hay aumento del tejido adi- • Alteraciones neurológicas: hipertensión intracraneal idiopáti-
poso en cuello. ca (seudotumor cerebral), caracterizado por intensas cefal eas
• Piel: buscar acantosís nigricans (hiperpigmentación y engrosa- de difícil tratamiento, visión borrosa, diplopía y demás sínto-
miento de la piel) en las regiones de la nuca, axilas y pliegues. mas propios de la hipertensión endocraneal.
Pueden presentar estrías, en especial en los flancos, abdomen, • El hígado graso no alcohólico (NAFLD, por su sigla en inglés)
muslos, entre otros. se caracteriza por la presencia de grasa en el parénquima
• Examinar cabeza y cuello, evaluar higiene bucal, presencia de hepático. Las complicaciones metabólicas de la obesidad son
caries, fa uces para evaluar hipertrofia amigdalina, palpación factores predisponentes. Su forma de presentación clínica
de la tiroides. Si hay antecedentes de cefale a o visión borrosa, obedece a un amplio espectro de alteración hepática; desde la
debe realizarse fondo de ojo. infiltración grasa del hígado simple (esteatosis) hasta la estea-
• Auscultación cardiorrespiratoria: puede ser difícil en los casos tosis con inflamación de los hepatocitos (esteatohepatitis no
de obesidad grave, aunque es importante realizar una exhaus- alcohólica o NASH, por su sigla en inglés), con riesgo de evo-
tiva semiología cardíaca y respiratoria. lución a la cirrosis.
• Evaluar el grado de maduración sexual de acuerdo con los La sintomatología del hígado graso es muy inespecífic a, puede
estadios de Tanner. ser asintomática o causar dolor abdominal difuso o en el cua-
• Semiología osteoarticular: evaluar limitaciones del movimien- drante superior derecho del abdomen. Suele detectarse por la
to, presencia de dolor en caderas, rodillas y tobillos, rodillas en elevación de las transaminasas hepáticas, por lo general, asin-
genu valgo. tomática. La ecografía es de utilidad para su detección aunque,
Una de las complicaciones más frecuentes de la obesidad es el para estimar el grado de inflamación y descartar fi brosis hepá-
síndrome metabólico. Este tema se tratará en el capítulo tica, el estudio de elección es la biopsia hepática.
"Diabetes". • Glomeruloesclerosis renal y proteinuria.
CAPÍTULO 33 1 OBESIDAD: ABORDAJE CLINICO 237
CUADRO 33-1. METAS DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD DE ACUERDO CON LA EDAD Y EL GRADO DE EXCESO DE
PESO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
2-5 años Z 1-2 Mantenimiento de peso o enlentecimiento de la ganancia de peso hasta IMC < p85
p85-p96
Z>2 Mantenimiento de peso o descenso de peso de hasta 500 gimes hasta IMC < p85
> p97
6-11 años Z 1-2 Mantenimiento de peso o enlentecimiento de la ga nancia de peso hasta IMC < p85
p85-p96
Z>2 Mantenimiento de peso o descenso de peso de hasta 500 gimes hasta IMC < p85
> p97
12-18 años Z 1-2 Mantenimiento de peso o enlentecimiento de la ganancia de peso hasta IMC < p85
p85-p96
Adaptado de Barl ow SE. Expert Commi tte e. Expert committee recommen dations regardi ng the preventi on, assessment, and treatment of child and adoles-
cent overweight and obesity: summary report. Pediatrics 2007 Dec; 120(4):1 64-92.
• Indicar agua como bebida principal y suspender el consumo Para educar a las familias acerca de la alimentación, pueden
de bebidas azucaradas y jugos. Se puede indicar el consumo usarse gráficos que incluyen todos los grupos de alimentos. Todos
eventual de bebidas con edulcorantes. los gráficos transmiten el concepto de alimentación variada, una
• Limitar el consumo de comidas ricas en hidratos de carbono, cantidad adecuada de cada grupo de alimentos, y proporcionada.
priorizando el consumo de cereales y panificados integrales.
• Suspender alimentos ricos en grasas, reemplazar las frituras
La dieta del semáforo
por otros métodos de cocción sin grasa.
• Promover el consumo de fibras. Es una herramienta muy sencilla para la educación nutricio-
nal de los pacientes con obesidad.
Los alimentos que el paciente no debe consumir no
tendrían que estar disponibles en el hoga r. • Los alimentos del grupo rojo son los que deberían comerse
solo en ocasiones. Por ejemplo: dulces, comida chatarra.
• Los alimentos del grupo amarillo son los que pueden consu-
mirse considerando porciones y frecuencia de consumo. Por
La restricción absoluta de los al imentos hipercalóri-
ejemplo: pan, quesos, cereales.
cos que el paciente prefiere puede ser contraprodu-
cente, en cada caso particular deben ajustarse las • Los alimentos del grupo verde son los que se pueden comer en
indicaciones a las situaciones especiales. forma libre. Por ejemplo: verduras, frutas, lácteos descremados.
Nutricional del paciente pediátrico con obesidad hospitalizado base del peso ideal. No se ha informado hasta la actualidad un
(2010), las siguientes recomendaciones: cálculo predictivo de gasto energético específico para pacien-
tes obesos, y las investigaciones han mostrado resultados va-
• Usar el índice de masa corporal como método práctico de pes- riables y contradictorios.
quisa de obesidad en niños y adolescentes hospitalizados.
• Solicitar exám enes de laboratorio para potenciales anormali-
El aporte nutricional tend rá como fina lidad dism i-
dades asociadas a la obesidad y al aporte excesivo de nutrien-
nuir el impacto del catabolismo propio de la inj uria
tes: glucemia en ayunas, lipidograma, hemograma y fosfo - metabólica (véase el cap 40. "Desn utrición hospitala-
remia. ria"), basando los cá lculos de los requerimientos en el
• Calcular los requerimientos de energía a través de la calorime- peso teórico del pacie nte.
tría y, si no fues e posible, estimar los requerimientos sobre la
~;t.iiUl3;1ij;JM3~•iM
• La evaluación del paciente incluye aspectos clínicos, psicológicos y sociales.
• La detección y tratamiento de las complicaciones deben ser tempranos.
• El tratamiento se basa en la adquisición de hábitos de vida saludable.
• El principal desafío del tratamiento consiste en darle apoyo al paciente para poder sostener los cambios.
• El paciente obeso hospitalizado también requiere soporte nutricional cuando no cubre sus necesidades por vía oral.
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio de Pediatrics para descargar en forma gratuita las Guías de prevención, diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y la obe-
sidad en pediatría, elaboradas por un panel de expertos de EE.UU.
http: //pediatrics.aappublications.org/ content/vol120/Supplement_4/
• Página de la publicación Archivos Argentinos de Pediatría, para descargar las Guías de práctica clínica para la prevención, el
diagnóstico y el tratamiento de la obesidad, elaboradas por Comité Nacional de Nutrición de la SAP
http://www.sap.org.ar/publi-arch-2011-nro3.php?menu= item3
• Sitio con material para entrenamiento de habilidades para realizar entrevistas motivacionales
www.motivationalintervierw.org
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Mencionar las estrategias de preve nción de la obesidad por
edad a nivel individual.
• Conocer las características de la conducta alimentaria pro- • Reconocer los puntos más importantes en el tratamiento
pias de cada edad. de la obesidad en las diferentes edades.
244 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOR EXCESO
• El crecimiento saludable.
• La conducta alimentaria. Las acciones de prevención de obesidad en el período pre-
• La ingesta. natal son:
• La actividad física regular.
• La disminución del sedentarismo. • Evitar la ganancia de peso elevada en la embarazada.
• Promover hábitos saludables para la familia y el niño por nacer.
Las dificultades en el manejo de los límites por parte • Educar para la lactancia.
de los padres es una temática por revisar en los niños
y adolescentes obesos.
PRIMER AÑO DE VIDA
El primer año de vida es un período crítico para el crecimien-
Los lineamientos generales de la prevención y tratamiento del to, desarrollo, apego afectivo y desarrollo de la conducta alimen-
sobrepeso y obesidad se describen en los capítulos 32 y 33
taria.
"Epidemia de obesidad en niños y adolescentes" y "Obesidad:
abordaje clínico". Los principios y pautas generales de abordaje La lactancia materna exclusiva en los primeros seis
se aplican a todas las edades. En este capítulo, se sumarán los meses de vida es fundam enta l en la prevención de
aspectos específicos por considerar a cada edad para dirigir obesidad, debido a la com posición de la leche
mejor las intervenciones de prevención y tratamiento. humana, la forma en que el bebé la obtiene y cómo
pued e regular su propia ingesta, entre otros benefi-
cios (véase el cap. 15 "Lactancia materna ").
PERÍODO PRENATAL
En los últimos años, se ha reconocido que el ambiente y la
nutrición durante la gestación e, incluso, el estado nutricional de Koletzko y cols. han reportado que una ingesta proteica ma-
la madre antes del embarazo son fuertes determinantes del futu- yor a la recibida por la leche materna en los primeros meses de
ro metabólico del individuo (véase el cap. 13 "Origen temprano vida se asocia con mayor ganancia de peso en los primeros 2 años
de las enfermedades crónicas no transmisibles"). de vida y mayor riesgo de obesidad años más tarde.
Asimismo, la leche humana contiene péptidos, como leptina
Tanto el alto peso al nacer como el bajo peso al y adiponectina, que podrían ser protectores para obesidad.
nacer y el bajo peso para la edad gestacional son fac- La regulación de la ingesta es más fisiológica con la lactan-
tores de ries go para el desarrollo de obesidad futcira. cia materna. La madre que amamanta coloca el bebé al pecho y
lo mira atenta a sus manifestaciones de hambre, placer y displa-
cer, lo observa alimentarse y, eventualmente, es el bebé quien
La obesidad materna antes del embarazo y durante este, la decide cuándo la ingesta es suficiente y la toma terminó. En cam-
exposición fetal a estados de hiperglucemia (aun sin diagnóstico bio, cuando la madre le ofrece un biberón, preparó antes una
de diabetes) y a un medio metabólico desfavorable pueden cantidad de fórmula que considera adecuada, alimenta a su bebé
influir en el metabolismo del bebé durante su vida futura. pendiente del volumen ingerido e insiste para que el lactante
continúe succionando si ella considera que no ha comido lo sufi-
La detección de obesidad en los padres durante los ciente.
controles prenatales es una oportunidad para inter- Luego, la alimentación complementaria debe ser oportuna y
ven ir en la promoción de hábitos familiares sa luda- perceptiva, de acuerdo con las recomendaciones (véase el cap. 19
bles, que luego infl uirán en forma directa en la crian -
"Alimentación complementaria en los dos primeros años de vida").
za del bebé.
Los estándares de la OMS han establecido parámetros de Prevención de obesidad "n el pr,111er añn rle vid
crecimiento fisiológico en niñ os amamantados. Permiten de-
tectar en forma temprana probables cambios desfavorables en la En este período, los padres están más sensibles y predispuestos
progresión de peso, talla y perímetro cefálico. para dialogar en temas de crianza y recibir consejería. Es una buena
El uso de las tablas de progresión de peso y talla nos permiti- oportunidad para promover hábitos saludables, tanto de alimen-
rá detectar a aquellos lactantes que crecen y aumentan de peso a tación como de actividad física, en especial en padres obesos.
una velocidad acelerada. Las consultas de control en salud son una oportunidad para
escuchar cuáles son las creencias fa miliares con respecto a la ali-
La ga nancia de peso sostenida en los carri les más mentación y cómo suponen que es un niño saludable. Es muy
altos de dichas tablas es un alerta que puede ind icar útil cotejar con los padres cómo es la curva de crecimiento y de
mayor riesgo de desa rrol lar obesidad y necesidad de peso de su hijo, para poner en términos "objetivos" cómo es la
intervenci ón por parte del pediatra . tendencia de progresión de peso y talla.
Es fundamental enseñarles a diferenciar las causas del llanto,
y a tolerar el llanto del bebé sin sobrealimentarlo cuando no tiene
Para analizar un ejemplo: si se evalúa la velocidad de ganancia apetito. Si el lactante recibe biberón, no se debe introducir la teti-
de peso en un lactante de sexo fe menino, que aumenta 1 kg por na del biberón en la boca del bebé ejerciendo presión para que la
mes desde los 2 hasta los 6 meses de vida, a los 2 meses tiene una acepte y no forzar la alimentación de ninguna otra manera.
velocidad de peso en un valor cercano a puntuación O e irá acer-
cándose a puntuación Z 2 a los 6 meses, como se puede observar Cua lq uiera qu e sea la ca usa de llanto del bebé, se
en el cuadro 34-1, señalado en negrita. calma rá si le ofrecemos al imento, y así estaremos
educá ndolo para comer como solución a cua lquier
Síndromes genéticos asociados aobesidad tensión interna o externa.
La obesidad puede ser consecuencia de síndromes genéti-
cos. Si bien son patologías muy poco frecuentes, deben conside-
Los padres deben estar atentos a las señales de saciedad, en
rarse dentro de los diagnósticos diferenciales de un lactante
es pecial en los niños que reciben fó rmulas. Hassink describe los
obeso (cuadros 34-2, 34-3 y 34-4).
siguientes signos de saciedad:
Algunos signos clínicos de alerta para síndromes genéticos
so n: • De 4 a 12 semanas: suelta la tetina del biberón, gira la cabeza
alejando la boca, cierra los labios rechazando el biberón si se lo
• Baja talla. ofrecen de nuevo, succiona más despacio o se queda dormido.
• Hipotonía, retraso madurativo, microcefalia, convulsiones. • De 16 a 24 semanas: suelta el biberón, muerde la tetina, se tapa
• Facies peculiares, dismorfias en manos y pies. la boca con las manos, gira alejándose del biberón, llora o se
O4 semanas
4 semanas a 2 meses
.. -
CUADRO 34-1. TABLA DE VELOCIDAD DE PROGRESO DE PESO EN gr MENSUAL EN EL PRIMER AÑO DE VI DA PARA NIÑAS (OMS)
123
251
358
490
611
744
879
1.011
1. 161
1.290
1453
1.580
1.757
1.880
2-3 meses 105 297 502 718 944 1.178 1421
Cromosoma afectado
Prader-Willi l Sql l-ql2 Baja talla, manos y pies pequeños, reta rdo mental leve a moderado,
hipotonía neonatal, restricción del crecimiento, criptorquid ia, retraso
puberal, ojos almendrados, boca de pez, microcefalia, hiperfagia,
incremento de peso a partir de los 2 a 3 años.
Alstrom 2pl4-pl 3 (recesivo) Degeneración de la retina y ceguera, sordera, acantosis nigrica ns,
nefropatía, hipogonadismo primario en varones, diabetes tipo 2, 01 a
pa rtir de 2 a 5 años. Puede cursar con insuficiencia hepática y
pulmonar. Suelen tener intel igencia normal.
Bardet-Biedl Se conocen 14 formas génicas Retinitis pigmentaria, retardo mental, polidactilia, hipogonadismo
(recesivo) hipofisario, intolerancia a la gl ucosa, sordera, neuropatía, fall o renal.
0 1a partir de 1-2 años.
Cohen 8q22-q23 (recesivo) Retardo mental, microcefalia, baja talla o facies dismórficas, manos y
pies pequeños, dedos largos y delgados, incisivos prominentes.
Beckwith-Wiedermann 11 p155 (recesivo) Hiperin sulinem ia, hi pog lucemia, hemihipertrofia neonatal o
intolerancia al ayuno. 0 1a partir de 1 a 3 años.
Osteodistrofia heredita- 20ql 3-11 Baja talla, metacarpos y metatarsos cortos, Facies red onda, hipocalcemia,
ria, síndrome de Albright pubertad precoz, défi cit mental leve. Inicio temprano de OI.
Seudohipoparatiroidismo 20q 13.2 (recesivo) Retardo mental, baja talla, metacarpianos y metatarsianos cortos, cuello
(TipolA) corto, facies redonda, calcificaciones subcutáneas, endocrinopatías
asociadas.
Receptor de leptina 1p3 l -32 (recesivo) Hipometabolismo, hiperfagia o retardo puberal por alteraciones en la
transducción de mensajes de la leptina
0 1: obesidad infantil.
queja si uno insiste con la alimentación, está más atento a Si el lactante es amamantado en fo rma exclusiva y el peso es
otros estímulos ambientales. alto para su edad o aumenta en fo rma rápida, debe revisarse:
• De 28 a 36 semanas: cambia la postura, las manos se to rnan
más activas, mantiene la boca cerrada, juega con los utensilios, • El ritmo de la lactancia.
mueve la cabeza diciendo "no". • Frecuencia y duración de las mamadas (el colecho favorece las
• Más de 40 semanas: se suma a lo anterior que les devuelve el mamadas fr ec uentes).
biberón a los padres y escupe si le dam os de comer. • Calidad y cantidad de alimentación complementaria, si la recibe.
Alteración de la prohormona Sql 5-q21 (recesivo) Homeostasis anormal de la glucosa, hipogonadismo hipogonadotrófico,
convertasa hipocortisolismo
Deficiencia de leptina 7q31.3 (recesivo) Hipometabolismo, hiperfagia, retraso puberal, infertilidad, intolerancia a
la glucosa por déficit de leptina. Comienzo temprano de 01
Deficiencia de roopiomelanocortina 2p23.3 (recesivo) Pelo rojo, hiperfagia, insuficiencia suprarrenal o hiperpigmentación
Deficiencia del receptor de l 8q22 (dominante) Hiperfagia de inicio temprano, aumento de la densidad ósea
melanocortina 4
CAPÍTULO 34 1 PREVENCIÓN YTRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN LAS DIFERENTES EDADES 247
Cromosoma afectado
X frágil con fenotipo tipo Xp27.3 Subtipo de síndrome de X frág il con fenotipo similar a Prader-Wil li:
Prader-Willi obesidad, cara redonda, manos y pies pequeños, hiperpigmentación
en piel; no presentan hipotonía neonatal
Fuente: AAP, Pediatric Nutrition Handbook. American Academy of Pediatrics. 6ª ed . 2009. Hassink S. Pediatric Obesity. Ame rican Acad emy of Pedia trics 2008.
Deben evitarse los alimentos y bebidas azucarados, y tren en los carriles superiores a la puntuación Z O o percentil 50
revisar que las porciones ofrecidas sean adecuadas de talla/edad. Si la talla está en los carriles inferiores y el peso/
para la edad. edad es elevado, deben considerarse otros diagnósticos, como
síndromes genéticos.
El uso de IMC en menores de 2 años debe ser complementa-
Otro aspecto tan importante como la alimentación es enseñar do con el resto de la información antropométrica y clínica. En
a los padres cómo estimular el desarrollo motriz del bebé y Argentina, el Comité de Nutrición de la Sociedad Argentina de
educar para la actividad física, en un entorno seguro. Pediatría recomienda considerar el peso/edad y la talla/edad,
Si el niño suele estar con otros cuidadores, es importante que evaluando si ambos están acelerados. Si el paciente no tiene baja
los padres establezcan pautas de cuidado, alimentación, juegos, talla y es menor de 2 años, puede usarse peso/talla, consideran-
entre otros. do que la puntuación Z 2 o el percentil 97 son signos de alerta
antropométricos para obesidad.
A esta edad debe evitarse la permanencia por perío- Se sugiere evaluar la velocidad del progreso de peso y talla con
dos prolongados en sillas, cochecitos, cunas, entre
las tablas de la OMS construidas para tal fin.
otros, qu e tengan al niño inmovilizado. Cu ando los
Debe realizarse el examen físico completo, tomar la presión
cuidadores no les permiten j ugar y desplazarse por el
arterial, examinar la piel de los pliegues cutáneos para descartar
piso, favorecen el sedenta rismo, y el riesgo de obesi-
dad y de retraso en la adquisición de habilidades dermatitis, examinar la cabeza y evaluar el perímetro cefálico.
motoras aumenta. Si se observa retraso del desarrollo neurológico y motor, el
paciente tiene microcefalia, cataratas o ceguera, sordera, manos
y pies extremadamente pequeños, polidactilia, hipotonía o pre-
Al año de vida, ya puede estructurarse cierto orde n senta hipogonadismo, debe sospecharse que la obesidad pueda
de comida y actividad. ser parte del fenotipo de un síndrome genético (véanse los cua-
dros 34-2, 34-3 y 34-4).
Abordaje ytratamiento de la obesidad en lactantes de Oa 1año Es probab le que el exa men fís ico de un lactante obe-
so no presente otras alteraciones más que el exceso
Examen clínico de adiposidad genera lizado.
En la evaluación individual, el pediatra debe conocer quiénes
están a cargo del cuidado del bebé, si hay otros cuidadores ade-
más de los padres, quiénes viven en la casa, quién lo alimenta, Pautas de tratamiento
quién decide qué come el niño y si hay desacuerdos en este
Los padres deben tomar las decisiones y transmitirlas a otros
punto.
cuidadores.
En los lactantes obesos, el peso/edad está elevado, y A esta edad, los conceptos de la entrevista motivacional se
éste es el primer parámetro antropométrico por con- usan para los padres y es necesario contenerlos y apoyarlos para
siderar pa ra diagnóstico y segu imiento. que puedan sostener las pautas.
En el lactante obeso, debe cambiarse el patrón de ingesta del
bebé y ofrecerle un entorno seguro para jugar.
Se espera que los niños con obesidad de causa multifactorial Se recomienda la lactancia, respetando los intervalos y ofre-
tengan también una mayor velocidad de talla y que se encuen- ciéndole al bebé otros estímulos y consuelos cuando llora.
248 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN POR CARENCIAYPOR EXCESO
Es muy importante revisar la alimentación complementaria más difíciles. Recordar los tipos de alimentos y porciones para
en su composición, densidad calórica y porciones, resaltando la esta edad (véase el cap. 5 "Evaluación de la ingesta alimentaria").
importancia de darle solo agua como bebida, además de la leche.
• 2 porciones de frutas al día (1 porción equivale a 1 fruta peque-
Los lactantes obesos no deben recibir alimentación ña, 1/z grande o 2 a 4 cucharadas soperas de frutas cortadas).
hipocalórica ni hipograsa; la obesidad se trata soste- • 3 porciones de vegetales al día, equivalen a 2 a 3 cucharas
niendo las pautas de al imentación y actividad física soperas de vegetales cocidos.
que se recom iendan en todos los lactantes.
• 4 a 5 porciones de lácteos al día, 1 porción equivale a 1/2 taza
de leche o yogur.
• 2 porciones de otras proteínas; 1 porción equivale a 30 a 60 g
Los padres deben conocer los cambios antropométricos de
de carne, 1 huevo o 4 a 5 cucharadas de legumbres cocidas. Re-
sus hijos. La observación de las gráficas es clave para que com-
cordar que deben recibir, al menos, 1 porción de carne diaria.
prendan el impacto de lo que están haciendo y poder reconside-
rar las indicaciones junto al pediatra.
Los niños de esta edad ya necesitan un orden estructurado y
predecible de comidas, con límites claros sobre la comida y la
EL NIÑO DE UNO ADOS AÑOS actividad física: horarios, dónde se come y dónde no se come,
con la TV apagada, sin juegos en la mesa, entre otros.
Es frecuente que, una vez cumplido el año de vida, el pediatra
y las fa milias no pongan tanta atención en la alimentación, aco-
Es m uy importante evitar que los niños accedan so-
plando al niño a las comidas familiares. Sin embargo, esta edad los a la s com idas y snacks; los padres y cu idadores
es de suma importancia en el desarrollo de los hábitos alimenta- deben proveer los alimentos y acompañar al niño en
rios y en la adquisición de habilidades motoras. la elección de qué va a com er.
Muchos de los desafíos nutricionales ya se plantean a esta
edad, entre otros:
Es ideal que en el hogar solo haya disponibles alimentos sa-
• Consumo excesivo y creciente de azúcares y grasas. ludables.
• Consumo de golosinas en fo rma frecuente, tanto en el hogar Se recomienda limitar el uso de la televisión a una hora diaria
como en las escuelas y guarderías. como máximo, fuera del momento de las comidas.
• Ingesta de bebidas y jugos azucarados en reemplazo del agua y La rutina diaria del niño debe incluir momentos de juego libre
la leche. y actividad física apropiada para la edad; lo ideal es que los
• Disminución del consumo de vegetales. padres sirvan como modelo y no estén siempre sentados miran-
do al niño jugar.
Los padres son modelos de las conductas alimentarias, de
los tipos de alimentos por consumir y porciones; son los prove- A esta edad se recomienda disminu ir el uso de l co-
edores de alimentos y los que marcan las pautas del contexto ali- checito de paseo.
mentario: dónde, cómo, cuándo y qué se come. Es importante
acompañar al niño, favoreciendo que él mismo regule cuánto
comer en cada comida. Siempre deben estar acompañados en las
Abordaje ytratamiento de la obesidad en niños de 1a2 años
comidas y ser ayudados a comer, aunque ya vayan ganando des-
treza en comer y tomar solos. Examen clínico
Algunos niños comen poco, varias veces al día y son selecti-
El examen clínico de un niño obeso de 1 a 2 años debe incluir
vos. En ocasiones, rechazan también el agua, reemplazándola
los mismos aspectos que para el lactante de O a 1 año. Debe
por jugos. Los niños selectivos también pueden tener sobrepe-
tenerse presente que, a esta edad, el niño ya debe deambular por
so y es frecuente que los padres tengan una percepción distorsio-
sus propios medios, gateando o caminando.
nada.
Es de suma utilidad solicitar registros alimentarios y de ruti- a 12 meses hasta los 5 a 7 años en que, de nuevo, la velocidad se
na. El pediatra, sin necesidad de un profundo análisis de estos, acelera. A esa edad, en el contexto de un patrón de crecimiento
puede detectar situaciones que estén determinando la obesidad: normal, el IMC llega a un punto mínimo a partir del cual
ingesta excesiva de jugos, azúcares, falta de vegetales en las comienza a aumentar otra vez, con una tendencia más ascen-
comidas, niños que comen varias veces por estar con varios cui- dente.
dadores, niños que están en el "corralito" gran parte del día,
entre otros. A ese punto míni mo se lo denom ina "rebote adipo-
cita ri o" y corresponde a un punto de inflexión en la
Los niños pequeños deben comer porciones meno- trayectoria del IMC y en la composición corpora l. A
res que sus hermanos mayores y que los adu ltos. nive l fisiológico, corresponde al momento en que
com ienza a aumenta r la gra sa corporal total.
No se recomienda que los niños y adolescentes co- Los pacientes con conductas alimentarias compulsivas pue-
man solos; este hábito se asocia a mala calidad nutri- den beneficiarse con la planificación de 2 o 3 colaciones diarias
cional de las comidas ingeridas y a trastornos de la en el contexto de un plan de alimentación ordenado.
conducta al imentaria, inclu ida la obesidad . Los pacientes con alteraciones del metabolismo de la glucosa,
como hiperinsulinismo e insulinorresistencia, requieren mayor
intensidad en las intervenciones, tanto nutricionales como de
Abordaje ytratamiento de la obesidad en niños escolares actividad física (véase el cap. 36 "Diabetes mellitus en la infancia
y la adolescencia") .
Examen clínico A esta edad se aplican las estrategias generales de tratamien-
A esta edad, la anamnesis debe incluir al niño; solo él podrá to de la obesidad (véase el cap. 33 "Obesidad: abordaje clínico").
completar la información que nos aportan los padres y mostrar
si está decidido a hacer cambios. La actividad física regular es primordial en el trata-
El interrogatorio sobre la ingesta debe ser amplio y en un m iento de la obesidad en este grupo etario.
tono empático, permitiendo que se ponga de manifiesto la situa-
ción real de la alimentación, las preferencias del niño cuando está
Los niños con obesidad que no responden al tratamiento in-
solo y puede elegir, la ingesta de golosinas y snacks, entre otros.
dividual, con grados avanzados de obesidad, o aquellos que lo
A esta edad se suman:
consideren más apropiado para su situación particular pueden
beneficiarse con el tratamiento grupal interdisciplinario o con la
• La evaluación de la conducta alimentaria, la presencia de com-
derivación al equipo de salud mental pediátrica para diagnósti-
pulsiones alimentarias, atracones, si come a escondidas o saca
cos diferenciales y tratamiento.
comida cuando no es visto.
• La percepción de su cuerpo, si tiene alguna preocupación o
disconformidad, si tiene dificultades sociales por el sobrepeso, PUBERTAD YADOLESCENCIA
entre otros.
Los cambios corporales propios de la pubertad y la adolescen-
• El interés por las actividades corporales (deportes, baile) que
cia determinan también cambios metabólicos, en los requeri-
puedan ser motivadoras para el tratamiento.
mientos nutricionales y de la conducta alimentaria (véase el
cap. "Nutrición en la adolescencia").
Es parte de la anamnesis investigar si la obesidad es motivo de
La insulinorresistencia propia de esta edad es necesaria para
burlas o de situaciones de bullying.
favorecer el anabolismo, aunque se convierte en un punto vulne-
En el examen físico, debe medirse la circunferencia de cintu-
rable del metabolismo del adolescente obeso.
ra (véase el cap. 1 "Mediciones antropométricas y su interpreta-
Durante la adolescencia aumenta el consumo de comida
ción"), como parámetro diagnóstico y de seguimiento nutricio-
"chatarra", comen con más frecuencia en locales de comida rápi-
nal, ya que el depósito de grasa intraabdominal está influido por
da y suelen manejar más dinero para comprar bebidas y comidas.
la alimentación y la actividad física.
Los adolescentes están influidos por los hábitos de sus pares.
Es muy importante realizar un examen físico minucioso con
Si están en un ambiente dietante, probablemente ellos también
toma de la presión arterial y búsqueda de los signos y síntomas
querrán hacer dieta; y, si sus pares comen muchas golosinas y
asociados a obesidad (véase el cap. "Obesidad: abordaje clínico")
snacks, será más difícil que coman en forma saludable frente a ellos.
y evaluación de la madurez sexual por los estadios de Tanner.
Sin embargo, aún necesitan supervisión de los padres para
Las niñas obesas pueden tener la menarca en edades más tem-
organizar su alimentación y sus actividades, contención frente a
pranas que las niñas de peso normal.
los cambios corporales, y educación y consejos para su autocui-
En esta edad, deben pedirse exámenes de laboratorio para
dado en general.
evaluar perfil lipídico, metabolismo de la glucosa y transamina-
sas hepáticas (véase el cap. 33 "Obesidad: abordaje clínico").
El interés por dietas vegetariana s o alternativas debe
llevarse a la consulta, ya que, abordado en forma
Tratamiento de la obesidad en escolares correcta, puede ser una oportunidad para aumentar
el consumo de veg eta les y fomentar hábitos saluda-
Las pautas de alimentación y de manejo del dinero deben bles, o bien ser el primer alerta de un tra storno de la
ser claras y consensuadas entre los padres. Si los niños detectan con ducta alimentaria.
desacuerdos entre ellos, la adherencia al tratamiento puede ser
menor. Puede resultar difícil implementar normas de alimenta-
ción y actividad físic a muy diferentes a las de sus pares. Es fun - Durante la adolescencia, los hábitos de sueño también se
damental adaptar las indicaciones a cada situación en particular modifican. La mayoría de los adolescentes se acuestan tarde
para que sea posible cumplirlas e ir revisándolas en cada consul- cuando no van a la escuela y pueden comer de noche, invirtien-
ta del seguimiento junto al niño y sus padres. do los ritmos diurnos.
La identificación conjunta con el paciente y su familia de ba- En los adolescentes deben investigarse también otros hábitos
rreras en el tratamiento permitirá trabajar sobre estas y sortearlas. y conductas de riesgo, como:
252 PARTE 11 1 MALNUTRICIÓNPOR CARENCIAYPOREXCESO
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio de los CDC de EE.UU. con información para promover el consumo de vegetales en todas las edades
www.fruitsandveggiesmatter.gov!
• Sitio de 5 al día, de Argentina, foro interdisciplinario que promueve el consumo de 5 vegetales por día
www.5aldia.com.ar
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al fi nalizar este capítulo, usted será capaz de: de dislipidemias e interpretar en forma adecuada los resul-
tados del perfil de lípidos del plasma.
• Identificar las lipoproteínas plasmáticas y conocer las bases
• Comprender las bases del tratamiento dietético y farmaco-
de su metabolismo.
lógico de las dislipidemias, y la metodología de prevención
• Identificar los niveles críticos de lípidos plasmáti cos en
de las enfermedades cardiovasculares relacionadas.
niños y entender el papel etiológico de las dislipidemias
• Diseñar e indicar un plan de alimentació n para el manejo
en la aterosclerosis.
de dislipidemias en el paciente pediátrico.
• Describir la clasificació n de las dislipidemias, aplicar los
criterios de tamizaje para identificar individuos portadores
En la actualidad, se sabe que los niveles de colesterol elevados Dislipidemias: factor de riesgo cardiovascular
en la niñez favorecen el desarrollo de la enfermedad ateroes-
clerótica y, por lo tanto, es posible establecer medidas para fre- Los resultados de autopsias practicadas a soldados de EE.UU.,
nar su progresión y retrasar la aparición de las manifestaciones que fallecieron en Corea y Vietnam, pusieron en evidencia que el
clínicas en la población susceptible. proceso ateroesclerótico se inicia en etapas tempranas de la
La presencia de dislipidemias depende de factores heredita- vida. Estudios posteriores demostraron que muchos niños
rios y también de factores exógenos, como el tipo de alimenta- menores de 10 años ya tenían lesiones ateroescleróticas.
ción, la obesidad, el sedentarismo y el hábito tabáquico, todos los
cuales han sido identificados como fac tores de riesgo cardiovas- Las est rías grasa s (depósitos de lípidos en la íntima
cular desde la etapa infa ntil y cuya presencia puede favorecer la arteria l compuestos pri ncipal mente por colesterol)
expresión de un a predisposición genética. Esto adquiere mayor em pieza n a aparecer en la aorta du ra nte la prime ra
década de la vida y en las arteri as coronari as hacia
relevancia si se co nsidera que la obesidad infantil ha aumentado
fines de la segunda década.
en forma considerable en las últimas décadas.
La promoción de un estilo de vida saludable desde la Durante la tercera y cuarta década, estas lesiones siguen avan-
niñez const ituye el elemento central para la promo- zando en extensión y algunas de ellas progresan hacia la forma-
ción de la salud cardiovascular en etapas posteriores ción de lesiones sobreelevadas, que se llaman "placas fibrosas';
de la vida.
las cuales, más adelante, pueden calcificarse o romperse, y favo-
recer la trombosis que lleva, al final, a las manifestaciones clíni-
cas de la enfermedad ateroesclerótica.
ASPECTOS METABÓLICOS YEPIDEMIOLÓGICOS El estudio de Bogalusa, realizado en EE.UU en la década de
los ochenta, demostró por primera vez que existe una correla-
Lipoproteínas plasmáticas
ción directa entre los niveles plasmáticos de colesterol total y de
Las lipoproteínas son partículas formadas por una frac- LDL con la extensión de las estrías grasas aórticas en los niños,
ción proteica que se denomina "apolipoproteína" y una fracción mientras que el colesterol de HDL muestra una correlación
lipídica . Su principal función es solubilizar los lípidos para inversa. Un estudio posterior diseñado para investigar los facto-
que puedan tr ansportars e en el plasma . Mediante ultracen - res determinantes de ateroesclerosis en jóvenes fallecidos en
trifugación se reconocen cuatro tipos principales de lipo- accidentes demostró una correlación positiva entre los niveles de
proteínas: colesterol de LDL, VLDL y el consumo de tabaco, co n el grado
de avance y extensión de las lesiones ateroescleróticas en la aorta
• Quilomicrones. y las arterias coronarias y una asociación negativa con los valo-
• Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). res de HDL. En los últimos años, esto se ha podido corroborar
• Lipoproteínas de baja densidad (LDL). en estudios in vivo, mediante medición del grosor íntimo-medial
• Lipoproteínas de alta densidad (HDL). de las arterias carótidas en niños.
A la luz de estas evidencias, las razones para determinar los
Los quilomicrones se forman en el intestino a partir de tri- niveles de colesterol en la población infantil pueden resumir-
glicéridos y colesterol de la dieta, entran al plasma por el con- se en tres argumentos:
ducto torácico y son removidos de la sangre por el sistema de
lipoproteinlipasa; los ácidos grasos resultantes son depositados • El proceso ateroesclerótico se inicia en la infancia y su preco-
en el tejido adiposo o catabolizados a nivel hepático. Los quilo- cidad y extensión dependen fuertemente de los niveles de
micrones tienden a formar un sobrenadante en el plasma al colesterol plasmático.
dejarlo en reposo y, cuando están en alta concentración, produ- • Estudios prospectivos han demostrado que un niño con coles-
cen un plasma lechoso. terol plasmático elevado será, con alta probabilidad, un adulto
Las VLDL se forman en el hígado, contienen fundamental- hipercolesterolémico, ya que los niveles de colesterol, al igual
mente triglicéridos y una menor proporción de colesterol; son que otras variables biológicas, se mantienen en un canal simi-
hidrolizadas a nivel periférico por el sistema de lipoproteinli- lar a través de los años.
pasa. • Los hábitos se fijan en la infa ncia, y se ha demostrado que una
Las LDL son producto del catabolismo de las VLDL, están dieta inadecuada (rica en grasas saturadas y colesterol) y la
compuestas esencialmente por colesterol; son la principal fuen - obesidad influyen de manera negativa en el nivel de colesterol
te para los tejidos periféricos y su captación hepática es impor- plasmático.
tante en la regulación del metabolismo del colesterol.
Las HDL son sintetizadas a nivel intestinal y hepático, Por último, es importante recordar que la enfermedad atero-
permiten la remoción de colesterol desde las células periféri- esclerótica ha experimentado un importante aumento en La-
cas, de aquí su papel protector en la génesis de ateroescle- tinoamérica, muy ligado a la epidemia de obesidad. Por lo tanto,
rosis . el establecimiento de hábitos saludables desde la infancia y la
CAPÍTULO 35 1 DISLIPIDEMIAS ENPEDIATRÍA 257
identificación temprana de los niños hipercolesterolémicos pue- aunque los asociados a déficit de lipoproteinlipasa pueden pre-
den contribuir a disminuir su prevalencia. sentarse desde el primer año y ser detectados por la aparición de
plasma lipémico y xantomas palmares o eruptivos.
Dislipidemias primarias
Dislipidemias secundarias
Las dislipidemias primarias son producto de alteraciones en
alguna de las vías del metabolismo de las lipoproteínas, cuyo Entre las enfermedades que pueden producir dislipidemia
resultado es el aumento de los niveles de colesterol, de triglicéri- secundaria, se destacan:
dos o de ambos. Algunas pueden manifestarse desde los prime-
ros años de vida y otras son de aparición más tardía. • Hipotiroidismo.
• Enfermedades renales crónicas.
• Diabetes mellitus.
Hipercolesterolemia familiar
• Glucogenosis y otras enfermedades de depósito.
El defecto principal es la disminución del catabolismo de LDL • Atresia de vías biliares y otras enfermedades colestásicas.
a causa de defectos en la recepción e internalización de LDL a la
célula. También, pueden observarse dislipidemias secundarias al uso
La forma homocigota es muy poco frecuente (1/1.000.000), de fármacos, como corticoides, anticonceptivos orales, esteroi-
se manifiesta con niveles de colesterol > 600 mg/dL desde el des anabólicos y ácido retinoico.
primer año de vida, aparición temprana de xantomas y enferme-
dad coronaria clínica antes de los 20 años. En estos casos, ambos La obesidad puede se r causa de hipertrigliceridemia,
padres tienen hipercolesterolemia. o bien, factor desencadenante o favorecedor de la
La forma heterocigota es más frecuente y se presenta en expresión más precoz de algunas dislipidemias pri-
1/500 nacimientos. En general, existen antecedentes familiares marias. Otro grupo susceptible de tener alteraciones
de infartos precoces, los adultos afectados tienen niveles de co- lipídicas son los sobrevivientes de t ratamiento onco-
lesterol mayores de 300 mg/dL y los niños afectados presentan lógico y los ni ños receptores de un t rasplante de
médula ósea.
valores> 250 mg/dL, con colesterol de LDL sobre 190 mg/dL.
asociadas a diabetes, obesidad, algunas enfermedades renales o En los niños obesos, la incidencia de dislipidemia es
dietas inadecuadas en personas que presentan alguna alteración dos a t res veces su perior a la comunicada para el
metabólica primaria. resto de la población infanti l.
El déficit aislado de HDL obedece a causas genéticas aun-
que, en la mayoría de los casos, se asocia a hipertrigliceridemias
o a hiperlipidemias mixtas. Interpretación del perfil lipídico
En niños, el colesterol es bajo al nacer (70 a 100 mg/dL), se
Indicaciones de tamizaje en niños eleva de manera rápida en las primeras semanas de vida (100 a
Recientemente, la Academia Americana de Pediatría (AAP) 150 mg/dL) y, después, sigue aumentando en forma gradual
actualizó las recomendaciones de tamizaje vigentes desde hasta alcanzar niveles estables alrededor de los 2 años de edad,
1998, extendiendo este a grupos no incluidos en forma previa, para luego tener un ligero incremento durante la pubertad. Los
aunque manteniendo el carácter selectivo, pese a que otros gru- niveles de triglicéridos, en general, son variables durante el pri-
pos postulan que el tamizaj e universal sería más efectivo. mer año y alcanzan un promedio de 50 a 60 mg/dL entre los 2 y
5 años, para después aumentar hasta 75 mg/dL a fines de la se-
La AAP 2008 recomienda evalu ar a todos los niños y gunda década.
adolescentes que tengan los sigu ientes anteceden- Sin embargo, se ha reportado que, en los primeros meses de
tes: vida, los lactantes alimentados sólo con leche materna tienen
• Historia fa mil iar comprobada de infarto de miocar- niveles mayores que los alimentados con fórmulas infantiles, y
dio o antecedentes de síndrome angi noso con que esta exposición metabólica a niveles mayores de colesterol
coron ariografía alterada en padres o abuelos(< 55 dietario favorecería en etapas posteriores el desarrollo de un
años en ho mbres o < 65 años en mujeres).
mejor perfil lipídico.
• Hi storia de enfermedad cerebrovascul ar o vascular
El perfil lipídico o estudio de lípidos plasmáticos mide de
periférica en pad res o abuelos menores de 55 años.
manera directa los niveles de colesterol total, colesterol HDL y
• Hijos de padre o madre con niveles de colesterol
mayor de 240 mg/dL (o di slipidemia) en alg un a triglicéridos.
oport un idad, aun cuando después hayan normali- El colesterol LDL se calcula mediante la ecuación de Friede-
zado va lores. wald:
• Historia familiar desconocida o presencia de otros Colesterol LDL = colesterol total - [colesterol HDL +
factores de ri esgo card iovascu lar como, po r ejem- (triglicéridos/5) J.
plo, hipertensión arterial, diabetes o hábito tabá -
quico. Esta fórmul a es válida con niveles de triglicéridos menores
• Todo niño o adolescente con sobrepeso u obesi- de 400. Los valores de referencia definidos por el National
dad. Cho/esterol and Education Program (NCEP) y la AAP para
niveles de colesterol plasmático se detallan en el cuadro 35-1.
Recientemente, se ha sugerido usar puntos de corte según edad
En todos los casos mencionados, debe solicitarse un perfil
y sexo. Sin embargo, la variación es mínima con respecto a los
lipídico en ayunas, de preferencia entre los 2 y 10 años de edad.
niveles estándares indicados por NCEP y es necesar io contar
Es deseable que los niños hayan recibido su dieta habitual por 4
con una tabla de percentiles en lugar de recordar un valor
a 6 semanas antes de hacer la evaluación, ya que cambios recien-
único.
tes pueden alterar los niveles de lípidos plasmáticos.
Los resultados del perfil lipídico deben interpretarse dentro
del contexto de los antecedentes personales y familiares del niño,
Las med icio nes de colestero l tota l y colesterol HDL
para establecer un diagnóstico más preciso.
no necesita n hace rse en ayunas. Sin embargo, la
med ición de trigl icérid os req uiere un ayuno de, al Cuando la hipercolesterolemia es un hallazgo incidental, es
menos, 8 horas. Lo recomendab le es de 12 a 14 importante solicitar un segundo examen confirmatorio; efectuar,
horas, por lo que se aconseja q ue el perfil de lípidos además, análisis de orina y pruebas tiroideas para investigar dis-
sea evaluado con este período de ayuno, dado que lipidemia secundaria; y requerir evaluación a los padres y, de
este parám etro se uti liza para calcular el colesterol manera eventual a los hermanos, por la alta probabilidad de que
LDL. se trate de una dislipidemia hereditaria.
Un estudio reciente sugiere que el ayuno no sería necesario en En los casos en que los niveles de colesterol o el per-
fil lipídico se haya n solicitado por antecedentes fam i-
una primera evaluación y recomienda usar como referencia el
liares positivos, y los niveles de colesterol total o de
cálculo de colesterol no HDL (Col total - Col HDL), ya que, si
colesterol LDL estén dentro del rango norma l, debe
este valor es inferior a 145 mg/dL, puede descartarse una hiper- recomendarse una ali mentación saludable y repetir
colesterolemia y solo sería necesario repetir el perfil en ayunas si la evaluación en t res a cinco años.
el valor obtenido es superior a 145 mg/dL.
CAPÍTULO 35 1 DISUPIDEMIAS EN PEDIATRIA 259
Triglicéridos:
0-9 años < 75 75-99 ¿ 100
10-19 años < 90 90-129 ¿ 130
lngesta recomendada
Grasa total No más del 30% de las calorías totales 25-30% de las calorías (mínimo aceptable 20%)
Grasas saturadas Menos del 10% de las calorías totales Menos del 7% de las calorías totales
Grasas poliinsaturadas 10% de las calorías totales 10% de las calorías totales
Grasas monoinsaturadas ± 10% de las calorías totales 10-15% de las calorías totales
Hidratos de carbono 55% de las calorías totales, de preferencia hid ratos de 55-60% de las calorías totales
carbono complejos
Energía (calorías) Las necesarias para mantener crecimiento normal y peso Igual
adecuado, según la edad y sexo
lograr cambios efectivos y hacer un seguimiento frecuente, dado Una mención aparte merece la deficiencia de lipoproteinli-
que la adherencia a la dieta tiende a relajarse a largo plazo. La pasa, una dislipidemia genética de muy baja incidencia, que se
dieta puede lograr una reducción de hasta 20 a 25% en el coles- manifiesta en etapas tempranas de la vida por la presencia de
terol total y en colesterol de LDL, aunque se ha observado que, plasma turbio o lechoso y cuyo perfil lipídico se caracteriza por
mientras más marcada es la histo ria familiar de enfermedad presentar triglicéridos muy elevados (sobre 800 o 1.000 mg/dL),
coronaria, la respuesta a la dieta tiende a ser menor. en general asociados a la presencia de quilomicrones en ayunas
El uso de esteroles vegetales adicionados en margarinas,
yogur u otros suplementos es un elemento coadyudante en el
manejo de la hipercolesterolemia. CUADRO 35-3. EFECTOS DE LA GRASA DIETARIA EN LOS
Estos esteroles actúan en el lumen intestinal compitiendo con NIVELES DE Lf PIDOS PLASMÁTICOS
el colesterol de la dieta y disminuyendo su absorción.
1:.i••••~ .~
.....- -
I;;;¡¡¡¡ 1• 1 1]11•1
Grasas saturadas
lF;L_,._ [µf':1..'I
y colesterol normal o bajo. A nivel clínico, puede presentarse con receptores de LDL. Reducen el colesterol LDL en 20 a 25% y no
crisis de vómitos o dolor abdominal vinculados a pancreatitis. El tienen efectos sistémicos, aunque el sabor y la tolerancia digesti-
manejo dietético de estos niños es muy diferente a los cuadros va hacen difícil su aceptación en el largo plazo. Su uso no es
anteriores, ya que la indicación básica es reducir el aporte de aconsejable en dislipidemias mixtas, ya que pueden incrementar
grasas a un 7 a 10% de las calorías totales, preservando un apor- el nivel de triglicéridos. El colesevelam, de incorporación más
te de ácidos grasos esenciales en forma de aceites vegetales (soja, reciente, parece ser más eficaz y mejor tolerado.
girasol y girasol alto oleico, maíz). No requieren reducción de Las estatinas (inhibidores de la 3-hidroxi-3-metil-glutaril Co
azúcares simples y, por el contrario, su inclusión prudente es A reductasa) han probado ser excelentes medicamentos en adul-
necesaria para lograr un aporte calórico adecuado, ya que en tos, y en estudios de corto plazo hechos en niños y adolescentes
conjunto con los hidratos de carbono complejos deben consti- demostraron ser efectivas, aceptables y seguras, aunque no se
tuir el 75 al 80% de las calorías totales de la dieta. La adición de cuenta aún con estudios a largo plazo (> 2 años). Actúan dismi-
ácidos grasos omega 3 por sobre los requerimientos tiene discre- nuyendo la síntesis endógena de colesterol, lo que reduce la con-
tos beneficios adicionales. centración intracelular de LDL y estimula una mayor clarifica-
ción del LDL circulante. Los estudios disponibles han mostrado
reducción del colesterol LDL 20 a 50% respecto del nivel basal y
En t odos los casos, es im portante la eval uación perió-
dica del crecimiento y desarrollo y revisar que el mejoría de la función endotelial, sin efectos colaterales impor-
aporte calórico y de otros nutrientes sea el adecuado tantes. En general, son bien toleradas, aunque pueden causar
para la edad del niño. daño hepático y muscular, por lo que un especialista debe indi-
carlas; requieren vigilancia cercana de enzimas hepáticas y crea-
tínquinasa y estricta supervisión de crecimiento y desarrollo
puberal. Su uso está contraindicado en el embarazo.
Tratamiento farmacológico
Los inhibidores de la absorción de colesterol (ezetimibe)
Debe plantearse solo en niños mayores de 8 años, cuando des- bloquean la absorción de colesterol en el tracto gastrointestinal
pués de seis meses a un año de tratamiento dietético bien lleva- aunque, a diferencia de las resinas, son parcialmente absorbidos
do no se obtienen resultados satisfactorios, esto es: y podrían tener efectos sistémicos. Reducen el colesterol LDL en
20% a 30% y pueden usarse solos o en combinación con estati-
• Persistencia de niveles de colesterol LDL mayores de 160 nas. En general, son bien tolerados y podrían constituirse en tra-
mg/dL cuando existe historia familiar positiva o presencia de tamiento de primera línea en población pediátrica, aun cuando
2 o más factores de riesgo cardiovascular. se requieren estudios que avalen su efectividad a largo plazo.
• Persistencia de niveles de colesterol LDL mayores de 190 En todo caso, como ya mencionamos con anterioridad, todos
mg/dL, si no hay otros antecedentes. los niños portadores de una hipercolesterolemia que no responde
a tratamiento dietético o que presenten patologías asociadas
En el caso de niños o adolescentes con diabetes de tipo 1, el deben referirse para efectuar un estudio más acabado e indicar
tratamiento farmacológico debe ser considerado si el colesterol otras medidas terapéuticas cuando sea necesario.
LDL persiste por encima de 130 mg/dL a pesar de tener una El ácido nicotínico es efectivo para disminuir el colesterol,
buena adherencia a la dieta y un control metabólico adecuado. aunque no es recomendable en niños por la alta frecuencia de
Los medicamentos hipolipemiantes aprobados para uso en efectos adversos.
niños mayores de 8 años son: Los fibratos disminuyen el nivel de triglicéridos, incrementan
Las resinas de intercambio (colestiramina, colestipol). Son HDL y son poco eficaces para bajar el colesterol. No han sido
ligantes de ácidos biliares, actúan uniéndose a colesterol y sales estudiados en niños y presentan riesgo de miopatía y rabdomió-
biliares en la luz intestinal, interrumpiendo la circulación ente- lisis, en especial en pacientes con insuficiencia renal, por lo que
rohepática y aumentando en forma secundaria el número de no deben indicarse.
262 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN PORCARENCIA YPOR EXCESO
~f.i;t.ii@ij;,ij;!MijWM
• Existe evidencia suficiente para afirmar que la nutrición en la niñez y adolescencia es un fac tor determinante en las concen-
traciones de colesterol LDL y en el desarrollo de obesidad, ambos factores de riesgo de enferm edades cardiovasculares.
• No hay evidencia de que una reducción moderada en la ingesta grasa total y, en especial, en la ingesta de grasas saturadas y
colesterol altere el crecimiento, tenga influencia en algunos marcadores de sal ud o afecte la calidad de vida de los niños, siem-
pre y cuando esto se haga después de los dos años de vida.
• En niños m enores de dos años, por ser una etapa de rápido crecimiento, las grasas aportan 40% a 50% de las calorías, y no está
recomendado el uso de leches descremadas o semidescremadas, las que, además, podrían tener otros riesgos potenciales en
este grupo etario.
• A partir de los dos años, debe reducirse en forma gradual el aporte de grasas de la dieta hasta alcanzar aportes similares a los
recomendados por la Asociación Americana de Cardiología para niftos y adolescentes . La adopción de este tipo de alimenta-
ción, junto al fomento de la actividad física, que estimulen hábitos de vida saludables, y la mantención de un peso adecuado
contribuirán al desarrollo de niños y adolescentes más sanos y a la prevención primaria de enfermedades crónicas no trans-
misibles del adulto y, en consecuencia, de la enfermedad ateroesclerótica en adultos.
ENLACES DE INTERES
• Sitio del.Programa de Prevención del Infarto en la Argentina de la Universidad de La Plata, cuyo objetivo consiste es disminuir
la cantidad de muertes y enfermos por aterosclerosis (infarto), atacando los denominados "fa ctores de riesgo cardiovascular":
colesterol elevado, sobrepeso, diabetes, presión arterial alta, sedentarismo y tabaquismo
www.propia.org.ar
• Sitio del Departamento de Agricultura de los EE.UU., con información sobre tipos de grasas de los alimentos y lineamientos
sobre cómo leer etiquetas para reconocer el contenido de grasas trans
http://www. choosemyplate.gov/foodgroups /sp-oils. htm l
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ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 263 Apoyo psicosocial - 267
Introducción - 263 Diabetes mellitus de tipo 2 - 267
Diabetes mellitus de tipo 1 - 263 Epidemiología - 267
Definición y etiología - 264 Aspectos clínicos - 267
Epidemiología - 264 Diagnóstico - 268
Aspectos clínicos - 264 Tratamiento nutricional y farmacológico - 269
Tratamiento - 265 Prevención - 270
Insulina - 266 Para tener presente ... - 270
Plan de alimentación - 267 Enlaces de interés - 270
Educación diabetológica - 267 Bibliografía - 270
Actividad física - 267
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Interpretar las pruebas diagnósticas del laboratorio.
• Iniciar o actualizar sus conocimientos sobre el tratamiento
• Interpretar las bases fisiopatológicas de la enfermedad.
de la diabetes mellitus.
• Reconocer sus manifestaciones clínicas tempranas.
más frecuente entre los 8 y los 12 años. La falta de diagnóstico sis y un aumento de la lipólisis. Los ácidos grasos libres pasan al
temprano puede llevar al niño a la muerte a través de la hiperglu- hígado, donde se metabolizan por beta oxidación, aumentando
cemia, cetoacidosis, deshidratación y shock. la producción de cuerpos cetónicos (principalmente ácido ace-
toacético y ácido beta hidroxibutírico) hasta concentraciones
que superan los niveles que el organismo es capaz de utilizar
Definición yetiología
como combustible, acumulándose en la sangre (cetosis). Estos
Es una enfermedad producida por la destrucción de las células cuerpos cetónicos se eliminan por orina (cetonuria), incremen-
pproductoras de insulina en los islotes pancreáticos, secundaria tando la poliuria osmótica, que agrava la deshidratación y lleva a
a la agresión autoinmune por parte de las células T específicas, la acidosis metabólica. Por ser ácidos fuertes, forman sales con
restringidas por moléculas del complejo mayor de histocompati- los buffers (amortiguadores) de la sangre (beta hidroxibutirato de
bilidad (MHC). Los estadios en el desarrollo de la DMl son: una sodio y acetoacetato de sodio), produciendo una disminución
persona con riesgo genético, es decir, predispuesta, presenta una del bicarbonato plasmático.
insulitis, un período de prediabetes y, eventualmente, el debut de En este punto, la gravedad del cuadro progresa en forma rápi-
la enfermedad. da, complicado por náuseas, vómitos, dolor abdominal, dificul-
La susceptibilidad a la autoinmunidad de la DMl está deter- tad respiratoria y gran deshidratación, cetoacidosis diabética, y
minada por múltiples genes. Los genes HLA relacionados con la puede llegar al coma y a la muerte si no se trata de manera ade-
DMl corresponden a una combinación de alelos DRBL DQAl y cuada.
DQBl con haplotipos para susceptibilidad y protección. Siguiendo la historia natural de la enfermedad, se pueden
Elementos del medioambiente, químicos o virales, pueden considerar cuatro períodos en la evolución de esta:
iniciar la destrucción de las células p pancreáticas.
• Período de comienzo.
• Período de estado.
Epidemiología • Período de cetoacidosis.
Su incidencia ha ido en aumento y es muy variable según los • Coma.
países. En Argentina, es aproximadamente 8 cada 100.000 niños
entre O y 15 años, superior a 50 en Finlandia, entre 14 y 20 para Período de comienzo
algunos estados en EE.UU., Francia y España y, para Japón, infe-
rior a 5. Las diferencias pueden deberse a razones genéticas, ali- A nivel clínico, el paciente presenta buen estado general, pue-
mentarias, tóxicas, entre otras. de mantener su peso o sufrir un descenso leve.
En la anamnesis, siempre se constata poliuria (nicturia, pola-
quiuria, enuresis) y polidipsia.
Aspectos clínicos
Fisiopatología EXAMEN ES DE LABORATORIO
Los marcadores de autoinmunidad patológicos incluyen En este período, los valores de la glucemia en ayunas suelen
GAD, IA-2, IA-2P o anticuerpos anti insulina. Están presentes en ser normales y se hacen patológicos después de una sobrecarga
el 85 al 90% de los individuos cuando se detecta la hipergluce- (desayuno, colación, Prueba de sobrecarga oral a la glucosa,
mia en ayunas. entre otras), y la orina no contiene glucosa.
La falta de insulina determina la acumulación de glucosa en Ante el posible diagnóstico de DM, debe hacerse una gluce-
sangre (hiperglucemia) a través de tres mecanismos: mia, glucosuria y cetonuria en el momento de la consulta.
Si el valor de la glucemia fuera normal, se repetirá dos horas
• Imposibilidad del transporte de glucosa a la célula. después de la sobrecarga, desayuno o colación.
• Glucogenólisis (transformación del glucógeno hepático en
glucosa).
• Neoglucogénesis, por utilización de las proteínas propias (ca- PRUEBA DE SOBRECARGA ORAL ALA GLUCOSA
tabolismo). Para confirmar el diagnóstico, puede realizarse una prueba
de sobrecarga oral a la glucosa.
Cuando los niveles de glucemia superan el umbral renal (de Las condiciones para la realización de la prueba son:
aproximadamente 180 mg/dL), aparecen la glucosuria y el
aumento de la diuresis (poliuria osmótica). Esto ocasiona la pér- • Ayuno superior a 8 horas.
dida de agua y sales, por lo cual el paciente tiende a deshidratarse • Alimentación habitual sin restricción de hidratos de carbono
(enoftalmos, mucosas y piel secas) y siente mucha sed (polidip- (azúcares y almidones: papas, fideos, arroz) los tres días pre-
sia). La glucosuria produce pérdida calórica y, al hacerse más vios al estudio.
importante, contribuye a la polifagia y a la pérdida de peso. • Reposo durante la prueba.
La disminución de la relación insulina/glucagón produce • Administración por vía oral de glucosa 1,75 g/kg (máximo 75 g)
en las células del tejido adiposo una disminución de la lipogéne- diluida en agua o infusión al 20%.
CAPÍTULO 36 1 DIABETESMELLITUSEN LA INFANCIAYLAADOLESCENCIA 265
Acción rápida
Análogos: aspártica, lispro y glulisina
--1 15 min
1mt:JI
-
1 ••• •
30-60 min
.1••11111
11
3-4 h
....
Acción corta
Corriente, regular o cristalina 30 min 2-3 h 6-8 h
Acción intermedia
NPH (semisintéticas o biosi ntéticas) 1-2 h 6-12 h 18-22 h
Acción prolongada
Glargina/detem ir (a nálogos basales) 1-2 h -- - 24 h
• Prevenir o retrasar la aparición de complicaciones subagudas • Dosis de mantenimiento: en prepúberes de 0,7 a 1 U/kg/día
(retraso del crecimiento y desarrollo) y crónicas (artropatía, y, en la pubertad, puede aumentar hasta 1,5 a 1,8 U/kg/día.
neuropatía, nefropatía y retinopatía).
La dosis se deberá ajustar de acuerdo con los requerimientos
El tratamiento propiamente dicho consiste en: del paciente, que se evalúan a partir de los resultados de la auto-
monitorización con tirillas reactivas y reflectómetros (glucemia,
• Insulinoterapia. glucosuria y cetonuria). Para evitar las lipodistrofias, en general
• Plan de alimentación. hipertróficas, el paciente debe rotar el sitio de inyección, pudien-
• Actividad física. do realizar la aplicación en brazos, muslos, glúteos y abdomen.
• Apoyo psicoemocional. La insulina permanece estable a temperatura ambiente varios
• Educación diabetológica. días, siempre que no esté sometida a temperaturas extremas. Los
frascos que no estén en uso deben guardarse refrigerados entre
+4 ºC y +8 ºC y nunca congelarse.
Insulina
Es difícil lograr un buen control permanente; lo habitual es
Existen distintos tipos de insulina con distintos perfiles de que los valores de hemoglobina glicosilada fluctúen según las
acción, como puede observarse en el cuadro 36-2. variaciones de los valores glucémicos en relación con la actividad
física, la alimentación, los trastornos emocionales, las infeccio-
nes, entre otros.
lnsulinoterapia
El objetivo del tratamiento es mantener al paciente lo más
Tratamiento convencional
cercano posible a la normoglucemia, libre de hipoglucemias.
El ideal es el esquema más simple que le permita mantener el Lo más habitual, en particular en niños de reciente comienzo,
objetivo clínico y metabólico deseado. Este último medido por es qu e los pacientes requieran como tratamiento convencional
hemoglobina glicosilada Ale (HbA 1) , cuyo valor en pacientes no
diabéticos es de 4,2 a 5,2%.
En pacientes diabéticos, los valores de HbA 1c están relaciona-
dos con los promedios glucémicos de los dos meses anteriores al CUADRO 36-3. CONTROL METABÓLICO CON LOS VALORES
examen. El objetivo del control metabólico es lograr un valor de DE HBAlC
HbA 1c cercano a la normalidad sin episodios de hipoglucemias
(cuadro 36-3).
En la actualidad, se utilizan las insulinas tipo humanas, y aná- Muy bueno 6 a 7%
logos de insulina. Su uso se realiza de acuerdo con el tipo de
acción y esquema individualizado para cada paciente. Bueno > 7 a 8%
Regular > 8a 9%
• Dosis inicial: 0,3 a 0,5 U/kg/día, en dos o tres aplicaciones
diarias; esta dosis podrá variar de acuerdo con las necesidades Malo >9%
del paciente.
CAPÍTULO 36 1 DIABETESMELLITUSENLA INFANCIA YLA ADOLESCENCIA 267
dos o tres inyecciones diarias de insulina NPH, aplicadas antes • Automonitorización (glucemia, glucosuria, cetonu ria) .
del desayuno y cena, o del desayuno, almuerzo y cena. • Administración de insulina.
En infeccio nes, situaciones especiales o de estrés, pueden • Tratamiento de las descompensaciones agudas (hipogluce-
necesitarse aj ustes de la dosis y correcciones con insulina rápida. mias y cetosis) .
En la actualidad, con el aumento de la prevalencia de obesidad tino en la absorción de glucosa, puede actuar promoviendo la
en la población general, puede ser más frecuente que un niño glucólisis a nivel intestinal, aumenta el consumo periférico de
que comienza su DMl se presente con sobrepeso. glucosa por un mecanismo independiente del ciclo de Krebs y
disminuye la producción hepática de glucosa (gluconeogéne-
sis) . Estas dos últimas acciones se combinan con un leve au-
Tratamiento nutricional yfarmacológico
mento del lactato en sangre; también, mejora la sensibilidad a
El objetivo terapéutico es favorecer el descenso de peso, la la insulina en hígado, músculo y tejido adiposo por estímulo
vida activa y la alimentación saludable y, desde el punto de vista en la actividad de los transportadores de glucosa en especial
del laboratorio, lograr niveles de HbA1c menores de 7% y gluce- Glut 1 y Glut 4.
mias preprandiales menores de 126 mg/dL. El tratamiento inicial Puede disminuir la hipertrigliceridemia y aumentar el HDL.
depende de la forma de presentación al diagnóstico, como se Mejora la perfusión periférica por acción sobre el óxido nitro-
observa en la figura 36-1. so y disminuye los niveles elevados de PAl l.
El plan de alimentación es el indicado para el tratamiento de Está contraindicada en pacientes con función renal alterada,
la obesidad con énfasis en la alimentación saludable con alimen- trastornos hepáticos, hipoxia grave, infección y abuso de alcohol
tos con bajo índice glucémico, ricos en fibras y con grasas poliin- o cuando se realizan estudios de contraste.
saturadas y monoinsaturadas. Se considerará el tamaño de las Puede contribuir en forma parcial al descenso de peso y de los
porciones y el respeto a los horarios de comidas. niveles de LDL.
Se recomendará actividad física adecuada al peso y edad con Se debe ser cuidadoso con la asociación a fármacos que favo-
evaluación cardiológica previa. recen la producción de ácido láctico, como etanol, salicilatos,
En muchos casos, al lograrse el descenso de peso adecuado, sorbitol, xilitol, fructosa, isoniacida, papaverina, adrenalina y
las glucemias tienden a normalizarse. paracetamol.
En relación con el tratamiento farmacológico, la metfor- La metformina puede actuar en presencia de insulina facili-
mina es el hipoglucemiante de elección y el único aprobado tando sus efectos.
por la FDA para el tratamiento de la DM2 en niños mayores La insulina es el tratamiento de elección si hay hiperglucemia
de 10 años. Es un insulinosensibilizante, interfiere en el intes- grave o cetosis.
GLUCEMIA ASINTOMÁTICO
> 250 mg/dl
Plan de alimentación
y ejercicios
Insulina + plan de
alimentación y ejercicio
Evaluación clínica
mensual.
HbA1c trimestral
Añadir
metformina
Evaluación clínica
mensual.
HbA1c trimestral
<7%
Comenzar insulina
~:Li;tiMli;•ij;JMUiiM
• La administración de insulina debe realizarse inmediatamente después del diagnóstico de DMl para evitar graves complica-
ciones agudas.
• La DMl es una enfermedad autoinmune; puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes, como tiroiditis y enferme-
dad celíaca, por ello es recomendable su pesquisa sistemática.
• La administración de insulina en DMl debe ser siempre supervisada por un adulto responsable.
• Los pacientes con DM2 pueden ser asintomáticos al diagnóstico en forma frecuente, por lo que es importante la pesquisa sis-
temática en obesos, en particular si presentan síndrome metabólico, acantosis o hirsutismo, o antecedentes familiares de dia-
betes.
• La base del tratamiento de la DM2 es el plan de alimentación y promoción de una vida activa.
ENLACES DE INTERÉS
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SECCIÓN 3
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Interpretar los signos y síntomas que se asocian a patolo-
gías orgánicas.
• Identificar los principios básicos de la alimentación.
• Conocer las causas de disfagia y su abordaje.
• Reconocer las dificultades alimentarias más frecuentes en
niños pequeños.
PRINCIPIOS PARA UNA ALIMENTACIÓN ADECUADA olores o apariencias nuevas, más allá de la conocida neofobia.
Algunos casos pueden estar asociados a la falta de habilidades en
Los pediatras deberán informar a los padres cuáles son los
la alimentación por dificultades del desarrollo (solo ingesta de
principios para una alimentación adecuada desde que el niño
comidas procesadas).
comienza a tener sus primeras experiencias con la alimentación
Para estos niños, las siguientes recomendaciones pueden ser
complementaria. Se describen a continuación las premisas
de utilidad:
básicas para una alimentación adecuada:
• Ofrecer el nuevo alimento en forma reiterada.
• Alimentar a los lactantes en forma directa y asistir a los niños • Servirlo en cantidades mínimas.
mayores cuando puedan comer por sí solos, siempre respon- • Despertar curiosidad en el niño dej ando la comida por incor-
diendo a sus signos de hambre y satisfacción.
porar al alcance del niño sin ofrecerla.
• Alimentar despacio, de manera paciente y animar a los niños
• Mezclar cantidades muy pequeñas del alimento nuevo en la
a comer sin forzarlos.
comida que el niño, en general, acepta.
• Si los niños rechazan varios alimentos, experimentar combi-
naciones, sabores y texturas diversos para animarlos a comer. En ciertos casos, la manifestación de rechazo puede ser más
• Minimizar las distracciones durante las horas de comida si el
importante, identificándose con la adversidad, en general asocia-
niño pierde interés. da a experiencias negativas de la oralidad. Chatoor ha menciona-
• Mantener límites adecuados: los padres deciden dónde, cuán- do que algunos niños con aversión a ciertos alimentos pueden pre-
do y qué come el niño. El niño decide cuánto come.
sentar algún grado de fisiología alterada de las papilas gustativas, lo
• Alimentar para estimular el apetito: permitir intervalos entre que ha denominado "aversiones sensoriales a los alimentos".
comidas.
• Mantener una actitud neutral: evitar el enojo, evitar usar la Esta selección puede limitar el consumo óptimo de
comida como recompensa de un buen comportamiento. algunos nutrientes, tales como vitam inas, hierro y
• No prolongar demasiado el ti empo de comer (no más de 30- cinc, que deberán ser suplementados si se confirma
40 minutos) . su ingesta inadecuada. Si la s dificultades se asociaran
• Servir alimentos propios de cada edad. a déficit en la ganancia de peso, puede estar indica-
• Introducir de manera sistemática alimentos nuevos: repetir do un suplem ento nutricional completo.
más de 10 veces un alimento antes de rendirse.
• Estimular la alimentación independiente.
• Tolerar el desorden propio de la edad. Llanto que interfiere con la alimentación: cólico del lactante
La característica de estos lactantes es la recurrencia de cóli-
Recordar que los momentos de com er son períodos
de aprendizaje, amor y de encu entro famil iar; se de- cos que producen llanto intenso con gran dificultad para cal-
be hablar con los niños y mantener contacto visual. marse. El llanto interrumpe la alimentación y, en general, las
madres responden alimentando al bebé con mayor frecuencia, ya
que interpretan que la causa es el hambre. Los cólicos comien-
zan en las primeras semanas de vida en niños saludables que, en
TIPOS DE DIFICULTADES ALIMENTARIAS
su gran mayoría, no tienen asociada ninguna patología orgánica.
El rechazo a la comida puede ser el síntoma de entidades Se interrogará sobre el ritmo de las deposiciones, ya que la
médicas no reconocidas de manera adecuada. En general, las constipación puede aumentar los episodios de cólicos.
familias manifiestan esta preocupación. Las dificultades alimen- La intolerancia a la lactosa ha sido mencionada como causa
tarias más frecuentes se pueden agrupar de la siguiente forma: de cólicos del lactante. Debemos considerar que las causas con-
génitas son extremadamente raras. Podría considerarse que un
• Alimentación selectiva. bebé presenta intolerancia a la lactosa en aquellos casos que
• Temor excesivo a alimentarse. posean una patología intestinal como causa primaria (véase
• Llanto que interfiere con la alimentación: cólico del lactante. "Intolerancia a la lactosa", en el cap. 47 "Abordaje nutricional de
• Falta de apetito. la diarrea crónica") .
En aquellos casos en que la duración del llanto sea de más de
3 hs por día, sin patrón horario, con rechazo de la ingesta y la
Alimentación selectiva y temor excesivo aalimentarse coexistencia de deterioro pondoestatural, podrá sospecharse de
La alimentación selectiva y el temor excesivo a alimentarse se alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) (véase el cap. 49
relacionan con aspectos emocionales que serán revisados en el "Alergia alimentaria").
capítulo 38. Mencionaremos aquí los aspectos clínicos de estas
Establecer un diagnóstico adecuado evitará cambios
conductas.
en la al imentación del lactante qu e pueden asociar-
Los niños altamente selectivos para comer son aquellos que
se a una nutrición inadecuada para esta etapa.
se niegan de manera consistente a incorporar sabores, texturas,
CAPÍTULO 37 1 DIFICULTADES YTRASTORNOS DELA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS PEQUEÑOS ASPECTOS CLÍNICOS 275
Los bebés con cólicos que interfieren con una alimentación Las patologías neurológicas se asocian en form a frecuen-
adecuada deben ser alimentados en espacios tranquilos, silencio- te con alteraciones deglutorias. Las enfermedades neuromus-
sos y con poca luz. Deben estar muy confortables. Muchas veces culares tienen una relación bien definida. Los niños con pará-
se alivian con el contacto piel a piel. lisis cerebral presentarán alteraciones deglutorias entre un 30
y un 40%.
Entre las causas anatómicas, mencionaremos:
Falta de apetito
La falta de apetito es una dificultad de la alimentación no es- • Anormalidades congénitas de labio y paladar.
pecífica que puede estar asociada con diferentes problemas. A • Fístulas traqueoesofágicas.
modo meramente orientativo, se han descrito cuatro tipos de • Atresia de coanas.
niños cuya dificultad alimenticia principal es el apetito limitado: • Estenosis subglóticas.
• Traqueomalacia o laringomalacia.
• Niño normal con apetito limitado no percibido.
• Niño vigoroso con poco interés en la comic;la. Los siguientes signos nos deben hacer pensar en causas moto-
• Niño deprimido con poco interés en la comida. ras de disfagia:
• Niño con apetito escaso debido a una enfermedad de base.
• Mayor dificultad en la ingesta de líquidos.
Se debe cons iderar que, en muchos casos, coexisten • Dificultades al tragar.
dificultades diferentes. Es frecuente obseNar niños • Tos asociada al tragar.
con patologías crónicas que cursa n con alguna difi- • Compromiso respiratorio.
cultad para al imentarse y que presentan también
muy poco interés por la com ida.
En contraste con las alteraciones motoras de la deglución, las
dificultades en la deglución pueden estar asociadas a disfunción
sensorial a los sabores y texturas. Estas dificultades son comu-
En este capítulo, describiremos el grupo de niños con apetito
nes de observar en niños que padecen de reflujo gastroesofágico
escaso debido a una enfermedad de base.
o enlentecimiento del vaciamiento gástrico.
Diferentes patologías tanto agudas como crónicas pueden
Algunos signos asociados a los problemas sensoriales son:
asociarse a falta de apetito. Es necesario que el pediatra pueda
descartar la presencia de una enfermedad orgánica frente a un
• No presentar dificultades para la ingesta de líquidos.
niño que no se alimenta en forma adecuada. Para ello, la anam-
• Permanencia prolongada de la comida en la boca.
nesis, el examen físico y la evaluación del estado nutricional son
• Sacar de la boca alimentos de ciertas texturas.
de vital importancia. Los siguientes signos y síntomas sugieren
alteraciones orgánicas o funcion ales:
Las diferentes causas de disfagia pueden asociarse a altera-
• Disfagia, odinofagia. ciones de la conducta alimentaria, retraso pondoestatural o com-
• Tos al tragar, neumonía recurrente. promiso respiratorio relacionado con aspiraciones, que puede
• Alimentación interrumpida que sugiere dolor. manifestarse por apneas, hipoxemia, laringoespasmos, bronco-
• Distensión abdominal, vómitos o diarrea. espasmos o neumonía recurrente.
• Alteraciones del crecimiento y desarrollo. En la evaluación de estos pacientes, es necesario realizar una
historia detallada sobre su alimentación, alteraciones neurológi-
Los síntomas que interfieren con el apetito, tales como: disfa- cas, pulmonares y gastrointestinales. Se realizará una videofluo-
gia, odinofagia, tos al tragar o neumonía recurrente pueden de- roscopia para evaluar una alimentación segura, y estos pacientes
berse a diferentes etiologías agrupadas dentro de las alteracio- deberán ser evaluados y tratados por un equipo interdiscipli-
nes de la deglución. nario (fonoaudiólogos, gastroenterólogos, nutricionistas, reha-
bilitadores).
La odinofagia puede presentarse en lactantes que comienzan
Alteraciones de la deglución
a tomar su biberón con avidez y, a los pocos minutos, el llanto
Es apropiado definir algunos términos: disfagia significa "di- interrumpe la alimentación; expresan dolor e inclinan la cabeza
ficultad para comer", es el términ o técnico para describir el sín- hacia atrás. Ante estos síntomas es necesario considerar la pre-
toma consistente en dificultad o alteración en la deglución. Esta sencia de reflujo gastroesofágico y esofagitis (por lesiones, infec-
dificultad puede ir acompañada de dolor, en cuyo caso se deno- ciosa, o bien por un proceso alérgico). El dolor ático puede pre-
mina odinofagia. sentar características similares al momento de alimentarse.
Las alteraciones de la deglución deben ser identificadas de
manera temprana ya que, en general, se asocian a deterioro nu-
Enfermedad crónica
tricional. Las causas pueden vi ncularse a defectos anatómicos de
la orofaringe, laringe o esófago, o bien a procesos que alteren las La enfermedad crónica impacta en forma negativa sobre la
funcion es motoras o sensitivas, ya sean congénitos o adquiridos. alimentación. Las causas son múltiples:
276 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓNPOR CARENCIAYPOR EXCESO
• La enfermedad de base asociada a dificultades de la ingesta. mentación no asociadas a su patología de base. Siempre que
• El estado inflamatorio crónico (p. ej., enfermedad pulmonar se indique soporte nutricional, se deberán mantener las pau-
crónica, oncológicos, entre otros). tas alimentarias que corresponden a la edad del niño (la suc-
• Las dietas especiales. ción, la incorporación de semisólidos, las pautas de una ali-
• Las indicaciones médicas sobre la necesidad de consumir mentación completa en niños mayores). Se demostró que
determinados alimentos, trasformando "el comer" en parte del existen "ventanas" del desarrollo relacionadas con la adquisi-
tratamiento. ción de habilidades para alimentarse, que deben ser respe-
• Los aspectos psicológicos asociados. tadas.
La persistencia de sondas para alimentación son agravantes
En estas situaciones clínicas, los cuidadores se ven presiona- o propiciantes de estas dificultades, ya que interfieren de
dos a que los niños coman, entendiendo que un buen estado
manera negativa con la oralidad. La decisión de una gastros-
nutricional mejorará el pronóstico de la enfermedad. Los niños, tomía en una enteral prolongada debe considerarse siempre.
a su vez, se ven sometidos a terapéuticas diferentes y, en ocasio- La alimentación en bolos interfiere con el ciclo de hambre y
nes, el alimento se incluye entre ellas.
saciedad, por lo que permitir pequeños volúmenes durante el
Las experiencias han demostrado que se debe considerar que, a día y garantizar una nutrición nocturna adecuada puede pre-
veces, la ingesta no se puede aumentar y que las terapéuticas con es- venir dificultades.
timulantes del apetito no tienen suficiente evidencia. En estos casos Es necesario considerar, en especial, la indicación de soporte
se debe discutir cada caso individual de forma interdisciplinaria nutricional en pacientes pequeños con déficit de crecimiento y
para decidir cuál es la mejor decisión de intervención nutricional. dificultades alimentarias importantes, ya que la terapéutica
puede agravar la relación del niño con su alimentación. Antes de
Pacientes con soporte nutricional esta decisión, deberán agotarse las posibilidades de enriquecer la
Los pacientes que requieren soporte nutricional, ya sea dieta o el uso de suplementos orales.
entera! o parenteral, pueden manifestar dificultades en la ali-
• Los pediatras deben dar pautas para una alimentación adecuada desde las primeras etapas de la vida.
• Es importante escuchar a los padres cuando refieren dificultades de alimentación, ya que estas producen alteraciones nutri-
cionales en los niños y disfunción familiar.
• La mayoría de las causas de las dificultades alimentarias en niños pequeños tienen lugar dentro del marco de lo vincular y
emocional.
• Es necesario conocer los signos y síntomas que deben hacer sospechar una patología orgánica subyacente.
• Ante una patología crónica, el abordaje debe ser interdisciplinario.
• Considerar que el soporte nutricional puede ser causa de importantes dificultades alimentarias.
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ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 277 Niños muy selectivos con las comidas - 279
Introducción - 277 Niños con miedo a comer - 279
Aspectos clínicos - 278 Diagnóstico - 280
Niños con poco apetito relacionado con Sobre "cómo" se alimenta el niño - 280
patología orgánica de base - 278
Qué puede hacer el pediatra ante una sospecha
Niños con poco apetito por mala de dificultades de la alimentación (DA) - 280
interpretación parenteral - 278
Para tener presente ... - 281
Niños con poco apetito, aunque muy
Enlaces de interés - 281
enérgicos - 279
Bibliografía - 281
Niños con poco apetito, aunque apáticos y
retraídos - 279
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Adquirir herramientas para detectar en forma temprana,
durante la entrevista de control clínico pediátrico, proba-
• Reconocer las principales dificultades en la alimentación bles dificultades de la alimentación.
de los niños pequeños relacionadas con aspectos vincula- • Saber qué hacer en caso de sospecha de dificultad de la ali-
res y emocionales. mentación.
Diversos autores se ocuparon del vínculo temprano. Si- Para diagnosticar dificultades en la ali mentación (DA),
guiendo un modelo etológico basado en el co ncepto de imprin- es necesario que el trastorno tenga un mes de evolu-
ting de Lorenz, Bowlby desarrolló la teoría del apego (attach - ción .
ment) como modelo de vinculación estable para toda la vida,
determinado por la cualidad de las primeras conductas de unión
madre-bebé. Vale aclarar que, cuando mencionarnos "madre", ASPECTOS CLÍNICOS
nos referirnos a la madre biológica, a un sustituto materno o a la
persona que cumple la función materna. Chatoor y Kerzner desarrollaron una clasificación destinada
Algunos autores psicoanalíticos se han ocupado del vínculo a niños pequeños que es útil para ordenar el tema:
temprano, solo se mencionará que autores, corno Winnicott,
Klein, Bion o Mahler, coinciden en la influencia del vínculo • Niños con poco apetito relacionado con patología orgánica de
materno en el desarrollo psicológico del niño, en la capacidad de base.
cuidado de la madre que se extiende a futuros modelos relacio- • Niños co n poco apetito por mala interpretación parental.
nales, a la función materna de neutralización pulsional (de los • Niños con poco apetito, aunque muy enérgicos.
aspectos hostiles al psiquismo del niño), a la capacidad necesaria • Niños co n poco apetito, aunque apáticos y retraídos.
de cuidados suficientemente buenos, de sostenimiento corporal • Niños muy selectivos con las comidas.
y emocional. Es claro que los estados anímicos de la madre y de • Niños co n miedo a comer.
la familia conviviente trascienden al niño, los percibe; aun sin
haber logrado el desarrollo verbal, el niño capta estados emocio- Se mencionan las características relacionales y conductua-
nales. les de cada tipo de dificultad de alimentación.
• Pueden hacerlo sentir inadecuado, desagradecido porque tales. Las ab uelas tienden a dedicarse a su sostenimiento y las
tiene alimentos y "los desprecia". enco ntramos menos como sostén y ayuda de la joven fam ilia;
• Pueden acusarlo de desamor a la madre y culpabilizarlo de la las famili as tienden a ser nucleares y no extensas. M uchas veces
angustia que ella tiene. intervienen cuidad ores en quienes se delegan algunos aspectos
• Puede suceder que los padres discutan entre sí sobre la comi- de la crianza sin tomar en cuenta la propia cultura y costum-
da y aporten más al caos que a la solución. bres del cuidador que teñirán las acciones delegadas con su
propia cultura.
Un criterio centra l es correr a la alimentación de los Muchos niños de edad primaria comen solos en su casa, otros
co nflictos y evitar que el ni ño sea forzado a comer sin comen en la escuela, otros llevan vianda a la escuela, otros
respeta r su ritmo de hambre-saciedad, que le permi- comen en lugares de comida rápida o en quioscos. La comida
ta un adecuado crecimiento. Otro punto para cuidar
suele quedar preparada en el freezer, o pedida por delivery, las
es no atribuir el afecto amo r-desamo r a qu e el niño
co midas tienden a ser rápidas en la misma casa. El rito de la pre-
coma o no coma .
paración de la comida en el que participan la madre y los hijos
queda, con suerte, reservado para el fin de semana. Los niños en
En el otro extremo, podemos enco ntrar padres dietantes que su casa prefieren comer frente a alguna pantalla (televisión, vi-
restringen la alimentación del niño y ven exagerado un aporte deojuegos, ordenador personal, películas, entre otros) .
adecuado para cubrir las necesidades de crecimiento, los van Estos niños del siglo XXI tienden a vivir en una relativa sole-
subnutriendo y modifican la sensación de apetito-saciedad. dad, mo torizada por cuestiones sociales, laborales o personales
de los padres, aunque el niño necesita del vínculo parental como
sostén emocional, como contención, como ayuda, como consue-
Niños con poco apetito, aunque muy enérgicos
lo, como guía.
Este perfil de niños muy activos, muy enérgicos, están más La alimentación (jeed) es uno de los terrenos del desarrollo en
concentrados en jugar, moverse y encontrar estímulos que en el que se expresan estos malestares relacionales. Por ello,
co mer. Suelen estar en carriles de peso bajo y hay que cuidar, muchos niños selectivos y caprichosos ponen en juego sus
desde el punto de vista clínico, que no estén desnutridos. Cuesta demandas emocionales en el momento de la comida, momento
sentarlos a la mesa a comer y los padres tienden a negociar el ali- que, además, es de suma sensibilidad familiar; las madres llegan
mento, casi corriendo tras de ellos. Desde ya, esto sirve poco agotadas y apuradas, es la típica hora pico de las 19 o 20 horas,
para regularizar la alimentación del niño. se suman las tareas de la escuela, las cosas para preparar para el
día siguiente, entre otros.
Bryan Waugh y cols. proponen, en la revisión del DSM V • Recibe alimentos en su casa, en la de un familiar, en la de un
(American Psychiatric Association), en el capítulo de vecino, en una guardería, en la escuela, en un comedor, entre
"Trastornos de la alimentación en primera infancia y niñez", falta otros.
de ganancia o pérdida de peso o energía adecuados por más de • Come siempre en el mismo lugar o varía según distintas cir-
un mes, con deficiencia nutricional o dependencia de alimenta- cunstancias.
ción entera!. Esta dificultad se presenta sin enfermedades médi- • Tiene un horario regular o azaroso de recibir alimentos.
cas ligadas al trastorno; no está relacionada con otro trastorno, • Se establece qué alimentos recibirá el niño previamente, se
como rumiación; e inicia antes de los 6 años de edad. Proponen decide en el momento.
tres subtipos: • El menú lo deciden los padres, el cuidador o el niño.
• Come en un tiempo determinado preestablecido: 30 minutos,
• Niños que no comen lo suficiente o presentan bajo interés en una hora, tiempo libre.
la comida. • Quién alimenta al niño, tiene tiempo disponible para hacerlo
• Niños que limitan su dieta por cuestiones sensoriales. o está presionado por otras tareas, por ejemplo, laborales,
• Niños que rechazan el alimento por experiencias aversivas. crianza de varios niños, entre otras.
• Cuál es la respuesta parental, cómo se siente la madre, princi-
Luego, describen los clásicos trastornos de pica (comer ele- palmente al ceder la alimentación del niño a una abuela, a un
mentos no alimenticios) y rumiación. Finalmente, el trastorno cuidador, a un docente.
de la incorporación de alimentos por restricción o evitación,
incorporando estos conceptos de negativa a la alimentación.
QUÉ PUEDE HACER EL PEDIATRA ANTE LA SOSPECHA
DE DIFICULTADES DE LA ALIMENTACIÓN
DIAGNÓSTICO
• Entender el estilo vincular de la familia. Orientarlos desde la
A nivel del pediatra de cabecera o el médico de atención pri- puericultura.
maria, serán de importancia las entrevistas de control de sa- • Ordenar la alimentación del niño y sus cuidadores. Intentar
lud, que son periódicas durante el primer y segundo año de vida. comidas "familiares" en las que el niño quede incluido en la ali-
El profesional, al establecer un vínculo médico-paciente con mentación de la fa milia.
el niño y sus padres, estará en una inmejorable posición de, ade- • Establecer un horario regular. Las comidas deberían tener
más de cuidar el crecimiento y desarrollo físico, detectar dificul- horarios lo más regulares posible, con una duración aproxima-
tades tempranas e intervenir desde la puericultura o la psicoedu- da de 30 minutos.
cación para modificar estilos de crianza y, en nuestro interés • Proporcionar un ambiente adecuado. Los padres y cuidadores
aquí de alimentación, que se detecten conflictivos. deberían tener cuidado en no trasladar a la comida familiar las
Vale la pena hacer la aclaración de que el cuidado en la crianza tensiones (laborales u otras), ya que las tensiones o estados
de un niño se vislumbra a través de varios aspectos observables irritables de los padres son "contagiosos" y pueden alterar el
en la consulta clínica: el cuidado de la higiene, de la vestimenta momento de la alimentación. Los niños, más los pequeños, no
(que sea acorde con la temperatura ambiental, considerando tienen aún capacidad de entender las situaciones complejas
exposición al frío o calor), cuidado en la manipulación del bebé del mundo adulto, no pueden calmar a los padres, necesitan
y modo de interacción y alimentación. que estos los calmen, aunque sí captan el malestar adulto sin
Siempre será más fácil intervenir en una familia si el médico comprenderlo.
establece un vínculo de ida y vuelta, de confianza mutua, no crí- • Mostrar firmeza y empatía. Los padres deberían poner las pau-
tico, comprensivo, aunque firme. tas para las comidas, m a ntenerlas e n el tie mpo con firmeza
sumada a una actitud cálida y comprensiva. El "no" puede
El marco para el diag nóstico de sospecha será, en- mantenerse sin necesidad de una situación de alteración con
tonces, la entrevista de control clín ico pediátrico. En un clima de desarmonía. Los niños captan y aceptan el "no"
ella, además de la anamnesis alimenta ria, antropo- convencido de los padres.
metría, qué y cuánto come el niño, se incl uirá el • No utilizar la comida para "negociar". Los niños comen para
cómo.
crecer y desarrollarse, no como premio o castigo; sería impor-
tante que el niño no aprenda que la comida es negociación de
otra cosa
Sobre "cómo" se alimenta el niño • Establecer pautas claras en relación con los límites. Para esta-
blecer límites claros en los niños, hace fa lta que los padres
No solo desde el punto de vista de cantidad de requerimien-
mantengan la calma, lleven a su hijo hacia la reflexión del acto
tos nutritivos, sino mirando, además, la "calidad" del proceso de
considerado inadecuado y se elabore una corrección de este.
alimentación.
• Con quién se alimenta, con alguno de los padres, abuelos, fa- Un método de regulación conductual llamado time out (tiem-
miliares, hermanos, cuidadores, vecinos, docentes, entre otros. po afuera) se ha difundido en la bibliografía sajona. No se trata
CAPÍTULO 38 1 DIFICULTADES DE LA ALIMENTACIÓN EN NIÑOS PEQUEÑOS ASPECTOS VINCULARES YEMOCIONALES 281
de un castigo, el cuidador debe explicar lo que va a pasar si el dador debe tener suma paciencia y aceptar y entender el objeti-
niño transgrede una pauta; es necesario que el adulto ayude al vo de corregir la conducta inadecuada.
niño a autorregular sus emociones y aprenda a calmarse. Desde ya, el time out implica que los padres no entrarán en
Cuando el niño muestra una conducta inadecuada, por ejem- escaladas de luchas de poder con los niños y tolerarán el berrin-
plo, durante la alimentación, quien lo asiste señala la conducta, che del niño sin flaquear ni sobrecastigarlo.
firme y cálidamente muestra lo inadecuado de ella e indica que
esta no debe repetirse. Si el niño insiste en la repetición de la • Evitar distractores. Estamos en la época de las pantallas. No es
conducta inadecuada, el cuidador lo pone en un time out en otro bueno que el niño se disperse con televisión, películas o video-
lugar de la casa para calmar y cesar la conducta inadecuada. juegos, tampoco con juguetes. La alimentación, si bien inicia
El objetivo es lograr que el niño se calme: se lo lleva a un sitio como lúdica, no implica una situación de juego.
(p. ej., su habitación) donde esté solo; el lugar debe ser seguro y • No comer solo, el niño debería comer con una persona que lo
fuera de la vista del cuidador para que se calme. acompañe.
El cuidador debe favorecer la reflexión del niño sobre su con- • Ofrecer porciones adecuadas. Los padres tienden a brindar las
ducta inadecuada: "Sé lo difícil que es para ti calmarte y lo has porciones que para ellos son las adecuadas; el pediatra debe
conseguido; solo por eso estoy muy orgulloso y quiero que pien- instruirlos en las porciones adecuadas según la edad, debe
ses qué has podido hacer mal". ¿Cuánto tiempo? Una vez calma- saber si los padres son dietantes o tienden a sobrealimentarse.
do, tantos minutos como años tenga.
Luego, el cuidador debe aportar un modelo de corrección de Si los problemas de alimentación persisten en el
tiempo, o si el niño no logra pautas de crecimiento y
la conducta inadecuada: mostrar cómo puede corregir su com-
desarrol lo esperables, se debe generar una consulta
portamiento: "Enseña a mamá qué bien te sientas a la mesa".
especial izada que incluya aspectos nutricionales y
Seguramente, será necesario repetir el mecanismo varias emocionales.
veces. No se debe romper el time out mientras llora. Aquí el cui-
~il;t;ii3~j3;1~;lfifüiM
• La alimentación está íntimamente relacionada con el vínculo madre-hijo, teñida de la relación amorosa madre-bebé, en la
cual se aportan nutrientes biológicos y emocionales.
• El contexto de la comida debe ser un ambiente sin tensiones, con el niño acompañado por un adulto que lo contenga.
• La depresión materna, las crisis y situaciones de estrés psicológico favorecen las DA en los niños pequeños.
• Los niños con DA requieren una cuidadosa evaluación nutricional.
• Si el problema persiste o afecta el crecimiento, debe derivarse a un equipo especializado interdisciplinario que realice el diag-
nóstico específico y el tratamiento.
ENLACES DE INTERÉS
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dado psicológico en los niños de cero a 3 años
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Children: A Practica! Approach. Clin Pediatr 2009;20(10).http://
clp.sagepub.com
ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 283 Evaluación clínica - 287
Introducción - 284 Exámenes complementarios - 289
Definición - 284 Diagnósticos diferenciales - 290
Prevalencia - 284 Criterios de internación - 290
Factores de riesgo - 284 Tratamiento - 290
Formas alteradas de comer y trastornos de la con- Abordaje interdisciplinario - 290
ducta alimentaria - 284
Manejo clínico-nutricional - 290
Motivos de consulta - 285
Fármacos - 291
Signos de alerta para el pediatra - 285
Actividad física - 291
Diagnóstico - 285
Manejo psiquiátrico infantojuvenil - 291
Anorexia nerviosa (AN) - 285
Pronóstico - 292
Bulimia nerviosa (BN) - 286
Prevención - 292
Trastornos alimentarios no especificados
(TANE)- 286
Para tener presente ... - 293
Enlaces de interés - 293
Trastorno alimentario por atracones
(binge eating disorder o BED) - 286 Bibliografía - 293
Cuadro clínico - 287
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Diferenciar los TCA de otros diagnósticos posibles.
• Conocer el abordaje interdisciplinario de los TCA y los
• Conocer los alcances de los trastornos de la conducta ali-
pilares del tratamiento y seguimi ento clínico.
mentaria (TCA) en la vida de un adolescente.
• Describir las formas de presentación clínica de los trastor-
nos de la conducta alimentaria.
284 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓN PORCARENCIAYPOREXCESO
El paciente con TCA tiene su vida "centrada" en la ali- FORMAS ALTERADAS DE COMER YTRASTORNOS
mentación y su cuerpo. DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
A diferencia de otros parámetros biológicos, es difícil pre-
cisar qué es una conducta alimentaria normal. Se parte de la
DEFINICIÓN referencia de cuánto se acerca el paciente a criterios patológi-
Son un grupo de patologías psiquiátricas con repercusiones cos.
clínico-nutricionales producidas por alteraciones de la ingesta y Muchos niños o adolescentes comen en "forma rara'; se tor-
mecanismos de purga o compensatorios cuando están presentes; nan muy selectivos, dan demasiada relevancia a su imagen cor-
afectan la salud física, psíquica y social del individuo. poral, o se sobrealimentan como consecuencia de situaciones
emocionales que disparan atracones. Los pacientes que no tie-
nen relación normal con la comida y su cuerpo, aunque no cum-
Los TCA son entidades complejas, cuyas manifesta- plen los criterios diagnósticos de TCA, presentan una "forma
ciones clín icas dependen de las acciones excesivas,
alterada del comer" (FAC). Es difícil definirlas, afectan la salud
inusuales o peculiares que el paciente realiza para
y calidad de vida del paciente, aunque son fácilmente reconoci-
perder peso o controlarlo y del impacto q ue ti enen
bles en el consultorio. Pueden:
sobre su vida y su desempeño psicológico, familiar y
soc ial.
• Ser el estadio inicial de un TCA.
• Revertir cuando se controlan los factores emocionales y psico-
lógicos que las ocasionan.
PREVALENCIA
• Persistir sin empeorar.
La mayoría de los casos se presentan desde el inicio de los
cambios puberales en adelante. Más frecuentes en adolescentes, Algunos ejemplos:
la relación hombre/mujer es 1/7. Las poblaciones urbanas y
expuestas a modelos de belleza delgados o vigorosos son más • Pacientes sin otra patología subyacente que:
vulnerables aunque, en los últimos años, se observó un aumento - Seleccionan alimentos en forma no saludable para modificar
de la incidencia en grupos sociales y culturales diversos. La pre- alguna parte del cuerpo, fuera del contexto de las indicacio-
valencia estimada de TCA en adolescentes mujeres es 0,5 a 5%, nes médicas y son muy rígidos con estas conductas.
aunque es difícil determinarla con precisión, ya que se requiere - Comen en forma compulsiva, desordenada o tienen alguna
para su diagnóstico que el paciente o su familia reporte la pre- conducta alimentaria llamativa, por ejemplo, comer a
sencia de síntomas. En adolescentes mujeres de los EE.UU., la escondidas, en especial en situaciones de estrés.
prevalencia informada de anorexia nerviosa es 0,5%; bulimia - Presentan formas de comer que alteran el desarrollo normal
nerviosa, 1 a 2%; y, trastornos alimentarios no especificados de su vida: comen muy despacio, desmenuzan la comida, la
(TANE), 0,8 a 14%, según los criterios diagnósticos tomados. cortan en trocitos muy pequeños, la calientan varias veces,
Puede haber predisposición genética para el desarrollo de entre otras.
TCA. Se han descrito variaciones genéticas asociadas a formas - Evitan las comidas principales para no aumentar tanto de
particulares de comer. peso y solo comen golosinas, snacks y comida chatarra.
- Se preocupan exageradamente por comer en forma saluda-
ble, restringen su alimentación y sienten temor a enfermar
FACTORES DE RIESGO
si comen alimentos menos saludables. Cuando este cuadro
Algunas situaciones pueden aumentar el riesgo de desarrollar está definitivamente instalado en adultos jóvenes, se lo
un TCA: denomina "orthorexia''.
CAPÍTULO 39 1 TRASTORNOS DELA CONDUCTA ALIMENTARIA 285
• Pacientes portadores de otras patologías crónicas que: • Irritabilidad, cambios de carácter, mayor reclusión, dificul-
- han recibido tratamientos complejos y prolongados con tades con pares, autoagresiones, intolerancia a las frustra-
"agresiones" corporales al inicio del desarrollo puberal. Pre- ciones.
sentan dificultades en su conducta alimentaria y distorsión • Dolor abdominal, estreñimiento, sensación exagerada de ple-
del esquema corporal: pacientes con insuficiencia renal, pa- nitud posprandial.
tologías oncológicas, trasplantes, malformaciones múlti- • Ocultamiento de prácticas dietantes.
ples, entre otros.
- reciben tratamientos muy centrados en la alimentación: dia-
DIAGNÓSTICO
béticos que omiten inyectarse insulina como purga.
Los puntos clave son:
Si las FAC son detectadas temprano, es posible dete-
ner su progresión a TCA; sin embargo, no siempre es • Restricción o compulsiones alimentarias, que alteran el estado
posible evitar la insta lación de un cuadro definido de clínico y nutricional.
TCA.
• Purgas con alteraciones hidroelectrolíticas y desequilibrio clí-
nico.
• La comida y la distorsión de la imagen corporal son los ejes de
MOTIVOS DE CONSULTA su vida.
• Ocultamiento y negativismo a reconocer su enfermedad, poca
Motivos de consulta más frecuentes:
colaboración en las etapas iniciales y en algunos momentos del
tratamiento.
• Amenorrea.
• Limitación en la vida, secundaria a su forma de alimentarse o
• Pacientes delgados que se ven gordos.
cambio de carácter y forma de relacionarse socialmente con
• Descenso de peso y delgadez.
familiares y pares.
• Estreñimiento.
• Preocupación de los padres por la forma de alimentarse del
La clasificación de TCA de acuerdo con el DSM-IV TR, publi-
paciente.
cado por la Academia Americana de Psiquiatría, en 2000, es la
• Preocupación de la escuela por las conductas del paciente.
siguiente:
• Cambios de carácter, irritabilidad.
• Ansiedad con tinte obsesivo o depresión.
• Anorexia nerviosa (AN) .
• Autoagresiones.
• Bulimia nerviosa (BN).
• Aumento de peso mayor del esperado.
• Trastornos alimentarios no especificados (TANE).
• Trastorno alimentario por atracones (binge eating disorder o
SIGNOS DE ALERTA PARA EL PEDIATRA BED).
aun comiendo poco. Pueden ocultar la distorsión del esquema El paciente con BN vive pensando en la comida, tiene deseos
corporal y solo manifestarla en la evaluación psiquiátrica. irresistibles de comer que desembocan en atracones y mecanis-
• Amenorrea: (sin correlato clínico en varones) ausencia de 3 mos compensatorios posteriores. Cualquier estímulo emocional,
ciclos menstruales consecutivos o amenorrea primaria en frustraciones menores, tensión nerviosa, entre otros, disparan
púberes con desarrollo sexual Tanner 4 o 5. En los varones, las los atracones. La BN puede asociarse con otras compulsiones:
gonadotrofinas y testosterona disminuidas se relacionan con
menor interés y funcionamiento sexual. • Ingesta excesiva de alcohol.
• Borracheras.
Hay dos tipos de AN: • Adicciones de todo tipo.
• Conductas sexuales de riesgo.
• Restrictiva: ("cierran la boca") reducen la ingesta de alimentos • Tabaquismo.
o de líquidos.
• Purgativa: comen poco y se purgan: ejercicio intenso, vómi-
Trastornos alimentarios no especificados (TANE)
tos, laxantes, entre otros. Es un paciente con características
clínicas de bulimia, aunque desnutrido. Pueden ser un paso previo hacia el desarrollo de AN o BN, o
ser la manifestación del trastorno alimentario en sí mismo. Los
TANE no son necesariamente menos graves que la AN y BN. Si
Bulimia nerviosa (BN)
bien son "menos extremos" en cuanto a lo físico, su evolución y
Características: pronóstico dependen, básicamente, de los aspectos psiquiátricos
y psicológicos.
• Atracones recurrentes
Los TANE incluyen:
¿Qué es un atracón?
Es un episodio de sobrealimentación, con pérdida de control • Pacientes con criterios de AN sin amenorrea
y malestar posterior. Se ingiere una gran cantidad de alimento en - pesan menos del 85% del peso ideal, se comportan como
un período corto de tiempo (menos de 2 horas), mayor de la que AN y conservan sus ciclos menstruales o no tienen aún 3
otras personas podrían ingerir en igual tiempo y circunstancias. meses de amenorrea.
Suelen esconderse para comer. - pacientes con gran descenso de peso, aunque a un peso
Se incluyen episodios en los que el paciente come con sensa- mayor del 85% del ideal, componentes psicológicos de AN y
ción de pérdida de control y luego tiene estrés psicológico. amenorrea si son mujeres. Por ejemplo: paciente que ha
Aunque la cantidad ingerida no sea excesiva, sí se percibe como comenzado su TCA con sobrepeso.
tal por el paciente ("atracones subjetivos")
Puede ser uno de los primeros estadios de una AN o
• Medidas compensatorias ser el TCA en sí mismo.
la familia, al paciente y al mismo médico de cabecera. Por esto • Los mecanismos de purga y formas de manejo del estrés, por
puede demorarse más la consulta especializada. ejemplo, síntomas secundarios a vómitos provocados, abuso
Sus componentes son: de laxantes, autoinjurias, entre otros.
• Características psicológicas y presencia de patología psiquiá-
• Atracones con sensación de pérdida de control. trica comórbida: depresión, ansiedad, trastorno obsesivo com-
• Mucho malestar y tensión psicológica por la conducta alimen- pulsivo, psicosis, trastornos de la personalidad.
taria.
• Frecuencia de atracones: al menos 2 veces semanales durante
Evaluación clínica
6 meses consecutivos.
• El atracón NO es seguido por mecanismos compensatorios. Incluye el examen clínico habitual sumando la detección y
abordaje del TCA.
Sumado a los criterios anteriores, deben estar presentes por
lo menos tres de los siguientes síntomas:
Anamnesis general
• Comer más rápido que lo normal. Los pacientes suelen sentirse no comprendidos por el equipo
• Comer hasta sentirse repleto. de salud; la anamnesis certera es casi un arte. Es aconsejable
• Ingerir grandes cantidades de comida aun sin hambre. comenzar interesándose por aspectos generales de su vida: cómo
• Comer a escondidas. es su familia, con quién vive, escolaridad, actividades extracurri-
• Sentirse culpable o deprimido después del atracón. culares e intereses, y progresar luego a los antecedentes patoló-
gicos y de enfermedad actual.
En la figura 39-1, se describen los tipos de TCA. El síndrome Para pesquisa puede usarse el cuestionario de SCOFF. Si
del comedor nocturno, que es la ingesta compulsiva durante la al menos dos respuestas son afirmativas, se debe sospechar
noche, suele presentarse en adultos asociado a depresión. TCA:
• ¿Te sientes culpable por sentir que estás "muy lleno" por haber
CUADRO CLÍNICO
comido?
Las manifestaciones clínicas dependen de: • ¿Te preocupa haber perdido el control sobre la cantidad de
comida que comes?
• La forma de alimentarse. • ¿Perdiste recientemente más de 6 kg en los últimos 3 meses?
• Las variaciones del estado nutricional por su conducta alimen- • ¿Te ves gordo mientras otros te dicen que estás delgado?
taria: desnutrición u obesidad, déficits nutricionales, entre otros. • ¿Podrías decir que la comida domina tu vida?
suelen presentar episodios de autolesiones no suicidas, como • Palpación de la masa muscular para evaluar co nsistencia y
formas de lograr ansiolisis y, en ocasiones, hay riesgo suicida tono.
como acto, además de conductas firmemente restrictivas. • Evaluación de la perfusión periférica, cuidadosa auscultación
Debe conocerse el funcionamiento familiar, la confiabilidad cardíaca, toma de presión arterial y palpación de pulsos. Es
para adherir al tratamiento, situaciones potencialmente críticas esperable encontrar hipotensión arterial, pulsos débiles y difí-
(violencia familiar, negligencia o descuido, psicopatología en los ciles de palpar. Es frecuente la bradicardia, que se revierte con
convivientes, abuso de alcohol y sustancias). la restauración del equilibrio energético. Buscar arritmias car-
díacas secundarias a desequilibrios hidroelectrolíticos. Una de
las principales causas de muerte de los TCA es la muerte súbi-
Examen clínico
ta, por eso la evaluación cardiovascular debe realizarse siem-
ANTROPOMETRÍA pre y es uno de los principales factores por considerar cuando
se indica reposo o cuando se autoriza la actividad física. Si el
Debemos tomar peso, talla y calcular el índice de masa corpo-
paciente tiene 60 latidos/min o la TA es menor de 60 mm Hg
ral (IMC), referenciándolo a edad y sexo, y pesando a los pacien-
de diastólica, se indica reposo relativo y se suspende la activi-
tes en todas las consultas. Existe controversia acerca de si los
dad física.
pacientes deben pesarse de espaldas o de frente, y no hay una
• Suelen tener muchos síntomas gastrointestinales. Reali zar pal-
regla única. Los cambios en el número de kilogramos que pesan
pación completa de abdomen y pelvis, para realizar diagnósti-
pueden ocasionarles mucha angustia.
cos diferenciales, localizar síntomas donde el paciente los
Puede medirse la circunferencia de cintura en pacientes con
refiere, descartar visceromegalias y palpar el intestino.
atracones.
• La palpación vesical permite detectar a los pacientes que vie-
nen con la vejiga llena, ocasionando diferencias significativas
EXAMEN FÍSICO en el peso.
Si el paciente presenta desnutrición grave, se debe • Destacar la importancia de las 4 comidas principales y agregar
comenzar con nutrición entera! continua, con un 2 colaciones más, para completar 6 ingestas .
aporte de 750 a 1.000 kcal diarias, progresando 200 a • Indicar proteínas ingeridas de alto valor biológico: huevos,
300 kcal por día, hasta llegar al aporte calórico desea- carnes y lácteos.
do. La ali mentac ión oral debe indicarse en forma pre- • Para aportar calcio, indicar 3 porciones de lácteos diarios.
coz, ajustando el aporte entera! y ritmo de infusión
• Es muy importante cuidar "las formas''. Aunque parezca un
de acuerdo con cada situación particular.
detalle trivial, es indispensable que el paciente coma todas las
comidas sentado a la mesa de manera correcta, con los uten-
silios adecuados. Reeducarlo para comer más despacio, masti -
Cuando el equipo tratante indica que el paciente debe realizar
car bien y que lo haga en una forma "civilizada''. Estos pacien-
las comidas principales por boca, puede indicarse nutrición en-
tes suelen comer a escondidas y, a veces, se avergüenzan de
tera! nocturna para facilita r la ingesta oral.
comer en público.
• El paciente debe comer siempre acompañado y no es aconse-
La indicación de nutrición parenteral en los pacien -
tes con TCA es excepcional, ya que existe riesgo jable que participe en la elección, compra, preparación de la
elevado de alteraciones hidroelectrolíticas y de con- comida y el fraccionamiento de porciones. Debe recibir su
ductas autoagresivas que pueden ser ri esgosas, con- plato servido.
siderando que el paciente tiene accesos venosos • Cuando esté más estable con su alimentación, si tiene sobre-
centrales y recibe infusiones parenterales. peso, puede comenzar una dieta ligeramente hipocalórica, en
el contexto de un tratamiento interdisciplinario.
Actividad física
El paciente con TCA internado en una sala de clínica pediá-
En los pacientes con TCA con sobrepeso, la incorporación de
trica debe estar acompañado por alguno de sus padres las 24
la actividad física desde el inicio es funda mental, siempre que
horas del día.
esté compensado clínicamente y sin desequilibrios hidroelectro-
líticos. Favorece una mej or composición corporal, mejora el
Manejo nutricional de los pacientes con atracones tono muscular, mejora la percepción corporal, disminuye la
ansiedad y aume nta el bienestar por aumento de endorfinas.
En pacientes susceptibles, la respuesta a la tensión externa o
También, favorece una mejor mineralización ósea, una correcta
interna pueden ser alteraciones de la conducta alimentaria. El
regulación del metabolismo de la glucosa y protege al paciente
primer objetivo será evitar los atracones (aunque el paciente
de atracones.
pedirá bajar rápidamente de peso). Está indicado:
Es aconsejable la actividad física programada supervisada.
• Un plan alimentario normocalórico, adecuado para edad y
sexo, con distribución normal de la fórmula calórica (proteí- Manejo psiquiátrico infantojuvenil
nas 15-20%, grasas 30%, hidratos de carbono 50-55%). Evitar
Debe ser parte indisoluble del tratamiento médico-nutricional,
alimentos que favorezcan el descontrol alimentario: hidratos
manteniendo pautas comunes en los objetivos, manejo e indica-
de carbono con alto índice glucémico.
ciones. El trabajo debe ser fuertemente interdisciplinario.
• Favorecer la ingesta de fibras y alimentos saciógenos: vegeta-
El plan de tratamiento incluye:
les y cereales, y panificados integrales.
• Evitar el exceso de grasas saturadas y trans, y alimentos con
alta densidad energética. • Abordaje psicológico individual: para tratar la psicopatología
• Implementar estrategias familiares que sostengan las indica- subyacente al TCA, propender al desarrollo evolutivo espera-
ciones, la reeducación alimentaria y apoyen al paciente para ble para la edad. En especial, en la AN hay conflictos graves
evitar descontroles. con el crecimiento y el asumir la adolescencia y adultez, no
292 PARTE 111 1 MALNUTRICIÓNPOR CARENCIA YPOR EXCESO
reconocen el esquema corporal, presentan negativismo inten- revalorando la medicación de acuerdo con la evolución global
so, se niegan a la autonomía o tienen actuaciones que termi- del paciente, indicada por un psiquiatra infantojuvenil
nan siendo frustrantes y problemáticas (riesgos de acting out
sexuales o consumo de alcohol y sustancias en BN y BED), se • Eventuales dispositivos grupales, con el modelo de hospital de
vuelven pueriles o sobreactúan su maduración, tienen crisis día.
emocionales con angustia, depresión, autoagresividad o hete-
roagresividad verbal o física, no pueden construir un futuro
Pronóstico
sobre bases sólidas. El tratamiento fortalece las características
personales desarrollando capacidades de ínsight, individuación, En los pacientes con AN, el riesgo de mortalidad depende
autorregulación, autocuidado y autonomía, reconocimiento del grado de desnutrición e hidratación, de las alteraciones
de dificultades, tolerancia a la frustración, y ampliación de los hidroelectrolíticas y de la morbilidad psiquiátrica (autoagresio-
objetivos de vida (no todo centrado en la figura, alimentación nes) .
y compensaciones). El pronóstico depende de
• Abordaje psicológico familiar: las familias pueden presentarse
con dificultades graves o aparentar armonía. Siempre debe • Las características de personalidad del paciente y del grado de
estar incluida en el trabajo terapéutico, deberán acompañar morbilidad psiquiátrica.
este proceso y trabajar sobre factores que pudieran haber con- • La adquisición de habilidades para una comunicación más
tribuido en la génesis o perpetuación del problema. fluida entre el paciente y su familia.
• Control evolutivo del TCA y las comorbilidades.
• Evaluación y psicofarmacoterapia: hay asociación de comorbi-
PREVENCIÓN
lidades psiquiátricas que deben detectarse y tratarse: trastorno
de ansiedad, obsesivo-compulsivo, depresivo, psicótico, de La participación de los padres en la elección y preparación
personalidad, abuso de alcohol y sustancias, riesgo de autole- de las comidas mejora la calidad alimentaria de los adolescen-
siones e intentos de autoeliminación. tes: más fibras, más vegetales, más lácteos, menos sodio y menos
grasas de mala calidad. Las "comidas en familia'; se asocian a
El uso de medicación psicofarmacológica depende del caso menos conductas de riesgo de la conducta alimentaria. Por el
individual y de las características familiares. Suele indicarse contrario, niños y adolescentes que comen solos tienen más ries-
cuando: go de padecer TCA.
• El cuadro se prolonga con riesgo de cronificación y aparecen Las com idas en fami lia favorecen el desarrol lo de una
indicadores emocionales persistentes o riesgo para el paciente. conducta al imentaria norma l.
• El paciente está muy interferido por ideación que altera ya su
vida cotidiana.
• Hay riesgo de autolesiones o intentos de autoeliminación. Se recomienda que los padres sean respetuosos con sus hijos
• Hay ideación psicótica. cuando hacen comentarios acerca de su cuerpo. Es beneficioso
que los niños no sientan que su cuerpo está siendo observado en
Solo en la BN se ha descrito el beneficio moderado de antide- forma crítica por sus padres.
presivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Es aconsejable que los padres y adultos involucrados en la
(ISRS), como la fluoxetina. crianza no usen la comida como recompensa ni como castigo
Sin embargo, para definir la indicación de un psicofármaco, y, menos aún, para contrarrestar sentimientos negativos, por
más allá del diagnóstico de TCA, habrá que determinar el sínto- ejemplo, ofrecer alimentos para que el niño no esté triste, porque
ma blanco farmacológico que más interfiere en el paciente y, está muy cansado, o que los festejos y momentos familiares solo
sobre la base de ello, elegir el fármaco adecuado para luego ir estén centrados en la comida.
CAPÍTULO 39 1 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 293
• El espectro de las formas de comer es muy amplio, siempre hay que hacer una detallada anamnesis antes de plantearle a la
familia el diagnóstico de TCA.
• Si un paciente tiene atracones, probablemente tenga sobrepeso.
• La presencia de formas no saludables de controlar el peso es factor predictor no solo de TCA, sino también de sobrepeso.
• Cuando sospechamos que un paciente está comiendo en forma patológica, no se aconseja la conducta expectante. Es conve-
niente volver a citarlo en pocos días para completar la anamnesis y ver su evolución.
• Ante la sospecha de TCA, hay que incluir a los padres. Su relato es indispensable para evaluar mejor la situación.
• Los pacientes con TCA comen mal, centran su vida en su alimentación y su cuerpo, y sufren tanto por esta situación que limi-
tan su vida a cómo se ven, modificando sus actividades.
• Sufren mucho emocionalmente, tienen problemas de relación con familiares y pares, cambios de carácter, irritabilidad y se
sienten poco comprendidos.
• No les importa poner en riesgo su salud, con tal de seguir con su forma de comer y suelen negarse a seguir las indicaciones.
Al principio, toman el tratamiento como una amenaza a sus ideas de "mejorar" su cuerpo.
• Nunca un paciente con TCA debe ser atendido solo mediante el abordaje clínico-nutricional o solo con tratamiento psiquiá-
trico o psicológico. Siempre debe tratarse en forma interdisciplinaria.
ENLACES DE INTERÉS
• The National lnstitute far Clinical Excellence (NICE). En este enlace están las guías de tratamiento para TCA del Reino Unido
www.nice.org.uk/pdf/cg009niceguidance.pdf
• ONG de EE.UU. para ayudar a pacientes y familiares con TCA
http://www.nationaleatingdisorders.org/index.php
• ONG de Australia para pacientes con TCA
http://www.eatingdisorders.org.au/
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ders across US ethnic groups: Implications for reducing ethnic
PARTE 48 Abordaje nutricional de la diarrea
crónica - 359
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Estudiar la influencia de los diversos factores que afectan el
estado nutricional de los pacientes hospitalizados.
• Conocer la prevalencia de la desnutrición hospitalaria y su
• Reconocer las complicaciones asociadas a la desnutrición
etiología.
hospitalaria.
• Destacar la importancia de realizar una adecuada evalua-
ción nutricional.
Adaptado de Butterworth CE. The skeleton in th e hospital closet. Nutrition 1974; 10:435.
CAPITULO 40 j DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 301
Xantelasmas Hiperlipidemias
Glositis, superficie con papilas Deficiencia de ribofiavina, niacina, ácido fálico, vitami na B12, piridoxina
Seborrea nasolabial Déficit de ribofiavina, piridoxina, vitamina A, ácidos grasos esenciales, cinc
(Continúa)
CAPÍTULO 40 1 DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 303
Ausencia de refiejo rotuliano o neuropatía periférica Déficit de P, vitamina 812, tia mina o piridoxina
requerirá una adecuada recuperación durante su estadía hospi- luación sistemática del estado nutricional de todo niño hospi-
talaria, y este será uno de los objetivos por lograr como condi- talizado, considerar los requerimientos específicos de nutrientes
ción de alta. En general, se plantea como objetivo una relación de las diferentes situaciones clínicas y contar en la institución con
peso/talla adecuada (en menores de dos años: 90%) o bien un una unidad o área de nutrición clínica pediátrica o de soporte
IMC en - 1 puntuación Z (mayores de 2 años). Antes del alta, nutricional, compuesta por un equipo interdisciplinario (pediatras
será necesario reevaluar las indicaciones nutricionales y garanti- o neo natólogos, enfermeros, nutriólogos, gastroenterólogos, far-
zar su continuidad en el domicilio. macéuticos, trabajadora social, psicólogos) . El equipo a cargo de la
unidad mencionada debe garantizar la asesoría alimentaria, nutri-
La desnutrición en el ni ño hospital izado requ iere de un cional y metabólica en todos los servicios clínicos y quirúrgicos.
abordaje interd iscipli nario e individ ual para ca da niño.
Este eq uipo de t ra bajo se hace imprescindible para la
toma de decisiones en la modal idades art ificia les de
Existen elementos que deben tomarse en consideración para su nutrición: entera l y pa renteral.
mejor reconocimiento y manejo institucional: realizar una eva-
ci4J;t5i@3;jij;JMfüiM
• La desnutrición hospitalaria involucra tanto al paciente como a la institución tratante y al sistema de salud.
• Es de vital importancia la evaluación nutricional completa del paciente hospitalizado (clínica, antropométrica, bioquímica,
dietética y funcional).
• Existen prácticas hospitalarias inadecuadas que agravan la desnutrición.
• La intervención nutricional oportuna en diferentes situaciones clínicas o quirúrgicas permite un mejor pronóstico para el
paciente.
• Las medidas preventivas, el adecuado monitoreo y seguimiento del desnutrido hospitalizado determinan la disminución de
su morbimortalidad.
• La implementación de un equipo de soporte nutricional hospitalario, con un nivel de desempeño elevado, contribuye a un
mejor diagnóstico, seguimiento y recuperación del paciente desnutrido.
304 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE): contiene infor-
mación actualizada sobre prevalencia de desnutrición hospitalaria en pediatría
www.felanpe.org
• Sitio de la Sociedad Española de Nutrición Entera! y Parenteral (SENPE), que contiene el Libro blanco de la desnutrición y varia-
das monografías sobre la desnutrición hospitalaria
www.senpe.com
• Sitio de American Society ofParenteral and Entera! Nutrition (ASPEN): contiene gran cantidad de información y estudios mul-
ticéntricos sobre desnutrición hospitalaria pediátrica
www.nutritioncare.org
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Implementar herramientas diagnósticas y terapéuticas
para disminuir la desnutrición hospitalaria.
• Realizar el diagnóstico de pacientes en riesgo nutricional.
• Conocer los aspectos generales de la intervención
• Reconocer la importancia y la aplicabilidad del tamizaje
nutricional.
nutricional.
El soporte nutricional conforma una herramienta necesaria EVALUACIÓN DEL RIESGO NUTRICIONAL
para la atención de niños en diferentes situaciones clínicas, ya
que posibilita la prevención, el reconocimiento y el tratamiento La valoración del riesgo nutricional en los pacientes
de la desnutrición. También, es de suma importancia realizar pediátricos debe contemplar no solo datos objetivos
una evaluación continua de la tolerancia y eficacia de la inter- antropométricos, sino también aspectos clínicos y
vención nutricional, la revisión de los objetivos propuestos y la evolutivos con el fi n de prevenir la malnutrición.
indicación de las modificaciones necesarias.
Recién F 3,3 110/360 14,9 491 4.425 12,8 422 1.688 0,5 16,5 66 3
nacido
4 meses M 7 100/700 24,7 1.743 15.687 11,9 833 3.332 0,4 28 112 5
3 años F 14 90/1.300 18,5 2.590 23.31 O 14,4 2.016 8.064 0,5 70 280 5
9 años M 28 60/1.650 13,2 3.696 33.264 16,8 4.704 18.816 0,5 140 560 7
Grado 2
Factor de estrés moderado
Cuanto menor sea el niño (menor ca ntidad de reser- que, en un corto plazo, es altamente significativo como pronós-
vas disponi bles) y mayor el nivel de estrés, más tico de ocurrencia de malnutrición (cuadro 41-4).
urgente será la necesidad de instaurar medidas nutri- La valoración global subjetiva (VGS), publicada por Baker
ciona les para contrarresta r el catabol ismo y evitar el en 1982, se utiliza de manera amplia y es válida como instru-
dete ri oro del esta do nutricion al. mento de evaluación nutric io nal pronóstico en pacientes adul-
tos, y luego se validó también como instrumento en la práctica
pediátrica.
TAMIZAJE NUTRICIONAL Con posterioridad, Secker, Jeejeebhoy y cols. (2007) desarro-
llaron una nueva versión de la VGS adaptada para niños que
El desarrollo de herramientas de tamizaje es paralelo a los
iban a ser sometidos a una cirugía mayor y encontraron una
estudios de prevalencia de desnutrición hospitalaria y tiene
correlación elevada con la valoración objetiva del estado nutri-
como objetivo ser un instrumento fácil de utilizar y que se apli-
cional.
que en forma sistemática. Diferentes centros asistenciales de- Ésta consiste en un cuestionario para la obtención de infor-
sarrollaron pruebas que les resultaron útiles para detectar niños
mación respecto a la talla, peso y su evolución, datos refe ridos a
con malnutrición o en riesgo de padecerla. la ingesta (tipo, volumen, frecuencia, descripción del día alimen-
CUADRO 41-4. ESCALA DE RIESGO NUTRICIONAL PEDIÁTRICO. RECOMENDACIONES PARA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
tario, cambios en el apetito, dificultades o restricciones alimen- de estos ni ños permitirá pla nificar la asistencia
tarias) y presencia de síntomas gastrointestinales que alteren la nut riciona l y evi tar las consecuencias de la mal nu-
ingesta (dolor, diarrea, vómitos, entre otros). trició n.
En 2008, se difundió el STAMP (Screening toolfor the assess-
ment of malnutrition in pediatrics), otra puntuación basada en
tres pasos iniciales que incluyen el diagnóstico, la valoración de CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO
la ingesta y la pérdida de percentiles de peso o talla. Con ello se NUTRICIONAL
calcula el paso 4, que es la puntuación de riesgo nutricional con
la que se plantea, en el paso 5, la intervención por seguir. Con Los niños con desnutrición establecida o con riesgo de desa-
posterioridad, fue publicado un estudio alemán que ha incluido rrollarla deberán incluirse en un plan de tratamiento nutri-
a 424 niños de 44 hospitales del país para evaluar la utilidad de cional y ser revaluados de manera periódica para permitir
una nueva escala de riesgo nutricional infantil denominada modificaciones en el tratamiento si la evolución del pacie nte lo
STRONGkids, que incluye: amerita.
Ciertas situaciones clínicas diferentes alteran la capacidad del
• Valoración clínica subjetiva. niño de alcanzar sus necesidades nutricionales e hídricas con la
• Tipo de enfermedad. dieta habitual. Pueden presentarse dificultades en:
• Riesgo de malnutrición.
• La ingesta y pérdidas digestivas. • La ingesta.
• La pérdida de peso durante el ingreso. • La digestión.
• La absorción de alimentos.
Los resultados demostraron que el 62% de los niños tiene ries-
go de desnutrición de intensidad diversa y que, a menor puntua-
Un grupo importante de patologías se asocian a las dificulta-
ción z de los índices peso para la talla, mayor es el riesgo de des- des mencionadas, niveles diferentes de actividad inflamatoria y,
nutrición y la estancia hospitalaria. Ling y cols. compararon
por lo tanto, un aumento del gasto energético. En este grupo, es
estas dos escalas en una publicación de 2010. frecuente que no se alcancen las metas calórico-proteicas por la
La valoración del riesgo nutricional se debe vía oral exclusiva. El grado de desnutrición también condiciona
plasmar en una herramienta de tamizaj e que permi- la intervención nutricional, ya que los objetivos nutricionales en
ta detectar a los niños mal nutridos o en riesg o de pacientes con desnutrición moderada o grave pueden ser difíci-
desarrolla r desnutric ión. La identificac ión tempra na les de alcanzar exclusivamente por vía oral.
CAPÍTULO 41 1 EVALUACIÓN DELPACIENTEQUEREQUIERESOPORTENUTRICIONAL 309
La mayoría de los pacientes hospitalizados podrá lograr sus Barreras anatómicas para la ingesta oral
objetivos nutricionales con modificaciones dietéticas y un
grupo menor con capacidad de ingesta preservada podrá benefi- Las principales barreras anatómicas son:
ciarse con suplementos orales hipocalóricos. Deben considerar- • Las malformaciones congénitas (fistulas traqueo-esofágicas,
se diferentes barreras anatómicas o funcionales que limitarán atresia esofágica, fisuras labio-palatinas, síndrome de Pierre-
o contraindicarán la vía oral: Robin).
• Lesiones (ingesta de cáusticos, traumatismos, quemaduras).
Barreras funcionales para la ingesta oral • Algunas cirugías de cabeza y cuello.
Las principales barreras funcionales para la ingesta oral son:
En general, los pacientes que requieran nutrición enteral
• Las enfermedades neurológicas o neuromusculares. serán aquellos que no logren una ingesta que alcance el 80% de
• Los síndromes metabólicos/genéticos. sus requerimientos por vía oral o bien aquellos que necesitan un
• La prematuridad. tiempo mayor de 4 horas diarias para ingerir los alimentos nece-
sarios. En aquellos pacientes en los que la vía digestiva sea insu-
El 80% de los niños con afectación neurológica en el período ficiente o esté contraindicada, se indicará nutrición parenteral
neonatal presentarán trastornos de succión y deglución en los (véase el cap. 43).
primeros meses de la vida.
~®;bhfü;•w;JifüiiM
• Una única evaluación antropométrica al ingreso del paciente no es suficiente, se necesita la reevaluación periódica del estado
nutricio na!.
• El riesgo de desarrollar malnutrición es mayor de acuerdo con el grado de estrés, la menor edad y las reservas energéticas del
niño.
• La detección oportuna de los pacientes en riesgo nutricional permite la implementación de un plan de soporte nutricional
adecuado.
• La sistematización del tamizaje nutricional para pacientes hospitalizados requiere de entrenamiento del personal, disponibi-
lidad de las herramientas necesarias y una política institucional que la sostenga en el tiempo.
ENLACES DE INTERÉS
• STAMP:
http: //www.stampscreeningtool.org/stamp.html
• Evaluación global subjetiva para niños, publicado por Secker DJ, Jeejeebhoy KN, en Am J Clin Nutr 2007; 85(4):1083-9, texto
completo
http:/ /www.ajcn.org/ cgi/ pmidlookup ?view=long&pmid = 17413109
• Sitio de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE), donde se acce-
de a la "Declaración internacional sobre el derecho a la nutrición en los hospitales" (Declaración de Cancún)
http: //www.felanpeweb.org/
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310 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
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children. Am J Clin Nutr 2007;85:1083-9.
ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 311 Ventajas de la nutrición enteral sobre la nutrición
parenteral - 313
Introducción - 311
Nutrición artificial domiciliaria - 313
Nutrición enteral - 311
Para tener presente ... - 314
Nutrición parenteral - 312
Enlaces de interés - 314
Indicaciones de nutrición artificial - 312 Bibliografía - 314
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Enumerar las ventajas de la nutrición entera! sobre la nutri-
ción parenteral.
• Conocer el concepto y los objetivos de la nutrición artificial. • Conocer las principales indicaciones generales y específi-
• Distinguir entre nutrición entera! oral y por sonda. cas de ambas modalidades de soporte nutricional.
necesarios. La NA domiciliaria requiere de un sistema interdis- tro. Los criterios de financiación de estos procedimientos varí-
ciplinario por el que un equipo sanitario acude al domicilio de an según el país, aunque resulta necesario que los profesionales
forma regular para realizar el control del paciente y del instru- participemos en registros nacionales de NE y NP domicilia-
mental. Requiere, por supuesto, de la aceptación y adiestramien- rias para poder conocer el alcance de este tratamiento y conse-
to de los responsables del niño, y la posibilidad de disponer del guir los recursos necesarios para su aplicación adecuada (véase
instrumental y de los productos sin peligro de falta de suminis- el cap. 45).
• La NE debe considerarse como la primera opción de NA siempre que la vía digestiva pueda ser utilizada porque constituye
un procedimiento más fisiológico y menos comprometido que la NP.
• La realización práctica de la NE se planificará tras la valoración del estado nutricional del paciente, de la función gastrointes-
tinal y de los requerimientos por la enfermedad. Se plantearán dos posibilidades sucesivas: 1) suplementar la dieta si los reque-
rimientos no se cubren o están aumentados; 2) emplear NE por sonda cuando exista imposibilidad de ingestión o requeri-
mientos aumentados que no se pueden cubrir por vía oral.
• La NP se planteará en enfermedades o intervenciones quirúrgicas que contraindiquen la vía entera! durante al menos cinco
días, en función del estado nutricional del paciente, y cuando las necesidades del paciente no puedan ser cubiertas por ali-
mentación entera! exclusiva, en cuyo caso se planteará nutrición mixta (NP y NE).
ENLACES DE INTERÉS
• En los siguientes enlaces, se pueden encontrar en publicación (enlace 1) o ampliamente desarrollado (enlace 2) los siguientes
documentos de consenso de NP y de vías de acceso en NE:
- Consensus on paediatric entera! nutrition access: a document approved by SENPE/SEGHNP/ ANECIPN/SECP
- Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica
www.nutricionhospitalaria.com/Documento_de_Consenso.pdf
www.gastroinf.com/ (Documentos y protocolos)
• Sitio de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo: contiene documentos de consenso, cursos en línea, informa-
ción sobre eventos científicos, entre otros.
www.espen.org.ar
• Sitio de la Sociedad Americana de Nutrición Entera! y Parenteral, de los EE.UU.: tiene documentos de consenso e información
científica sobre soporte nutricional
www.nutritioncare.org
Pedrón Giner C, Martínez Costa C, Gómez López L, Navas López sensus on paediatric entera! nutrition access: a document appro-
VM, Redecillas Ferrero S, Moreno Villares JM et al. Home Paren- ved by SENPE/SEGHNP/ANECIPN/SECP. Nutr Hosp 2011;
teral Nutrition in Children: procedures, experiences and reflec- 26:1-15.
tions. Nutr Hosp 2010;25(5):705-11. Shulman RJ, Phillips S. Parenteral nutrition in infants and children.
Pedrón Giner C, Martínez Costa C, Navas López VM, Gómez J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36:587-607.
López L, Redecillas Ferrero S, Moreno Villares JM et al. Con-
ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 317 Requerimientos nutricionales - 319
Introducción - 317 Modalidades de administración de nutrición
parenteral - 321
Nutrición enteral - 318
Complicaciones - 322
Vías de acceso - 318
Para tener presente ... - 322
Técnica - 318
Enlaces de interés - 322
Nutrición parenteral - 319
Bibliografía - 322
Vías de acceso - 319
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: paciente.
• Reconocer las complicaciones asociadas a cada terapéutica.
• Conocer los aspectos relacionados con la implementación • Implementar los cuidados necesarios para disminuir las
de la nutrición entera! (NE) y la nutrición parenteral (NP). complicaciones asociadas.
• Establecer las recomendaciones específicas para cada
NP requiere algunas condiciones clínicas. La implementación Está contraindicada en circunstancias de riesgo para realizar
adecuada de estas terapéuticas permite alcanzar el objetivo procedimientos quirúrgicos (alteraciones en la coagulación).
nutricional propuesto con el menor índice de complicaciones.
Dicha implementación necesita un equipo interdisciplinario • Ventajas: es un acceso práctico y seguro, y evita las lesiones
especializado en soporte nutricional. nasofaríngeas resultantes de los tubos nasoenterales.
• Desventajas: al ser un procedimiento quirúrgico, implica ries-
gos inherentes a la técnica y anestesia.
NUTRICIÓN ENTERAL
Es la administración de nutrientes requeridos por cada Una vez cicatrizado el sitio de inserción, se indicará la coloca-
paciente por vía oral, gástrica o intestinal. Dichos nutrientes se ción de un botón de gastrostomía, lo que simplifica su utilización.
administran como fórmulas especialmente diseñadas para las
diferentes situaciones clínicas (véase el cap. 18). Un equipo in-
Técnica
terdisciplinario compuesto por pediatra especializado en
nutrición, nutricionista y enfermera serán los encargados de la Si la indicación de la nutrición entera! es por sonda gástrica,
evaluación del paciente y de la implementación de la nutrición la infusión será:
entera!.
• En bolos (si el vaciamiento gástrico es normal).
• Continua en determinadas situaciones clínicas que requieran
Vías de acceso
optimizar la absorción de nutrientes.
Para la elección del acceso entera! se debe considerar:
En el inicio de la NE, se indicará el 50% del requeri-
• La indicación de NE. miento calórico-proteico, cada 2 a 3 horas en meno-
• La duración. res de 6 meses, o cada 3 a 4 horas en mayores de 6
• La integridad anatómica y funcional del tubo digestivo. meses, de acuerdo con la situació n clínica. Se deberá
• El riesgo de broncoaspiración. considerar la capacidad gástrica del paciente. Si el
volumen no es tolerado (distensión gástrica, vómitos,
diarrea), se eva lua rá disminuir el volumen o iniciar
Sonda otubo enteral infusión continua.
Puede indicarse sonda orogástrica o nasogástrica. Las son-
das nasogástricas se fijan mejor e interfieren menos con la orali-
Cuando se decide emplear la vía transpilórica, la infusión de
dad del paciente. Las sondas orogástricas se destinan para
la fórmula debe ser continua. Se sugiere iniciar con 1 a 2
pacientes prematuros o para aquellos que, por razones anatómi-
mL/kg/h (máximo 25 mL/h) y 0,5 mL/kg/h si hay riesgo de
cas (p. ej., atresia de coanas), tengan contraindicado el uso de
isquemia intestinal. La progresión en menores de 1 año es de 1 a
sondas nasogástricas.
5 mL/h cada 4 horas y, en mayores de 1 año, de 5 a 20 mL/h cada
Se utilizará la vía gástrica siempre que sea posible y la vía
4 horas hasta alcanzar el aporte calórico.
pospilórica o yeyunal en caso de riesgo de broncoaspiración,
gastroparesia o reflujo gastroesofágico grave. La inserción pospi-
lórica o yeyunal requerirá de un equipo experimentado en esta Los cuidados comunes a todos los accesos entera les
práctica (enfermera, gastroenterólogo o radiólogo intervencio- implican:
• higiene de manos para la prevención y el control
nista). Una de las complicaciones más frecuentes de las sondas
de infecciones
ubicadas más allá del píloro es la migración proximal de esta.
• vigi lancia de la posición del paciente durante la al i-
La sonda nasogástrica es la vía de acceso de elección para
mentación (con un ángu lo entre 30 ºC y 45 ºC) para
nutrición entera! a corto plazo (menor de 8 a 12 semanas). Se evitar broncoaspiración
usarán sondas de Silastic" o poliuretano entre 5 y 12 Fr, según la • mantenimiento de la higiene de la cavidad oral
edad del paciente. • irrigación de la sonda con agua estéril antes y des-
pués de la administración de la nutrición enteral o
• Ventajas: es de fácil colocación y remoción, y puede utilizar- medicamentos que esté n indicados
se de manera inmediata. • almacenamiento de la fórmu la enteral (lugar li m-
• Desventajas: su desplazamiento accidental es fácil; puede ha- pio, proteg ido de la luz, entre 15 ºC y 25 ºC)
ber acumulación de secreciones en su luz y oclusión. • consideración de que las fórmulas líquidas en sis-
temas abiertos, el uso de leche huma na y las fór-
mulas en polvo reconstitu idas se deben recambiar
Gastrostomía cada 4 horas durante la infusión; las fó rmu las líqu i-
das trasvasadas, cada 12 horas, y cada 24 horas, las
Se indica cuando se requiere nutrición entera! por más de 8 a fórmulas líquidas listas para usar.
12 semanas. Su colocación puede ser endoscópica o quirúrgica.
CAPÍTULO 43 j IMPLEMENTACIÓN DELSOPORTE NlJTRICIONAL 319
NUTRICIÓN PARENTERAL
Prematuros 110-120
Es la técnica que permite proporcionar nutrientes por vía in-
travenosa a pacientes que tienen una función intestinal insufi- 0-1 90-100
ciente o que tienen contraindicada la alimentación por vía ente-
ra!. Las indicaciones se describieron en el capítulo 42.
1-7 75-90
La NP debe mantenerse hasta alcanzar una transición ade-
7-12 60-75
cuada a la NE. Se considera que un momento adecuado para la
suspensión de la NP es cuando la NE alcanza a cubrir los 2/3 de 12-18 30-60
los requerimientos nutricionales estimados.
Fuente: J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 41, Su ppl. 2, November 2005 .
Vías de acceso
La selección del acceso venoso periférico o central para la
cio preparados de aminoácidos para recién nacidos y pacientes
perfusión de NP depende de la duración de esta.
pediátricos, en concentraciones al 6 y al 10%. Estas soluciones
La nutrición parenteral por vía periférica estará indicada en
tienen pH menor que las soluciones de adultos, altas concentra-
pacientes que requieran NP por un período corto. La concentra-
ciones de aminoácidos esenciales y bajas concentraciones de
ción de glucosa debe ser menor de 10 a 12,5%, ya que la osmola-
fenilalanina, metionina y glicina.
ridad elevada daña la capa interna del vaso y ocasiona flebitis o,
en caso de extravasación, provoca lesiones importantes de teji- La metabolización de los aminoácidos dependerá de
dos blandos. un aporte de energía adecuado, y se req uerirán,
La nutrición parenteral a través de un acceso venoso central aproximadamente, de 30 a 40 kcal por 1 gramo
(yugular o subclavia) es la técnica de nutrición indicada en caso (véase "Recomendaciones" en el cuadro 43-3).
de que se necesite NP por más de 5 días y cuando se administran
soluciones hipertónicas con concentración de glucosa entre 12,5
y 25%. El extremo distal del catéter deb e estar ubicado en la vena La cisteína es un aminoácido considerado semielemental
cava superior, en la unión con la aurícula derecha. durante el período neonatal, sintetizado a partir de la metionina
Cuando la NP se requiere por tiempo prolongado, la indica- y la serina, y es el mayor sustrato para el glutatión, un tripéptido
ción es la colocación de un acceso semiimplantable. con efectos antioxidantes importantes. Su estabilidad es baja en
las soluciones, por lo que es necesario adicionarla antes de la
El acceso venoso para la NP no deberá usarse con perfusión. Las dosis recomendadas son entre 30 y 55 mg de HCl-
otros objetivos (fármacos, hidratación). cisteína por día para lactantes y niños pequeños. No existe evi-
dencia actual sobre la suplementación de taurina, glutamina y
tirosina.
Requerimientos nutricionales
La indicación de NP debe comenzar estableciendo las nece- CUADRO 43-2. RECOMEN DACIONES DE APORTE DE
sidades de energía y proteínas de acuerdo con la edad y con la
---
GLUCOSA EN NPT (G/KG/DÍA)
situación clínica del paciente.
Los requerimientos de energía totales se describen en el cua- ' .
dro 43-1.
Hasta 3 kg 10 14 16 18
Hidratos de carbono 3-10 8 12 14 16-18
La fuente de hidratos de carbono en nutrición parenteral es la
glucosa monohidratada, la cual proporciona 3,41 kcal/g. En el 10-15 6 8 10 12-14
cuadro 43-2, se describen los aportes sugeridos según el peso y
15-20 4 6 8 10-12
el día de tratamiento.
20-30 4 6 8 < 12
Proteínas
> 30 3 5 8 <10
La fuente de proteínas son las soluciones de aminoácidos
cristalinos, que aportan 4 kcal/g. Hay disponibles en el comer- Fuente: J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 41, Suppl. 2, November 2005.
320 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
CUADRO 43-3. RECOMEN DAC IONES SOBRE EL APORTE DE CUADRO 43-4. RECOMENDAC IONES DE CALCIO, FÓSFORO Y
-
AM INOÁCIDOS (G/KG/DÍA) MAGNES IO EN NPT (MG/KG SEGÚ N EDAD)
Prematuros 1,5-4,0
0-6 meses 32 14 5
RN de término 1,5-3,0
7-12 meses 20 15 4,2
2º mes a 3er año 1,0-2,5
1-13 años 11 6 2,4
3er año a 18 años 1,0-2,0
Fuente: J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 41, Suppl. 2, November 2005. 14-1 8años 7 6 2,4
Lípidos
Las recomendaciones de calcio, fósforo y magnesio se describen
Las emulsiones lipídicas son preparados comerciales sobre en el cuadro 43-4.
la base de aceite de soja, ácidos grasos de cadena media, aceite
de oliva o de pescado, en diferentes combinaciones o porcenta-
Vitaminas
jes de acuerdo con la fórmula comercial. Están disponibles al 10
y 20%. Se recomienda el empleo de soluciones al 20%, tanto por Se dispone de preparados comerciales para uso pediátrico. La
el beneficio de menor volumen como por la administración de recomendación de la Nutrition Advisory Group-American
una relación fosfolípidos /triglicéridos menor. Los preparados al Medica/ Association es administrar en menores de 2,5 kg, 2
20% proporcionan 2 kcal/mL. mL/kg de multivitamínico y, en mayores de 2,5 kg de peso, 5 mL
(cuadro 43-5).
Ventajas que ofrece la administración de lípidos:
Oligoelementos
• Disminuir la osmolaridad de la formulación.
• Evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales. Se cuenta con preparados comerciales que incluyen varios oli-
• Ser fuente de energía. goelementos y, también, hay productos con oligoelementos por
separado (véase "Recomendaciones" en el cuadro 43-6).
Las nuevas emulsiones con agregados de ácidos grasos
omega-3 intervienen como moduladoras de las respuestas infla- • Cinc: es un elemento que participa en varias reacciones bio-
matorias. La oxidación lipídica depende del total de energía químicas, entre ellas, en las involucradas en el crecimiento
aportada y de la relación hidratos de carbono/lípidos. La máxi- celular. Se deberá contemplar dosis adicionales de cinc en
ma oxidación ocurre cuando los lípidos constituyen el 40% de las casos de pérdidas importantes por insuficiencia renal, a través
calorías no proteicas en recién nacidos y el 50% en lactantes. de fístulas intestinales.
• Cobre: considerar mayor aporte en caso de incremento de pér-
La infusi ó n de lípi dos de b erá respet ar: O, 13 a O, 17 didas por vía biliar. Se sugiere disminuir su aporte en un 50%
g/ kg/h e n lactantes y 0,08 a O, 12 g / kg/h en ni ños. El e n casos de colestasis.
nive l deseado de t ri gl icé ri dos es hasta 250 m g / dL e n
lactantes.
La recomendación general es aportar en forma de lípidos en- CUADRO 43-5. RECOMENDACIONES PARA LA
tre el 25 y el 40% de las calorías no proteicas en niños alimenta- SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINAS
dos en exclusividad por vía parenteral.
Lactantes
(dosis/kg/día)
El aporte mínimo de lípidos será el necesario para
c ubrir e l requerimien to de ác idos grasos esencia les,
A (µg) 150-300 150
0,25 g /kg /día para prematuros y O, 1 g /kg/d ía pa ra
ni ños mayo res. D (µg) 0,8 (32 UI) 10 (400 UI)
E(mg) 2,8-3,5 7
Electrolitos
K(µg) 10 200
Los electrolitos se administrarán de acuerdo con las necesida-
des de cada paciente con control de sus niveles en sangre y orina. Fuente: J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol.41, Suppl. 2, November 2005.
CAPÍTULO 43 j IMPLEMENTACIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL 321
• Controlar que las mezclas no permanezcan más de 24 horas muchas de las cuales son prevenibles cuando se cuenta con un
colgadas. equipo entrenado en soporte nutricional.
• Vigilar la presencia de precipitación o turbidez de la mezcla. Las complicaciones pueden clasificarse en:
• Cambiar el equipo de infusión cada 24 horas.
• Utilizar siempre filtros en línea. • Mecánicas relacionadas con el acceso venoso (malposición,
• Utilizar la vía central en forma exclusiva para NPT. extravasación, obstrucción).
• Reservar la vía distal cuando se usa catéter de luces múltiples. • Infecciosas: infección relacionada con el acceso venoso central
• En casos excepcionales, para infundir medicaciones por un o por co ntaminación de la mezcla cuando no se cumplen las
catéter de luz única, deben cumplirse iguales reglas de manipu- normas de elaboración.
lación normatizadas y consultar al farmacéutico sobre la compa- • Metabólicas: anormalidades en la concertación de glucosa, tri -
tibilidad de las diferentes sustancias con la mezcla de NPT. glicéridos, desequilibrios hidroelectrolíticos y del estado ácido-
base.
Es importante tener en cuenta las recome ndaciones
ind icadas antes de iniciar la NP En pacientes que reciben NP prolongada, las complicaciones
relacionadas con la NP son:
• Se enfatiza la responsabilidad del equipo de soporte nutricional dentro del cuidado del paciente pediátrico que recib e nutri-
ción entera! y parenteral.
• Los integrantes del equipo de soporte nutricional deben capacitar al equipo de salud responsable del monitoreo de las indi-
caciones.
• Es importante establecer protocolos de inicio, continuación, monitoreo y suspensión de la nutrición entera! y parenteral.
ENLACES DE INTERÉS
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Márquez MP, Lizarraga SL, Muñoz CM, Pérez V, Martínez VS, Soto entera! nutrition Access: a document approved by SENPE /
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diatría de México. Reporte Preliminar. Nutr Clin 2003;6(4):366-373. and children JPEN 1982;6:20.
Martínez Costa C, Sierra C, Pedrón Giner C, Moreno Villares JM, Pollack MM, Willey J), Holbrook PR. Early nutritional depletion in
Lama R, Codoceo R. Nutrición entera! y parenteral en pediatría. critically ill children. Critica[ Care Med 1981;9(580):36-38.
Ann Esp Pediatr 2000;52(3):1-33.
ÍNDICE
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Sistematizar la monitorización de los pacientes con nutri-
ción entera! y parenteral.
• Reconocer la importancia de la monitorización adecuada • Prevenir, detectar y tratar las complicaciones.
del soporte nutricional. • Valorar los resultados del soporte nutricional.
326 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
Gastrostomías -yeyunostomías
Sondas
• Verificar el estado del dispositivo (sonda o botón): integridad
Verificar la posición del extremo distal, que puede estar en el
del balón, válvula antirreflujo, tapones. Observar que no haya
estómago si la sonda es nasogástrica (SNG) u orogástrica (SOG), o
pérdidas perisonda o peribotón que determinen que el pacien-
bien en el duodeno o el yeyuno (SNY) si la sonda es nasoyeyunal.
te no reciba el volumen indicado.
• Observar la piel adyacente al dispositivo en búsqueda de erite-
La persona que coloca la sonda (personal sanitario o
cuidadores en domicilio) debe estar entrenada para ma, inflamación, secreción, tejido de granulación, ulceracio-
hacerlo. nes, lesiones por decúbito.
• Verificar que el dispositivo pueda rotarse de manera fácil sin
provocar molestias (en sondas y botones de gastrostomía con
Durante la colocación, el único método que certifica la posi- balón o sin este).
ción de la sonda es el radiológico, aunque su uso está restringido
en pediatría por la exposición a radiación. Administración
• Controlar el tiempo de colgado de las fórmulas enterales. Se Siempre hay q ue actuar de manera preventiva y
recomienda: consi d era r los facto res de riesgo de asp iració n,
- hasta 4-6 horas en polvos reconstituidos que incl uyen: alteración del esta do de conciencia
- 12 horas en fórmulas líquidas trasvasadas o de l refl ejo tu síg eno, retardo de la evacuació n
- 24 horas en fórmulas líquidas listas para usar gástrica, gastroparesia, reflujo gastroesofágico sig -
nificativo y antecedentes de broncoaspiración .
• Controlar la velocidad de infusión y el funcionamiento correc-
to de la bomba de infusión.
• Controlar la posición del paciente durante y luego de finaliza-
El control del residuo gástrico es controvertido en pediatría;
da la NE. El paciente debe permanecer semisentado con la
no se recomienda como práctica sistemática, excepto en las con-
cabeza a 45° del plano horizontal.
diciones arriba mencionadas. Tampoco hay consenso en su defi-
nición aunque, en general, se considera la suspensión o descen-
Tolerancia digestiva so del aporte ante un volumen de residuo mayor de lo infundido
en la última hora en la NE continua, o mayor del 50% del volu-
Los signos y síntomas por considerar en la monitorización de
men administrado de NE en bolos.
la tolerancia digestiva de la NE son:
na!, durante la recuperación nutricional; y, luego, al menos, - falta de retorno por el catéter por oclusión parcial
semestral o anual. - episodios de retorno accidental de sangre por el catéter o
• Síndrome de realimentación: es una complicación asociada interrupción de la infusión
al SN con considerable morbimortalidad. Se define como un
grupo de trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos graves Ante una oclusión de inicio repentino:
que aparecen al inicio del soporte nutricional en pacientes con - verificar la posición de la punta del catéter por radiología
desnutrición moderada o grave. La fisiopatología no está acla- - controlar si se infundieron fármacos o líquidos que puedan
rada en su totalidad, aunque ocurre cuando el organismo, haber producido precipitados que ocluyan el catéter
deplecionado de nutrientes y minerales, revierte su metabolis- • Integridad: inspeccionar el estado del conector y del cuerpo
mo, ingresan en la célula los sustratos necesarios de la síntesis del catéter. Pueden encontrarse erosiones, soluciones de con-
tisular, y se modifica el perfil hormonal para favorecer el pro- tinuidad o rotura de la vaina interna del catéter que se mani-
ceso anabólico. Las alteraciones incluyen hipocalemia, hipo- fiesta por dilatación localizada durante la infusión con jeringa.
fosfatemia, hipomagnesemia, hiperglucemia o hipoglucemia, • Sitio de entrada: inspección de:
hipocalcemia y déficit de tiamina, que pueden ocasionar - orificio de entrada
manifestaciones cardiológicas, neuromusculares o hematoló- - estado de los puntos de sujeción
gicas graves. Su prevención consiste en: - presencia de eritema, secreción, edema local, inflamación del
- aportar macronutrientes, sodio, agua en forma progresiva y trayecto subcutáneo (tunelitis) en catéteres semiimplantables.
electrolitos, minerales y micronutrientes en dosis recomen-
dadas desde el inicio
Permeabilidad vascular
- determinar valores de laboratorio y corregir las alteraciones
en forma precoz. Buscar signos clínicos de:
Siempre considera r el síndrome de realimentación, • Trombosis aguda: edema en esclavina, edema generalizado,
dentro de los primeros d ía s de iniciada la re nutrició n cambio de coloración y dolor en miembros.
por cua lquier vía, en especia l, en pacientes desnutri- • Síndrome postrombótico, circulación colateral, aumento del
dos moderados y graves. perímetro cefálico, edema localizado o cambios en la coloca-
ción de la piel.
• Sospecha clínica
- Fiebre sistémica, signos de bacteriemia: hipotermia o hi- Complicaciones hepatobiliares
pertermia, mala perfusión periférica, alteración del senso-
• Manifestaciones clínicas: búsqueda en cada consulta.
rio, hipotensión, escalofríos, antecedentes de manipula-
• Laboratorio: inicial, semanal el primer mes; luego, cada 1-3
ción incorrecta del catéter, desconexión accidental, repara-
meses según condición del paciente. Incluye: TGO, TGP,
ción del catéter, secreción del sitio de entrada, gasas que
FAL, GGT, bilirrubina total, directa e indirecta, recuento de
cubren conexiones manchadas, aparición de intolerancia a
plaquetas, hematocrito, coagulograma, albúmina. La deter-
la glucosa sin incrementos en la dosis (en especial, en neo-
minación de ácidos biliares mostraría el compromiso en
natos).
forma precoz, aunque no suele estar disponible en la prácti-
- Locales: inflamación o secreción de la entrada o del túnel
ca clínica.
(tunelitis).
• Ecografía hepatobiliar: observar tamaño y ecoestructura del
hígado y bazo, características de la vesícula y de la vía biliar,
Laboratorio presencia de litiasis, ascitis. Frecuencia según hallazgos pre-
vios y clínica. En NP prolongada al menos anual.
• Hemograma completo en búsqueda de leucocitosis, anemia,
• Ecografía Doppler hepática para valorar signos de hiperten-
plaquetopenia, PCR o ERS elevadas.
sión portal.
• Retrocultivo y hemocultivo periféricos:
• Endoscopia digestiva: para diagnóstico, estadificación y tra-
- Técnicas cuantitativas: una diferencia de 5 a 10 veces en las
tamiento de várices.
UFC entre el retrocultivo y el hemocultivo periférico es pre-
• Biopsia hepática: ante la persistencia de alteraciones del
dictor de bacteriemia relacionada con el catéter
hepatograma, plaquetopenia, o alteraciones morfológicas por
- Tiempo diferencial: comparar el tiempo diferencial de posi-
imágenes.
tividad por cultivos cualitativos extraídos de sangre perifé-
rica y desde el "hub" del catéter (retrocultivo). Diagnóstico
En el cuadro 44-3, se describen las complicaciones hepatobi-
de bacteriemia relacionada con el catéter si el retrocultivo se
liares más frecuentes.
positiviza al menos 2 horas antes que el hemocultivo peri-
férico
• Cultivo de la punta del catéter: cuando esté indicada su extrac- Déficit de micronutrientes
ción.
Se recomienda su dosaje en nutrición parenteral prolongada
- Semicuantitativos (roll plate) positivo ~ 15 UFC/s. Solo cul-
y en situaciones clínicas donde se prevén alteraciones (prema-
tiva parte externa
turez, enfermedad hepática o renal, pérdidas aumentadas, des-
- Cuantitativos: positivos <'. 103 UFC/s
nutrición crónica grave). Incluye, principalmente, determina-
• Cultivo de secreción de la entrada del catéter: utilidad limita-
ciones en plasma o suero de vitamina A, vitamina D, vitamina
da, correlacionar con otros cultivos y clínica.
E, vitamina B12 ácido fólico, tiamina, riboflavina, cinc, cobre y
selenio.
No se recomienda la realización sist emática de retro-
cultivos en el paciente asintomático.
Anemia en NP prolongada
La anemia es frecuente y puede deberse a múltiples causas,
Complicaciones hidroelectrolíticas incluyendo la pérdida crónica de sangre o la secundaria a la
ymetabólicas enfermedad de base. En el cuadro se describen las causas nutri-
cionales más frecuentes (cuadro 44-4).
• Signos clínicos de deshidratación o edemas, alteraciones del
sensorio y del tono muscular, en forma diaria
• Peso diario Controles en la enfermedad metabólica ósea
• Balance hidroelectrolítico (su frecuencia depende del esta-
do del paciente): Determinaciones de laboratorio:
- Ingresos por vía parenteral (NP, hidratación y con medica-
ción), entera! y oral • Calcio.
- Egresos: diuresis (con medición de densidad urinaria), • Fósforo en plasma y orina.
catarsis, vómitos, débitos • PTH (parathormona).
• Laboratorio: sodio, potasio, cloro en sangre, orina y débitos; • Vitamina D.
calcio, fósforo, magnesio en sangre y orina, pH y bicarbonato,
al inicio, diario; luego, semanal; y, en NP prolongada, cada 1-3 En NP prolongada se recomienda realizar una densitometría
meses. ósea en los niños mayores de 10 años.
330 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
HIPOGLUCEMIA
Interrupción brusca de infusión
Desconexión prolongada en niños pequeños, desnutridos sin
alimentación oral
DEFICIENCIA
Déficit de ácidos grasos esenciales
Clínica Laboratorio
FAL, fosfatasa alcalina; GGT, gammaglutamiltranspeptidasa; INR, razón normaliza internacional (por su sigla en inglés).
CAPÍTULO 44 J MONITORIZACIÓN DEPACIENTES CON SOPORTE NUTRICIONAL 331
• Depuración de creatinina.
• Microalbuminuria. Parámetros funcionales
• Calciuria.
Son indicadores tempranos de la recuperación.
• Fosfaturia.
• Siempre hay que verificar la posición de la sonda antes de comenzar la infusión de la NE.
• Debe controlarse el tiempo de colgado de las fórmulas para evitar complicaciones, en especial, las asociadas a contaminación de
estas.
• La diarrea puede atribuirse a la NE cuando ya se han descartado las otras múltiples causas posibles.
• Un cálculo adecuado de los requerimientos, selección de la fórmula, acceso entera], forma de administración y tasa de progre-
sión, junto a una valoración apropiada de los signos y síntomas digestivos permitirá una administración adecuada y efectiva de
la NE sin interrupciones innecesarias.
• Considerar el síndrome de realimentación, dentro de los primeros 2 a 7 días de iniciada la renutrición por cualquier vía, en espe-
cial, en pacientes desnutridos moderados y graves.
• En los pacientes que reciben NP, deben controlarse el catéter, el medio interno y el equilibrio hidroelectrolítico en forma siste-
mática.
• Todos los pacientes que reciben SN deben ser reevaluados en forma periódica, para monitorizar el crecimiento y realizar un
332 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
ENLACES DE INTERÉS
• Guías de Nutrición parenteral en pediatría. ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Entera! y Parenteral).
http://www.espen.org/ documents/ Al 74-12PaedPNGuidel_Comlications. pdf
• Normas de buena práctica: AANEP (Asociación Argentina de Nutrición Entera! y Parenteral).
http: //www.aanep.org.ar/ normas_buenapract.php
• Elementos educativos en la página del NADYA (Grupo Español de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria).
https: //nadya-senpees.sserver.es
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer las pautas de monitorización.
• Identificar las complicaciones.
• Identificar a los pacientes con indicación de soporte
• Reconocer las etapas de intervención en el proceso de
nutricional domiciliario.
atención.
• Caracterizar el modelo de atención por desarrollar.
• Valorar las condiciones clínicas, sociofamiliares y sanita-
rias para la indicación del tratamiento nutricional domici-
liario y el alta del niño.
dad. Esta tomaría así un lugar central y estructural en la vida de El autocuidado implica la adquisición de los conocimientos
ese niño y de sus referentes adultos. Se necesita constituir un técnicos requeridos por parte de los cuidadores adultos para rea-
proyecto de atención que incluya la construcción personal y lizar el tratamiento indicado en el domicilio y la detección tem-
social del niño-sujeto. prana de complicaciones ligadas a la enfermedad o su tratamiento,
Los beneficios del tratamiento domiciliario impactan, por con la premisa de contactar al centro de referencia ante cual-
un lado, en el paciente y el grupo familiar en su conjunto y, por quier contingencia.
el otro, en el sistema de salud. El apoyo técnico se define como la asistencia de enfermería
En los primeros, dichos beneficios se perciben en la inserción no permanente u otros profesionales en domicilio del paciente
familiar y escolar, la calidad de vida, la integración familiar, el con objetivos estipulados de forma previa.
menor número de complicaciones infecciosas, entre otros; y, en La internación domiciliaria "es el traslado al hogar de los
lo institucional, se observa una posibilidad de mayor giro cama pacientes del personal, servicios y tecnología necesarios para su
y una disminución efectiva en relación con los costos de aten- recuperación o tratamiento, en igual cantidad y calidad que en el
ción. hospital, propiciando la participación activa del paciente y su
Los dos tipos de soporte nutricional, la nutrición enteral familia en el proceso terapéutico" (Bustamante Ramírez, 2006).
(NE) y la nutrición parenteral (NP), han demostrado ser segu-
ras y eficaces en la restauración o mantenimiento del estado
Selección de pacientes. Indicaciones
nutricional y crecimiento en los niños que no pueden lograrlo
por la vía oral. La evaluación para implementar el SND se debe realizar en
forma interdisciplinaria, en vinculación con la modalidad del
tratamiento que se prescribe.
SOPORTE NUTRICIONAL DOMICILIARIO (SND)
Las dimensiones por considerar incluyen:
Definición
• Los aspectos clínicos del paciente.
Consiste en la administración de nutrición artificial en el do-
• Las condiciones sociofamiliares.
micilio del paciente.
• La cobertura del tratamiento en el domicilio.
Conformación del equipo tratante Las indicaciones para el SND son similares a las de los niños
hospitalizados con la condición de que el estado clínico del
El equipo debe estar integrado por:
paciente sea lo suficientemente estable como para permitir el
tratamiento en el ámbito del hogar.
• Médico.
Si la indicación es la NE, los destinatarios son todos los
• Farmacéutico (en caso de que la indicación sea NP).
pacientes que requieren este tratamiento por tiempo prolonga-
• Personal de enfermería.
do. Si nos referimos a la NP, los destinatarios principales de este
• Nutricionista.
tratamiento son los niños con insuficiencia intestinal cuya
• Psicólogo.
principal etiología es el síndrome de intestino corto (véase el cap.
• Trabajador social.
"Insuficiencia intestinal").
Entrenamiento
Referidas al sistema sanitario
En el proceso de atención de un paciente que requiere de
• Disponibilidad de un equipo interdisciplinario de soporte SND, se reconocen de manera clara dos momentos:
nutricional con experiencia y capacidad de prescripción,
entrenamiento de cuidadores, seguimiento y asistencia en • La internación.
SND. • El tratamiento ambulatorio.
• Disponibilidad de una red eficaz de suministro de la fórmula,
material y equipamiento. Durante la internación se realiza o confirma el diagnóstico,
• Colaboración del equipo de apoyo en el domicilio en modali- se defin e el tratamiento por seguir, se estabiliza clínicamente al
dades diferentes al autocuidado. paciente, se indica el soporte nutricional pertinente con aportes
• Establecimiento de una red de instituciones sanitarias locales que generen el beneficio nutricional buscado, se evalúa la viabi-
para el seguimiento conjunto. lidad de implementarlo en el hogar y se capacita a los responsa-
• Protocolización de todo el proceso. bles adultos en la terapéutica adecuada.
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Se presentan en las famil ias con las necesidad es básicas satisfechas, Se presentan en las fa milias con las necesidades básicas insatisfechas,
que se ca racterizan porque: que se caracterizan po rque:
• Hab itan en viviendas de construcción sólida • Habitan en viviendas precarias
• Dispone n de todos los servicios • Sin se rvicios básicos
• Cuentan con mobiliario suficiente • Con accesibilidad dificul tosa
Se requ iere:
• Habitación de construcción sólida, de pared es revocadas, pisos
al isados y una pileta para lavado de manos
• Instalación eléctrica
• Agua intradomiciliaria
• Heladera
• Línea telefónica
336 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
La opción de SND debe eva luarse desde el inicio de Entre los objetivos generales de SND podemos enumerar
la internación. los siguientes:
CUADRO 45-2. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN NIÑOS CON NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICI LIARIA
Hemograma completo ./ ./ I I
Calcemia-fosforemia ./ I I I
Magnesemia ./ ./ I I
Glucemia ./ ./ ./ ./
Urea creatininemia ./ I I I
Hepatograma completo ./ I I ./
Trigliceridemia ./ ./ ./ ./
Coagu lograma ./ ./ I I
Metabolismo del Fe I I
Cinc-cobre I I
Vitamina B1r* I I I
Ácido fálico*
Vitaminas li posolubles I ./
Orina completa ./ I I I
Ecografía abdomina l ./ I I
Ecodoppler vascular I I
Densitometría ./ ./
* Valorar según el caso.
Sin embargo, debido a la especificidad del tema, realizaremos Ante un paciente con sospecha de IRC, se debe realizar un
algunos comentarios sobre la infección relacionada con el examen físico exhaustivo para descartar otros focos de infec-
catéter (IRC) y la enfermedad hepática asociada a NP. ción, brindando especial atención al sitio de entrada del catéter
La IRC es la complicación más frecuente. Su incidencia varía o a la presencia de tunelitis. Se deben efectuar retrocultivos y
entre 1 y 4 episodios/1.000 días NPD. Su prevención es priorita- hemocultivos periféricos e iniciar en forma temprana una an ti-
ria y requiere una educación continua desde el equipo asistencial bioticoterapia empírica, adecuada a los antecedentes infecciosos
hacia el paciente y cuidadores, además de la adherencia a los del niño y a los gérmenes prevalentes en la institución.
protocolos de inserción y cuidado del catéter. Se debe retirar el catéter en caso de presencia de tunelitis,
Los niños más pequeños tienen mayor riesgo de IRC. Otros focos secundarios, bacteriemia persistente a pesar de tratamien-
factores, como la presencia de ostomía, la enfermedad de base o to antibiótico o ante evidencia de IRC por hongos. La conducta
el nivel socioeconómico son discutidos. ante una infección por Staphylococcus aureus es controvertida.
Otra de las complicaciones es la enfermedad hepática asocia-
El diagnóst ico y el t rata miento tempra no de la IRC da a NP. Una hiperbilirrubinemia persistente (superior a 2
son de vital im portancia. mg/dL) constituye un signo de mal pronóstico a pesar de que es
baja la correlación de otros análisis de función hepática y los
hallazgos en biopsia de hígado. El manejo debería incluir: una
revisión de los aportes indicados, con un ajuste cualicuantitativo
La fiebre en un paciente con catéter venoso central
de los lípidos y de la glucosa, entre otros, la administración cícli-
debe rela cio narse sie mpre con una posible infección
de este. ca, la estimulación de la ingesta oral o entera!, el tratamiento del
sobredesarrollo bacteriano y la prevención de la IRC.
338 PARTE IV I SOPORTENUTRICIONAL
RESULTADOS
CUADRO 45-3. FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN
EN INSUFICIENCIA INTESTINAL El objetivo general del SN en pediatría es promover el cre-
cimiento. En algunos casos, puede tratar la condición subyacen-
• Recién nacido de pretérmino o bajo peso te (enfermedad por almacenamiento de glucógeno), en otros,
• Isquemia intestinal puede funcionar como tratamiento adjunto (determinados
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal) o, en la mayo-
• Intestino remanente menor de 25 cm y pérdida de válvula
ileocecal ría, aporta a través de una vía artificial, los macronutrientes y
micronutrientes que no alcanzan a incorporarse con la alimen-
• Diarrea intratable
tación oral. Por ello, entre los parámetros por considerar den-
• Infección tempra na (antes de los 3 meses)
tro de los resultados, es fundamental la evaluación del creci-
• Más de tres infecciones asociadas a catéter o más de una
miento y el desarrollo.
mensual
Otros aspectos por valorar son:
• Imposibilidad de utilizar la vía digestiva
• Ausencia de equipo especializado pa ra el seguimiento • La factibilidad de implementación del SND.
• La tasa de ocurrencia de las diferentes complicaciones.
• La frecuencia de internaciones relacionadas con morbilidad
generada por el SND.
Los factores de riesgo de evolución desfavorable para • El porcentaje de adaptación intestinal en pacientes portadores
niños con insuficiencia intestinal crónica se presentan en el cua- de síndrome de intestino corto.
dro 45-3. • La calidad de vida.
La mortalidad está influenciada por la edad de inicio de NPD • La tasa de mortalidad.
y la enfermedad de base. Sus causas principales son la sepsis y la • La supervivencia.
enfermedad hepática. • Los costos.
• La interdisciplina propicia la mirada de la problemática del paciente con enfermedad crónica en su complejidad; en toda tera-
péutica indicada por tiempo prolongado se debe priorizar el desarrollo integral del niño.
• La evaluación para la implementación del SND debe abarcar aspectos clínicos, psicológicos y sociofamiliares .
• La familia ocupa un lugar activo, cualquiera sea la modalidad de SND por implementar.
• La centralización de los pacientes en instituciones especializadas mejora la calidad del soporte nutricional a largo plazo e iden-
tifica a los pacientes de alto riesgo de complicaciones asociadas.
ENLACES DE INTERÉS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Identificar las principales medidas terapéuticas generales
para ECM, tomando como ejemplo la fenilcetonuria, la
• Reconocer los principales mecanismos fisiopatológicos de
leucinosis y la galactosemia.
los errores congénitos del metabolismo (ECM).
• Definir el papel del pediatra clínico frente a la sospecha,
• Describir las diferentes formas de presentación y la sinto-
derivación oportuna, seguimiento y apoyo a la familia de
matología más frecuente.
estos niños.
• Identificar la necesidad y oportunidad de realizar análisis
bioquímicos y el tipo de muestras por recolectar.
344 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
xilasa (PAH), codificada en el gen 12q22-q24.l, que cataliza la nivel de fenilalanina inicial con dieta normal, se realiza una cla-
conversión de fenilalanina (Phe) en tirosina (Tyr), provocando sificación que, si bien es arbitraria, cobra importancia, pues defi-
acumulación de Phe y disminución de Tyr. También, se han des- ne la gravedad de la enfermedad.
crito defectos del sistema de cofactor de la PAH en el 1% de los
pacientes, como el déficit en dihidropteridina reductasa (DHPR) • PKU clásica: > 20 mg/dL (1.200 µmol/L).
o en las enzimas implicadas en la síntesis y reciclaje del cofactor • PKU moderada: entre 10 y 20 mg/dL (600 y 1.200 µmol/L).
(biopterinas). Su herencia es autosómica recesiva, y ambos • PKU leve: entre 6 y 10 mg/dL (360 y 600 µmol/L).
padres son portadores sanos; el riesgo de recurrencia es del 25% • Hiperfenilalaninemia benigna (HP A benigna): entre 2 y
en cada embarazo. La incidencia en Argentina es de 1:13.000 6 mg/dL (120 y 360 µm ol/L).
recién nacidos, entre todas sus variantes.
Todas las variantes PKU requieren tratamiento. Las PAH
benignas solo requieren seguimiento. Las mujeres con cualquier
Clínica ydiagnóstico
variante de hiperfenilalaninemia presentan riesgo de fetopatía
La PKU sin t rata m iento produce da ños progresivos e por PKU materna si no mantienen niveles menores de 4 mg/dL
irreversibles en el sistema nervioso central, provo- durante todo el embarazo.
cando reta rdo me nta l, microcefal ia, epilepsia, y ras-
gos psicóticos, como tendencias autodestructivas, No se debe iniciar el tratamiento hasta la confirma-
impulsividad, ataques de ag resi vidad, hiperactividad ción de la enferm edad .
y autismo.
El niño nace normal y, luego de los primeros meses de vida, se Tratamiento nutricional
instalan los signos de la enfermedad en forma progresiva. Este
Desde hace más de 50 años, es el tratamiento de elección
cuadro se puede acompañar de rasgos físicos característicos,
para pacientes PKU en todas las edades y todas las variantes. Es
como menor pigmentación de piel y faneras, olor especial a
efectivo en el control de los síntomas principales de la enferme-
moho y eccema. Alrededor de los 6 meses, se hace evidente el
dad, cuando se inicia de manera temprana y se mantiene duran-
retardo en el desarrollo y los trastornos de conducta. En niños
te toda la vida.
mayores se constata deficiencia mental, problemas de conducta
El objetivo del tratamiento consiste en alcanzar niveles ade-
y personalidad, epilepsia, signos piramidales, temblor y parkin-
cuados de Phe en sangre y mantenerlos, y asegurar un crecimien-
sonismo. Estos signos clínicos pueden estar presentes en dife-
to y desarrollo normal a través de una dieta restringida en Phe. Se
rentes grados de intensidad.
considera un nivel adecuado de Phe a valores entre 1 y 6 mg/dL
El diagnóstico y el tratamiento tempranos previenen la apa-
hasta los 10 años y hasta 10 mg/dL en mayores de 10 años.
rición de los síntomas. Los programas de pesquisa neonatal obli-
Tener en cuenta que la Phe es un aminoácido esencial. Por lo
gatoria permiten detectar a estos pacientes y comenzar su trata-
tanto, su nivel en sangre representa el equilibrio entre:
miento de manera temprana. La pesquisa debe encararse como
un programa integral de pesquisa, confirmación y seguimiento.
• Los aportes de Phe exógena (proteínas alimentarias).
• El metabolismo proteico endógeno (síntesis proteica).
La pesquisa neonatal debe realizarse a todo recién
nacido antes del alta de la maternidad, entre las • El catabolismo de la Phe (limitado de acuerdo con la actividad
24 horas y los 5 días de vida. Más allá del tiempo enzimática residual).
recomendado para la toma de la muestra, esta debe-
rá ta mbién realizarse. De igual manera, cuando un El tratamiento se basa en estos tres pilares:
pediatra detecte un niño con síntomas.
• Restringir el aminoácido limitado (Phe) eliminando los
alimentos ricos en proteínas: la cantidad de Phe por admi-
La pesquisa consiste en determinar el valor Phe en gotas de nistrar varía de forma individual y depende de la actividad
sangre en papel de filtro especial por un método cuantitativo. El enzimática residual, de la velocidad de crecimiento, del grado
valor de corte más aceptado es entre 2 y 2,5 mg/dL. de anabolismo proteico y del estado de salud. De este concep-
to surge, además, el de tolerancia en Phe, que es la cantidad
Todo recién nacido con Phe elevada puede padecer máxima de Phe que debe aportarse para mantener su nivel
la enfermedad y debe ser rec itado para una segunda adecuado en sangre. Es, también, una variable individual; sin
muestra o para realizar la confirmación en un centro
embargo, toda PKU clásica tiene una tolerancia que no supera
especializado que pueda establecer un diagnóstico
los 350 mg/día (esto equivale, aproximadamente, a tan solo 7 g
defin itivo lo antes posible.
de proteínas naturales totales). Este aporte indispensable de
Phe se asegura con alimentos naturales bajos en proteínas y es
Existen diversos grados de gravedad de la enfermedad, la razón por la que se deben excluir carnes, huevo, lácteos y
según la actividad residual de la PAH. Tomando en cuenta el legumbres de estas dietas.
346 PARTE IV I SOPORTENUTRICIONAL
4 900 720-1.060
El tratamiento, una vez iniciado, debe ser monitorizado en
forma periódica desde el punto de vista clínico, bioquímico y 5 940 760-1. 160
del estado nutricional por personal experimentado en el manejo
6 1.000 790-1 .200
de estos pacientes.
CAPÍTULO 46 1 ERRORESCONGÉNITOS DELMETABOLISMO 347
rencia entre el volumen calculado y el volumen teórico será cu- Una ingesta proteica, calórica o de Phe deficiente
bierta por la mezcla de aminoácidos. Dependerá de la mezcla provoca alteración de crecimiento, pérdida de peso,
elegida para definir la modalidad de procedimiento. En todos los retraso me ntal, osteopenia, pérdida de cabello y dis-
casos, debe asegurarse que se cubran las necesidades proteicas, mi nución de la tolerancia de Phe.
calóricas, vitamínicas, de minerales y de oligoelementos.
Solo en caso de no poder sostener la lactancia, el mismo pro-
ceso se realizará con una fórmula de inicio, cuyo contenido
Durante ep isodios febriles o trau matism os aumenta
promedio de Phe es 538 mg cada 100 g de polvo.
el catabolismo proteico, lo cual lleva a elevación
En la práctica y en forma general, el volumen de mezcla de de los nive les de Phe. Por lo tanto, es necesario incre-
aminoácidos diario se repartirá a lo largo del día, en varias tomas. mentar el aporte ene rg ético, mantener una buena
En cada toma debe ofrecerse, primero, la mezcla de aminoácidos hid rataci ón y disminuir los aportes de Phe si el episo-
y, segundo, completar con el pecho hasta saciar al bebé. dio dura más de 4 días. Estas situaciones necesitan
Por ejemplo: bebé de 10 días de vida de 3.500 g de peso. Se eva luación cercana.
diagnostica PKU clásica con valor inicial de Phe de 32 mg/dL. Se
deben administrar 35 mg de Phe/kg/día. Para este ejemplo se uti-
liza una de las mezclas comercializadas en la Argentina que con- Se debe establecer para cada niño cuál es la tolerancia de Phe
tiene todos los nutrientes salvo Phe (composición cada 100 g: que posee. Es de carácter individual, multifactorial y variable a lo
457 g de hidratos de carbono; 49,5 g de lípidos; 13 g de proteínas; largo del tiempo, aunque su conocimiento es necesario para un
O mg de Phe). tratamiento adecuado; se definirá después de los 2 a 3 años por
la inmadurez del sistema enzimático.
1) PHE (35 mg x 3) = 122 mg/día.
2) Volumen de leche materna que contiene esa cantidad de Seguimiento
Phe = 298 mL.
3) Volumen ingesta diaria según percentil 50 = 640 mL. Estos pacientes requieren controles clínicos, nutricionales,
4) Cantidad de fórmula por administrar (640-298) = 342 mL. bioquímicos y neuropsicológicos periódicos. La frecuencia y
5) Calorías mínimas/día (120 cal/kg) = 420 cal. modalidad se establecerá por el equipo tratante. Se implemen-
6) Fórmula por utilizar: mezcla de aminoácidos reconstituida al tarán acciones diversas para lograr una buena adherencia al tra-
15% = 60 g. tamiento.
La indicación será: 6 biberones de 60 mL cada uno, repartidos Una premisa ineludible para asegurar la eficacia del
a lo largo del día. En cada toma, se dará el biberón y, luego, se tratamiento es mantener controles de Phe frecuen-
tes (semanal, quincenal o mensua l de acuerdo con la
completa con pecho hasta la saciedad.
edad) y una comunicación estrecha y permanente
En el inicio del tratamiento, es necesario un control de nive-
del equipo tratante y la familia del paciente.
les muy frecuente (cada 48 horas a semanal), de acuerdo con la
condición y posibilidades familiares, hasta lograr el descenso del
nivel de Phe a valores entre 1 y 4 mg/dL, lo que debería ocurrir
antes del día 20 de vida. Otros tratamientos
En los primeros meses de vida, el ajuste de aportes de mezcla En el último tiempo, se han introducido otros tratamientos
de aminoácidos y de leche materna deberá realizarse en forma que exceden los objetivos de este capítulo, aunque se mencionan
semanal para mantener niveles adecuados de Phe en sangre. a fin de ilustrar otras modalidades terapéuticas:
Los requerimientos de Phe serán muy variables, dependiendo
de la edad, velocidad de crecimiento, salud y aportes calóricos y • Aminoácidos neutros (LNAA): estos aminoácidos utilizan
proteicos, en especial durante el 1er año de vida. los mismos transportadores que la Phe para atravesar la barre-
Después de los 6 meses, con la diversificación alimentaria, se ra hematoencefálica e intestinal y, por lo tanto, compiten con
reemplaza la leche materna como fuente de Phe por alimentos la Phe por el ingreso al SNC. Están contraindicados en el em-
bajos en proteínas y fórmula de inicio. Se educará a la familia en barazo. Sus indicaciones son: pacientes con baja adherencia al
el manejo de tablas y pesadas de alimentos. tratamiento convencional (con precaución en mujeres en edad
fértil) y en aquellos con diagnóstico tardío sin tratamiento o
Recordar que el aspartamo contiene Phe, por lo que
con baja adherencia a este.
se debe evitar su uso.
• Tetrahidrobiopterina (BH4), cofactor de la PAH: en cier-
tas formas de PKU, ha demostrado ser efectiva para aumentar
El empleo de alimentos hipoproteicos elaborados a base de la actividad residual de PAH y reducir el nivel de Phe de mane-
almidones y féculas (pastas, harinas, panificados con < 1 g ra independiente de su aporte. Se utiliza en pacientes mayores
prot/100 g) facilita la adherencia de la dieta, asegura un aporte de 4 años, con formas leves y moderadas que respondan a una
calórico adecuado y disminuye transgresiones. prueba de sensibilidad. Los pacientes más beneficiados son
348 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
jóvenes y adultos sensibles a BH4 que pueden liberar su dieta. ticos, los niños son normales, aunque pueden quedar secuelas
Hay consenso favorable sobre su uso durante el embarazo. neurológicas.
• Glicomacropéptido: es un glicofosfopéptido que se produce • Forma intermedia o crónica progresiva: se presenta a edad
durante la elaboración del queso. Su perfil carece de amino- similar a la anterior con signos gastrointestinales (vómitos,
ácidos aromáticos (Phe, Tyr, arginina e histidina), por lo que anorexia, restricción del crecimiento) o neurológicos (hipoto-
se deben adicionar (salvo Phe). Ciertos estudios sugieren que nía, retraso del desarrollo, convulsiones). Muy raramente
podría ser una alternativa aceptable y segura para reemplazar desarrollan signos agudos. Se detecta el olor característico.
la mezcla de aminoácidos. Las ventajas son: mejora la palata-
bilidad y diversidad de las dietas limitadas en Phe. La característica bioquímica durante la descompensación es
la cetosis o cetoacidosis, en general normoglucé~ica y sin mayo-
res alteraciones de otros parámetros bioquímicos. Los cetoácidos
LEUCINOSIS
acumulados dan un olor característico (a azúcar, papel quemado
La enfe rmedad de orina con olor a jarabe de arce (MSUD o jarabe de arce), que dio el nombre a la enfermedad.
por sus siglas en inglés), o leucinosis, es un defecto del catabo-
lismo de los 3 aminoácidos de cadena ramificada (BCAA): La presencia de olor particular o cetonas en
leucina (Leu), isoleucina (Ileu) y valina (Val), que causa su acu- orina en todo recién nacido eón algún grado de
mulación y la de sus a-cetoácidos en líquidos corporales. encefalopatía debe hacer sospechar una enferme-
La herencia es autosómica recesiva y su incidencia es de dad metabólica, y se debe actuar de ma nera rápida.
1:180.000 RN vivos, si bien ciertos países latinoamericanos (Chi-
le y Costa Rica) han descrito incidencias mayores.
El defecto enzimático consiste en la deficiencia del com- Diagnóstico
plejo deshidrogenasa de cetoácidos de cadena ramificada. Por
Puede hacerse a través de la pesquisa neonatal o ante la pre-
ser un complejo de varias subunidades, al menos 4 son los
sencia de signos y síntomas característicos.
genes implicados, lo que explica la gran variabilidad clínica y
genética de la enfermedad. El cofactor del complejo es la tiami-
• Pesquisa neonatal. Muestra: gotas de sangre en papel de fil-
na o vitamina Bl.
tro. Tiempo: desde las 24 horas de vida. Método: inhibición
La acumulación de los BCAA y sus cetoácidos, en especial la
bacteriana (BIA), fluorometría o espectrometría de masa en
Leu y el ác ido a- cetoisocaproico, son los metabolitos más tóxi-
tándem (MS/MS.). Requiere confirmación posterior
cos para el tejido cerebral, y generan edema y desmielinización.
• Pacientes sintomáticos con laboratorio compatible (ceto-
Se expresa como una encefalopatía aguda o crónica, y puede
nuria, normoglucemia o hipoglucemia) : hacer la reacción de
producir la muerte o dej ar secuelas neurológicas. No obstante,
2,4-dinitrofenilhidrazina o DNPH (prueba turbidimétrica sen-
esta enfermedad tiene un tratamiento efectivo que disminuye
cilla en orina para a -cetoácidos).
estos riesgos, si se instala en forma temprana.
Diversas situaciones, como ingesta calórica insuficiente, au- Este último paso debe ser guiado por un especialista, quien
mento de la demanda energética o aumento del aporte proteico, podrá interpretar los niveles de aminoácidos plasmáticos y otros
favorecen el catabolismo proteico con un incremento exagerado parámetros clínicos y bioquímicos, para dar las indicaciones pre-
de los compuestos tóxicos, lo que causa la encefalopatía. Ejem- cisas.
plos de estas situaciones son: vómitos, inapetencia, fiebre, tras-
gresiones alimentarias o cualquier situación de estrés, incluido el • Descompensación tardía: requiere también un tratamiento
nacimiento. intensivo que variará según el estado del paciente, aunque
El objetivo del tratamiento es, por lo tanto, estabilizar de siempre es urgente. En el caso de pacientes ya diagnosticados,
manera rápida los valores de aminoácidos ramificados en plas- los padres, ya entrenados por el equipo tratante, deben iniciar
ma, manteniéndolos en rangos cercanos a la normalidad y ase- el tratamiento mientras trasladan al niño al centro especializa-
gurar un buen crecimiento y desarrollo. do o al centro pediátrico más próximo. Cada paciente diag-
nosticado deberá contar con una carta de pasos por seguir en
caso de descompensación, de modo de facilitar el inicio del
Tratamiento de urgencia
tratamiento, mientras se contacta el médico especialista.
• Descompensación neonatal grave: se requiere tratamiento
intensivo y urgente para evitar las secuelas o la muerte. Ante El pediatra de guardia deberá recordar que el tiempo
clínica compatible + DNPH positiva, comenzar con las si- entre el estado de salud y de descompensación
guientes medidas, aun antes de tener la confirmación: grave puede ser de pocas horas, con riesgo de muer-
- Suspender el aporte de proteínas naturales que proveen los te, por lo que las medidas deben instalarse en forma
urgente.
aminoácidos tóxicos.
- Aumentar el aporte calórico. Utilizar una vía central:
o Hidratos de carbono: se recomienda cubrir necesidades ba-
Pasos por seguir en la urgencia:
sales + déficit previo con flujos de glucosa de 8 a 10
mg/kg/min. Puede ser necesario el goteo de insulina EV • Suspender el aporte de proteínas naturales que proveen ami-
con estricto control de las glucemias. La insulina es de uti- noácidos tóxicos.
lidad tanto para mantener glucemias normales, si se • Cubrir el requerimiento proteico con la mezcla de aminoáci-
requirieran flujos muy altos, como para aprovechar su dos que el paciente tenía indicada (entre 2,5 a 3 g/kg/día
efecto anabólico. menores de 1 año y entre 1,5 y 2 g/kg/día en mayores).
o Lípidos: aporte intravenoso iniciando a 1 mg/kg/día.
• Completar el aporte calórico para lograr un mínimo 120 cal/
- Detoxificación exógena: hemofiltración (método de elec- kg/día (80 a 100 en mayores de 1 año), agregando a la mezcla
ción), hemodiálisis, exanguinotransfusión (la elección del anterior polímeros de glucosa y lípidos (relación 60/40).
método depende de la disponibilidad y experiencia de cada • Alimentar a través de nutrición entera! continua. Solo en into-
centro). No suele ser necesario si el diagnóstico es tempra- lerancia digestiva grave debe recurrirse a aportes calóricos
no a través de la pesquisa. parenterales utilizando una vía central. Esta medida debe ser
- Agregar tiamina en dosis de 50 a 100 mg/día VO, con pos- breve, ya que no se dispone en la Argentina de fórmulas pa-
terioridad, el especialista definirá la continuidad de su uso. renterales sin aminoácidos ramificados.
- En todos los casos, deberá evaluarse en forma continua el
estado de hidratación, con un balance cuidadoso de ingresos Nunca debe indicarse un plan basal con suero gluco-
y egresos del paciente, y tener en cuenta el riesgo de edema sado al 5%: la meta ca lórica estaría lejos de cubrirse.
cerebral.
• Reintroducir la leucina cuando sus niveles hayan descendido a cionales y bioquímicos en forma periódica por el equipo tra-
valores del doble de lo normal y la DNPH sea negativa, en tante. Las frecuencias serán variables de acuerdo con la edad y
general, en menos de 48 horas. condición clínica del paciente y nivel sociocultural de la familia.
Aun en ausencia de signos clínicos, la familia debe controlar
en forma periódica la presencia de cetonas urinarias, por lo
Tratamiento crónico de mantenimiento
menos dos veces por semana.
Se tomarán como principios los mismos que para PKU, aun- Varios estudios sobre la evolución de la enfermedad han
que teniendo en cuenta que las descompensaciones son muy demostrado una estrecha correlación entre edad de diagnóstico,
graves y ponen en riesgo la vida. compromiso general durante el episodio agudo, control metabóli-
El soporte nutricional a largo plazo se basa en restringir el co a largo plazo y coeficiente intelectual, destacando la importan-
aporte de los aminoácidos tóxicos estableciendo su tolerancia en cia de optimizar el tratamiento en todos los momentos de la vida.
cada paciente. El requerimiento proteico, calórico y de macronu-
trientes y micronutrientes debe cubrirse para promover el anabo-
GALACTOSEMIA
lismo, lo que permite un crecimiento y desarrollo normales.
El nivel de leucina plasmática será el marcador por seguir, La galactosa es un azúcar que se encuentra en la lactosa, un
ya que es el más neurotóxico. Deberán mantenerse los niveles de disacárido formado por una molécula de glucosa y otra de galac-
Leu, Ileu y Val lo más cerca posible de los valores normales. tosa. Se halla en la leche y sus derivados. Se han descrito tres
Ante la restricción de proteínas enteras necesaria para man- defectos genéticos del metabolismo de la galactosa, todos de
tener el nivel de Leu en el rango indicado, suele desarrollarse herencia autosómica recesiva. Corresponden a defectos de
carencia de los otros aminoácidos ramificados. Ileu y Val deben alguna de las tres enzimas de la vía de transformación de galac-
suplementarse en forma de aminoácidos libres, ya que su caren- tosa en glucosa (conocida como vía Leloir en honor a quien la
cia impide el descenso de Leu y, si esta es crónica, causa inape- descubriera):
tencia, detención ponderal, irritabilidad y dermatitis periorificial
o generalizada. • Galactocinasa (GALK).
La indicación de la dieta debe comenzar con el cálculo de • Galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT).
los requerimientos mínimos de Leu, por establecer en cada pa- • Uridina difosfato (UDP)-galactosa-4-epimerasa (GALE).
ciente. Hay consenso en comenzar con aportes de 50 a 100 mg/
kg/día en el primer trimestre y, luego, disminuir a 30 a 50 mg/kg/ La galactosa es fosforilada por la GALK a galactosa 1 fosfato
día hasta el final del primer año. De 2 a 10 años, la tolerancia es (GAL-1-P). Luego, la acción de la GALT ante la presencia de uri-
estable y oscila entre 300 y 500 mg/día. Este aporte se cubre con dina trifosfato (UTP) da origen a uridina difosfato galactosa
leche materna o maternizada y, más tarde, con alimentos natu- (UDP-GAL). La conversión de UDP-GAL en UDP-GLU se lleva
rales bajos en proteínas. Al igual que en la PKU, debe adiestrar- a cabo por la GALE.
se a la familia en el manejo de tablas ponderales. Cualquier impedimento a la fosforilación de galactosa a GAL-
Las mezclas de aminoácidos para completar la cobertura de 1-P (GALK) produce una acumulación de galactosa en sangre,
los requ erimientos proteicos son similares en composición e con la consiguiente acumulación de galactosa libre, galactitol
indicaciones de uso a las descritas en la PKU, salvo que no con- (causa de edema osmótico y disrupción de fibras del cristalino) y
tienen los 3 aminoácidos ramificados. Existen diferentes mez- galactonato. La falla en la síntesis de UDP-GAL (GALT) provo-
clas, adaptadas a distintas edades y necesidades. ca acumulación de GAL-1-P (tóxico renal y hepático) y los com-
El aporte calórico debe ser ligeramente superior al normal para puestos previos. De igual modo, se produce la deficiencia de
la edad, con la inte nción de favorec er el anabolismo. Se adaptará UDP-GAL y UDP-GLU, n ecesarios para la glicosílación de glico-
de acuerdo con la situación clínica que atraviese el paciente. lípidos y glicoproteínas.
Diagnóstico
Puede hacerse luego de la sospecha clínica en pacientes con Diagnóstico diferencial
exposición a la galactosa (lactosa de la leche) y que desarrollen
Otras causas de hipergalactosemia neonatal son: formas
los signos clínicos antes mencionados o por pesquisa neonatal.
transitorias por inmadurez del sistema enzimático, hepatopatías
En la Argentina, se utiliza la medición de galactosa total en san-
neonatales, retraso en el cierre del dueto venoso, derivación por-
gre seca en papel de filtro. Es necesario que la muestra se tome
tosistémica y enfermedades metabólicas más raras como: defi-
luego de una exposición a la galactosa de 24 a 48 ho ras, de lo
ciencia de citrina y defectos en la síntesis de ácidos biliares.
contrario (para no retrasar las otras pesquisas), la muestra se
tomará y deberá repetirse luego de que ese tiempo de exposición
haya transcurrido. Los valores de corte varían de acuerdo con el Tratamiento nutricional
método y el laboratorio, oscilando entre 8 y 10 mg/dL. Todo
El tratamiento consiste en eliminar la lactosa y la galactosa de
valor anormal debe confirmarse y cada laboratorio que trabaje
la dieta. La principal fuente de galactosa de la dieta es la lacto-
con un programa de diagnóstico y tratamiento deberá imple-
sa procede nte casi en exclusiva de la leche de mamíferos (inclui-
mentar un algoritmo de pesquisa que define qué pacientes nece-
das las fórmulas infa ntiles) y de los derivados lácteos, aunque
sitan una segunda muestra y cuáles una derivación al centro de
también debe considerarse la presencia de lactosa en los exci-
confirmación.
pientes medicamentosos, en los alimentos manufacturados y en
una gran variedad de productos comerciales.
Ante la presencia de síntomas sospechosos, se de-
ben tomar muest ras para confirmación y suspender
En el recién nacido con ga lactosemia y lactante, de-
la ingesta de ga lactosa.
be suprimirse la lactancia materna y uti lizar una lec he
exenta de lactosa . Se debe administrar una fórm ula
sin lactosa con proteínas ais la das de soja, ya que las
La confirmación implica tres niveles de complejidad:
fó rmulas sin lactosa y los hidrolizados de prote ínas
vacu nas pueden contener ga lactosa en cantidades
• Bioquímico: menores.
- galactosuria: cuerpos reductores en orina positivos sin glu-
cosuria
- presencia de galactitol en orina Con la introducción de la alimentación complementaria, es
- aumento de galactosa en sangre entera y de galactosa lP en más complicado mantener una dieta absolutamente libre de
eritrocitos (valor normal < 0,4 mg/dL) galactosa, debido a las dificultades existentes para conocer el
352 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
contenido real de galactosa libre o ligada de los alimentos, y al Los controles bioquímicos evaluarán el metabolismo fosfo-
desconocimiento que se posee acerca de la capacidad de utiliza- cálcico, la función hepática y los niveles de galactosa 1 fosfato en
ción por parte del organismo de la galactosa ligada en enlaces forma periódica (los valores deben mantenerse< 2 mg/dL). Estos
a o~. últimos, en los inicios, en forma semanal hasta lograr valores
Existe galactosa ligada en legumbres, verduras y frutas; como aceptables de tratamiento. Una vez estabilizado el paciente, cada
componente de galactolípidos y galactoproteínas en los oligosa- 2 meses durante el primer año y, con posterioridad, cada 3 me-
cáridos rafinosa y estaquiosa. Estas últimas presentan galactosa ses. Ello permite evaluar la adherencia al tratamiento, realizar los
ligada con enlaces tipo a. ajustes necesarios en la dieta y evitar algunas de las complicacio-
De cualquier manera, y desde un punto de vista práctico, es- nes de la enfermedad. Se han descrito trastornos en la minerali-
tos alimentos no lácteos son, en todos los casos, una fuente insig- zación ósea. Otra complicación a largo plazo, en las mujeres, es
nificante de galactosa, comparados con la producción endógena la disfunción ovárica. La aparición de cataratas se asocia a diag-
de galactosa, por lo que, en este momento, no existe evidencia nóstico tardío o control metabólico inadecuado.
científica que apoye su exclusión.
Es prácticamente imposible, por el contrario, conocer la can-
CONSIDERACIONES GENERALES
tidad de galactosa libre o ligada de la mayoría de los productos
comestibles manufacturados de un modo artesanal, y debe evi- A lo largo de las últimas décadas, el número de ECM detec-
tarse cualquier receta no preparada en forma casera y con pro- tados ha crecido, al igual que la diversidad de vías metabólicas
ductos básicos bien conocidos. Los manufacturados de un modo afectadas, y se puede sospechar ante una variedad de síntomas
industrial tampoco son seguros. Muchos derivados lácteos se cada vez mayor que afectan cada tejido del organismo. Por ello
añaden a productos manufacturados, como galletas, postres, se han convertido en un desafío para la práctica clínica de cual-
pasta, algunos panes, embutidos y enlatados. quier enfermedad y, más aún, para la pediatría. Un gran número
Debe recordarse que la galactosa se utiliza en la industria de ECM puede ser efectivamente tratado con manejos dieté-
como ingrediente y vehículo de transporte de saborizantes y en ticos.
medicamentos. Es importante leer los prospectos para conocer Debido a la difusión de los métodos de pesquisa neonatal
los excipientes y consultar al especialista la lista de medicamen- que permiten un diagnóstico oportuno para el inicio del trata-
tos segura. Conviene preferir jarabes y gotas antes que compri- miento, consideramos que la descripción de las enfermedades
midos o soluciones, ya que estos últimos se elaboran con lac- metabólicas facilita el acercamiento de los pediatras y nutricio-
tosa. nistas al manejo de estas desde un punto de vista fisiopatoló-
Suplemento de calcio: es habitual que, después de la época gico.
de la lactancia, una dieta para niños galactosémicos, que no esté Las consideraciones generales más importantes destacan la
expresamente suplementada, no asegure la ingesta de los aportes necesidad de comprender que, por tratarse de dietas semiartifi-
diarios adecuados de calcio y vitamina D. Por ello, es necesario ciales:
suplementar con calcio (750 mg/día) y vitamina D (10 µg/día de
vitamina D3), en general, a partir de los 3 años. En las mujeres, • Cualquier cambio en el aporte de un nutriente debe ser corre-
debe suplementarse en forma temprana con estrógenos para evi- lacionado y compensado con cambios en los demás.
tar la osteoporosis. • En todo ECM que afecte una vía catabólica, debe considerarse
Deficiencias parciales: en las formas variantes con reducción prioritario lograr el aporte calórico necesario para estimular el
parcial de la actividad enzimática, la tolerancia a la galactosa es anabolismo solo con nutrientes que no aporten los metaboli-
individual y será el especialista quien decida el tratamiento. En tos tóxicos.
algunos casos, es necesaria una reducción del aporte de galacto- • Cuando se utilizan mezclas de aminoácidos, considerar que la
sa sin necesidad de suspenderla por completo, solo durante el absorción de los nutrientes que aportan no es conocida, por lo
primer año de vida. que se debe asegurar entre 10% y 15% más en su cálculo.
Además, considerar que la estabilidad de los nutrientes que se
aportan es más susceptible de afectarse por medios físicos
Seguimiento y evolución
(calor, tiempo, entre otros).
La evolución a largo plazo es buena si se mantienen los meta- • Los sabores desagradables y la escasa variedad de la dieta
bolitos tóxicos en valores aceptables. No obstante, pueden apa- entorpecen su aceptación y mantenimiento. Solo la colabora-
recer trastornos neurológicos y endocrinológicos a pesar de ha- ción estrecha entre la familia y todo el equipo tratante, inclui-
ber recibido una dieta estricta. do el pediatra de cabecera, pueden lograr sostener un trata-
Los controles periódicos deben incluir evaluación clínica que miento nutricional durante toda la vida.
incorpore crecimiento, desarrollo psicomotor y evaluación neu- • Solo la monitorización frecuente de las sustancias tóxicas y el
rológica. Desde el período prepuberal, debe incluirse el control abordaje urgente de las descompensaciones permiten un
endocrinológico a las niñas. manejo adecuado y buen pronóstico.
CAPÍTULO 46 1 ERRORESCONGÉNITOS DEL METABOLISMO 353
• La formación y la contención familiar en cada situación de la vida de estos pacientes son necesarias para asegurar un buen
pronóstico. En esta tarea, que comienza en el período neonatal, todos los profesionales implicados en la salud de un paciente
deberían cumplir su papel de forma interdisciplinaria.
ENLACES DE INTERÉS
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diatric Nutrition in Chronic Diseases and Developmental Disor-
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lismo del niño. 3ª ed. Santiago de Chile: Editorial Universitaria; 2010. medades metabólicas hereditarias. 3ª ed. Madrid: Ergón; 2010.
ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 355 Pacientes normohidratados - 356
Introducción - 355 Pacientes con deshidratación leve o
moderada - 356
Principios nutricionales - 356
Indicaciones según el estado nutricional - 356
Aporte de lactosa - 356
Para tener presente ... - 357
Probióticos en diarrea aguda - 356
Enlaces de interés - 357
Cinc en diarrea aguda - 356
Bibliografía - 357
Indicaciones según el estado de hidratación - 356
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Implementar normativas de alimentación.
• Reconocer el fra caso del tratamiento.
• Conocer la importancia del manejo nutricional en las
diarreas agudas.
En los ni ños está ampliamente demostrado que la Rehidratar en 4 a 6 horas, según normas (véase enlaces de
lactasa se conserva y es dependiente de sustrato. Es interés).
por ello que se mantiene la alimentación con lactosa Cuando se restableció la hidratación:
en diarrea s agudas pediátricas.
• Alimentados con pecho: continuar con el amamantamien-
to; ídem "Pacientes normohidratados alimentados con
No existen evidencias que indiquen que sea necesario suspen- pecho''.
der la lactancia materna ni diluir la fórmula de leche de vaca. Por • Alimentados con leche o fórmula: menores de 6 meses o a
el contrario, se trata de respetar el tipo de alimentación que el los que no se les ha incorporado semisólidos.
niño recibe.
Los niños mayores y los adolescentes consumen menos leche
y, por ende, menos lactosa. La lactasa, al ser dependiente de sus-
INDICACIONES SEGÚN EL ESTADO NUTRICIONAL
trato, suele estar disminuida. La indicación nutricional depen- Las indicaciones dependerán del estado nutricional del
derá de: paciente:
CAPÍTULO 47 1 ABORDAJE NUTRICIONAL ENEL PACIENTE CON DIARREA AGUDA 357
• Estado nutricional normal o con déficit nutricional leve o Ante el fracaso terapéutico, está indicado el reemplazo tem-
moderado: se mantiene alimentación con fórmula o leche en porario con fórmulas sin lactosa o leche parcialmente deslacto-
la concentración normal para la edad. No se aconseja introdu- sada a concentración normal.
cir alimentos nuevos durante la etapa aguda.
• Pacientes desnutridos graves: alimentar en forma inmediata
Evitar las soluciones hiperosmolares y los líquidos con azúca- a la corrección de la deshidratación.
res simples en concentración superior del 7 al 10%. El fracaso • Mayores de 6 meses o con alimentación complementaria:
terapéutico en este grupo no es mayor del 20%. cuando el paciente está normohidratado, mantener alimenta-
ción habitual e incentivar la ingesta de alimentos no lácteos
Se considera un fracaso del tratamiento cuando hay: (cereales sin fibras, arroz, pastas, sémola, harina de maíz, car-
nes, papa, batata, entre otros).
- Aumento persistente de la frecuencia y del volumen de las
deposiciones (> de 10 mL/kg/día). Aportar el 50% del requerimiento calórico con los semisóli-
- Distensión abdominal. dos. Aumentar frecuencia agregando una o dos comidas con el
- Recurrencia de la deshidratación. objeto de ayudar a la recuperación. La alimentación indicada en
- Duración de la diarrea mayor de 7 días con mal progreso de la diarrea aguda debe ser equilibrada, altamente digerible, de
peso, que no sea motivado por un aporte inadecuado de bajo costo, basada en alimentos de disponibilidad local, acepta-
nutrientes. dos culturalmente y de fácil preparación.
~M,ii~fü;i~;lfifüiN
• La diarrea aguda es la causa más frecuente de morbilidad en niños menores de 3 años.
• El manejo clínico adecuado ha sido normatizado, lo que ha disminuido la mortalidad en forma significativa.
• Es de fundamental importancia que se realicen indicaciones nutricionales adecuadas para disminuir la desnutrición asociada.
• Las dietas indicadas deben ser equilibradas, altamente digeribles, de bajo costo, basadas en alimentos de disponibilidad local,
aceptados culturalmente y de fácil preparación.
ENLACES DE INTERÉS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Reconocer las intervenciones que evitan el deterioro nutri-
cional.
• Conocer las diferentes causas de diarrea crónica. • Realizar un adecuado manejo nutricional específico para
• Utilizar en forma adecuada las herramientas diagnósticas. cada etiología de diarrea crónica.
• La edad del paciente. cambios en el apetito del paciente y sin alteraciones nutriciona-
• La duración de la diarrea. les. Es un cuadro que se autolimita con el control de esfínteres,
• Si es continua o intermitente. y cuyo probable mecanismo involucrado es la aceleración del
• Si es nocturna o diurna. tránsito intestinal.
• Si hay pérdida de peso, dolor o distensión abdominal.
• Las características de las deposiciones: esteatorreicas, colóni-
Manejo nutricional
cas, secretoras, fe rmentativas o explosivas.
El tratamiento recomendado por el Comité Roma 111 es la
Es necesario interrogar sobre: explicación y la transmisión de tranquilidad al pac iente y sus
padres. El objetivo es establecer estrategias para modificar con-
• Antecedentes fam iliares de patología gastrointestinal.
ductas en el manejo del dolor.
• Cirugías previas .
En cuanto al manejo nutricional, si bien esta patología presen-
• Enfermedades asociadas.
ta repercusión nutricional, se han realizado estudios, en especial
en adultos, en los cuales se evalúan dietas que contribuyen a la
DIARREA CRÓNICA DE CAUSA FUNCIONAL mejoría clínica de los pacientes.
Dietas con fibra: se evaluaron los dos tipos de fibra:
Los trastornos gastrointestinales funcionales se definen
como una combinación variable de síntomas gastrointestinales
• Soluble: psyllium o ispágula (cáscaras de la semilla de Plan-
crónicos o recurrentes no explicados por anormalidades estruc-
tago ovata) .
turales o bioquímicas. Para su estandarización, un grupo de
• Insoluble: salvado de trigo.
gastroenterólogos (Comité Roma, 1997) fijó criterios diagnósti-
cos, que fueron actualizados en 1999 (Comité Roma II) y en
Una revisión de 2009 y un metanálisis de publicaciones de
2006 (Comité Roma III). El objetivo es que los criterios basados
Medline entre 1966 y 2002, mostraron que la fibra soluble es
en síntomas clínicos, focalizados en niños entre 4 y 18 años, sir-
moderadamente efectiva sobre los síntomas del SII y puede consi-
van como herramientas diagnósticas. Dentro de este grupo,
derarse su uso como una recomendación (grado 2 C). En contra-
describiremos el síndrome de intestino irritable y la diarrea cró-
posición, el salvado de trigo no ha mostrado ser efectivo, por lo
nica inespecífica.
que no se recomienda.
Los pacientes tratados con fibra soluble, a bajas dosis y admi-
Síndrome de intestino irritable (SIi) nistradas con poco líquido tuvieron un alivio general de la sinto-
matología en pacientes con SIL Sin embargo, el efecto de la fibra
El SII es definido por el Comité Roma III mediante los
soluble en relación con el dolor abdominal es controvertido.
siguientes criterios: sensación de incomodidad o dolor abdomi-
Los pacientes con SII presentan una exacerbación de los sín-
nal, que se presenta por lo menos una vez por semana en los dos
tomas de malabsorción de lactosa, fructosa, sorbitol y sacarosa
últimos meses, con por lo menos dos de los siguientes síntomas
comparados con niños sanos. La eliminación de estos hidratos
asociados:
de carbono de la dieta alivia los síntomas en un 40% de los
pacientes con SIL
• Mejora con la defecación.
Los pacientes con SII a menudo suelen tener intolerancia a
• Alteración de la frecuencia de las deposiciones (cuatro o más
la lactosa. Como recomendación se debe restringir la lactosa,
por día).
fructosa y polialcoholes, como manito!, xilitol y sorbitol.
• Cambio en la apariencia de la materia fecal.
Se ha mencionado que la ingesta de grasa en pacientes con
SII, a diferencia de controles sanos, puede duplicar el gas reteni-
La alteración del hábito evacuatorio puede incluir deposi-
do a nivel intestinal. Esto podría relacionarse con los síntomas
ciones líquidas, o con moco; además, puede acompañarse con
que los pacientes refieren al comer alimentos ricos en grasa, en
urgencia evacuatoria y distensión abdominal sin evidencia de
especial, la flatulencia.
procesos inflamatorios, anatómicos, metabólicos o neoplásicos
El desorden en la alimentación, saltear comidas o comer en
que expliquen los síntomas. No se acompaña de repercusión
forma irregular podría relacionarse con aumento de la sintoma-
nutricional y se relaciona con disparadores psicosociales.
tología.
~
Si el cuadro no se corrige en fo rma rápida, se presenta como
diarrea crónica, con aumento del número o frecuencia, o volu- Calcio
Enzimas
men de las deposiciones. El cuadro puede ser continuo o con pancreáticas _--.
______-i Magnesio
intervalos de mejoría. Hierro
La diarrea crónica es la manifestación clínica más importante Vitaminas liposolubles Glucosa
del síndrome de malabsorción.
Proteínas Disacáridos
Grasas Vitaminas
Etiología hidrosolubles
CUADRO 48-1. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DIARREA CRÓNICA SEGÚN LA EDAD DE PRESENTACIÓN
ATB: antibióticos; 511: síndrome de intestino irritab le; EII: enfermedad intestinal infiamatoria.
362 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
La historia clínica y el examen físico son los instru- carbono de absorción rápida (jugos, gaseosas, golosinas, agrega-
mentos diagnósticos más importantes en el estudio do de azúcares). Se indicará la ingesta de fideos, arroz, sémola,
de la diarrea crónica. harina de maíz, banana (madura y sin hilo). Se aumentará la den-
sidad calórica con aceites vegetales, quesos y leche en polvo, y se
asegurará un aporte proteico adecuado con carnes (pollo, vaca,
Cuadro clínico entre otras) y huevo.
El aporte calórico y proteico se determinará sobre la base de
Como ya señalamos, la manifestación clínica más importante la edad y el estado nutricional.
del SMA es la diarrea, que puede presentar distintas caracterís- Se considerará la necesidad de indicar:
ticas dependiendo del nutriente malabsorbido:
• Vitaminas liposolubles (ADEK).
• Diarrea osmótica o fermentativa: malabsorción de HC. • Micronutrientes.
• Diarrea secretora: aumento de la secreción de electrolitos. • Electrolitos (calcio, hierro, cinc, cloruro de sodio y potasio).
• Esteatorrea: malabsorción de grasas.
• Diarrea colónica: deposiciones con moco y sangre.
• Pérdida proteica por materia fecal. Diarrea osmótica ofermentativa
Es la diarrea generada por la presencia en la luz intestinal de
Intervención nutricional inicial hidratos de carbono no absorbidos, los que presentan efecto os-
mótico, atracción de agua hacia la luz intestinal y pueden supe-
Siempre que hay diarrea crónica, hay probabilidad de rar la posibilidad de su absorción en el colon (véase la fig. 48-2).
pérdida de nutrientes. Por lo tanto, es muy importa n-
Por este motivo, aumenta de manera significativa el contenido
te considerar el posible compromiso nutriciona l del
de líquido en las heces.
niño que la padece.
Los HC no absorbidos son fermentados por bacterias intesti-
nales y de su metabolismo anaerobio se liberan ácidos acético,
Es fundamental que, mientras estudiamos al pacie n- butírico, propiónico y láctico, y gases, como dióxido de carbono,
te, y para evitar que se produzca o continúe el dete- hidrógeno y metano. La materia fecal disminuye su pH, de tipo
rioro nutricional, to memos las conductas nutriciona- explosivo y fermentativo. Es habitual que el niño con este tipo de
les necesa rias de modo precoz, aun desconociendo deposiciones presente eritema en la zona perianal y dolor abdo-
la etiología . minal, en general, de tipo cólico.
Los bebés alimentados con pecho continuarán con la lactan- La intolerancia primaria a la lactosa puede ser congénita o
cia materna. La elección de fórmula será de acuerdo con la sos- tardía. La forma congénita es extremadamente rara. En cambio, la
pecha clínica: sin lactosa o con bajo contenido en lactosa; con forma tardía es más frecuente y se produce por una pérdida pro-
predominio de ácidos grasos de cadena larga o con mayor pre- gresiva con la edad de los niveles de lactasa a partir de los 6 años.
dominio de ácidos grasos de cadena media; y, en relación con las Se debe sospechar el diagnóstico ante la aparición de dolor abdo-
proteínas, hidrolizados proteicos parciales, extensos o con pro- minal, cólicos o urgencia para evacuar, en general con deposicio-
teína sin modificar. nes desligadas, explosivas y ácidas luego de la ingesta de leche.
En los mayores de seis meses, se recomienda continuar la ali-
mentación complementaria. La elección de alimentos se reali- • Defectos congénitos en la absorción de HC: anormalida-
zará de acuerdo con la sospecha clínica: sin fibra, sin hidratos de des en transportadores: se puede presentar malabsorción
CAPÍTULO 48 [ ABORDAJENUTRICIONAL DE LADIARREACRÓNICA 363
EFECTO
OSMÓTICO r METABOLISMO
BACTERIANO
ANAERÓBICO
AGUA~ LACTOSA
Ác. láctico
Ác. grasos de cadena corta
HIDRÓGENO
por déficit de transportadores de los monosacáridos: glucosa, bidos que, por efecto de la flora colónica (hidrólisis), se trans-
galactosa y fructosa. forman en glucosa y fructosa.
• Trastornos adquiridos en la digestión de HC - intoleran- • Prueba de hidrógeno espirado: altos niveles de hidrogenio-
cia secundaria a la lactosa: la intolerancia secundaria a la lac- nes se encuentran en el aire espirado cuando los HC no absor-
tosa es el cuadro malabsortivo más frecuente en la infancia. bidos en el intestino delgado llegan al colon y son fermentados
por la flora colónica.
La aparición de intolerancia a la lactosa en los prime- • Prueba de suspensión del HC no absorbido: frente a la sos-
ros años de vida es siempre secundaria. pecha clínica de intolerancia a la lactosa, la prueba diagnósti-
ca utilizada con más frecuencia es la supresión de la ingesta y
la demostración clínica de mejoría.
La intolerancia a la lactosa se genera por déficit de lactasa, • Determinación de disacaridasas: medición de la actividad
dado que esta enzima está muy expuesta por su posición super- de enzimas intestinales: maltasa, isomaltasa, sucrasa y lactasa
ficial en el extremo distal de la vellosidad, y se asocia a cuadros en muestras de mucosa de intestino delgado tomadas por
de diarrea persistente y daño de la mucosa secundaria a infeccio- biopsia intestinal. Este estudio se utiliza para la confirmación
nes por Escherichia coli enteropatógena (EPEC) y enteroinvasiva de formas primarias o congénitas de deficiencias de disacari-
(EIEC); virus, en especial, rotavirus (síndrome posgastroenteríti- dasas, la más frecuente es el déficit de sucrasa-isomaltasa.
co) y parásitos, como Giardia lambía. Es frecuente observarla en
pacientes desnutridos.
Entre los factores de riesgo para padecer intolerancia secun-
Manejo nutricional
daria a la lactosa, podemos mencionar: ser menor de 6 meses, Se basa en la suspensión del HC mal absorbido.
tener infección por EPEC y deshidratación grave por diarrea.
Entre otras causas de intolerancia secundaria, podemos mencio- • Déficit congénito de lactasa: los niños no podrán ser ama-
nar: enteropatía por alergia a leche de vaca, enfermedad celíaca, mantados, ya que el HC de la leche materna es la lactosa. Esta
malnutrición calórica proteica, síndromes de inmunodeficien- entidad es excepcional y algunos autores dudan de su existen-
cia, resección de intestino delgado y fibrosis quística. cia. Se utilizarán fórmulas libres de lactosa (fórmulas sobre la
base de soja).
• Déficit de sucrasa-isomaltosa: es la deficiencia congénita
Algoritmodiagnóstico
más común; su tratamiento es la suspensión estricta de la
Podemos recurrir a los siguientes estudios para confirmar suerosa, o el uso de una preparación comercial disponible de
malabsorción de HC: sucrasa, de variables resultados beneficiosos .
• Déficit de transportadores de glucosa: requiere la suspen-
• PH materia fecal: indica producción de ácidos orgamcos. sión de leche materna y utilización de fórmulas comerciales
Sugiere malabsorción de HC cuando su valor es 6 o menor. disponibles libres de glucosa, con contenido de fructosa como
• Sustancias reductoras en materia fecal: se miden con tiras único HC. Se describen como más frecuentes las formas par-
reactivas (Clinitest). Indican presencia de azúcares no absor- ciales, y los pacientes suelen mejorar hacia el año de edad.
364 PARTE IV I SOPORTENUTRICIONAL
• Déficit de transportador de fructosa: se detecta cuando el • fonograma en materia fecal: confirmará el diagnóstico de
niño inicia la alimentación complementaria, requiere para su diarrea secretora, no su etiología. Este estudio se realiza en el
tratamiento la suspensión o disminución de fructosa en la líquido homogeneizado de la materia fecal. La presencia de Na
dieta. fecal mayor de 70 mEq/L es diagnóstica.
• Intolerancia a la lactosa primaria tardía: deberá tratarse • Coprocultivo: a fin de confirmar o descartar causas bacte-
con la suspensión de la lactosa, utilizando fórmula sin lactosa rianas que, en algunos pacientes, en especial inmunosupri-
o leches con contenido parcial, según su tolerancia. En la midos, pueden tener un curso prolongado y dar formas cró-
actualidad, existen preparaciones comerciales de lactasa con nicas.
resultados variables. Si la intolerancia es secundaria a un daño • Determinación en sangre de los niveles de VIP, para diag-
intestinal, la suspensión será transitoria hasta la recuperación nóstico de vipomas: junto con estudios por imágenes que
intestinal, con el tratamiento de la enfermedad que la originó. confirmarán su localización.
• Tránsito de intestino delgado: se solicitará en pacientes con
sospecha de asa ciega.
Diarrea secretora: aumento de la secreción de electrolitos
• Gradiente osmolar fecal o brecha osmótica (GAP fecal),
Este tipo de diarrea se caracteriza por deposiciones líquidas. que se define como la diferencial de osmolaridad en la deposi-
El agua llega a la luz intestinal con alta concentración de electro- ción entre el teórico (290) y el real (medido en la deposición):
litos, lo que genera en estos pacientes cuadros de deshidrata- 290 -2 (Na++ I(+) fecal. Normal < 100. En este tipo de diarrea,
ción hipotónica al momento de la consulta o el antecedente de suele ser < 50.
internación previa para hidratación parenteral.
La deshidratación hipotónica es el cuadro de presentación Frente a la sospecha diagnóstica de sobrecrecimiento bacte-
más frecuente y, en algunos casos, puede semejarse a cuadros riano, puede indicarse el tratamiento empírico con metronida-
coléricos. zol a 20 mg/kg/día en dos dosis diarias.
Dentro de los trastornos con mala digestión o mala absorción • Normal: hasta 40 mmol/L.
de grasas, podemos distinguir las siguientes causas: • Dudoso: 40 a 60 mmol/L.
• Patológico: > 60 mmol/L.
• Causa intestinal:
- por trastornos de la pared intestinal: giardiasis, strongyloi- Para el estudio de la insuficiencia pancreática, también son
diasis, alergia a las proteínas de la leche de vaca, enfermedad de utilidad los siguientes estudios:
celíaca o alteraciones del enterocito, como en la linfangiec-
tasia intestinal, o enfermedades congénitas que alteren el • Quimiotripsina en materia fecal: cabe aclarar que ya se en-
transporte de lípidos, como la a o hipobetalipoproteinemia, cuentra en desuso por ser un método muy inespecífico. Su
entre otras. valor normal es mayor de 6 U/g de materia fecal.
- por trastornos en la luz intestinal: sobrecrecimiento bacte- • Prueba de elastasa: es la prueba de elección, por ser muy
riano en intestino delgado por asa ciega orgánica o funcio- específica y muy sensible si la insuficiencia pancreática
nal, congénita o adquirida. es importante. Mide una enzima pancreática, la elastasa,
• Causa pancreática: pancreatitis crónica, fibrosis quística. que se excreta sin alteraciones. Su valor normal es de más
• Causa biliar: enfermedades colestáticas. de 200 µg/g materia fecal. En los neonatos, el valor es mayor de
100 µg/g de materia fecal. No debe realizarse en materia
fecal líquida.
Estudios específicos
En casos de esteatorrea de causa intestinal, se sugieren En casos de esteatorrea de causa biliar, se sugieren los si-
los siguientes estudios: guientes estudios:
tión de enzimas pancreáticas. Las fórmulas que se utilizan co- Algoritmo diagnóstico
múnmente tienen en general 50% de triglicéridos de cadena me-
La medición de la pérdida proteica se realiza a través del acla-
dia (TCM) .
ramiento de alfa 1 antitripsina. Es una prueba simple y no
La esteatorrea produce también pérdida de vitaminas liposo-
invasiva, que mide el aclaramiento (concentración plasma/mate-
lubles (ADEK) que deberán suplementarse, si es posible como
ria fecal) de una proteína (alfa 1 antitripsina), caracterizada por
forma hidrosoluble. Deben controlarse valores de electrolitos,
ser resistente a la proteólisis, que se encuentra sin degradar en la
calcio, fósforo, hierro y cinc.
materia fecal. Es una proteína plasmática sintetizada por el híga-
En patologías específicas como fibrosis quística (véase el cap.
do, por lo que su hallazgo en las heces indica pérdida de proteína
51), se administrarán enzimas pancreáticas; en enfermedad ce-
por la mucosa. En forma indirecta, señala "daño de la mucosa';
líaca, se indicará dieta libre de trigo, avena, cebada y centeno; y,
por los dos mecanismos descritos: aumento de la permeabilidad
en alergia a la proteína de leche de vaca, se iniciará tratamiento
o por obstrucción linfática.
con la supresión del alérgeno, con fórmula láctea con proteína
hidrolizada de manera extensa o fórmula a base de aminoácidos
si la presentación es grave. Alfa 1 antitripsina en materia fec al (mg/g)
En otras patologías, como hipolipoproteinemia o abetalipo- x peso de materia fecal/día
Aclaramiento=--- - - -- - - -- - - - -- -
proteinemia, el tratamiento consiste en una fórmula láctea espe-
Alfa 1 antitripsina en suero (mg/mL)
cífica con 90% de TCM y, según la edad, dieta semisólida o sóli-
da sin aceites de cadena larga o grasas. En dicha patología se
Valor normal: menos de 12,5 mL/día
requiere de un monitoreo de ácidos grasos esenciales una vez
Esta prueba indica la pérdida de proteínas, no su origen.
por año.
Por lo tanto, según la edad y la historia clínica, antecedentes y
En aquellas patologías cuyas causas, una vez tratadas, desapa-
examen físico, se solicitarán los estudios que confirmen la etio-
rece la diarrea crónica (giardiasis, sobrecrecimiento bacteriano,
logía. Para esto, y como ya mencionamos, es importante conocer
asa ciega, entre otras), se retornará, en forma paulatina y en rela-
el tipo de deposiciones, si son esteatorreicas o si contienen moco
ción con la recuperación nutricional del paciente, a la dieta
y sangre (deposiciones colónicas).
según edad. En todos los casos, se progresa la dieta en fibra, pri-
Dentro de los trastornos de permeabilidad asociados a pér-
mero y, por último, se prueba la tole rancia a la lactosa.
dida proteica en materia fecal, podemos identificar:
• Esofagitis.
Diarrea colónica
• Enfermedades inflamato rias del intestino: colitis ulcerosa y
La afección es, principalmente, a nivel colónico. En estos ca- enfermedad de Crohn.
sos, la lesión de la mucosa produce exudación de sangre, moco o • Gastroenteropatías alérgicas.
proteínas, con pujos o tenesmo. • Enfermedad celíaca.
Ante este cuadro, debemos sospechar de enfermedades infla- • Enteropatía autoinmune.
matorias, como colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, parasi- • Colitis seudomembranosa.
tosis Entam oeba histolytica o colitis alergé nica.
Dentro de los trastornos secundarios a obstrucción linfá-
Este cuadro puede aco mpañarse por aumento en la permea-
tica asociados a pérdida proteica en materia fecal, podemos
bilidad de la mucosa intestinal y, como consecuencia, pérdida de
identificar:
proteínas.
• Linfangiectasia primaria.
• Linfangiectasia secundaria.
Pérdida proteica en materia fecal
• Insuficiencia cardíaca congénita.
Las enfermedades que causan pérdida de proteínas endóge- • Pericarditis constrictiva.
nas son las llamadas "enteropatías perdedoras de proteínas", • Linfoma.
producidas por alteraciones de la mucosa intestinal. • Adenitis TBC.
Dos so n los mecanismos causantes: • Neuroblastoma.
en esta entidad podría ser aquella que tuviera las siguientes ca- • Aquellos con afectación nutricional.
racterísticas: • Pacientes con retraso del crecimiento o puberal, y ausencia de
enfermedad perianal.
• Baja osmolaridad.
• Distribución calórico-proteica adecuada. La elección entre fórmula polimérica o elemental pareciera
• Nutricionalmente completa y acorde con su edad. no tener diferencias significativas en relación con la eficacia tera-
• Con escaso tenor de disacáridos y ácidos grasos saturados y de péutica. La fórmula polimérica resulta tener mejor tolerancia en
cadena larga. relación con la palatabilidad y menor costo.
• Fundamentalmente no antigénica. La administración por vía nasogástrica o gastrostomía son
una opción posible, que se evaluará en cada caso en particular.
Los candidatos para recibir soporte nutricional artificial son: La duración de la NE exclusiva debe ser de 6 semanas aproxi-
madamente.
• Los pacientes con malnutrición grave evidenciada por altera-
ción de los parámetros nutricionales.
Linfangiectasia intestinal
• Aquellos pacientes con malnutrición moderada que no ·reali-
zan una ingesta oral adecuada, ya sea por anorexia, aumento Esta enfermedad puede generar desequilibrios hemodinámi-
de los requerimientos, presencia de malabsorción/maldiges- cos (edema, ascitis) y de electrolitos (sodio, potasio y calcio), por
tión o aumento de las pérdidas intestinales. lo que estos pacientes en etapas agudas suelen requerir interna-
• Pacientes que, en la primera evaluación, presentan un estado ción en salas de alta complejidad y cuidados intensivos.
nutricional normal o casi normal, aunque en los que la grave- Por su fisiopatología, la dieta deberá ser con mayor porcenta-
dad del brote probablemente origine malnutrición a corto je de triglicéridos de cadena media (TCM) que las dietas habi-
plazo si no se inicia un soporte nutricional artificial. tuales. La incorporación de triglicéridos de cadena larga genera
aumento de esteatorrea y pérdida proteica.
En todas estas situaciones, la nutrición enteral (NE) es Esta dieta deberá seguirse hasta la corrección de la causa etio-
el tipo de soporte nutricional de primera elección, lógica (cardíaca, neoplásica, por adenomegalias o por linfangiec-
siempre que exista un tracto gastrointestinal accesi- tasias que, si son focales, podrán ser corregidas con tratamiento
ble y capaz de absorber los nutrientes.
quirúrgico). Midiendo la pérdida grasa y proteica, se valorará la
cantidad de grasa tolerada por el paciente.
La NE exclusiva ha sido comprobada en varios estudios ser En casos graves, podrán utilizarse fórmulas con 90% de TCM.
segura y eficaz en el tratamiento de primera línea para la enfer- En todos los casos, si la co ncentración de ácidos grasos esencia-
medad de Crohn (EC). Desde el punto de vista clínico, los les tolerados por vía oral o entera! son menores de las recomen-
pacientes pediátricos que más pueden beneficiarse de un trata- daciones, se indicarán aportes intravenosos.
miento con NE exclusiva son: Si el paciente presenta hipoalbuminemia y alteraciones hemo-
dinámicas, se requerirán correcciones de albúmina intravenosa.
• Los que presentan los síntomas de debut de EC. Se deberán aportar vitaminas liposolubles y se corregirán los
• Los pacientes con alteración en íleon terminal y colon ascen- niveles de minerales o micronutrientes de acuerdo con las nece-
dente. sidades de cada paciente.
ENLACES DE INTERÉS
• Reporte del grupo de expertos del Primer Congreso Mundial de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas, 2000.
http://journals.lww.com/j pgn/fulltext/2000/10000/ report_ of_the_working_groups_ of_the_first_world.2.aspx
• Reporte del Segundo Congreso Mundial, sobre diarrea crónica, 2004
http: / /www.sepeap.org/ archivos/ pdf/10462.pdf
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer los alimentos de reemplazo en la edad pediátri-
ca, que garanticen un aporte adecuado de macronutrien-
• Identificar las reacciones alérgicas inducidas por los
tes y micronutrientes para un crecimiento y desarrollo
alimentos.
normales.
• Tratar de manera oportuna las reacciones alérgicas
alimentarias.
mento determinado. Esta reacción inmunológica puede ser alimentarias y flora saprófita y comensal (también esencial en
mediada por IgE o por algún otro de los mecanismos de Gel! y nutrición) y, por otro, el rechazo de bacterias patógenas y sus-
Combs (en especial, tipos 3 y 4 ). tancias nocivas. Este tipo de adaptación se instala desde los pri-
meros momentos de la vida y es uno de los factores esenciales de
Deben ser diferenciadas de otras reacciones adversas la microbiota inicial, determinada por el tipo de parto y la ali-
por alimentos, no inmunológicamente mediadas y mentación.
que pueden ser:
• de t ipo enzimático (p. ej., intolerancia a la lactosa) La leche materna tiene potentes estimulantes del
• de tipo tóxico (toxiinfección alimentaria por estafi- desarrollo de una flora con tendencia a rea cciones
lococo, salmonela, botu li smo) (véase cap. "Alimen- de to lerancia (efecto preventivo).
tación segura")
• enfermedades congénitas del metabol ismo (ga-
lactosemia)
En el desarrollo de la reacción inmunológica, cumplen una
• ingestión de principios químicos presentes en el
función fundamental las células M, presentadoras de antígenos
alimento (tiramina en quesos añejos, histamina en
en las placas de Peyer. En este nivel, a través del reconocimiento
el tomate)
• reacciones psicosomáticas. de este por las células T, se inducirá una respuesta de tipo Thl
(tolerancia) con la producción de mediadores específicos (IlO y
12, TGF beta). O bien, en individuos susceptibles una respuesta
de tipo Th2 (alergia) con mediadores distintos (IL 4, 5, 9 y 13).
EPIDEMIOLOGÍA Estos últimos ampliarán la respuesta con el reclutamiento de lin-
La prevalencia estimada de AA en la infancia es de 4 a 6% y, focitos B sensibilizados, eosinófilos y mastocitos con liberación
en los adultos, de 1% a 2%. La manifestación espontánea de pre- de mediadores químicos, responsables finales de las manifesta-
sunta alergia a uno o más alimentos por parte de la población es ciones clínicas. Si bien se reconocen factores predisponentes, no
mucho mayor, y llega a cifras del 25 a 40% en algunas encuestas. está del todo claro cuál es el motivo por el que algunos indivi-
Las reacciones alérgicas a alimentos pueden ser fatales duos desarrollan este tipo de reacción anómala.
(shock anafiláctico). Su ocurrencia se estima en alrededor de 1 Los antígenos alimentarios son glicoproteínas con un peso
caso por año por cada 800.000 individuos menores de 16 años. molecular (PM) de 10 a 70 kDa. El epítopo es un segmento de
En especial, es frecuente en adolescentes con antecedentes de esta proteína, con una secuencia determinada de aminoácidos
asma, que conocían su sensibilidad, con ingestas accidentales (aa), que es reconocido por los receptores de los linfocitos como
que ocurrieron fuera del hogar e inducidos en la mitad de los paso inicial para el desarrollo de la reacción inmunológica. Un
casos por leche de vaca. epítopo debe tener como mínimo una secuencia de 3 a 5 aa.
Existen dos tipos de epítopos:
Los alimentos implicados con más frecue ncia en la
AA en la infancia son la leche de vaca, huevo, soja y • Los lineales, termoestables, que son responsables de la persis-
maní. En niños mayores y adultos, el maní, pescado, tencia más allá de la infancia de algunas alergias (p. ej., a la
crustáceos y frutas. caseína).
• Los conformacionales, cuya capacidad antigénica está más
vinculada a su disposición espacial, que son termolábiles (pro-
No está claro el inicio de la "marcha alérgica" en la infancia teínas del suero) y responsables de la mayoría de las alergias
(desarrollo a lo largo del tiempo de distintos cuadros de alergia) que mejoran con el desarrollo.
a través de la AA. La excepción es el caso de la dermatitis ató-
pica, en la cual casi el 64% de los pacientes desarrollarán com- La leche de vaca tiene más de 20 proteínas capaces de indu-
promiso respiratorio en etapas posteriores de la vida. cir alergia. Se las puede clasificar en dos grandes grupos:
con la AA inducida por el ejercicio. Existen también otros aler- Reacciones inmediatas, mediadas por lgE
genos distribuidos de manera amplia en plantas, conocidos
como panalergenos (quitinasas, proteínas transportadoras de • Síndrome de alergia oral: se expresa en forma inmediata
lípidos, profilinas), que forman parte de la estructura defensiva y ante el contacto con el alimento. Los síntomas son prurito,
de sostén de los vegetales, y que, por vía inhalatoria, son capaces edema y hormigueo en labios, lengua y faringe, y, rara vez,
de sensibilizar al individuo, produciendo, luego, la AA ante el broncoespasmo. El solo contacto de la leche con la piel peri-
contacto con los alimentos que los poseen. Un ejemplo claro de bucal puede producir edema, eritema y urticaria. También,
este mecanismo es el cuadro látex/fruta inducido por quitinasa puede producirse con otros alimentos. Esto es más frecuente
tipol o profilinas. Otros panalergenos pueden también estar pre- en el adulto sensibilizado con anterioridad por alergenos inha-
sentes en distintos alimentos del reino animal y en insectos (p. ej., latorios (patente estacional) y que expresan los síntomas ante
la tropomiosina en arañas) y dar reacciones cruzadas entre la el contacto con frutas. Solo del 1 al 2% de los pacientes tien-
ingesta de crustáceos y picaduras. den a hacer reacción sistémica ante contactos posteriores.
En la infancia, y reconociendo los mecanismos de tolerancia • Shock anafiláctico: la AA es la causa más frecuente de shock
oral que se desarrollan desde los primeros momentos de la vida, anafiláctico mortal. Se producen síntomas en piel como erite-
y la importancia del factor genético en el desarrollo de alergias, ma o urticaria (80% de los casos); mucosas en aparato respira-
podemos establecer como factores predisponentes de AA: torio con tos, laringitis o broncobstrucción, y aparato digesti-
vo con dolor abdominal y vómitos y, en el aparato circulatorio,
• Antecedentes familiares de alergia: la AA es 4 veces más con hipotensión grave. Su reconocimiento rápido es indispen-
frecuente en niños con antecedentes familiares de atopia. Los sable para la intervención temprana.
niños con AA presentarán antecedentes de atopía en el 70% de
los casos, en especial, en la rama materna. Reacciones intermedias mediadas por células T
• Parto por cesárea: de acuerdo con el contacto inicial del • Síndrome de enterocolitis del lactante: cuadro grave expre-
recién nacido con distintos gérmenes, se fijará la microflora sado por vómitos y diarrea, con deshidratación y acidosis con
intestinal, la cual es muy importante en el desarrollo de los letargo (semejante a sepsis), que se produce entre 3 y 4 horas
mecanismos de tolerancia de la mucosa. Este es el principio posteriores a la ingesta de leche.
por el cual se generó la línea de investigación de los probióti-
cos como agregado a fórmulas poliméricas de inicio, ante la Reacciones tardíasmediadas por células T
imposibilidad de la lactancia materna.
• Incorporación temprana de proteínas heterólogas: pacientes • Enteropatía por APLV: diarrea crónica con todas las carac-
alimentados con biberón en etapas precoces de la vida no desa- terísticas clínicas de la malabsorción, con compromiso nutri-
rrollan una flora "tolerante" y, además, están expuestos a una ma- cional y retardo pondoestatural, con atrofia vellositaria subto-
yor permeación de proteínas extrañas ante el contacto con una tal o en parches en la biopsia intestinal. Es el principal diag-
mucosa "inmadura", especialmente importante en el prematuro. nóstico diferencial de la enfermedad celíaca en los primeros
• Infecciones neonatales: con utilización de antibióticos de dos años de la vida.
amplio espectro, en especial cuando existe enteritis. El meca-
nismo es mixto, por condicionamiento de la flora y mayor per- Reacciones intermedias oretardadasnomediadas por lgE
meación de antígenos. • Proctocolitis del lactante: cuadro que ocurre con frecuencia
en el primer trimestre de la vida, en un lactante sano, en general,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS con lactancia materna exclusiva. Elimina estrías sanguinolentas
con deposiciones de características habituales de los amaman-
Las manifestaciones clínicas de la AA, y en especial de la aler- tados (amarillentas, grumosas, con algo de moco). Sin ningún
gia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) -que es por mucho componente infeccioso, con buen estado general y apetito.
la más frecuente en la edad pediátrica-, se pueden clasificar de
acuerdo con distintos parámetros: En estas condiciones, prácticamente no existen diag-
nósticos diferenciales, por lo cual no es necesario hacer
• El órgano afectado: permitirá reconocer la patología. estudios, y el manejo diagnóstico y terapéutico reco-
• El mecanismo alérgico implicado: permitirá establecer la con- noce la exclusión absoluta de lácteos de la dieta mater-
veniencia de estudios (debe destacarse que solo las reacciones na. Es de destacar que la exclusión debe ser completa,
IgE mediadas serán pasibles de estudios específicos). pues la sensibilidad del lactante es muy alta, ya que a
• La gravedad del cuadro: permitirá tomar conductas iniciales y través de la leche materna pasan 100.000 veces menos
determinar la conveniencia, oportunidad y modalidad del de- proteínas que ante la ingesta de un biberón.
safío diagnóstico.
un eflujo gastroesofágico (vómitos, acidez, pirosis) refractario es muy poco probable su asociación con la urticaria crónica o el
al tratamiento y con una frecuencia aumentada de disfagia e angioedema.
impactaciones alimentarias sin estrecheces mecánicas. El diag-
nóstico de certeza reconoce la necesidad de realizar biopsias de
Alteraciones respiratorias
esófago donde se pone de manifiesto el infiltrado eosinofílico
(más de 20 eosinófilos por campo de gran aumento). Los aler- Es muy poco probable la presencia exclusiva de síntomas res-
genos implicados pueden ser inhalatorios o alimentarios. piratorios en la AA, sin expresión digestiva concomitante. La
• Gastroenteropatía eosinofílica: entidad poco frecuente, rinitis, asma e hiperreactividad bronquial pueden vincularse a
producida por la infiltración de los tejidos digestivos por eosi- alergenos alimentarios, en forma exclusiva o mediante reactivi-
nófilos. Los órganos comprometidos pueden ser desde la boca dad cruzada con panalergenos inhalatorios.
hasta el ano, en forma completa o interrumpida, y la profun- La posible vinculación de la AA con otras entidades clínicas
didad puede variar desde lo mucoso hasta lo transmural. El definidas, como esclerosis múltiple, déficit atencional, autismo,
sitio y la profundidad de la infiltración darán los síntomas, síndrome de fatiga crónica o migraña crónica, no ha sido demos-
desde diarrea en la patente mucosa hasta cuadros obstructivos trada fehacientemente hasta la fecha.
en la forma transmural, con enteropatía perdedora de proteí-
nas, ascitis e hipoalbuminemia. En dos tercios de los casos, se En los cuadros mencionados, solo de be considerarse
observa eosinofilia periférica. la reacción pura, mediada por lg E, en aquellas situa-
ciones en las cuales exista una franca relación tem-
pora l con la ingesta del presunto alerge no, que no
Otras formas digestivas de presentación debe ir más allá de las 2 horas, con síntomas en cua l-
quiera de los apa ratos mencionados.
Están más vinculadas a trastornos funcionales primarios de
motilidad, como reflujo gastroesofágico (RGE), estreñimiento y
cólicos. De hecho, pueden considerarse como el motivo de con- Se consideran cuadros graves aquellos mediados por IgE, por
sulta más frecuente en la AA en los primeros meses de vida,
su posible evolución o desarrollo ante una nueva exposición hacia
cuando la pericia del pediatra deberá establecer las diferencias formas sistémicas (shock anafiláctico) y hacia las otras formas no
con aspectos madurativos del niño, sin patología concomitante.
mediadas por IgE, aunque conllevan un compromiso importante
Se han dado en llamar "cuadros de superposición" por la fre-
del estado nutricional (enteropatía por leche de vaca, eccema ató-
cuencia con que comparten síntomas y la ya mencionada nece- pico exudativo con hipoalbuminemia) o riesgo vital agudo (ente-
sidad de diagnóstico diferencial con trastornos funcionales rocolitis por leche de vaca con deshidratación y shock).
madurativos.
Manifestaciones extradigestivas La historia clínica debe darnos la fuerte presunción del diag-
Alteraciones cutáneas nóstico y se debe hacer especial hincapié en:
Estas pueden expresarse sin necesidad de síntomas digestivos • Edad del paciente.
concomitantes. Tal es el caso de la dermatitis atópica del lac- • Antecedentes familiares de atopia.
tante, en la cual, en el 33% de los casos, es posible detectar AA • Establecimiento de la relación temporal entre la ingesta del
simultánea. También, se vincula la AA con la urticaria aguda, y presunto alergeno y las manifestaciones clínicas.
CAPÍTULO 49 1 ALERGIAALIMENTARIA 373
En la mayoría de los pacientes ped iátricos, y en espe- En AA, hasta hoy en día, no se han podido desarrollar alerge-
cial en la APLV, el diagnóstico surgirá de la sospecha nos adecuados para uso sistemático, como inmunoterapia, en
clínica y la respuesta de l paciente ante la dieta de el intento de lograr la tolerancia al alimento. En relación con la
exclusión, y será necesario, como quedó consignado,
farmacoterapia, tampoco se ha demostrado utilidad en ningún
el desafío posterior para la certeza diagnóstica bajo
medicamento como coadyuvante en el tratamiento, y queda solo
supervisión médica.
la referencia de la adrenalina y los antihistamínicos en la tera-
péutica de la anafilaxia.
Esto es así debido a que, en la mayoría de los casos, el meca-
nismo inmunológico interviniente no es mediado por IgE. En El t ratamiento se basa en la exclusión del alergeno (y
relación con la búsqueda de IgE específica, esto puede realizarse reemplazo por fórmula hipoale rgénica en la alimen-
in vitro con el dosaje serológico de esta por distintos métodos (es tación con fórmula, dieta de evitaci ón en la madre
del paciente con lact ancia materna exclusiva),
indispensable establecer de forma correcta el punto de corte uti-
"cerrando" el circuito diagnóst ico con el enfrenta-
lizado para las distintas edades) . Las pruebas cutáneas (prick test)
miento posterior.
podrán realizarse en aquellos pacientes sin riesgo de reacciones
graves y, también, es muy importante tener en cuenta la técnica
de realización y los reactivos utilizados (comerciales o naturales).
En APLV, la conducta por seguir, combinando la edad del
paciente, el mecanismo inmunológico implicado, la forma de
Estas pruebas tienen una sensibil idad cercana al 90%,
presentación y la gravedad del cuadro, será distinta según si el
aunque una especificidad mucho más baja, del 50%,
paciente se encuentra alimentado con biberón (fig. 49-1) o con
por lo cual deben realizarse ante la sospecha cl ínica
im po rtante con alergenos bien determi nados y no pecho exclusivo (fig. 49-2).
sirven "en paneles" para pesquisa de potencial es AA.
Se considera fórmula hipoalergénica aquella que
ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de al
Con relación a la exclusión del alergeno sospechoso, menos el 90% de los pacientes con APLV, en estudios
esta debe ser completa, pues no es factible eva luar la cont rolados a doble ciego, compa rados con placebo.
cantidad que puede ser tolerada.
TRATAMIENTO
Algunas consideraciones con respecto a otros alergenos:
Las cuatro herramientas básicas del tratamiento alergológi-
co son:
• Soja: es rara la sensibilización cruzada con otras legumbres. El
• Evitar el alergeno. aceite de soja es, en general, bien tolerado en pacientes alér-
• Educación. gicos.
374 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
Sospecha de APLV
¡
Hidrolizado durande 2 semanas lnterconsulta al especialista
t
Provocación abierta Reaparecen síntomas
Descarta APLV
Fig. 49-1. Algoritmo diag nóstico en el lacta nte alimentado con fórmul a.
• Maní: es muy rara la alergia cruzada con otros porotos. La denominaciones no habituales de los componentes (véase Anexo:
tolerancia a los 5 años se alcanza solo en el 20% de los pacien- recomendaciones dieta libre de proteínas de la leche de vaca
tes. No se recomienda la ingesta de aceite de maní. La forma [PL V]). En la edad pediátrica existen circunstancias especiales que
de cocción induce tolerancia distinta y es mayor cuando es deben ser muy tenidas en cuenta como situaciones de riesgo por
hervido o frito, y menor con el tostado (alergenos termolábi- posibles ingestas inadvertidas: guarderías, escuela, cumpleaños,
les). debiéndose fijar estrategias especiales para cada una de ellas.
• Huevo: las reacciones ocurren, en general, con la clara. Es fre-
cuente, en pacientes alérgicos, su tolerancia en algunas prepa- El manejo del shock anafiláctico debe ser perfecta-
raciones que lo contienen (epítopos termolábiles). La toleran- mente expl icitado al paciente, la familia, cuidadores,
cia a los 5 años es cercana al 95%. escuela y guardería, qu ienes deben estar info rmados
sobre su tratamiento.
• Pescado: reacción cruzada frecuente entre distintas especies,
aunque no con crustáceos.
• Crustáceos: reacción cruzada frecuente entre distintas espe-
cies. PREVENCIÓN
• Alergia a aditivos alimentarios: muy rara.
Teniendo en cuenta los factores predisponentes, podemos
• Alimentos transgénicos: hasta el momento no se ha demos-
mencionar como "gestos" preventivos razonables:
trado una mayor alergenicidad.
Mejora No mejora
- Lactante: alimentación
complementaria sin PLV hasta
Dieta completa a la madre los 12 meses de edad.
Fig. 49-2. Algoritmo diag nóstico en el lactante amamantado. Véanse aclaraciones en el texto.
No han demostrado ser medidas eficaces en la prevención de • Dietas de exclusión materna durante el embarazo y la lac-
AA en pacientes susceptibles: tancia.
• Uso preventivo de fórmul as hipoalergénicas en lactantes ali-
• Demorar la introducción de semisólidos. mentados con biberón.
~;tli;fü;1ij;@;~iiM
• Cualquier intervención dietética para tratar la alergia debe garantizar un aporte nutricional que permita un crecimiento y
desarrollo normales.
• En la infancia, los alimentos implicados con mayo r frecuencia en la AA son la leche de vaca, el huevo, la soja y el maní. En
niños mayores y adultos, el maní, el pesca do, los crustáceos y las frutas.
• La sintomatología de la AA suele afectar el aparato digestivo, respiratorio y la piel.
• Existen 5 pilares fundamentales en el diagnóstico de AA: la historia clínica, el examen físico, la investigación de lgE específi-
ca in vivo (Prick test) o in vitro (dosaje sérico), la exclusión del alergeno y las pruebas de provocación.
• La lactancia materna y la introducción oportuna de alimentos tienen efectos protectores contra la AA.
ENLACES DE INTERÉS
http://www.foodallergy.org/
• Organización sin fines de lucro, de los EE.UU., con información para pacientes y profesionales de la salud. Contiene desde
artículos científicos hasta recetas.
http: //www.aaaai.org
• Sitio de la Academia Americana de Alergia e Inmunología de los EE.UU.
http: //www.alergia.org.ar
• Sitio de la Sociedad Argentina de Alergia e Inmunología
376 PARTE IV I SOPORTENUTRICIONAL
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Reconocer la alteraciones nutricionales que puede presen-
tar el paciente celíaco.
• Conocer los síntomas y signos más frecuentes de la • Asesorar sobre diversos aspectos relacionados con la dieta
enfermedad. sin gluten.
• Conocer la prevalencia e identificar la población de • Recomendar alternativas para lograr adherencia al trata-
riesgo. miento.
378 PARTE IV j SOPORTENUTRICIONAL
INTRODUCCIÓN
CUADRO 50-1. CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE
La enfermedad celíaca es la intolerancia alimentaria perma- PACIENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN NIÑOS
nente y tratable más frecuente en la especie humana. Se caracte- Y ADULTOS
riza por presentar una lesión intestinal de origen inmunológico,
causada por la sensibilidad permanente al gluten en individuos Antecedentes familiares de EC (famil iares de 1º y 2º)
con predisposición genética. Anem ia inexplicable o refractaria al tratamiento
Infertilidad
La enfermedad celíaca tiene una característica que la Dolor abdomina l recurrente
torna única y es la respuesta notable que presenta el Síndrome de intestino irritable
intestino dañado en forma grave ante la exclusión
Déficit de lgA - transam initis
del gluten de la dieta, devolviendo al paciente un
Alteraciones de la mineralización ósea
estado completo de salud mientras cumple con el
régimen indicado. Por el contrario, el daño se repite Enfermedades autoinmunes: diabetes Tl, tiroiditis, HAI, artritis
si se reintroduce el gluten. reumatoide, vitiligo, síndrome de Sjógren
Síndromes de Down, de Turner, de Williams
Agobio, fatiga o cansancio
Epilepsia o ataxia
Prevalencia
El conocimiento de la prevalencia de la enfermedad en la EC, enfermedad celíaca; HAI, hepatitis autoin mune.
Argentina y que presentan una sensibilidad y especificidad cer- Recordar que la biopsia de intestino es, hasta la
cana al 98%. actualidad, la única prueba diagnóstica conclu-
yente y no debe om itirse antes de el im inar el gluten
de la dieta.
Estudios genéticos
Son útiles para valorar los casos dudosos y para seleccionar
los familiares que merecen seguimiento clínico y serológico. ALTERACIONES NUTRICIONALES EN LA ENFERMEDAD
CELÍACA NO TRATADA
Biopsia de intestino delgado Deficiencia de hierro, folatos y calcio
La enfermedad celíaca afecta, en especial, el intestino proxi-
Es la prueba de refere ncia pa ra el diag nóstico y debe
mal, lugar donde se absorben estos micronutrientes.
ser realizada por profesionales dedicados a la gastro-
enterología ped iátrica.
El déficit de hierro se observa en más de la mitad de
los pacientes al momento del diagnóstico y revie rte
en forma lenta con la adherencia a la dieta sin gluten,
En la mayoría de los centros, se efectúa a través de videoen- guardando relación directa con la recuperación de la
doscopia digestiva y siguiendo prácticas de procedimientos para mucosa intestinal.
evitar falsos negativos. En algunos hospitales, aún se realiza con
técnica perora! con cápsula tipo Crosby o Watson para los pa-
cientes con formas clínicas típicas. El déficit de la absorción de ácido fólico debe sospecharse
En la evaluación de la biopsia, se deben considerar los si- ante la presencia de anemia megaloblástica.
guientes aspectos: El déficit de calcio y las alteraciones de la mineralización
ósea se observan en los pacientes celíacos no tratados o con baja
• Alteraciones del epitelio con aumento de linfocitos intraepite- adherencia al tratamiento (véase "Defectos de la mineralización
liales (LIES). ósea" más adelante).
• Hiperplasia e hipertrofia de las criptas.
• Alteraciones de las vellosidades co n distinto grado de atrofia.
• Cambios de la celularidad de la lámina propia, con predomi-
Deficiencia de vitaminas liposolubles (A, D, Ey K)
nio linfoplasmocitario. Es frecuente hallar la forma clásica acompañada de malab-
sorción de macronutrientes y dependen de la magnitud del
En la figura 50-1, se puede observar la biopsia correspon- compromiso del intestino distal.
diente a un paciente celíaco en el momento de su diagnósti- Los pacientes pueden presentar signos y síntomas secunda-
co, en la que se ven los cambios descritos con una atrofia rios al déficit de vitamina D, como osteomalacia, debilidad y
vellositaria completa. Según clasificación de Marsh, es de dolores musculares. Los niveles bajos de vitamina K pueden
tipo 3c. favo recer el desarrollo de alteraciones hemorragíparas acompa-
ñadas de tiempo de protrombina anormal.
En los pacientes con compromiso nutricional grave, el déficit
de vitaminas A y E debe <losarse en suero.
También, puede observarse déficit de vitaminas B 12 y B6 ,
cinc, cobre y selenio. Recordar que, en particular, el cinc se
absorbe en el yeyuno y que su déficit puede contribuir a empeo-
rar los trastornos inmunológicos propios de la desnutrición.
CUADRO 50-2. COMPARACIÓN ENTRE EL CONTENIDO DE HIERRO, CALCIO Y FOLATOS DE LA HARINA DE TRIGO
FORTIFICADA Y LA DE OTROS CEREALES SIN GLUTEN DE USO FRECUENTE EN LA ARGENTINA
Calcio (mg) 15 16 10 20
El lím ite de det ección debe ser el apro piado según la Nuevas estrategias terapéuticas
normat iva vigente. En la actual idad, debe ser igua l o
inferior a 1O mg/ kg. Todas ellas se hallan en etapa de investigación:
~ibii#l3;j#J.i#iiW
• Es necesario consultar en forma permanente la lista de productos permitidos y sus actualizaciones vigentes.
• El gluten se usa mucho en la industria alimentaria por conferir a las preparaciones viscosidad y elasticidad. Suele estar pre-
sente en múltiples productos de la industria alimentaria y cosmética, tales como los embutidos, fiambres, postres, hambur-
guesas, patés, salsas, jaleas, golosinas, lápiz labiales, dentífricos, entre otros.
• Se debe evitar la contaminación con gluten en los lugares donde se procesen los alimentos: casa de familia, comedores, comi-
das fuera del hogar (escuelas, bares, cumpleaños).
• Se aconseja consultar a un nutricionista con conocimiento sobre la enfermedad celíaca.
• Ayuda a sostener la adherencia concurrir a reuniones y talleres de cocina para celíacos. En estos ámbitos se encuentra con-
tención emocional y psicológica ante las dificultades que se generan para cumplir con la dieta.
• Se requieren controles médicos periódicos hasta conseguir la resolución de los síntomas o normalización de los parámetros
diagnósticos. El título de Ac ATG debe ir disminuyendo luego de los primeros seis meses de tratamiento.
CAPÍTULO 50 f ABORDAJE NUTRICIONAL DELPACIENTE CON ENFERMEDADCELÍACA 383
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio del Ministerio de Salud de la República Argentina. Reglamentación de la Ley 26588 que declara de Interés Nacional la
atención médica, la investigación clínica y epidemiológica, la capacitación profesional en la detección temprana, diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad celíaca. Bs.As., 4/5/2011
http: //www.sssalud.gov.ar/ novedades/archivosGSB/documentos/dec_528_ll.pdf
• Sitio de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica del Ministerio de Salud de la Nación.
Listado oficial de alimentos libres de gluten.
http: //www.anmat.gov.ar / Alimentos/ Alimentos.asp
• Sitio de la Asociación Celíaca Argentina, entidad pionera en el país y destinada a brindar apoyo e información a los pacientes
celíacos. Publica un listado de alimentos y medicamentos aptos sin gluten. Promueven el desarrollo de ciudades "amigables para
el celíaco".
http: //www.celiaco.org.ar/
• Sitio de Asistencia al Celíaco de la Argentina: presenta novedades, listado de alimentos sin gluten, distribución de las filial es en
el país y organiza Expoacela, única exposición de alimentos aptos para celíacos
http: //www.acela.org.ar
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
dad de los macrófagos y el impacto en la inmunidad humoral con Se han comunicado alteraciones en la estructura y masa ósea,
disminución en la producción de lgA secretora. el metabolismo de carbohidratos y lípidos, aumento en la ganan-
Ciertos estudios epidemiológicos realizados en pacientes con cia de peso, hipertricosis y desarrollo de síndrome de Cushing.
fibrosis quística han observado una relación directa entre un Estos efectos adversos han sido reportados en relación con las
mejor estado nutricional y una mayor supervivencia. dosis utilizadas.
Para un mejor abordaje del capítulo, se describen por separa-
do aspectos específicos de la broncodisplasia pulmonar, la fibra-
FIBROSIS QUÍSTICA
sis quística y la tuberculosis.
La principal causa de morbimortalidad en fibrosis quística
(FQ) tiene relación con la enfermedad pulmonar. Diferentes
BRONCODISPLASIA PULMONAR
estudios han demostrado que el grado de afectación pulmonar es
Debido a los avances en la asistencia respiratoria mecánica y el principal factor pronóstico y que la nutrición ocupa un impor-
el uso de surfactante y de corticoides prenatales, se ha logrado tante lugar en la preservación de la función pulmonar.
mejorar la supervivencia de los recién nacidos prematuros, aun- Es necesario considerar que no existen razones para aceptar
que no se ha logrado reducir la incidencia de enfermedad pul- el déficit nutricional como parte de la enfermedad, ya que:
monar crónica. La desnutrición en este grupo ha sido asociada
a mayor tiempo de dependencia de oxigenoterapia. Los genotipos de FQ no codifican para talla baja,
En el recién nacido prematuro, se ha observado mayor toxici- ret raso de la pubertad o fal la de crecimiento.
dad a la exposición a oxígeno y menor producción de surfactante
asociada a malnutrición. La nutrición de niños con muy bajo peso
al nacer se presenta como una dificultad mayor y muchos de estos Aspectos clínicos
niños son dados de alta con diferentes grados de malnutrición.
El gen afectado en la FQ fue descubierto en 1989 y, desde ese
Es fundamental comenzar en forma precoz con momento, se identificaron más de 1.500 mutaciones siendo la
nutrición parenteral y con nutri ción enteral para evi- más frecuente la delta F 508. El gen está localizado en la rama
tar este impacto negativo tempra no (véase el cap. 11 corta del cromosoma 7, fue denominado CFTR (cystic fibrosis
"Req uerim ientos nutricionales del recién nacido pre- transmembrane regulador) y controla el flujo de sodio y cloro a
maturo y de bajo peso"). través de las membranas.
• Entre 2 y 20 años: puntuación Z O o percentil 50 de IMC. Los requerimientos pueden ser variables: entre el 110 y el
• Adultos: IMC sobre 22 para las mujeres y sobre 23 para va- 200% de la RDA. Es necesario un aporte elevado de grasas en la
rones. dieta (35-40% del aporte calórico total).
No existen consideraciones específicas para la ingesta de pro-
Siempre se considerará una velocidad adecuada de crecimien- teínas en pacientes con fibrosis quística. En general, se reco-
to en talla para niños y como meta su potencial genético de mienda una ingesta de proteínas entre el 15 y el 20% de las calo-
crecimiento. rías consumidas en la dieta.
La evaluación deberá incluir:
• Los primeros doce meses a partir del diagnóstico. En este período puede presentarse una complicación grave: el
• Los primeros dos años de vida.
síndrome de hipoproteinemia, alcalosis metabólica hiponatré-
• El período peripuberal (mujeres entre 9 y 16 años, varones mica y anemia.
entre 12 y 18 años).
• Etapas de alta actividad.
• Exacerbaciones infecciosas y, más aún, cuando son frec uentes. Suplementos vitamínicos yminerales
• Cuando no se recupere el peso luego de una exacerbación. Los pacientes con insuficiencia pancreática deberán recibir
• Embarazo y lactancia. suplementos de vitaminas A, D, E y K en forma rutinaria (cua-
dro 51-1).
Macronutrientes
Las vitaminas deberán adm in istrarse con algún ali-
Los requerimientos de energía están aumentados, compara- mento q ue requiera enzimas pancreáticas para su
dos con individuos sanos. Las causas de esta mayor demanda absorción adecuada.
son:
• El estado de infección/inflamación pulmonar. Los niños con fibrosis quística deberán recibir una ingesta de
• El gasto en respiración y tos. calcio según las recomendaciones para cada edad, suplementos
• Las pérdidas por malabsorción. de hierro según los esquemas habituales de niños sin fibrosis
• Algunos aspectos relacionados con el defecto genético. quística. Se recomienda suplementación de cinc en aquellos
388 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
CUADRO 51-1. DOSIS RECOMENDADAS DE VITAMINAS LIPOSOLUBLES PARA PACIENTES CON FIBROSIS QUÍS-
TICA EINSUFICIENCIA PANCREÁTICA
FQ: fi brosis quística. Fuente: Segal E, Fernández A, Rentería F. Fibrosis quística. Buenos Ai res: Journal; 2004. cap. 5, pp. 63-77.
pacientes con malabsorción grave, falla de crecimiento o signos En pacientes que requieren altas dosis de enzimas, debe con-
clínicos de sospecha de déficit de cinc. La dosis en estos casos siderarse la posibilidad de hiperacidez gástrica. En tales casos, la
será de 1 mg de cinc elemental/kg/día por 6 meses (el sulfato de administración de bloqueantes H2 permite disminuir ese eleva-
cinc presenta 23% de cinc elemental y el gluconato solo 14%). do requerimiento enzimático.
Debe recomendarse que no queden restos de enzimas en la
boca, ya que son irritantes de la mucosa, e informar sobre el
Uso de enzimas pancreáticas
tiempo de efectividad {30-40 minutos), por lo que deben admi-
La indicación de enzimas y el manejo de las dosis deben nistrarse con preferencia al comienzo de una comida. En los
ser evaluados por el equipo tratante en cada consulta. Las enzi- casos en que el tiempo de ingesta es muy prolongado, la dosis
mas pancreáticas se encuentran disponibles en el mercado en puede fraccionarse al comienzo y en la mitad de la ingesta.
concentraciones de 4.000 a 25.000 UI de lipasa por cápsula en
forma de microtabletas o microesferas con cubierta entérica.
Las enzimas no deben mezclarse en las fórmulas lác-
teas, ni pasarse a través de sond as.
Nunca deben romperse los gránulos y se debe recor-
dar que, ante la exposición al calor, a la humedad o a
la luz, se inactivan.
Conducta alimentaria
Debe comenzarse con 1.000 UI lipasa/kg/por comida para ni- Los padres de niños con fibrosis quística sienten una gran
ños menores de 4 años y 500 UI lipasa por kilo para los mayores presión para poder cumplir con las indicaciones dietéticas y la
de 4 años. En las colaciones se administrará la mitad de la dosis. suplementación de enzimas, lo cual transforma el momento de
Deben evitarse las comidas pequeñas numerosas. la comida en un problema cotidiano. Existen reportes de con-
Los lactantes deberán recibir entre 2.000 y 4.000 unidades de ductas alimentarias alteradas en este grupo, lo cual crea un
lipasa por cada 120 mL de fórmula o en cada toma de leche impacto grave sobre el estado nutricional.
materna, lo que equivale a 450 a 900 Ul de lipasa por gramo de
grasa ingerida. El cálculo sobre la base de la grasa ingerida se
considera el más correcto, aunque muy complejo. Se debe admi- Intervención nutricional
nistrar una media de 1.800 UI de lipasa por gramo de grasa La etiología de la malnutrición en fibrosis quística es mul-
(entre 500 y 4.000 UI). En promedio, un lactante ingiere 5 g de ticausal. Entre ellas, podríamos mencionar:
grasa por kilo por día, mientras que un adulto 2 g/kg/día.
Existe gran variación individual en la respuesta a las enzimas. • Aumento de los requerimientos metabólicos.
• Pérdida de nutrientes por materia fecal (patología intestinal,
Los pacientes que reciben má s de 2.500 UI lipa- pancreática o hepática) .
sa/kg/por comida deben ser evaluados en busca de
• Resecciones intestinales.
causas relacionada s con la baja respuesta.
• Anorexia, vómitos, RGE, estreñimiento.
• Diabetes.
Las dosis superiores a 6.000 U/kg/por comida han sido aso- • Enferme dad pulmonar avanzada.
ciadas con colonopatía fibrosante y estenosis colónica. Se reco-
mienda no utilizar dosis que superen las 10.000 unidades de lipa- Es indispensable que se identifique la falla de crecimiento en
sa/kg/por día. forma precoz para establecer estrategias con el equipo tratante.
CAPÍTULO 51 [ ABORDAJENUTRICIONAL DELPACIENTECONENFERMEDADPULMONAR 389
Para ello es necesario contemplar los diferentes aspectos sobre • Sensación de bienestar.
los cuales es necesario intervenir (fig. 51-1). • Autocontrol de la ganancia de peso.
• Mejoría de la imagen corporal.
• Desarrollo de caracteres sexuales.
Suplementos orales
• Reducción del deterioro durante las exacerbaciones pulmo-
Las intervenciones nutricionales deben comenzar por un aná- nares.
lisis exhaustivo de la dieta y recomendaciones de seis ingestas • Rehabilitación nutricional en candidatos a trasplante pulmonar.
diarias hipercalóricas. Si el objetivo nutricional no se logra, se
indicarán suplementos hipercalóricos orales comerciales. El soporte nutricional entera! no debe indicarse en el período
terminal de la enfermedad si la indicación del trasplante no ha
Los suplementos ora les deben considerarse como sido considerada.
fuentes adicionales de nutrientes y nunca deberán Antes de indicar alimentación entera!, debe evaluarse:
reemplaza r las comidas habituales.
• Valoración de la tolerancia a la glucosa.
• Aceptación del método por el paciente y la familia.
Nutrición entera/ • Garantizar la continuidad del tratamiento en domicilio.
• Mejoría de la composición corporal. No existen pruebas suficientes para recomendar su uso por
• Aumento de la fu erza muscular. tiempo prolongado.
Considerar
Adecuada kinesioterapia
Presencia de : Evaluar signos de malabsorción
1 1
- Reflujo gastroesofágico
1
- Diabetes
- Hipoxia
1 1
Presentes Ausentes
1 1
Fibrosis quística y diabetes • Glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL en dos oca-
siones.
La diabetes relacionada con la fibrosis quística se mani-
• Glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL más una glu-
fiesta más comúnmente en la edad de la adolescencia y la adul-
cemia casual mayor o igual a 200 mg/dL.
tez, con leve predominio en el sexo femenino, en relación con la
• Hallazgos casuales en dos ocasiones o más de glucemias
mutación delta F 508 y en pacientes con insuficiencia pancreática.
mayores o iguales a 200 mg/dL, acompañadas de síntomas que
Es una entidad que comparte características de la diabetes de
no pueden justificarse por otros motivos (polidipsia o poliuria,
tipo 1 y de tipo 2.
dificultades para ganar peso, detención en la velocidad de cre-
Se debe a un déficit de secreción de insulina. Las alteraciones
cimiento, atraso en el desarrollo puberal, deterioro de la fun-
del metabolismo de la glucosa se observan desde etapas más
ción pulmonar).
tempranas y pueden acentuarse en períodos de intercurrencias
• Los valores de glucemia entre 100 y 125 son considerados co-
infecciosas o con el uso de corticoides. Se ha descrito cierta
mo intolerancia a la glucosa.
resistencia periférica a la insulina en pacientes con FQ.
Glucemia en ayunas
3. Diabetes sin hiperglucemia en ayuno < 125 mg/dL > 200 mg/dl
• El paciente debe aprender a valorar la cantidad de hidratos de • Cada 5 años si los valo res de T o puntuación Z son mayores
carbono que consume por ingesta, la que debe ser entre el 40 de -1.
y el 50% del total de calorías, ajustando la dosis de insulina. • Cada 2 a 4 años si los valores son de -1 a - 2.
• En forma anual o cuando esté clínicamente indicado, o hasta
la estabilidad o mejoría si el puntuación Z o Tes menor de -2,
Complicaciones
o si se utilizan glucocorticoides, postrasplante o con pérdida
La cetoacidosis es una complicación rara en FQ; si ocurre, ósea documentada.
debe investigarse diabetes de tipo l. La hipoglucemia es una
complicación secundaria al tratamiento con insulina. La familia En niños, los resultados del DEXA deben interpretarse por
y el paciente deben aprender a conocer los síntomas. tablas de puntuación Z adecuadas para edad y sexo, y se deberían
corregir los valores según el tamaño corporal y desarrollo pube-
ral para poder interpretar correctamente los datos. Por este
Enfermedad ósea
método se define la osteoporosis cuando el valor de DMO es
La enfermedad ósea asociada a la fibrosis quística ha sido menor de - 2,5 DE (99,8% de la población) para la edad y sexo y
reconocida como un problema grave en la medida en que los a la osteopenia con valores entre - 1 DE y - 2,5 DE.
pacientes han logrado mayor supervivencia. Los pacientes pre- El laboratorio incluye el monitoreo anual de los niveles de cal-
sentan manifestaciones tempranas tales como menor densidad cio, fósforo, PTH y 250HD.
ósea, fracturas y cifosis. Es un proceso complejo y de origen mul- El tratamiento consiste en:
tifactorial que se expresa como osteopenia u osteoporosis.
Entre los factores que contribuyen a su presentación, se • El restablecimiento de un estado nutricional adecuado.
encuentran: • La adecuación de la ingesta de calcio, vitaminas A y D.
• Recomendaciones de realización de actividad físic a.
• Ingesta baja de calcio, vitaminas D y K.
• Nutrición inadecuada. Se sugiere el uso de bifosfonatos en las situaciones siguien-
• Actividad física baja. tes:
• Retraso puberal.
• Hipogonadismo. • Fracturas no traumáticas previas, que requieren tratamientos
• Uso de corticoides. con corticoides prolongados y tienen pérdida de masa ósea
• Inflamación crónica. documentada.
• Diabetes. • Pretrasplante o postrasplante de órganos con pérdida de masa
ósea documentada.
Se recomienda la realización de una DEXA (absorciometría • Valores de DEXA menores de -2 de puntuación T.
radiológica de doble energía) basal y a partir de los 10 años ante
la presencia de:
TUBERCULOSIS
• Pubertad retrasada. La asociación de tuberculosis y malnutrición ha sido bien des-
• Malnutrición. crita. La tuberculosis se considera dentro de las denominadas
• Diabetes. "enfermedades caquectizantes" (wasting diseases). En el siglo
• Enfermedad pulmonar moderada/grave. XXI, la tuberculosis es la causa más frecuente de enfermedad
• Candidatos a trasplante de órganos y postrasplantados . caquectizante a nivel mundial (Gupta K, 2009) y su asociación
• Uso de fármacos que se asocian a pérdida de hueso: glucocor- con HIV agrava el problema en países en desarrollo. En la pato-
ticoides sistémicos por períodos prolongados (mayor de 90 génesis de esta enfermedad, el TNF-a se presenta como un pro-
días), acetato de medroxiprogesterona, heparina. tagonista principal. El TNF-a es esencial para la formación de
• Fracturas no traumáticas. granulomas y la activación de macrófagos, aunque la sobreex-
• Luego de los 18 años, si no se hizo en forma previa. presión de este es la responsable del compromiso nutricional
grave asociado a esta enfermedad y de los signos sistémicos, tales
El diagnóstico está arbitrariamente fijado según la densidad como fiebre, sudor nocturno y caquexia.
mineral ósea (DMO) medida por DEXA con los mismos crite- Los pacientes deben recibir intervenciones nutricionales
rios que en la población sin fibrosis quística: relacionadas con el grado de afectación nutricional que presen-
ten al inicio del tratamiento y durante el seguimiento.
• Osteoporosis cuando el valor de DMO es menor de -2,5 DE (des-
viaciones estándar) (99,8% de la población) para la edad y sexo.
Se ha demostrado que la ma lnutrición actúa como
• Osteopenia con valores entre -1 DE y-2,5 DE. un determinante en la respuesta al tratamiento y en
el índ ice de morta lidad asociada.
La DEXA debería repetirse:
392 PARTE IV j SOPORTE NUTRICIONAL
Se observan con frecuencia deficiencias de micronutrien- miliar. Algunos estudios in vitro concluyen que podrían ser
tes (hierro, calcio, cinc, cobre y vitaminas A y D) en el curso de beneficiosas dietas ricas en colesterol. Se ha asociado la suple-
la enfermedad. El déficit de cinc ha sido asociado al uso de mentación con vitaminas A, C y B6, y cinc a una mejor evolu-
etambutol, ya que este fármaco aumenta la excreción urinaria. ción en pacientes deficientes. En general, se puede observar una
Se ha observado hipocolesterolemia en pacientes tuberculosos ganancia de peso significativa a partir de la instauración del tra-
vinculada a mayor mortalidad y presentación de tuberculosis tamiento.
ra;tliMl~;1ij;J!MiiM
• El desarrollo pulmonar no termina con el nacimiento, continúa durante los primeros años de vida.
• Una nutrición adecuada modifica de manera favorable el pronóstico y la supervivencia de las enfermedades pulmonares cró-
nicas.
• Las intervenciones nutricionales deben plantearse desde el nacimiento.
• Es necesario conocer los mecanismos por los cuales los pacientes se desnutren en cada entidad en particular.
ENLACES DE INTERÉS
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India 2009;26(1):9-16.
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Guide to bone health and disease in cystic fibrosis. J Cl Endocrin Cystic Fibrosis 2002;2:51-75.
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airways. BJN 2007;98:796-801. tology and Nutrition, J Pediatric Gastroenterol and Nutr 2004;39:
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Consensus Report on Nutrition for pediatric patients with Cystic Journal; 2004. cap. 5, pp. 63-77.
Fibrosis. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2002;35:246-59.
ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 393 Insuficiencia intestinal transitoria - 394
Introducción - 393 Insuficiencia intestinal crónica - 396
Insuficiencia intestinal - 393 Indicaciones de trasplante intestinal - 401
Definición - 393 Para tener presente ... - 402
Clasificación - 393 Enlaces de interés - 402
Aspectos clínicos - 394 Bibliografía - 402
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Definir y estimar las posibilidades de adaptación intestinal
• Delinear el abordaje terapéutico clínico-nutricional.
• Definir la insuficiencia intestinal. • Reconocer y tratar las complicaciones asociadas a la insu-
• Determinar el tipo y la gravedad de la afección. ficiencia intestinal y al tratamiento.
Transitoria Crónica
Síndrome de
intestino corto
'--~~E_n_te_r_
iti_s~~~I ~I~~~Í-le_º~~~~
Seudo- Diarrea
obstrucción intratable
crónica
Enfermedad de
Hirschsprung
extendida
intestinal). De acuerdo con la patología subyacente y el tiempo Las necesidades y la condición del paciente con insuficiencia
de evolución, la insuficiencia intestinal puede considerarse tran- intestinal pueden cambiar de acuerdo con la evolución de la
sitoria cuando la condición etiológica puede modificarse (cierre enfermedad de base y, de esta manera, modificar su gravedad y
de enterostomías o fístulas entéricas) o presenta una evolución su tratamiento.
favorable (adaptación del intestino remanente en el síndrome de
intestino corto).
ASPECTOS CLÍNICOS
Insuficiencia intestinal transitoria
Insuficiencia intestinal crónica
Enterostomías de descarga
En general, se asocia a una resección intestinal extensa (sín-
drome de intestino corto [SIC]) o disfunción del intestino delga- Las ostomías digestivas en la infancia son, en general, tran-
do (diarrea intratable, seudoobstrucción intestinal crónica). Se sitorias, y sus principales indicaciones se relacionan con malfor-
considera permanente cuando no se espera su reversibilidad clí- maciones anorrectales, enfermedad de Hirschsprung, atresias de
nica a lo largo del tiempo (síndrome de intestino corto sin posi- colon o intestino; las secundarias a enterocolitis necrosante o
bilidad de adaptación intestinal, diarrea intratable). vólvulo y, con menos frecuencia, a enfermedad inflamatoria
intestinal. Es necesario reconocer en forma temprana las conse-
cuencias hidroelectrolíticas y nutricionales asociadas.
Gravedad
La gravedad del fallo intestinal puede reconocerse según el Las consecuencias nutri ciona les y metabólicas de-
tipo de soporte nutricional que necesita el paciente para man- penden de la localización de la enterostomía y la
tener la homeostasis y el crecimiento. duración de su permanencia.
CUADRO 52-1. COMPOSICIÓN MEDIA DE LAS PÉRDI DAS HIDROELECTROLÍTICAS DIGESTIVAS EN EL NIÑO
Volumen
ml/kg/día
sodio fecal. El débito ostómico es variable y se caracteriza por Las ileostomías proximales agregan las consecuencias de
fluctuaciones diarias en cuanto a la consistencia y el volumen. una exclusión ileal:
Este último depende de la edad del niño y de la cantidad y calidad
de la ingesta oral, entre otros factores. En general, oscila entre 20 • Malabsorción de sales biliares e interrupción de la circulación
y 40 mL/kg/día en lactantes. La concentración electrolítica tam- enterohepática.
bién puede variar (cuadro 52-1) y se requiere una suplementación • Esteatorrea.
diaria adecuada, en especial, de sodio. El objetivo es evitar el • Déficit de vitaminas liposolubles y de vitamina B12 .
desarrollo de hiperaldosteronismo secundario e hiponatremia
crónica, que puede ocasionar un retardo pondoestatural a pesar La ausencia de absorción de sales biliares determina una dis-
de la indicación de aportes calórico-proteicos correctos. minución del contenido de estas en la bilis con alteraciones en su
composición y predisposición a litiasis vesiculares. En este grupo
El sodio puede funcionar com o nutriente limitante de pacientes, es necesario realizar una estricta monitorización
del crecimiento. clínico-nutricional. Las fórmulas de elección serán aquellas sin
contenido de lactosa y con contenido de lípidos de cadena me-
dia. Debe considerarse la necesidad de indicar NE para asegurar
Un aporte suplementario de sodio entre 5 y 10 mmol/kg/día
un crecimiento adecuado y, si esta fracasa, deberá indicarse NP.
puede ser suficiente para compensar las pérdidas. La monitoriza-
Las yeyunostomías condicionan pérdidas hidroelectrolíticas
ción de electrolitos urinarios es un indicador útil para establecer
muy importantes. No permiten cubrir los requerimientos nutri-
la cantidad de sodio diario que debe recibir el niño. En general,
cionales por vía digestiva y determinan la necesidad de nutrición
un aporte óptimo se logra con la conservación de una relación
parenteral, cualquiera que sea la edad del niño.
sodio/potasio urinario de 2 / 1 y una natriuresis aproximada de
En todos los tipos de enterostomías, existe una pérdida de
60 mmol/L con un estado normal de hidratación.
oligoelementos, en especial, de cinc, cobre y selenio, que deben
indicarse en una cantidad entre 2 y 4 veces mayor que el reque-
Se deberá evitar la ingesta de líquidos hipotónicos
que arrastran sod io a la luz intestinal, empeorando la rimiento habitual.
expoliación hidroelectrolítica. Se ind icará la utiliza-
ción de sales de rehid ratación o ral OMS para mante- Cuanto mayor sea el segmento intesti nal excl uido
ner un mejor ba la nce. funcionalmente, más im porta nte será la insuficien-
cia intesti nal y más intensiva la intervención nutri-
ciona l.
Con respecto a la dieta, se deberá restringir el consumo de
lactosa, hidratos de carbono simples y de fibra insoluble. Se reco-
mendará una ingesta normocalórica a hipo calórica, isoosmolar y Otros aspectos clínicos por considerar:
polimérica.
Es indispensable la capacitación familiar respecto de los cui-
!'ál\.
Una consideración especial merecen las ileostomías dados necesarios para el niño que presenta una enterostomía.
~ distales altamente perdedoras, defin idas por un dé- Antes del egreso hospitalario, deberán habituarse al manejo del
bito ostómico su perior a 40 mUkg/día. El balance tanto ostoma y reconocer las complicaciones secundarias a su presen-
calórico-proteico como hid roelectrolítico req uerirá un cia (cuadro 52-2).
seguimiento más cercano, ya que condiciona un mayor
riesgo de com prom iso nutricional. Se deberá ten er en
cuenta, en alg unos casos, la indicación de nutrición Los pacientes con enterostomías proximales tienen
entera! con el doble propósito de dism inuir las pérd idas capacidad de compensación lim itada ante el au-
ostómicas y opti mizar la absorción de nutrientes. me nto de las pérdidas digestivas.
396 PARTE IV j SOPORTE NUTRICIONAL
El largo del intestino remanente (LIR), medido por el borde • Mantener un crecimiento normal.
antimesentérico, permite estimar la gravedad de la enfermedad: • Promover la adaptación intestinal.
en una resección extensa, el LIR es de 40 a 100 cm y, en la resec- • Prevenir las complicaciones aso ciadas a la enfermedad y a la
ción masiva, el LIR es s 40 cm. NP prolongada.
CAPÍTULO 52 1 INSUFICIENCIA INTESTINAL 397
CUADRO 52-3. FACTORES PREDICTIVOS DE LA DURACIÓN DE LA NP > 48 MESES EN NEONATOS CON SIC
Duración de la NP.
Alcanzar la adaptación intestinal es uno de los hidroelectrolíticas y aportar los macronutrientes y micronu-
objetivos principales en el abordaje de un niño con trientes necesarios para lograr el crecimiento lineal del niño y el
SIC. Las posibilidades de lograrla dependerán de fac- desarrollo del intestino remanente.
tores anatómicos y fu nciona les, y de la condición clí- En la segunda etapa, la utilización temprana de la vía digestiva,
nica general del paciente. en especial la alimentación por vía oral, facilita el proceso de adapta-
ción al poner en funcionamiento el sistema neuroendocrino gastroin-
testinal. Es importante estimular la succión en las etapas tempranas
La primera etapa en el tratamiento se inicia inmediatamente
de la vida, aun sin perseguir efectos nutricionales, para minimizar las
a la resección y consiste en suministrar las medidas de sostén
alteraciones del mecanismo succión-deglución y los trastornos de la
posoperatorio. Cuando se logra la estabilidad, comienza la se-
conducta alimentaria. La leche humana es el alimento de primera
gunda etapa, en la que se debe asegurar la provisión del soporte
elección en el lactante. Las alternativas a la leche humana son las fór-
nutricional parenteral. La NP posibilita compensar las pérdidas
mulas poliméricas sin lactosa o hidrolizados proteicos. Hasta el
momento, no existe evidencia que justifique el uso de fórmulas ele-
mentales. Dicha elección estará condicionada a las características
CUADRO 52-4. CONSECUENCIAS DE LA RESECCIÓN
INTESTINAL
Suplementos
vo
+IR
Fig. 52-3. Representación esquemática de la transición de la NP a la NE (días por semana) La indicación de la al imentación oral debe ser constan-
te a lo la rgo de las d1st1ntas etapas. A menor largo de intestino remanente (IR), mayor necesidad de perfusión NP. A medida que desciende el uso
d.e la N: se agr;gan suplementos ora les. NP: nutrición parenteral; NPC: nutrición parenteral cíclica; NE: nutrición enteral; AOF: alimentación oral frac-
cionada; VO: v1a oral.
CAPÍTULO 52 1 INSUFICIENCIA INTESTINAL 399
graves, deterioro pondoestatural y evolución peor. El hallazgo de gástrico y la motilidad del tracto superior cuando son realizados
megavejiga o uropatía en ecografías prenatales asociado a vómitos por operadores experimentados. Existen diferencias entre for-
biliosos, alteración del tránsito intestinal y distensión abdominal mas miopáticas y neuropáticas.
son manifestaciones sugestivas en las formas de presentación
neonatal. La sintomatología urinaria puede constituir la primera El reflejo inhibidor del recto está presente, a diferencia de
expresión de la SOIC con un período libre de síntomas digesti- su ausencia en la enfermedad de Hi rschsprung, que se
vos. Durante la infancia, es común una historia de estreñimien- debe descartar siempre por biopsia recta l.
to pertinaz con distensión abdominal asociada a episodios reite-
rados de vómitos. El compromiso del estado nutricional es un El estudio histopatológico es importante para confirmar el
hallazgo frecuente. diagnóstico y clasificar el desorden. El material debe comprender
todas las capas de la pared digestiva y ser de un tamaño no
menor de 2 cm de diámetro.
Diagnóstico
La historia familiar; los antecedentes prenatales y neonatales Las muestras de biopsia deben obtenerse durante
una cirugía que se efectúa para otro fin, ya que está
de compromiso digestivo asociado a compromiso urinario; el
contraindicad a la interve nción quirúrgica so lo para la
interrogatorio centrado en un cuadro digestivo, que se caracteri-
toma de mu estra.
za por descompensaciones recurrentes; y el examen físico en
busca de distensión abdominal, vejiga palpable, oftalmoplejía
externa, entre otros signos, pueden orientarnos en el despistaje. Es necesario evaluar la existencia de compromiso extradiges-
tivo. El aparato urinario se estudia mediante una ecografía renal
' ~iagnóstico de la SOIC es clínico. y de vías urinarias, una cistouretrografía miccional y la urodi-
namia.
También son útiles:
La radiografía simple de abdomen de pie y en decúbito dorsal
muestra asas distendidas con abundante aire y con niveles hidro-
• El electrocardiograma y la ecocardiografía para detectar arrit-
aéreos característicos . También, es frecuente encontrar un colon
mias e hipertrofia asimétrica del tabique ventricular.
dilatado con abundante materia fecal (fig. 52-4).
• El examen oftalmológico.
Los estudios contrastados, en algunos casos, pueden ayudar a
• La determinación de hormonas tiroideas para evaluar el com-
estimar la localización y extensión de los segmentos digestivos
promiso de la glándula.
comprometidos. Es común el retardo en la evacuación gástrica y
la propulsión lenta del material de contraste con dilución de este.
El tratamiento es de sostén y comprende aspectos médicos,
Los estudios manométricos del tubo digestivo son sensibles
nutricionales y quirúrgicos que deben coordinarse para obtener
para evaluar la función del esfínter esofágico inferior, el antro
el mejor resultado posible en cada caso. La presencia de malro-
tación, síndrome de intestino corto asociado, compromiso uri-
nario y miopatía se citaron como factores de mal pronóstico.
Tratamiento médico
En situaciones de descompensación digestiva, se debe priori-
zar la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y la des-
compresión abdominal. A pesar de que la reiteración de cuadros
suboclusivos es característica de la enfermedad, existe siempre la
posibilidad de una complicación mecánica verdadera como diag-
nóstico diferencial, en especial cuando la evolución de la des-
compensación digestiva no es la habitual.
El tratamiento del sobredesarrollo bacteriano, la kinesiología
abdominal que busca estimular de manera mecánica la motili-
dad intestinal y los enemas evacuantes en caso de impactac iones
colónicas de materia fecal so n algunas medidas que se utilizan
para aliviar la sintomatología digestiva. Los proquinéticos son
raramente efectivos y su utilidad es transitoria.
En pacientes con compromiso de la vía urinaria, es impor-
tante prevenir las complicaciones renales que pueden aparecer a
Fig. 52-4. Radiografía simple de un paciente con seudoobstrucción largo plazo. El cateterismo intermitente de la vejiga, la indicación
intestinal crónica. de micciones reiteradas a lo largo del día y la profilaxis antibióti-
CAPÍTULO 52 1 INSUFICIENCIAINTESTINAL 401
ca deben evaluarse en forma particular. La prescripción de anti- El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y los hallazgos ·his-
bióticos convencionales en las infecciones urinarias sintomáticas topatológicos. Ante la sospecha del cuadro, se debe documentar
es otra medida terapéutica habitual. el nivel de sodio y cloro en la materia fecal.
El soporte nutricional tiene como objetivo obtener un creci- El defecto en la AM radica en un defecto en las señales intra-
miento normal con el menor número de complicaciones. celulares que dan origen al borde en cepillo. En la DE, la anoma-
Cuando la NE es bien tolerada, constituye la opción terapéutica. lía se encuentra en la estructura de la membrana basal (a2,4
Sin embargo, los casos asociados a trastornos graves de la moti- integrina defectuosa y alteración en la expresión de la desmogle-
lidad son dependientes de NP. Cuando la dependencia de nutri- ína); aun así, los defectos primarios de las dos enfermedades no
ción artificial es prolongada, debe realizarse en el domicilio. están comprendidos por completo.
Las manifestaciones clínicas ocurren en los primeros días o
semanas de vida, comenzando con una diarrea acuosa profusa
Tratamiento quirúrgico
(secretora) que, a menudo, se confunde con la orina y fallo de
La gastrostomía ofrece una forma rápida y cómoda para eva- crecimiento. Provoca deshidratación grave con altas pérdidas
cuar el estómago y duodeno, evitando la sonda nasogástrica, a de sodio y acidemia, y puede ocasionar insuficiencia renal
pesar de que esta última tiene una capacidad de descompresión aguda.
mayor. Puede utilizarse, también, como acceso para soporte
nutricional entera!. Es fu ndamental la monito rización frecue nte de las
Los pacientes con síntomas graves, en especial aquellos con alte racione s electrolíticas para compensar las pérdi-
compromiso de íleon terminal o colon, pueden beneficiarse con das. Es habitual que requ ieran aportes elect rolíticos
ileostomías distales. La descompresión intestinal temprana. antes m uy elevados.
que se establezcan dilataciones importantes que dificultan aun más
la motilidad digestiva, es otra indicación de ileostomía terminal.
Una decisión difícil constituye el momento y la forma de res- Estos pacientes tienen dependencia total de la NP y son can-
tablecimiento de la continuidad digestiva en pacientes con ileos- didatos a recibir trasplante intestinal temprano.
tomías descompresivas. La anastomosis ileorrectal parece ser
una opción adecuada, en especial en pacientes con enfermedad
INDICACIONES DE TRASPLANTE INTESTINAL
localizada distal.
El trasplante intestinal es la opción terapéutica para pacien- En general, la NP es efectiva y bien tolerada por los pacientes
tes con insuficiencia intestinal definitiva y fracaso de la nutrición que requieren tratamiento prolongado. El trasplante intestinal
parenteral. El síndrome de SOIC comparte las indicaciones de es la opción terapéutica en pacientes con II permanente cuando
otras causas de fallo intestinal, teniendo en cuenta que el com- las complicaciones asociadas impiden la continuidad de la NP.
promiso urológico no se resuelve y la dismotilidad esofágica y La derivación a un centro de trasplante intestinal deberá ser
gástrica continúa siendo un problema postrasplante. oportuna para favorecer el éxito de este. Las indicaciones del
trasplante intestinal son:
ENLACES DE INTERÉS
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ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 403 Minerales y oligoelementos - 405
Introducción - 403 Fisiopatología de la malnutrición - 405
Fisiopatología de la colestasis - 404 Evaluación nutricional - 406
Aspectos clínico y nutricionales - 404 Clínica - 406
Requerimientos de energía, de macronutrientes Laboratorio - 406
y micronutrientes - 405
Tratamiento nutricional - 407
Energía - 405
Para tener presente ... - 407
Proteínas - 405
Enlaces de interés - 407
Lípidos - 405
Bibliografía - 407
Agua y electrolitos - 405
Vitaminas -405
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer los riesgos nutricionales y prevenir las deficiencias.
• Desarrollar estrategias de intervención nutricional.
• Comprender las alteraciones metabólicas de las distintas
• Optimizar el desarrollo pondoestatural y mejorar el
etapas de la enfermedad hepatobiliar.
pronóstico si el trasplante hepático es inevitable.
• Conocer la fisiopatología de la malnutrición en esta entidad.
transporte de bilis, colestasis hepatocelular o bien causas idiopá- doestatural, pérdida de masa muscular y pérdida de masa grasa.
ticas (cuadro 53-1). Se produce un aumento de la utilización de aminoácidos ra-
El tratamiento clínico está orientado a favo recer el flujo biliar mificados (leucina, isoleucina y valina), que no requieren del hí-
y prevenir o tratar las alteraciones médicas o nutricionales. gado para su oxidación, y retención de aminoácidos aromáticos,
los cuales no pueden metabolizarse de manera adecuada. Estas
alteraciones, junto con la disminución de la síntesis de urea, pro-
FISIOPATOLOGÍA DE LA COLESTASIS
vocan un aumento del nitrógeno sanguíneo, hiperamoniemia y
La colestasis se defin e como una disminución del flujo biliar. el riesgo de desarrollar encefalopatía. Se ha demostrado mayor
Se caracteriza por: oxidación de lípidos con ayuno o sin este, lo que aumenta el ries-
go de déficit de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.
• Menor concentración de sales biliares en el intestino delgado Dentro de las alteraciones del metabolismo hidrocarbona-
proximal, que da lugar a malabsorción de grasas y vitaminas do, se describe una menor disponibilidad de glucógeno por dis-
liposolubles. minución de la síntesis, menor gluconeogénesis y dificultad para
• Retención de sustancias normalmente eliminadas po r la bilis reciclar las triosas. En la enfermedad crónica avanzada, hay
(ácidos biliares y colesterol). aumento de la secreción de insulina (por disminución de su cata-
• Daño hepático progresivo con cirrosis biliar, hipertensión por- bolismo y derivación portosistémica), asociada a un aumento de
tal y fallo hepático. la resistencia insulínica. Esto produce una tendencia a la hipo-
glucemia en ayunas e hiperglucemia posprandial.
La reducción de la masa celular hepatocítica se acompaña
El cuadro clínico depende de la alteración fisiopatológica:
de alteraciones de la función: disminución de la síntesis de pro-
teínas (albúmina, protrombina, proteína ligadora de retino!, factor • Malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles: manifes-
de crecimiento insulínico de tipol [IGFl], su proteína fij adora taciones cutáneas (piel seca, descamada, quebradiza), equimo-
[IGBP3], lipoproteínas) y disminución de la síntesis de glucógeno. sis, osteopenia, fracturas, alteraciones neuro musculares y ocu-
lares (ceguera nocturna) .
• Retención de bilirrubina y de ácidos biliares: ictericia, hi-
ASPECTOS CLÍNICOS YNUTRICIONALES
percolesterolemia con xantomatosis, prurito (característico de
Las alteraciones del metabolismo proteico y lipídico se las colestasis intrahepáticas como síndrome de Alagille, coles-
manifiestan clínicamente con compro miso del desarrollo pon- tasis intrahepática familiar progresiva o enfermedad de Byler).
.. .
CUADRO 53-2. REQUERIMIENTOS DE MICRON UTRIENTES EN EL PACIENTE PEDI ÁTRICO CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA
Cinc 1 mg/kg/día
• Para objetivar y controlar la malabsorción de grasas: esteato- baja osmolaridad. La formulas podrán concentrarse o suplemen-
crito, coeficiente de absorción de grasas, elastasa I en materia tarse con TCM o polimerosa.
fecal. En niños se alentará el consumo de alimentos con alta densi-
• Vitamina A: retino! sérico/proteína fijadora de retino! (PFR), dad calórica, ricos en ácidos linoleico, linolénico y sus derivados;
dosis-respuesta al retino! (DRR) (más confiable). y vitaminas A, D, E y K.
• Vitamina D: 25-0H D y PTH.
• Vitamina E: tocoferol/lípidos totales (más específica) en Cuando la vía oral es insuficiente o está limitada, se
menores de 12 años. Tocoferol/colesterol. ind ica nutrición entera! (N E).
• Vitamina K: tiempo y concentración de protrombina, proteí-
nas inducidas en ausencia de vitamina K (PIVKA II).
• Hierro, ferritina, saturación de transferrina, calcio, magnesio, Si el objetivo es suplementar la alimentación oral, se indicará
fósforo y cinc. NE cíclica o nocturna. En casos de malabsorción grave, intole-
rancia a los aportes o tendencia a la hipoglucemia, se indicará
NE continua.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
La nutrición enteral pretrasplante mejora la evo lu-
La vía ora l debe ser la primera elección, y estimu lar y ción postraspla nte.
alentar mecanismos fisiológicos.
ENLACES DE INTERÉS
• www.naspghan.org
Sitio de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica.
• www. liverfoundation.org
Sitio de la Fundación Americana de Hígado.
• www.classkids.org
Sitio denominado C.L.A.S.S., fundación para brindar información sobre las enfermedades hepáticas en los niños.
Nightingale S, Lee Ng V. Optimizing nutritional management in children Velasco C. Actualización en colestasis pediátrica y neonatal. Gas-
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ÍNDICE
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: piadas para prevenir o tratar la desnutrición en el paciente
con cardiopatía congénita.
• Identificar factores que predisponen al retraso de creci- • Determinar el tipo de soporte nutricional adecuado para
miento en niños con cardiopatía congénita. cada paciente.
• Indicar en forma temprana las pautas nutricionales apro-
Los beneficios que ofrece la NE son: indicar suplementos vitamínicos A, D, C y B, ácido fálico, sulfa-
to de cinc y, de manera eventual, calcio y cobre.
• Disminución del esfuerzo durante la alimentación.
• Optimización de la absorción de nutrientes y disminución del Es necesario controla r los niveles de sodio y pota -
efecto térmico de su utilización. sio sanguíneo, ya que el uso prolongado de diuré-
• Infusión de volumen en forma constante con mejor tolerancia ticos puede producir hiponatremia e hipopotase-
hemodinámica y digestiva. mia.
•
CUADRO 54-1. FÓRM ULAS UTILIZADAS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DEL NIÑO CON CARDIOPATrA CONGÉNITA
FI 13,5%
FI 20%
Hidratos de
carbono(%)
45
45
-
9
9
''
46
46
. Calorías/100
(ml)
67
96-100
Bajo contenido de sodio
> osmolaridad
> carga renal de solutos
(controlar la hidratación)
~;t;iWl*iOilfifüiM
• El crecimiento adecuado de un niño con cardiopatía congénita permitirá alcanzar en tiempo oportuno y con mejores resul-
tados la cirugía.
• Las intervenciones nutricionales deben realizarse en etapas tempranas.
• La NE es la indicación para los casos más graves cuando la vía oral no es suficiente para garantizar el crecimiento.
ENLACES DE INTERÉS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Realizar la evaluación nutricional de los pacientes con pa-
tologías neurológicas y estimar sus requerimientos nutri-
• Co nocer la impo rtancia de una nutrición adecuada en pa-
cionales.
cientes con patologías neurológicas.
• Describir las estrategias nutricionales posibles, indicacio-
• Reconocer las características clínicas y familiares que im-
nes de so porte nutricional y su modalidad de implementa-
pactan sobre la alimentación y el estado nutricional de
ción en pacientes con patología neurológica.
estos pacientes.
416 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
Si bien las patologías neurológicas son múltiples, los niños en La ingesta insufi ciente, sumada al déficit motor que
determ ina mayor inm ovilidad y me nor actividad físi-
mayor riesgo nutricional son los que padecen daño cerebral da-
ca, junto con alteraciones endocrinas, determinan el
do que tienen afectadas, sobre todo, las funciones motoras:
ret raso del crecimiento. La afectación de la ta lla es
más significat iva a med ida que aumenta la edad del
• Parálisis cerebral (nos referiremos en especial a este grupo de
paciente.
pacientes en este capítulo).
• Errores congénitos del metabolismo (descritos en el cap.
"Errores congénitos del metabolismo"). Es frecuente encontrar en este grupo de pacientes un estado
• Síndromes convulsivos graves. nutricional subóptimo, con retraso del crecimiento lineal,
• Enfermedades neuromusculares. ganancia de peso escasa y disminución tanto de la masa magra
• Mielomeningocele. como de la masa grasa.
Deglución alterada
Problemas en la comunicación
- Hipotonia
- Incapacidad del niño de expresar Malnutrición y retraso
- Succión débil hambre, sed y preferencias de comidas
- Falta de lateralización de
del crecimiento
- Padres o cuidadores que no comprenden
la lengua las señales de sus hijos (por agotamiento, - Bajo peso/edad; baja talla/edad
- Extrusión persistente de la lengua frustración, depresión, etc.).
- Bajo peso/talla; bajo IMC
- Mala oclusión de los labios
- Incapacidad de formar el bolo
alimenticio
- Prensión defectuosa de los
al imentos
Inmadurez neurológica
- Pobre coordinación de la
deglución
- Mordida hipertónica
Fig. 55-1. Factores que afectan el estado nutriciona l y su relación entre sí. Adaptado de Fung EB, Samson-Fang L, Stallings VA, et al. Feeding
dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy. J Am Oiet Assoc 2002; 102(3):361-73.
Los ni ños con parál isis cerebra l alimentados por vía Muchos pacientes dependen de sus cuidadores para poder ali-
entera! pueden recibir aportes excesivos de energía mentarse y lo hacen en forma lenta. Esto provoca que el momen-
y están en riesgo de desarrollar sobrepeso u obesi- to de la alimentación sea muy prolongado (algunos pacientes
dad si no se vig il a el progreso de peso y se ajusta el necesitan varias horas diarias para alimentarse), agotador y frus -
aporte de nutrientes de acuerdo con las necesid ades trante para la familia.
reales.
Algu nos niños pueden presentar episodios de hipo-
xem ia durante la al imentación como consecuencia
Disfunción oral motora de episodios de aspiración.
Broncoaspiración Talla
Los signos clínicos de broncoaspiración asociados a la La talla debe tomarse con la técnica habitual cuando sea po-
ingesta son: sible, o en posición supina cuando el paciente no puede estar de
pie.
• Antecedentes de infecciones respiratorias reiteradas. Si el paciente presenta escoliosis o cifosis, contracturas de las
• Tos o atragantamiento durante las comidas o después de estas. extremidades, entre otros, pueden tomarse las mediciones que
• Emisión de sonidos desde la vía aérea superior durante las se detallan a continuación.
comidas o después de estas. Se debe conocer la estatura de ambos padres para estimar el
• Cambios en el ritmo respiratorio durante la ingesta. potencial genético de crecimiento.
• Reiterado aclaramiento de la garganta, muecas o inclinación
de la cabeza durante las comidas. El peso y la t all a se d eben med ir en cada visita
usa ndo la m isma técni ca e instru m ento s de med i-
La broncoaspiración puede ser asinto mática en su ci ó n.
totalid ad; los síntomas y signos clínicos son so lo un
alerta.
El pliegue t ricipita l es un ind icador sensible de des- La distensión abdom ina l, junto con la presencia de
nutrición, ya que su medición perm ite detect ar al masas palpables, sug iere estre ñim iento crónico.
96% de los niños con pará li sis cerebral desnutridos.
Para los pliegues cutáneos, se usan las mismas referencias que HISTORIA NUTRICIONAL
para la población general.
La historia nutricional debe incluir todos los aspectos relacio-
nados con el proceso de alimentación, incluyendo el apetito, la
Evaluación clínica capacidad de alimentarse por sus propios medios, la eficacia de
El tipo y grado de afectación neurológica es de fundament al la alimentación (cuánto puede comer efectivamente) con las
importancia; algunos pacientes tiene condiciones estables co n diferentes consistencias y el tiempo que tarda en comer.
escasa posibilidad de mejoría, mientras otros se podrían benefi- Debe realizarse una evaluación completa de la deglución,
ciar con intervenciones específicas. incluyendo oclusión labial, babeo o derrame del alimento, refle-
jo de protrusión lingual, masticación, coordinación de los dife-
La gravedad, la du ración y el pronóstico de la afecta- rentes pasos de la deglución, ya que este es el principal determi-
ción neurológica van a influenciar el tipo de inter- nante de la desnutrición en estos pacientes.
vención nutriciona l que requerirá el paciente. En general, estos niños son totalmente dependientes de los
cuidadores para alimentarse. Esta situación estresante afecta la
relación padre-niño y quita tiempo para las demás actividades.
Se debe realizar un examen clínico completo, prestando su- Los padres están bajo constante presión de alimentar en forma
ma atención a las afecciones respiratorias y gastrointestinales adecuada a los niños para que puedan ganar peso.
potenciales que, con frecuencia, padecen estos pacientes, como En la anamnesis y métodos de evaluación de la ingesta (véase
ya hemos descrito. la sección 2, cap. 5 "Evaluación de la ingesta alimentaria"), es fre -
cuente que los cuidadores de estos niños sobrestimen la ingesta.
Los sonidos res piratori os anormales pueden ser una
indicación de prob lemas respiratorios crón icos rela-
cionados con la asp iración de alimentos. Historia socioambiental
Se debe considerar cómo está compuesta la familia y las ca-
El examen respiratorio debe ser completo para detectar aéreas racterísticas sociales, económicas y culturales de esta que pue-
hipoventiladas secundarias a las deformidades torácicas o com- dan influir en el estado nutricional y en la adherencia a los trata-
plicaciones por aspiraciones. mientos indicados.
420 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
CUADRO 55-1. MÉTODOS Y ECUACIONES PARA DETERMINAR EL REQUERIMIENTO ENERGÉTICO EN NIÑOS CON ENFERMEDAD NEU-
ROLÓGICA
11
Cá lcu lo basado en el gasto energético basal GEB x 1, 1 = kcal diarios
(GEB) • GEB en varones
66,5 + (13,75 x peso en kg) + (5,003 x estatu ra en cm) - (6,775 x edad)= kcal/día
• GEB en mujeres
66, 1 + (9,56 x peso en kg) + (1,850 x estatura en cm) - (4,676 x edad) = kcal/día
Cálculo basado en la longitud o estatura Cm de longitud corporal x requerimientos ca lóricos por cm = kcal diarias
considerando la capacidad motora del • Pacientes sin disfunción motora 15 cal/cm
paci ente • Pacientes con disfunción motora que deambulan 14 cal/cm
• Pacientes que no deambulan 11 cal/cm
Cálculo basado en el gasto energético total (GEB x tono muscular x factor de actividad) + factor de crecimiento= kcal diarias
incluyendo todos los componentes del • Tono muscular:
gasto energético - Disminuido: 0,9
- Norma l: 1
- Aumentado: 1,1
• Factor de actividad:
- Postrado: 1, 1
- En silla de ruedas: 1,2
- Deambula: 1,3
• Factor de crecimiento: 5 cal/gramo
CAPITULO SS I NUTRICIÓN ENEL PACIENTE CON PATOLOGÍA NEUROLóGICA 421
La presencia de anemia puede deberse no solo a La intervención temprana es de fun da mental im por-
deficiencia de hierro por baja ingesta, sin o ta m bi én a tan cia; cu ando la intervención nutrici onal se real iza
pérdida crón ica de sang re por el tubo digestivo, por durante el primer año, es más probab le q ue puedan
ejemplo, por esofagitis. crecer dentro de su potencial genético.
Los niveles de cal cio, fósforo, fosfatasa alcalina y vita- Intervención nutricional
m ina D deben ser eva luados sobre todo en pacientes Una vez que hemos hecho el diagnóstico de fallo en el creci-
med icados con anticonvul sivos.
miento, hay varios niveles de intervención que iremos deta-
llando a continuación:
En bolos
Ventajas Estimula los patrones normales de ali- Favorece la tolera ncia de mayor cantidad de fórmula,
mentación y secreción de hormonas disminuye el riesgo de distensión abdominal, RGE y
gastrointestinales aspiraciones
Administración Se puede administrar cada 3-4 horas, Se puede administrar durante la noche en 10-12 horas
adaptándose a los horarios de comida además de los bolos diurnos, o en forma continua en
de la familia 24 horas
La vía entera! puede ser la única forma de alimentación para implementación puede disminui r el estrés en el momento de
aquellos pacientes con trastornos deglutorios o puede usarse la alimentac ión, dej ar más tiempo para el resto de las activi-
para completar los requerimientos para aquellos pacientes que dades del niño y mejorar el estado nutricional y su calidad
no llegan a cubrir las necesidad por vía oral. vida.
La vía oral no debe utilizarse si el paciente tiene tras- Implementación de la nutrición entera/
torn os deglutorios con riesgo de broncoaspi raci ón .
(Véase el cap. "Implementación del soporte nutricional").
La administración de la nutrición entera! puede hacerse
Cuando el momento de la alimentación es displacentero o mediante la infusión en bolos o en goteo continuo. En el cuadro
traumático para el niño, o hay agotamiento familiar, se debe 55-2, se enumeran las ventajas y desventajas de cada uno de los
tener en cuenta la vía entera!. métodos.
Para los padres o cuidadores, la ali mentación entera! suple- La monitorización de la nutrición entera! se describe en el
mentaria o completa suele ser difícil de aceptar, au nque su capítulo del mismo nombre.
~Mi@la;iQ;l4füiiM
• La causa de la malnutrición en los pacientes con patología neurológica es multifactorial.
• La afectación de la talla es más significativa a medida que aumenta la edad del paciente.
• El pliegue tricipital es un sensible indicador de desnutrición, ya que su medición permite detectar al 96% de los niños con pará-
lisis cerebral desnutridos.
• Se debe suplementar con vitamina D, en especial a aquellos pacientes que toman anticonvulsivos, no tienen exposición solar y
no deambulan.
• La gravedad, du ración y pronóstico de la afectación neurológica van a influenciar el tipo de intervención nutricional que reque-
rirá el paciente.
• La vía oral no debe ser utilizada si el paciente tiene trasto rnos deglutorios con riesgo de broncoaspiración.
CAPÍTULO SS I NUTRICIÓNENELPACIENTE CON PATOLOGÍANEUROLÓGICA 423
ENLACES DE INTERÉS
• Sitio del Lije Expectancy Project, de un grupo dedicado a estudiar la expectativa de vida de niños nacidos con parálisis cerebral,
síndrome de Down, pacientes en estado vegetativo, pacientes que han sufrido lesiones medulares graves, lesiones traumáticas
cerebrales o que son portadores de otras patologías que podrían afectar su expectativa de vida. Se puede acceder a publicacio-
nes científicas sobre estas temáticas y descargar referencias de crecimiento para estas situaciones especiales.
www.lifeexpectancy.org
• Sitio de My child with cerebral palsy, organización destinada a los niños con parálisis cerebral, con recursos informativos para
la comunidad y los profesionales de la salud.
www.cerebralpalsy.org
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Valorar el riesgo y el estado nutricional.
• Calcular los aportes hídricos, calóricos y proteicos.
• Reconocer los cambios fisiopatológicos provocados por la • Implementar el soporte entera! o parenteral en pacientes
injuria y el estrés. críticos.
El paciente grave se encuentra en una situación de estrés y, en Los cambios metabólicos pueden persistir hasta 6 meses del
este contexto, suceden cambios fisiopatológicos críticos. La alta en UCIP.
respuesta fisiológica será gastar todo lo necesario para evitar la Si el paciente presenta, además, algún grado de desnutrición
muerte y promover la curación; la supervivencia va a depender calórico-proteica tiene 3,4 veces más probabilidad de sufrir
de lo robusto y sano de esta maquinaria. Esta situación provoca complicaciones y 3,8 veces más de morir, debido a cambios mor-
un gran consumo de las reservas y coloca al paciente en contex- fológicos, funcionales, hormonales y enzimáticos de la mucosa
to de riesgo nutricional. intestinal y a la alteración de la inmunidad celular y humoral.
Esto obliga a implementar el soporte metabólico nutricional lo
Esta respuesta a la injuria se conoce como síndrome antes posible.
de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). A diferencia del ayuno fisiológico, en el que el objetivo pri-
mario es ahorrar proteínas para prolongar la supervivencia,
en el niño que ha sufrido una injuria (ya sea por sepsis, gran
Los objetivos terapéuticos iniciales ante la injuria deben cirugía, politraumatismo o quemaduras) el objetivo va a ser
estar orientados a la reanimación, es decir, a la mejora del trans- gastar todo lo necesario para evitar la mue rte y promove r la
porte y el consumo de oxígeno, y a la estabilización hemodiná- curación.
mica y cardiorrespiratoria. La respuesta a la injuria se caracteriza por ser hipermetabó-
lica e hipercatabólica, proporcional al grado de lesión y en la que
El soporte metabólico-nutricional debe comen-
existe una utilización de sustratos alterada, que se traduce en
zarse de inmediato lu ego de haber opti mizado el
cambios en el metabolismo lipídico, de los hidratos de carbono
transporte de oxígeno a los tej idos. La demora en su
y, en especial, proteico. Dichos cambios, a diferencia del ayuno
implementación puede ocasionar prolongación de
la estadía en las unidades, con aumento de la morb i- simple, son mediados por hormonas, aunque también por cito-
mortalidad y de la incidencia de complicaciones. cinas.
no tiene reserva proteica, la proteína utilizada proviene de la No existe un estándar de oro en la evaluación de estos pacien-
masa celular de los órganos. tes, dada su condición clínico-metabólica, aunque se debe in-
cluir:
La pérdida del 30 al 40% de la masa proteica implica
un alto riesgo de muerte. • Puntuación de riesgo nutricional.
• Valoración antropométrica.
• Pruebas bioquímicas.
Alteraciones en el metabolismo de los lípidos
En el inicio de la respuesta metabólica se observa un aumen- Riesgo nutricional
to de la lipólisis, de la liberación de ácidos grasos libres y de la La puntuación de riesgo nutricional pediátrico es de gran uti-
oxidación de triglicéridos de cadenas larga y media, con dismi- lidad para identificar niños con riesgo de desnutrición y permite
nución de los niveles de cuerpos cetónicos y de la tasa de lipogé- tomar decisiones sobre el cuidado nutricional. Los pacientes con
nesis. de 3 o más puntos tienen riesgo de perder 2% o más del peso
Con la progresión del SRIS, aumenta la recirculación de áci- durante la internación (cuadro 56-1).
dos grasos libres, en mayor cantidad que la capacidad de los teji- La pérdida de 2% o más del peso se considera significativa y es
dos para poder utilizarlos. Por lo tanto, los ácidos grasos libres indicación de comenzar con soporte nutricional.
sobrantes se reesterifican a triglicéridos en el hígado y se vuelven
a secretar al plasma, en forma de lipoproteínas de muy baja den- La baja ingesta, el dolor y el g rado de estrés afectarán
si.d ad, y luego retornan al tejido adiposo para almacenarse e el estado nutricional en la UCIP.
iniciar un nuevo ciclo de recirculación de ácidos grasos libres-
triglicéridos.
Valoración antropométrica
El orga ni smo no puede obtener energía a part ir de la
oxidación lipíd ica en fo rm a efi caz y puede obser- El síndrome de fuga capilar, con el consiguiente aumento
varse, en algunos pa ci entes, aumento de la trigliceri - del agua corporal y edemas, es una situación común en los
demia y esteatosis hepática. pacientes críticos posreanimación y limita el uso de la valoración
antropométrica. A pesar de estas limitaciones su utili zación es
muy importante, sobre todo al ingreso en la UCIP para evaluar
Alteraciones en el metabolismo de los hidratos desnutrición previa. En todos los pacientes, se debe evaluar el
de carbono peso y la talla, y se examinará el estado nutricional de acuerdo
con los índices e indicadores antropométricos y a las referencias
Los cambios metabólicos se expresan por hiperglucemia e
de la OMS:
hiperinsulinemia con resistencia periférica a la acción de la
insulina. • Peso/edad (P /E).
Existe una alta tasa de síntesis y liberación de glucosa hepá- • Talla/edad(T/E).
tica, y aumento de la gluconeogénesis y de la resistencia perifé-
• Peso para la talla (P/T) o índice de masa corporal (IMC).
rica a la acción de la insulina. Esto produce una alta disponibili-
dad de glucosa para las células que participan en el proceso de
Las medidas de perímetros (braquial) y pliegues subcutáneos
inflamación y cicatrización. (s ubescapular, tricipital y bicipital) como parámetros de compo-
La hiperglucemia se puede agravar, ya qu e en las UCIP los sición co rporal (masa magra y masa grasa, respectivamente) pre-
pacientes recib en, además de dextrosa exógena, fármacos va -
sentan las mismas limitaciones comentadas al inicio.
soactivos y soporte nutricional con deficiencia relati va de in-
sulina.
Pruebas bioquímicas
Los valores de g lucem ia deben mon ito rizarse en for-
La concentración de las proteínas en plasma depende de
ma est rict a.
un conjunto de variables fisiológicas, que están alteradas en el
paciente crítico con estrés metabólico, como:
*Fuente: Sermet-Gaudelus 1, Poisson-Salomon AS et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify chil dren at risk of malnutrition. Am J
Clin Nutr 2000; 72:64-70.
hepática de la síntesis de proteínas en respuesta a un factor Los aportes de líquidos, electrolitos y minerales, oligoe-
lesivo. Este aumento es proporcional a la gravedad del daño y lementos y vitaminas se especifican en los cuadros 56-2 al
puede ser objetivado por la medición de la PCR. Los niveles 56-5.
de PCR y prealbúmina están inversamente relacionados en el
daño. La disminución en los valores de PCR, seguido por un
Requerimientos energéticos
incremento en los de prealbúmina, se asocia con el retorno
del metabolismo anabólico. El gasto energético total es la suma de la energía empleada
en el metabolismo basal, la termogénesis, el crecimiento, la acti-
La determinación de las proteínas y su interpretación vidad física y las pérdidas calóricas. El requerimiento estimado
tienen más relación con el estrés metabólico que de energía, disposición de energía para crecimiento y energía
con el estado nutricional. para la actividad física, en mujeres y varones, varían según la
edad y el estrés.
Si bien el gasto energético puede estar aumentado, diversas
Es importante objetivar la pérdida nitrogenada mediante el publicaciones en los últimos años han señalado que la medición
balance nitrogenado. El porcentaje representado por la urea del gasto energético por calorimetría indirecta (CI) muestra
oscila entre 45 y 87% del nitrógeno total urinario (NTU). Es valores similares a los gastos energéticos basales (GEB), lo cual
necesaria la medición de este en orina de 24 horas para una podría deberse a los siguientes factores:
mejor interpretación. La medición del nitrógeno ureico urinario
(NUU) da una información importante cuando se realiza en
forma seriada.
CUADRO 56-2. REQUERIMIENTOS DE lÍQUIDOS**
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
< 1.500 g 130-150
Requerimientos hidroelectrolíticos
1.500-2.000 g 110-130
El aporte de agua y electrolitos en un niño en estado crítico
sufre variaciones agudas y frecuentes, por reiteradas expansiones 2-10 kg 100
con solución fisiológica por encontrarse en shock. En otras oca-
siones, es necesario restringir por retención de líquidos, aumen-
> 10-20 kg 1.000/ primeros 1Okg + 50 hasta 20 kg
to de peso y la presencia de edema pulmonar. La ventilación asis-
> 20 kg 1.500/ primeros 20 kg + 20 para más de 20 kg
tida (VA) favorece esta situación clínica.
CAPITULO 56 I SOPORTE NUTRICIONAL ENEL PACIENTE CRÍTICO 429
Manganeso 40-100 µg
Hidrosolubles Ácido ascórbico C 35 µg La NE debe inicia rse lo antes posible, incluso dentro
Tiamina Bl 0,4 µg de las primeras 24 horas de ingreso, usando protoco-
Riboflavina B2 0,5 µg los para maximizar el aporte de nutrientes y pa ra
Piridoxina B6 0,5 µg mejorar la tolera ncia, ya que la NE temprana mejora
Niacina 6mg la morbimortalidad.
Ác. pantoténico 3 µg
Liposolubles Retino! A 400 µg (1.500 UI) No hay suficientes datos para recomendar el sitio apropiado
Colecalciferol D 400 UI de llegada de los nutrientes en el niño en estado crítico (sonda
Alfatocoferol E 3 µg (5 UI)
nasogástrica [SNG] , pospilórica o transpilórica [sonda nasoyeyu-
nal, SNY]).
O a 3 años 3 a 10 años
GMB: gasto meta ból ico basal; GER: gas to energético de reposo.
CAPÍTULO 56 \ SOPORTENUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRITICO 431
Los médicos intensivistas deben identifica r y preve- RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN
nir interrupciones evitables de la nutrición enteral en
PARENTERAL TOTAL EN UCIP
los niños críticamente enfermos.
• Utilizar bomba de infusión.
• Verificar que la bolsa de nutrición parenteral total (NPT) se
La intolerancia a la alimentación enteral gástrica se sospe- encuentre a temperatura ambiente inmediatamente antes de
cha cuando el volumen residual gástrico (VRG) es > 150 mL o de iniciar la infusión (para su almacenamiento adecuado debe
5 mL/kg o es mayor del 50% del volumen infundido en las 2 ho- refrigerarse en la heladera).
ras previas a la infusión continua, o cuando el niño presenta inco- • Controlar que las mezclas no permanezcan más de 24 horas
modidad abdominal, distensión o vómitos o diarrea. Ante esta colgadas.
situación, se suspende por 2 horas la infusión y se vuelve a medir • Vigilar la presencia de precipitación o turbidez de la mezcla.
el VRG. Si este persiste elevado, se vuelve a medir en 4 horas y se • Cambiar el equipo de infusión cada 24 horas.
monitoriza, tratando de solucionar las causas. • Utilizar siempre filtros en línea.
Si a pesar de las medidas tomadas persisten signos como inco- • Utilizar la vía central en forma exclusiva para TNP.
modidad abdominal, distensión en aumento o vómitos, se sus- • Reservar la vía distal cuando se usa catéter de luces múltiples.
pende la NE y se reevalúa cómo seguir con el soporte nutricional • En casos excepcionales, para infundir medicaciones y NP por
en las próximas 4 horas, con la posibilidad de comenzar con NP. un catéter de luz única deben cumplirse reglas iguales de
432 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
Sí No
Sonda nasogástrica
Tolera
Sí No
Tolera
Sí No
--
La compl icación más frecuente y potencialmente
. . mortal del uso de catéteres es la infección .
Malabsorción •
Gastrosquisis-onfalocele Diarrea grave prolongada Pancreatitis aguda grave
Peritonitis
Fallo visceral
Politraumatismos
**Fuente: Capra, D. Manual de emergencias y cuidados críticos en pediatría. l' edición. 2009; cap. 48 "Nutrición enteral en el paciente crítico".
434 PARTE IV I SOPORTE NUTRICIONAL
~¡tJMjij¡jij¡@füiM
• El paciente crítico tiene un alto riesgo de desnutrirse durante su internación.
• Es importante una evaluación adecuada del estado nutricional al ingreso para determinar el riesgo de cada paciente.
• La intervención nutricional más utilizada es la NE, que deberá comenzar en forma temprana.
• La NP deberá implementarse considerando las necesidades individuales para evitar la subnutrición o la sobrenutrición.
ENLACES DE INTERÉS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer las medidas de prevención para la malnutrición.
• Identificar las condiciones de riesgo nutricional.
• Realizar la evaluación del estado de nutrición para efectuar • Determinar el tratamiento nutricional adecuado para cada
el diagnóstico nutricional. paciente.
• Conocer los parámetros que deben utilizarse para el segui- • Reconocer las complicaciones nutricionales o metabólicas
miento nutricional. en el momento del diagnóstico y en el transcurso del trata-
• Reconocer las causas más frecuentes que pueden llevar a la miento.
desnutrición en estos pacientes.
La consideración del estado nutricional en la infección por toso, entre otros. Se realizará un examen físico prolijo, que
HIV requiere atención especial en la población pediátrica, dado comprenda la evaluación de:
que los niños necesitan requerimientos específicos de macronu-
trientes y micronutrientes para su crecimiento, desarrollo y • Piel y faneras.
maduración física, neurológica y emocional. • Tejido celular subcutáneo.
En los países en desarrollo, la desnutrición tiene mayor fre- • Distribución de la grasa.
cuencia por causas socioeconómicas, lo que demora el diagnós- • Trofismo muscular.
tico y modifica el pronóstico de la infección por HlV. Los
pacientes con HIV bien nutridos con carga viral controlada tie- En esta parte del examen, deben tenerse en cuenta manifesta-
nen mayores posibilidades de demorar la progresión de la enfer- ciones de carencias específicas. La auscultación cardíaca y respi-
medad. La malnutrición puede afectar la función inmunitaria de ratoria y la palpación de adenopatías y órganos abdominales son
manera independiente del HIV. Los pacientes con HIV con mal- parte importante del examen clínico completo que el pediatra
nutrición, incluyendo aquellos con tratamiento antirretroviral realiza de modo habitual. Esto debe relacionarse con condicio-
(TAR), tienen una tasa de mortalidad más alta en comparación nes de la enfermedad de base del paciente o problemas asociados
con pacientes bien nutridos. Es por ello por lo que el componente que intervienen en el diagnóstico y en el tratamiento nutricional.
nutricional debe evaluarse de forma temprana, desde el diagnós- En las niñas, a partir de los 9 años, y, en los varones, a partir
tico de la infección, e incluir un enfoque amplio de posibilidades de los 10 años, se recomienda evaluar los estadios de Tanner
de ayuda nutricional requeridas por el paciente, que permita la como expresión del desarrollo puberal. El desarrollo puberal en
utilización óptima de la medicación antirretroviral. pacientes con HIV está frecuentemente retrasado.
Exámenes bioquímicos
Evaluación clínica
Se usan aquellas determinaciones bioquímicas de mayor
El aspecto general es la primera impresión que el médico aplicación a la enfermedad, teniendo en cuenta la accesibilidad y
recibe del paciente: observar si está decaído, adelgazado, edema- disponibilidad.
CAPÍTULO 57 1 NUTRICIÓN ENEL PACIENTECON HIV 437
• Hemograma (hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, En HIV debe tenerse en cuenta el llamado "síndrome de
recuento de linfocitos y frotis de sangre periférica). emaciación o wasting (en inglés)", que se define como la pérdi-
• Proteinograma: albúmina. da de peso mayor del 10% con disminución franca de masa ma-
• Calcio y fósforo, fosfatasa alcalina. gra, en la cual el paciente adquiere un aspecto de emaciación gra-
• Glucemia. ve, acompañado con frecuencia de fiebre y diarrea persistente.
• Perfil lipídico: colesterol total, HDL-C, LDL-C y triglicéridos.
• Transaminasas. • Pacientes con sobrepeso u obesidad según los criterios defi-
nidos por la OMS.
Aspectos socioeconómicos
En la evaluación y diagnóstico del paciente HIV, es de
Es de importancia tenerlos en cuenta porque afectan el esta- importancia fundamental detectar cambios morfoló-
do nutricional. El riesgo de malnutrición aumenta si existen difi- gicos por anormalidades en la distribución de la
cultades y fallas estructurales relacionadas con: grasa corporal.
• Educación.
Estos cambios pueden ser:
• Acceso seguro a los alimentos.
• Inestabilidad económica.
• Lipoatrofia: pérdida de la grasa subcutánea facial, en especial
• Acceso a los servicios de salud.
en mejillas, y periférica, en miembros superiores e inferiores.
• Lipohipertrofia: acumulación de grasa, con preferencia en
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL abdomen o torso, nuca y región dorsolumbar.
• Lipodistrofia mixta: las dos anormalidades anteriores pue-
El paciente se puede categorizar como:
den estar presentes en el mismo paciente.
• Ingesta insuficiente: existen factores que alteran la ingesta, La lipodist rofia asociada al TARGA presenta insulino-
como: anorexia, vómitos, lesiones bucales y esofágicas, pérdi- rresistencia e hiperlipidemia, por lo que la dieta debe
da del gusto o el olfato, efectos colaterales de la medicación. ser balanceada.
Los factores psicológicos, como el miedo o la depresión, y los
factores socioeconómicos pueden ser condicionantes de una
ingesta inadecuada. Micronutrientes
• Malabsorción intestinal: las diarreas agudas, persistentes,
Para asegurar una ingesta de micronutrientes en niveles de
reiteradas o crónicas pueden causar desnutrición por malab-
RDA, se estimula el consumo de dietas saludables en pacien-
sorción de macronutrientes y micronutrientes.
tes infectados.
La suplementación con polivitamínicos y minerales puede
Las diarreas pueden ser causadas por microorganismos gas-
aconsejarse de modo intermitente, en especial en dietas deficita-
trointestinales patógenos o, a veces, por la medicación. En algu-
rias y en períodos de riesgo: primer año de vida, adolescencia y
nos casos, las alteraciones de la mucosa intestinal o la insuficien-
convalescencia.
cia pancreática empeoran estas manifestaciones. Es importante
Los niños con edades entre 6 y 59 meses que habiten zonas
determinar en cada paciente el tipo de malabsorción que se sos-
con recursos limitados deben recibir de manera periódica los
pecha: hidratos de carbono, grasas o proteínas, para indicar la
mismos aportes que la población infantil no infectada: vitamina
fórmula y el tratamiento adecuados.
A cada 4 a 6 meses (100.000 UI en niños de 6 a 12 meses y
200.000 VI en niños >12 meses).
• Aumento de requerimientos: puede haber hipermetabolis-
mo y aumento de la tasa metabólica. La presencia de estas
condiciones dependerá de: No deben darse aportes de m icronut rientes mayores
de las RDA correspondientes, ya que pu eden produ-
- el estadio de la infección por HIV
cir efectos adversos.
- la existencia de infecciones concomitantes
- las condiciones inmunológicas
- la respuesta del paciente al tratamiento
Los pacientes deben recibir cantidades adecuadas de ma-
cronutrientes y micronutrientes basadas en los cálculos teóricos.
Los requerimientos deben calcularse de acuerdo con el peso
La evolución de los parámetros nutricionales determinará la
actual para la talla. La prevención de la pérdida de peso y la pro-
necesidad de realizar ajustes.
moción de ganancia de peso y recuperación de tejido magro, en
Los niños pertenecientes a familias con dificultades socioeco-
particular músculo esquelético, requieren de aportes adecuados
nómicas, con ingestas deficitarias, requerirán suplementos de
de energía y micronutrientes.
hierro, ácido fólico y cinc.
La energía suplementada en exceso puede aumentar los depó-
Debe tenerse en cuenta el aporte de vitaminas Bl2, C, A y D
sitos grasos y no la masa magra, creando una composición cor-
en pacientes sintomáticos y, en especial, en los que presenten
poral inadecuada que favorece el sobrepeso u obesidad.
malabsorción de grasas.
Objetivos específicos
Proteínas
• Prevenir la desnutrición, que es difícil de revertir en estadios
La cantidad de proteínas recomendadas son las mismas que avanzados.
deben recibir los niños o adolescentes no infectados de acuerdo • Mantener el peso y la masa celular corporal adecuados para
con edad y actividad física. cada paciente.
CAPÍTULO 57 1 NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON HIV 439
/
según edad Evolución
~-
D-e-sf-a-vo_r_a_b_
le~I ~-
F-u-nc_i_o-n-a 1
-id_a_d_d_e_l_ -
Educación alimentaria Favorable
Estilo de vida aparato digestivo
Suficiente Insuficiente No
Ajuste de cantidad
y calidad
Menor 1-2 Más 1-2
Suplementaciones con meses meses
micronutrientes
Control cada
Sond a Con siderar
3-6 meses
nasoentérica gastrostomía
Riesgo de broncoaspiración
Sí No
Alimentación Alimentación
pospilórica intragástrica
• El manejo nutricional adecuado del paciente con HIV es un factor importante en la evolución de la enfermedad de base.
• La evaluación nutricional completa condiciona el diagnóstico nutricional correcto.
• La evaluación nutricional del paciente debe hacerse inmediatamente después del diagnóstico de infección HIV para pautar de
manera adecuada la periodicidad del seguimiento.
• El seguimiento de los parámetros antropométricos, más los niveles de Hb y albúmina en sangre, son los elementos básicos
para decidir intervenciones nutricionales.
• Los cambios morfológicos por alteración de distribución de la grasa corporal deben detectarse de forma temprana, mante-
niendo el seguimiento periódico.
• Los lípidos (colesterol total, HDL C, LDL C y triglicéridos) deben ser evaluados desde el momento del diagnóstico y en los
controles periódicos.
• Valorar la velocidad de crecimiento en talla es importante como predictor de la evolución de la enfermedad HIV.
• Se deben aumentar en un 10% las necesidades energéticas de acuerdo con edad por talla en los pacientes asintomáticos y en
un 20% a 30% en los sintomáticos.
• El aporte de macronutrientes, vitaminas y minerales debe adaptarse a las condiciones de cada paciente.
• La detección y manejo de los factores de riesgo nutricional previenen la malnutrición.
• Las infecciones agregadas frecuentes traen alteraciones nutricionales que requieren intervenciones inmediatas.
• Las intervenciones nutricionales con soportes especiales deben ser individualmente oportunas para asegurar el mejor pronós-
tico del paciente.
ENLACES DE INTERÉS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer la importancia de la evaluación nutricional en esta
patología.
• Definir la enfermedad renal crónica (ERC) en pediatría.
• Establecer requerimientos nutricionales de niños con ERC.
• Identificar los factores de progresión de la enfermedad
• Tratar en forma adecuada a pacientes pediátricos con ERC.
renal.
Para definir ERC en ped iatría, se utiliza uno de los si- Los pacientes con disminución de la masa renal, congénita o
guientes criterios: adquirida (monorreno, displasia o hipoplasia, poliquistosis, ne-
• daño renal por ::>: 3 meses definido por anoma lías frectomías parciales), están en mayor riesgo de desarrollar
estructu rales o funcionales, con disminución del enfermedad renal progresiva. En similar situación se encuen-
filtrado glomerular o sin esta, manifestado por tran los niños nacidos con bajo peso para la edad gestacional o
anormalidades patológicas o marcadores de daño
prematuros, quienes poseen mayor riesgo de desarrollar hiper-
renal (en sangre, orina o estudios por imágenes)
tensión arterial o proteinuria.
• filtrado glomerular (FG) < 60 mUmi_n/1,73 m2 por
? 3 meses con marcadores de daño rena l o sin estos.
Clasificación
Los marcadores de daño renal habitualmente utilizados son: Existen varias formas de estadificar el daño renal; una de
las que más se utilizan es la de las normas KDOQI (I(idney
• Déficit de la capacidad de concentración urinaria que genera Disease Outcomes Quality Jnitiative) de 2009 (cuadro 58-1).
poliuria y polidipsia.
• Hipertensión arterial. Fisiopatología
• Proteinuria.
• Microalbuminuria. Según la teoría de Brenner, ante una injuria renal ocurre una
adaptación de la función de las nefronas sanas para mantener las
La incidencia anual en la población infantil es de 6,5 pacien- demandas excretoras, que lleva a hiperfiltración compensadora,
tes por millón de niños menores de 18 años. La prevalencia es hipertensión glomerular, hipertrofia del glomérulo e hiperplasia
de 15,4 casos por millón. de la matriz mesangial. La hipertensión glomerular actúa esti-
mulando al sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y
provocando un proceso de continua hipoxia, fibrosis y esclerosis
Etiología
glomerular progresiva.
En forma general, las causas más frecuentes de ERC, que re-
presentan alrededor del 50% de la casuística, son:
ASPECTOS CLÍNICOS
• Malformaciones estructurales (hipodisplasia/displasia renal). Evaluación nutricional
• Uropatías obstructivas (reflujo vesicoureteral, válvula de ure-
tra posterior, vejiga neurogénica). Debemos considerar algunos aspectos en la evaluación del
niño con ERC:
En la Argentina, la segunda causa es el síndrome urémico
hemolítico, que produce el 17% de las ERC; la tercera son las
lngesta alimentaria
glomerulopatías (glomeruloesclerosis focal y segmentaría, glo-
merulonefritis membranoproliferativa) y, con menos frecuencia, Es común la ingesta deficitaria, sobre todo, en niños peque-
causas hereditarias (enfermedad de Alport, poliquistosis renal, ños. Se valora a través de registro alimentario de 3 días o recor-
nefronoptisis) y sistémicas (lupus eritematoso sistémico, púrpu- datorio verbal de 24 horas. Permite obtener datos útiles de or-
ra de Schonlein-Henoch). ganización de horarios, cantidades de proteínas y de energía
distal y en el colon en respuesta al estímulo de la aldosterona. En los niños hay que tener presente que las dietas
La hipercalemia puede resultar por efecto de medicación, restring idas tienen riesgo de desnutrición y retraso
constipación o aporte dietético excesivo. En los niños poliúri- en el crecimiento.
cos, puede haber depleción crónica de potasio.
• Calcio y fósforo: son útiles para adecuar aportes dietarios.
• Perfil lipídico: es importante para evaluar medidas dietéticas En pacientes con ingesta calórica baja, las proteínas de la dieta
preventivas de enfermedad cardiovascular y su implementa- se catabolizan y usan como fuente de energía.
ción.
La indicación de proteínas nunca es menor que la
recomendación para la edad, por eso se habla de
TRATAMIENTO NUTRICIONAL dieta controlada en proteínas y no restringida.
Considerar que:
Se recomienda un aporte del 50% de proteínas de alto valor
• Los requerimientos energéticos y proteicos deben ser indivi- biológico. El aporte de proteínas debe ser diario.
dualizados. El control proteico se indica a partir del estadio 3. En niños
• Los objetivos de la terapia nutricional son promover el creci- con ERC, la recomendación proteica puede ser algo mayor que
miento normal y prevenir las anormalidades metabólicas. las recomendaciones para niños sanos. El aporte proteico suge-
• El deterioro nutricional comienza en estadios leves de la enfer- rido es de 100 a 140% de la ingesta diaria de referencia (IDR) y se
medad. calcula en función del peso ideal del paciente. En los estadios 4 y
• El soporte nutricional debe ser instalado de manera temprana 5, la recomendación es de 100% a 120% de la IDR y, en el estadio
para optimizar el crecimiento del niño. 5D, es el 100% de la IDR más las pérdidas por diálisis.
En diálisis peritoneal (DP), las pérdidas de proteínas perito-
Requerimientos neales tienen una correlación inversamente proporcional a la
superficie corporal. Los niños más pequeños pierden más prote-
Energía ínas, en especial albúmina, y las pérdidas aumentan en casos de
peritonitis. En HD se pierden aminoácidos durante la sesión.
Los nifi.os con ERC mejoran el crecimiento si la ingesta supe-
Esto puede reducirse utilizando filtros compatibles y agregando
ra el 80% de la RDA. Esto puede observarse, sobre todo, en lac-
glucosa en el líquido de diálisis.
tantes y niños pequeños, y se agrava a medida que progresa la
enfermedad. Menos frecuente es la ingesta excesiva, que condu-
Para DP se aconseja:
ce a sobrepeso y obesidad.
IDR + O, 15 a 0,3 g/kg/día para compensar las pérdi-
das peritoneales.
La recomendación ca lórica es el 100% para la edad,
Para HD se aconseja:
ya que los pacientes tienen igua les requerimientos
IDR + O, 1 g/kg/día por las pérdidas dialíticas (cuadro
que los niños sa nos.
58-2).
CUADRO 58-2. IDR DE PROTEÍNAS PARA NIÑOS CON ERC SEGÚN KDOQI 2009
• Consumir con preferencia hidratos de carbono complejos y cional por SNG, son frecuentes los vómitos, La administración
evitar los azúcares, de la NE nocturna con bomba de infusión puede ser la solución
• Realizar ejercicio físico, dentro de las posibilidades del pa- para este problema. Se puede probar disminuyendo el volumen
ciente. y concentrando la fórmula, lo cual suele ser útil en la mayoría de
las ocasiones.
Vitaminas yminerales
Nutrición parenteral intradialítica (NPID)
El aporte indicado es el 100% de la RDA para las vitaminas
del complejo B (Bl-B2-B6-Bl2), C, A, E, K, ácido fálico, cobre y Podría indicarse en pacientes desnutridos en hemodiálisis que
cinc para todos los niños con falla renal entre los estadios 2 a 5 no cubren sus requerimientos y no mejoran con NE. Es la última
y 5D. Solo debería suplementarse en el caso de co mprobar in- línea de acción. Todavía hay una ausencia de criterios pediátri-
gesta baja o evidencia clínica o de laboratorio compatible con cos en cuanto a este tema.
deficiencia.
• Medicación: los corticoides en uso prolongado y dosis eleva- suficiente el aporte de bicarbonato de sodio lM en dosis de 1 a
das afectan el eje de hormonas somatotróficas. 3 mEq/kg/día.
• Ostedistrofia renal: controlar el fósforo sérico y suplementar
calcio y vitamina D.
Trastornos del metabolismo del calcio yfósforo
• Anemia.
Los trastornos del metabolismo del calcio y fósforo se apre-
Considerar el uso de hormona recombinante huma- cian en la ERC desde estadios tempranos. El déficit de excreción
na (rh GH) en pacientes en estadios 2 a 5 y 50 con: del fósforo comienza cuando el filtr ado glomerular está por
• talla baja(< Pe 3 o< - 2 DE) debajo de 70 mL/min/1,73 m2 . Esto genera un estímulo para la
• ve locidad de crecimie nto < Pe 3 o < - 2 DE por 3
secreción de parathormona (PTH), la cual incrementa la pérdi-
meses, que no se recupera a pesar de la interven-
da urinaria de este. Por debajo de 30 mL/min/1,73 m 2, comienza
ción nutricional.
a incrementarse el fósforo sérico y disminuye la actividad de la
1-a-hidroxilasa, enzima necesaria para la formación de calci-
La rhGH tiene seguridad y eficacia comprobada para aumen- triol. El descenso de 1-25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol) pro-
tar la talla y la velocidad de crecimiento. Este efecto es mayor el voca una disminución de la absorción de calcio a nivel intestinal,
primer año de tratamiento y luego disminuye de manera progre- y la hipocalcemia resultante tiene efecto directo sobre la glándu-
siva. En pacientes en diálisis, se puede usar, aunque su eficacia es la paratiroidea, incrementando la secreción de PTH. El desarro-
menor que en los niños no dializados. También tiene efecto en llo del hiperparatiroidismo secundario es una manifestación
el paciente trasplantado. común de la ERC y llega a afectar al 50% de la población con fun-
ción renal disminuida.
La osteodistrofia renal involucra un espectro de lesiones es-
Trastornos electrolíticos ydel equilibrio queléticas y el impacto de las terapias sobre el hueso. Tiene dos
ácido-base tipos de presentación:
La pérdida de la capacidad de concentración urinaria, pre-
sente, sobre todo, en el daño renal secundario a uropatía o dis- • Lesiones de alto recambio u osteítis fibrosa quística aso-
plasia renal, genera poliuria y polidipsia. Si la ingesta de agua no ciada al hiperparatiroidismo secundario, co n gran actividad
logra compensar las pérdidas, el paciente desarrolla un estado de osteoclástica y desmineralización ósea, deformidades de hue-
contracción crónica del volumen intravascular, que altera el cre- sos largos, fósforo elevado, hipocalcemia y PTH elevada.
cimiento y agrava la insuficiencia renal. Esta poliuria mejora dis- • Lesiones de bajo recambio o enfermedad ósea adinámica,
minuyendo la carga osmolar renal de solutos, que se logra con en general consecuencia de la terapéutica. Cursa con hipercal-
dieta controlada de proteínas y baja en sodio. cemia, PTH baja y actividad ósea baja. Provoca, también, afec-
tación del crecimiento y calcificaciones extraóseas.
Se debe considerar el suplemento de sodio en ni ños
en estadio 2 a 5 y 50 de ERC con poliuria y en lacta n- Las deformidades óseas pueden ser una de las mayores
tes en DP para evitar la depleció n intravascular y pro- manifestaciones de la osteodistrofia renal en niños con ERC no
mover un creci miento óptimo. tratada. En los menores de 4 años, aparecen signos característi-
cos de raquitismo. Las calcificaciones extraesqueléticas, si bien
son más frecuentes en adultos, pueden verse en niños con ERC.
La restricción de sodio debe considerarse en niños con ERC Los sitios más comunes son arterias, pulmón, riñón, conjuntivas
en estadio 2 y 5 y 5D, si tienen hipertensión (HT A). y miocardio.
En pacientes en HD, la restricción de sodio es fundamental
para disminuir la HT A y manejar la sobrecarga de volumen.
Se debe contro lar el fósforo sérico (por debajo de 6
El potasio se excreta de forma mayoritaria por el riñón, aun-
mg/dl en menores de 1 año y de 5 mg/dl con pos-
que su acumulación no se observa hasta estadios muy avanzados terioridad) y de PTH dentro de los va lores de referen-
del daño renal. La dieta restringida en potasio se indica en esta- cia de acuerdo con el fi ltra do glomerular que osci lan
dio 5. Los pacientes poliúricos pueden presentar hipocalemia y entre 2 y 4 veces al normal (100-300 pg/ ml).
se hace necesario su aporte.
Existe tendencia a la acidosis metabólica en etapas tempra-
nas (por debajo de 50 mL/min/1,73 m2 ) por disminución en la El control de la ingesta de alimentos ricos en fósforo es nece-
capacidad de eliminar cantidades adecuadas de ácido. La acido- sario una vez que el filtrado glomerular desciende por debajo de
sis genera incremento del catabolismo proteico, co n disminu- 70 mL/min/1,73 m 2, junto con la administración de quelantes.
ción de la masa muscular, incremento en la PTH, desmineraliza- En forma conjunta, debe administrarse vitamina D en etapas
ción ósea, resistencia periférica a la insulina, hipocrecimiento, tempranas.
anorexia, desnutrición y deterioro en la función miocárdica, La hipofosfatemia puede ser el resultado de la medicación
entre otros efectos. Se debe procurar mantener una cifra de ligadora de fósforo combinado con la baja ingesta, anabolismo y
bicarbonato sérico por encima de 22 mEq/L. Para ello suele ser realimentación, en especial con nutrición parenteral total.
CAPÍTULO 58 J NUTRICIÓN EN ELPACIENTE CONENFERMEDADRENAL CRÓNICA 449
Anemia
• Control de la presión arterial: mantenerla por debajo del
Su origen es multifactorial: déficit de hierro, vitamina B12 y percentil 90. Puede ser de utilidad incrementar la actividad
ácido fólico; pérdida por tubo digestivo por incremento de inci- física, descender de peso y seguir una dieta baja en sodio. Los
dencia de gastritis erosiva; extracciones reiteradas; disminución fármacos utilizados son inhibidores de la enzima convertidora
de la producción de eritropoyetina e hiperparatiroidismo, entre de angiotensina (IECA), bloqueantes de receptor de angioten-
las causas más frecuentes. sina y diuréticos.
• Control de la proteinuria: esta es expresión de daño renal y
La anemia se considera como un factor de progre- factor de progresión. Se trata con IECA o bloqueantes de re-
sión del fallo re nal, por lo que debe corregirse desde
ceptor de angiotensina y dieta controlada en proteínas.
etapas tempra nas del proceso de enferm edad ren al
• Evitar infecciones urinarias recurrentes.
crónica.
• Controlar obstrucción urinaria, generadora de daño renal
en ausencia de infección urinaria (estenosis de la unión pie-
Se debe mantener niveles de hemoglobina por encima de loureteral, vejiga neurogénica, válvula de uretra posterior).
11 g/dL Medir los depósitos de hierro (se recomiendan valores • Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos (antiinflamatorios
de ferritina sérica superiores a 100 ng/mL y saturación de trans- no esteroides, aminoglucócidos) y medios de contraste yoda-
ferrina superiores al 20%) y suministrar dicho mineral junto con dos.
ácido fálico y vitamina B12 . Cuando, a pesar de estas medidas, el • Evitar estados de contracción de volumen agudo o cró-
paciente persiste anémico, comenzar con eritropoyetina. Existe nico.
consenso actual de que esta indicación puede realizarse en eta- • Corrección de anemia y acidosis metabólica.
pas más tempranas del proceso de enfermedad. La mayoría de • Manejo nutricional adecuado: dieta controlada en proteínas
los pacientes responden a dosis de 100 a 200 unidades/kg. y baja en sodio (véase Apéndice).
fS?4iMWi#ia;i~;lfifüiM
• Los pacientes con ERC tienen elevado riesgo de desnutrición y retraso del crecimiento.
• Las indicaciones nutricionales deben ser personalizadas.
• El soporte nutricional debe instituirse en forma temprana para optimizar el crecimiento.
• El tratamiento adecuado de los factores de daño renal puede enlentecer el desarrollo de la ERC.
ENLACES DE INTERÉS
• Página que contiene guías de tratamiento para pacientes con ERC elaboradas por la National Kidney Foundation (NFK) de
EE.UU: www.KDOQI.org
• Sitio de la FAO OMS, que reúne datos de composición de alimentos de cada región del mundo. Incluye el contenido de pro-
teínas de los alimentos:
h ttp: //www.fao.org/infoods/ directory
450 PARTE IV [ SOPORTENUTRICIONAL
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trica. FUNDASAP 2008; 38: 605-622.
ÍNDICE
Objetivos de aprendizaje - 451 Recomendaciones dietéticas - 453
Introducción - 451 Medidas farmacológicas - 454
Aspectos clínicos y nutricionales - 452 Nutrición enteral - 455
Alteraciones del metabolismo - 452 Nutrición parenteral - 455
Abordaje y tratamiento nutricional - 453 Para tener presente ... - 456
Objetivo general y específico - 453 Enlaces de interés - 456
Evaluación del estado nutricional - 453 Bibliografía - 456
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Comprender la fisiopatología de la caquexia relacionada
con el cáncer.
• Reconocer las alteraciones que produce la enfermedad • Reconocer la importancia de una nutrición adecuada en
oncológica sobre el metabolismo de las proteínas, lípidos e relación con la mejor respuesta del tratamiento oncológico
hidratos de carbono. (quimioterapia, radioterapia y cirugía).
tumoral; dos tercios corresponden a la fase terminal de la enfer- Alteraciones del metabolismo
medad y este es uno de los factores determinantes del falleci-
miento. A continuación, se describen las alteraciones metabólicas
producidas por la enfe rmedad neoplásica en el gasto energético
y los macronutrientes.
La intervención nutricional temprana mejora el
estado nutricio nal, la ca li dad de vida y la morbili-
dad de los pacientes oncológicos de edad ped iá- Gasto energético
trica.
En los pacientes oncológicos, se ha demostrado que el gasto
energético basal (GEB) puede estar reducido, normal o incre-
mentado. El incremento del GEB es debido a un estado hiper-
adrenérgico y a un mecanismo de sobrerregulación de proteínas
ASPECTOS CLÍNICOS YNUTRICIONALES
de la membrana mitocondrial que produce un aumento de la ter-
El 52% de los pacientes oncológicos ya presentan algún grado mogénesis. Este estado hipermetabólico está presente en el 80%
de malnutrición en el momento del diagnóstico, y este porcenta- de pacientes con caquexia tumoral.
je aumenta a un 80% en la fase terminal.
La caquexia tumoral es un síndrome clínico que se caracte-
riza por pérdida importante y progresiva de peso corporal, masa
Metabolismo de los hidratos de carbono
grasa y masa muscular. De fo rma clínica se manifiesta por debi- Los niños con patología oncológica y desnutrición presentan
lidad, anorexia, astenia, anemia, alteraciones metabólicas produ- alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y pa-
cidas por el propio tumor (disfunción hepática, hipoalbumine- decen hipoglucemia, hiperlactacidemia o tolerancia anormal a
mia, hiperlipidemia e intolerancia a la glucosa). Los factores la glucosa. Las alteraciones más comunes son la intolerancia a la
humorales implicados son, principalmente, la elevación de cito- glucosa secundaria a resistencia aumentada a la insulina y a aci-
cinas que actúan mediante diferentes mecanismos, tales como el dosis láctica, que deberán considerarse en el tratamiento nutri-
estímulo de la producción de neuropéptidos anorexígenos y la cional.
inducción de cambios metabólicos. La glucosa utilizada como combustible se obtiene tanto de la
La privación calórico-proteica relacionada con la caquexia dieta como de la gluconeogénesis a partir de aminoácidos y
tumoral lleva a pérdida de peso y a disminución de las proteínas puede transformarse en lactato por las células tumorales. El
viscerales y somáticas, que son vitales para las funciones enzi- hígado es capaz, mediante el ciclo de Cori, de reciclar este lac-
máticas, inmunes, mecánicas y estructurales. tato con un costo energético elevado, lo que produce pérdida de
La etiología de la malnutrición es múltiple y se relaciona masa magra.
con factores diversos, como tipo de tumor, localización, estadio Algunos pacientes presentan hipoglucemia con niveles bajos
de la enfermedad y tipo de tratamiento a que es sometido (qui- de insulina secundarios a la secreción tumoral de IGF-II.
mioterapia, radioterapia, cirugía o la combinación de ellos),
compromiso familiar y adhe rencia al tratamiento.
La malnutrición se produce, básicamente, por un desequili-
Metabolismo de los lípidos
brio entre la ingesta y los requerimientos proteico-calóricos en el La caquexia tumoral origina un aumento de la lipólisis con
transcurso de la enfermedad. Este desequilibrio contribuye a disminución de la lipogénesis, hiperlipidemia y niveles elevados
agravar los efectos secundarios que acompañan a la patología de ácidos grasos libres y glicerol, con disminución considerable
oncológica, como anorexia, vómitos, náuseas, mucositis o dia- de masa grasa. Estos cambios son mediados por citocinas proin-
rrea. Los pacientes oncológicos presentan, también, con fre - flamatorias, tales como el TNF-a, interferó n y, e IL-1~, que son
cuencia, alteraciones del gusto y olfato secundarios a los trata- capaces de inhibir la lipoproteinlipasa o el cúmulo de grasa en el
mientos, lo cual empeora la anorexia. adipocito.
Los tumores del tracto gastrointestinal y abdominal son los En los pacientes con caquexia, se ha demostrado de manera
que con más asiduidad se acompañan de deterioro del estado reciente que la excreción tumoral de un factor movilizador de
nutricional. lípidos (LMF) estimula la destrucción del tejido graso (mediado
por AMPc).
La desnut rici ón se asocia a peor pronóstico, ma la El ácido linoleico es un promotor potente del crecimiento
tolerancia a los tratamientos, mayor riesgo de infec- tumoral, que actúa de forma probable a través de prostaglandi-
ciones, mayor permanen cia hospital aria, mayores nas e inhibe los fenómenos de apoptosis celular.
costos sanitarios y mayor morbimorta lidad.
CUADRO 59-2. RECOMEN DACIONES ALIMENTARIAS PARA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LOS PROBLEMAS ASOCIADOS AL
TRATAMI ENTO ONCOLÓGICO
- -- --
1.il••J•U·IIH•;I I I íllft)
Náuseas y vómitos • Evitar alimentos ricos en grasas, muy dulces y con olor fuerte
• Servir los alimentos secos y líquidos a temperatura ambiente
• No mezclar temperaturas diferentes en una misma comida
• Consumir más sólidos que líq uidos
• Comer en forma lenta y en pequeños bocados
• No ofrecer los alimentos favoritos du ra nte las náuseas y vómitos
• Descansar luego de las comidas
Diarrea • Evitar alimentos que dejan residuos abundantes: verduras, frutas, alimentos integrales
• Buena hidratación: beber entre comidas ag ua, jugo manza na pasteurizado
Baja ingesta energética • Fraccionar la comida en 5-6 tomas diarias, de poco volumen
• Elegir alimentos de valor energético elevado
• Evitar la comida favorita el día del tratamiento quimioterápico
• Tener siempre a mano alimentos preferidos del niño
• No obligar a comer a la fuerza
• Ofrecer primero alimentos sól idos, dejar los líquidos para luego de las comidas
• Ofrecer los alimentos en un ambiente agradable
Algunos pacientes mejorarán su apetito co n asistencia psico- anorexia en niños con asma, falla de crecimiento, anorexia ner-
lógica. viosa y sida. Presenta, como efectos secundarios, somnolencia,
cefalea y sequedad de la mucosa oral. La administración es de
0,25 mg/kg/día en dos dosis.
Medidas farmacológicas
El acetato de megestrol es un progestágeno sintético deri-
Si el manejo de los aspectos de la alimentación no es efectivo, vado de la progesterona, que se utiliza como modulador hormo-
pueden recomendarse medidas farmacológicas destinadas al tra- nal y tiene como efecto secundario el aumento de peso, por lo
tamiento de la anorexia. Un número importante de pacientes que se comenzó a emplear para incrementar el peso en pacien-
presentan vaciamiento gástrico lento que produce una sensación tes con cáncer, fibrosis quística y sida. La administración es de
de saciedad temprana y podrían mejorar administrándoles me- 10 mg/kg/día en una dosis.
toclopramida. La hipersecreción gástrica se relaciona con anore- Los corticosteroides inducen bienestar en el paciente tumo-
xia y disge usia, por lo que, en algunos casos, se observa mejoría ral. Se han utilizado en el tratamiento de la anorexia, aunque su
con el uso de bloqueadores de receptores H2. mecanismo de acción es poco conocido. Hay que tener en cuen-
Desde hace unos años, se han ensayado fármacos estimulan- ta los efectos secundarios, sobre todo en aquellos pacientes con
tes del apetito (ciproheptadina, megestrol) para incrementar la tratamiento prolongado. Ningún estudio ha demostrado eficacia
ingesta oral de los niños co n cáncer con resultados positivos, en el control del peso corporal o la caquexia.
aunque los estudios publicados son escasos. En aquellos pacientes en los que, a pesar del consejo dietético,
La ciproheptadina es un antihistamínico con propiedades el tratamiento correcto de los síntomas y la suplementación
antiserotoninérgicas que se ha utilizado para el tratamiento de la nutricional no se logre detener o mejorar la situación de desnu-
CAPÍTULO 59 1 NUTRICIÓN ENELPACIENTECON PATOLOGÍA ONCOLÓGICA 455
trición, se planteará el uso de nutrición artificial, con preferen- ángulo de Treitz en aquellos casos con alto riesgo de aspiración
cia, nutrición entera! (fig. 59-1). broncopulmonar o íleo gástrico. La NE está contraindicada en
casos de:
Nutrición enteral
• Íleo.
La nutrición enteral (NE) se indica cuando el paciente no • Mucositis grave.
cubre los requerimientos nutricionales por vía oral y presenta • Úlceras esofágicas.
un tracto gastrointestinal con función preservada. La vía de • Enteritis actínica con compromiso del tracto gastrointestinal.
administración más frecuente de la NE es, en primer lugar, la • Vómitos incoercibles.
sonda nasogástrica y, en segundo lugar, la sonda nasoyeyu- • Diarreas graves .
nal. La forma de administrar la nutrición entera! va a depen-
der de: Se recomienda la utilización de fórmulas poliméricas con un
aporte calórico de 1,5 cal/mL. Las fórmulas elementales o semie-
• El lugar de infusión. lementales se indicarán en los pacientes que presentan alteracio-
• La presencia de otra enfermedad concomitante. nes de la funcionalidad del tracto gastrointestinal.
• La tolerancia. A diferencia del adulto, en los pacientes pediátricos, no se
cuenta con evidencias sobre los beneficios en el uso de fórmulas
La forma de administrar la NE puede variar de acuerdo con enterales específicas para pacientes neoplásicos.
cada caso (intermitente, nocturna o continua). La administra-
ción nocturna favorece la preservación de la capacidad de inges-
Nutrición parenteral
ta diurna. La infusión continua será para aquellos pacientes con
compromiso digestivo y baja tolerancia. Cuando la NE se pro- La nutrición parenteral (NP) debe utilizarse solo cuando la vía
longa, debe plantearse la realización de una gastrostomía. La entera! esté contraindicada. En el niño oncológico, se indica en
alimentación debe administrarse en una localización distal al las siguientes situaciones:
Valoración nutricional
Medidas generales y No
monitorización nutricional
._____
N_o_ _ __.l ~l___s_í____,
Estimulantes del apetito
Nutrición entera!
Nutrición parenteral
central o periférica
Largo plazo (> 4-6 semanas) Corto plazo (< 4-6 semanas)
Gastrostomía-yeyunostomía SNG,SNY
Fig. 59-1. Medidas de soporte nutricional en el paciente con patología oncológica. SNG: sonda nasog ástrica; SNY: sonda nasoyeyunal.
456 PARTE IV [ SOPORTE NUTRICIONAL
• Protocolos de tratamiento muy agresivos (p. ej., trasplante de Todas las complicaciones pueden ser controladas si
médula ósea). la NP es indicada y monitorizada por un grupo de
• Náuseas y vómitos crónicos mayores de 30 días. soporte nutricional que maneje en forma adecuada
• Aplasia de médula ósea· prolongada. las normativas de prevención de estas.
• Mucositis graves.
• Cuando se prevé una falta de ingesta superior a 7 días.
La incorporació n de glutamina en la NP resulta bene-
ficiosa para el paciente oncológico y ayuda a dism i-
Debemos recordar que la NP presenta las siguientes compli-
nuir la atrofia de la mucosa intestinal que acompaña
caciones: la falta de ingesta de al imentos, mejora la cicatriza-
ción de las lesiones gastrointestinales secundarias a
• Infecciosas: es la complicación más frecuente, la NP incre- la quimioterapia y radioterapia, reduce los episodios
menta 2,4 veces el riesgo de infección en niños que reciben de tra nslocación bacteriana y, por ende, disminuye
quimioterapia por catéter central. los cuadros de sepsis.
• Metabólicas: hiperglucemias, hipoglucemias, hiponatremias e
hipernatremias, acidosis hiperclorémica, hipotasemia e hiper-
potasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia. La vía de administración de la nutrición parenteral va a
depender del tiempo de utilización:
• Mecánicas: neumotórax, embolia aérea, hemotórax, tapona-
miento cardíaco. • Vía periférica para indicaciones por un tiempo menor de 7 días.
• Disfunción hepática. • Vía venosa central por un tiempo mayor de 7 días.
~J;tJiMl3;1;;@füiM
• La desnutrición en los pacientes con cáncer responde a múltiples mecanismos y tiene repercusiones importantes en la evolu-
ción, en el pronóstico y en la calidad de vida.
• Es necesario conocer el grado de complejidad clínica del paciente oncológico e incluir el soporte nutricional como herramienta
terapéutica para preservar la calidad de vida y disminuir la morbimortalidad.
• Estos pacientes deben ser tratados por un equipo interdisciplinario.
• Los equipos de soporte nutricional deben trabajar de manera activa dentro de las unidades de oncología pediátrica. La reali-
dad nos demuestra que este aspecto debe mejorarse en la actividad hospitalaria.
• La falta de asistencia nutricional en estos niños resultará en una menor supervivencia y en mayores gastos sanitarios.
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ÍNDICE
PESO te o la madre del paciente le sostienen la cabeza para que esté fija
en contacto con el borde superior del pediómetro y perpendicu-
• Lactantes: deben pesarse sin ropa ni pañales, o bien descon- lar a este. El observador estira ambas piernas del paciente,
tar su peso con posterioridad. Ubicar al niño en el centro del tomando ambos tobillos y, con los pies en ángulo de 90 grados,
plato de la balanza, cuidando que todo el cuerpo quede dentro acerca el extremo móvil del pediómetro hasta el talón del pie
de este, con el lactante acostado o sentado, con la madre o su (fig. AI-1).
cuidador al lado. En estas balanzas pueden pesarse niños de
hasta 2 años o 15 kg
• Niños o adolescentes: se pesan de pie y con ambos pies jun- TALLA
tos en el medio del plato de la balanza, con ambos brazos al
El paciente está de pie, con sus talones, nalgas y cabeza apo-
costado del cuerpo, con la menor cantidad de ropa posible y yados sobre la pared, con las piernas extendidas. Los pies deben
sin calzado. Deben usarse balanzas de palanca, calibradas estar juntos y ambos brazos al costado del cuerpo. La cabeza,
periódicamente. erguida y derecha, se ubica de modo tal que el meato auditivo
Si el niño se resiste a pesarse, se puede subir a la balanza car- externo y el borde inferior de la órbita se encuentren alineados
gado por un adulto y pesar a ambos juntos. Para obtener el de manera horizontal (plano de Frankfurt); mientras la cabeza se
peso del niño, debe pesarse con posterioridad al adulto solo y tracciona con suavidad hacia arriba por el observador, se mide al
calcular el peso del niño a partir de la diferencia entre ambos paciente mientras realiza una inspiración (fig. AI-2).
pesos.
PERÍMETRO CEFÁLICO
LONGITUD
Se toma con una cinta métrica, flexible y no extensible. Se
Para realizar esta medición, se necesitan dos personas. Se mide el perímetro en el mayor diámetro craneano, pasando la
coloca al niño sobre una superficie plana horizontal, en decúbi- cinta por los arcos superciliares y a nivel del occipucio (protube-
to supino (acostado mirando hacia arriba), mientras un ayudan- rancia occipital) (fig. Al-3).
460 APÉNDICE 1 1 TÉCNICA DE MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS
PERÍMETRO BRAQUIAL
Se mide con cinta no extensible, en el punto medio entre el
acromion y el olécranon del brazo derecho, que debe estar ex-
tendido y relajado al costado del cuerpo.
PLIEGUE SUBESCAPULAR
Es un pliegue que se toma en el tronco, en la parte trasera.
Para tomarlo, el niño se para con los brazos relajados a los cos-
tados del cuerpo. Debemos pasar el índice izquierdo a lo largo
del borde medial de la escápula hacia el ángulo inferior; el pulgar
/¡ toma el pliegue. Este es ligeramente oblicuo, por debajo del
ángulo inferior de la escápula.
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
Se describen cuatro sitios para medir el perímetro abdominal.
Se usa una cinta métrica, flexible, no extensible.
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B
Fig. Al-4. A y B. Medición de la circunferencia de cintura a la altura del
Fig. Al-2. Medición de la talla. borde superior de la cresta il íaca.
APÉNDICE I TÉCNICA DE MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS 461
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464 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
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APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARALA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 465
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466 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
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Años 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Figura All-7
APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 467
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Figura All-9
468 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARALA EVALUACIÓNANTROPOMÉTRICA
36
IMC para la edad en niñas
Curvas de puntuación Z (desde los 5 años hasta los 19 años)
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APÉNDICE II i GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 469
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470 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
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Años 1 año 2 años 3 años 4 años Sañas
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472 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOSYCUADROS PARA LAEVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
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474 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓNANTROPOMÉTRICA
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APÉNDICE 11 [ GRAFICOS YCUADROS PARALA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 475
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Nacimiento 1 año 2 ai"ios 3 años 4 años 5 años
Figura All-22
476 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LAEVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
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Figura All-24
APÉNDICE 11 1 GRÁFICOSYCUADROS PARA LA EVALUACIÓNANTROPOMÉTRICA 477
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Años 5 6 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Edad (en meses y años cumplidos)
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Nacimiento 1 año 2 a ños 3 años 4 años 5 años
Figura All-26
478 APÉNDICE 11 [ GRÁFICOSYCUADROS PARALA EVALUACIÓNANTROPOMÉTRICA
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Años 1 años 2 años 3 años 4 años 5 años
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Meses 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 1 3 6 9
Años 1 años 2 arios 3 años 4 años 5 años
Figura All-28
APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARALA EVALUACIÓNANTROPOMÉTRICA 479
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Figura All-29
480 APÉNDICE 11 [ GRÁFICOSYCUADROSPARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
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Meses 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
Años 1 años 2 años 3 años 4 años 5 años
Edad (en meses y años cumplidos)
Figura All-30
APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 481
Log
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
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Figura All-31
482 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
23 23
22 22
21 21
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Fig.All-32
APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 483
2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
23 23
22 22
21 21
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18 18
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3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Fig. All-33
484 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
1051---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----l 105
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Figura All-34
APÉNDICE 11 [ GRÁFICOS YCUADROS PARALA EVALUACIÓNANTROPOMÉTRICA 485
Nombre _ _ _ _ _ __ Registro# _ _
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160 160
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Edad (en años cumplidos)
Figura All-35
486 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROSPARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Nombre _ _ _ _ _ _ _ Registro# _ _
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Figura All-36
APÉNDICE II I GRÁFICOSYCUADROS PARA LA EVALUACIÓNANTROPOMÉTRICA 487
Nombre-------- Registro# _ _
165 165
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Edad (en años cumplidos)
Figura All-37
488 AP~NDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA lA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
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2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Edad (en años cumplidos)
Figura All-38
APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARALA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 489
Nombre _ _ _ _ _ _ _ __ Registro# _ __
1,90
1,85
1,80
Nota: 1,75
1,70 1,70
1,65 1,65
1,60 1,60
1,55 1,55
1,50 1,50
1,45
1,40 1,40
1,30 1,30
1,25 = 1,25
1,20 1,20
1,15 1,15
1,10 1,10
1,05 1,05
1,00 1,00
95 95
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60 60
55 55
cm cm
2 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Edad (en años cumplidos)
Figura All-39
490 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LAEVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Registro# _ __
35 -
34 -
33 -
32 -
Nota:
31 -
*Para calcular el IMC: peso {kg) estatura (cm) - estatura (cm) x 10.000 30 -
- IMC 29 -
- 28 28 -
- 27 27 -
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26 -
- 25 25 -
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- 21 21 -
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-- 18
17
-
-
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>- 15 15 -
-
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14
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-
-
>- 12 12 -
- kg/m2 kg/m2 -
2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Edad (en años cumplidos)
Figura All-40
APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LAEVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 491
Nombre _ _ _ _ _ _ __ Registro# _ __
100
95
90
Nota:
85
80
75
Bajo peso
70 70
65 65
60 60
55 55
50 50
45 ~ 45
40 40
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10
5 5
kg 1 1 1 1 1 kg
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Edad (en años cumplidos)
Figura All-41
492 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Nombre _ _ _ _ _ _ _ __ Registro# _ __
1,85
1,80
Nota: 1,75
1,70
1,65
1,60
1,55
1,50
1,45
111
1,40
1,35
1,30
1,25
1 20
ª i §i~~it1iti '
1,15
1,1 0
1,05
1,00
95
90
85
80
75
70
65
60
55
cm
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Edad (en años cumplidos)
Nombre _ _ _ _ _ _ _ __ Registro # _ __
35 -
:
34 -
33 -
Nota : 32 -
31 -
'Para calcular el JMC: peso (kg) - estatura {cm) estatura (cm) x 10.000 30 -
- IMC . <+- 29 -
- 28 28 -
-- 27
26
:
27
26
-
-
~Ol
-- 25
24
:
25
24
-
-
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~
-- 22
21
:
:
22
21
-
-
,- 20 20 -
-
,- 18
19
:
19
18
-
-
-
,- 16
17 17
16
-
-
,- 15 15 -
-- 14
13
14
13
-
-
-
-kg/m2
12
:
12 -
kg/m 2 -
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Edad (en años cumplidos)
Figura All-43
494 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOSYCUADROS PARA LAEVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
1.90
1.80
1,70
....... ----. 97
1,60
1,50
1,40
E 1,30
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<11
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1.20
1,10
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1,0.0
90
y =0-23 + 1-13 x
r = 0-95
-2
50 ·2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Figura All-44
Peso corporal promedio diario según la edad posnatal en días en lactantes prematuros
estratificados cada 100 g de peso de nacimiento
2,000
1,750
"
§
1,500 ,,,
o(/) ,...
Q)
IJ.. 1,250
..l. ,,
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1,000
750
500
14 28 42 56 70 84 98
Fig.All-45
APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROSPARA LA EVALUACIÓNANTROPOMÉTRICA 495
35
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2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Fig. All-46
35
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20
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Fig.All-47
496 APÉNDICE 11 1 GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
CUADRO All-1. INCREMENTO DE PESO MENSUAL EN PUNTUACIÓN Z (NIÑAS, DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 12 MESES)
-3 DE -2DE -1 DE Mediana
CUADRO All-2. INCREMENTO DE PESO MENSUAL EN GRAMOS EN PUNTUACIÓN Z (NIÑOS, DESDE EL NACIMIENTO HASTA
LOS 12 MESES)
. . . . . . .t1@ii!:ih---
0-4 semanas -160 321 694 1.023 1.325 1.608 1.876
CUADRO All-3. INCREMENTO DE PESO BIMENSUAL EN GRAMOS, PUNTUACIÓN Z (N IÑAS, DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS
24 MESES)
. . . .,t1t!lfi:fi--
D-2 742 1.085 1.469 1.897 2.368 2.884 3.445
CUADRO All-4. INCREMENTO BIMENSUAL DE PESO EN GRAMOS, PUNTUACIÓN Z (NIÑOS, DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS
24 MESES)
0-2
---11t!iii:ii--
862 1.285 1.737 2.216 2.718 3.243 3.788
CUADRO All-5. INCREMENTO TRIMESTRAL DE LONGITUD CORPORAL EN CENTÍMETROS, PUNTUACIÓN Z (NIÑAS, DESDE EL
NACIMIENTO HASTA LOS 24 MESES)
. . . .,1,,,,,,,___
0-3 7 8,2 9,4 10,6 11 ,8 13,1 14,4
CUADRO All-6. INCREMENTO TRIMESTRAL DETALLA EN CENTÍMETROS, PU NTUACIÓN Z (NIÑOS, DESDE EL NACIM IENTO HASTA LOS
24 MESES)
0-3 7,7
---~,,,,,,,111111..
8,9 10,2 11,4 12,7 14,1 15,4
CUADRO All-7. REFERENCIAS DE CIRCUNFERENCIA DECINTURA MEDIDA EN CENTÍMETROS EN EL BORDE SUPERIOR DE LA CRESTA
ILÍACA, PERCENTILES
---------
Varones
.,
2 42,9 46,9 47,1 48,6 50,6 43,1 45,1 47,4 49,6 52,5
3 44,7 48,8 49,2 51,2 54,0 44,7 46,8 49,3 51,9 55,4
4 46,5 50,6 51,3 53,8 57,4 46,3 48,5 51,2 54,2 58,2
5 48,3 52,5 53,3 56,5 60,8 47,9 50,2 53,1 56,5 61,1
6 50,1 54,3 55,4 59,1 64,2 49,5 51,8 55,0 58,8 64,0
7 51,9 56,2 57,5 61,7 67,6 51,1 53,5 56,9 61,1 66,8
8 53,7 58,1 59,6 64,3 71,0 52,7 55,2 58,8 63,4 69,7
9 55,5 59,9 61,7 67,0 74,3 54,3 56,9 60,7 65,7 72,6
10 57,3 61,8 63,7 69,6 77,7 55,9 58,6 62,5 68,0 75,5
11 59,1 63,6 65,8 72,2 81, 1 57,5 60,2 64,4 70,3 78,3
13 62,7 67,4 70,0 77,5 87,9 60,7 63,6 68,2 74,9 84,1
14 64,5 69,2 72,1 80,1 91,3 62,3 65,3 70,1 77,2 86,9
15 66,3 71,1 74,1 82,8 94,7 63,9 67,0 72,0 79,5 89,8
16 68,1 72,9 76,2 85,4 98,1 65,5 68,6 73,9 81,8 92,7
17 69,9 74,8 78,3 88,0 101 ,5 67,1 70,3 75,8 84,1 95,5
18 71,7 76,7 80,4 90,6 104,9 68,7 72,0 77,7 86,4 98,4
Fernández JR, Redden DT, Pietrobelli A. Allison DB. J Pediatr 2004; 145:439-44.
ÍNDICE
• Usar como aderezo limón, vinagre, cebollas, ajo, hierbas • Incluir semillas en las preparaciones; semillas de lino, sésa-
y especias mo, entre otras. Las semillas de chía son ricas en aceites
• Evitar los alimentos que tengan sal a la vista omega 3 y se recomienda su consumo diario (1 cucharita de
• Las verduras, tubérculos y frutas frescas o congeladas tienen café de semillas de chía molidas o bien de aceite de chía).
muy poco sodio • Consumir lácteos descremados: leche, yogures, postres lác-
• Aumentar el consumo de verduras y frutas, favorece que el teos y quesos descremados. Los quesos de pasta dura, la cre-
organismo retenga menos sodio ma y la manteca tienen alto contenido de grasa y deberían evi-
• Las carnes frescas de vaca, pollo, pescado, cerdo, entre otras, tarse.
contienen muy baja cantidad de sodio • Se recomiendan las carnes magras de vaca, pollo, cerdo,
• El arroz tiene bajo contenido de sodio entre otras. Sacar la grasa visible y la piel antes de cocinarlas.
• Beber agua corriente potable, o bien aguas envasadas con bajo Consumir variedad de carnes en la semana.
grado de mineralización • Consumir pescado 2 veces semanales; las grasas de pescado
• Evitar los embutidos, chacinados, enlatados y conservas favorecen que los niveles sanguíneos de colesterol disminuyan.
• Evitar el uso de sopas en polvo y cubitos de caldo • Usar métodos de cocción saludables: cocinar los alimentos
• Evitar aderezos, por ejemplo, mayonesa, mostazas, salsa asados o al horno sobre una rejilla para favorecer que la
de soja, entre otros grasa se escurra del medio de cocción; hervir los alimentos;
• Evitar quesos duros, manteca, margarina evitar los fritos y, cuando se cocinan de este modo, usar una
• Evitar el pan, los amasados de panadería, masas y tapas de buena técnica de fritura (usar aceite vegetal nuevo para freír y
empanadas industriales, harina leudante, las galletitas dulces sumergir el alimento en el aceite previamente caliente) o
y alfajores reemplazarla por cocción al horno con cantidad mínima de
• Consumir galletas sin sal, las que menos sodio contienen son aceite.
sal de arroz sin sal • El huevo puede ser parte de la dieta, igual que en toda la
• Evitar los snacks salados población.
• El azúcar, miel, caramelos, chupetines y helados de agua • Usar aceites vegetales, en lo posible, crudos para las comi-
tienen bajo contenido de sodio das. Incluir aceite de oliva, aceite de maíz alto oleico, de cano-
• Las fórmulas infantiles de inicio son las que tienen menos la.
sodio. • Evitar el uso de grasa animal para cocinar.
• Evitar los aceites vegetales hidrogenados y parcialmente
De acuerdo a la cantidad de sodio por porción, se considera: hidrogenados (grasas trans), presentes en margarinas,
Alimento bajo en sodio si contiene menos de 140 mg masas preelaboradas, comidas congeladas y preelaboradas,
Alimento con mediano contenido de sodio si contiene de panificados industriales, galletas saladas y dulces, chocolates y
140 a 400 mg golosinas, entre otros.
Alimento con alto contenido de sodio si contiene más • Aprender a leer los rótulos de los alimentos.
de 400 mg. • El agua debe ser la bebida principal.
• Para pacientes con triglicéridos elevados, disminuir el con-
sumo de azúcar, evitar el consumo excesivo de harinas.
CONSEJOS GENERALES PARA PACIENTES CON DISLIPIDEMIAS
Los siguientes son consejos para regular el nivel de colesterol Es aconsejable que puedan participar de las actividades socia-
y triglicéridos en sangre. les habituales para su edad, aunque no puedan cumplir de modo
Puede realizarlos toda la familia, los niños a partir de los 2 estricto las indicaciones . Recordar que las dietas estrictas en
años niños y adolescentes pueden ser perjudiciales para el crecimien-
to y el normal desarrollo de la conducta alimentaria nutriciona-
les.
Alimentación
• Es aconsejable consumir 5 porciones diarias de frutas y
Actividad física
verduras. Las frutas y verduras tienen fibras y fitoquímicos
que favorecen una mejor regulación del metabolismo de los Se recomienda realizar al menos una hora diaria en total de
lípidos. Se recomienda no pelar los vegetales que puedan ser actividad física moderada a vigorosa acorde con la edad
consumidos con cáscara.
• Incluir las legumbres en el menú familiar (porotos, lente-
Otras recomendaciones
jas, garbanzos). Para niños se sugiere que el consumo de soja
sea 2 veces por semana como máximo. Se recomienda que el paciente no esté expuesto al tabaco.
• Aumentar el consumo de fibras, en vegetales, legumbres, Se recomienda que el paciente no tenga sobrepeso u obesidad.
cereales (p. ej., arroz integral), y panificados integrales, agre- Las dietas siempre deben indicarse y monitorearse por un
gado de salvado de avena en la elaboración de las comidas. profesional capacitado y especializado, aunque es indispensable
Incluir mijo, quinoa y demás alimentos con fibras. que el paciente aprenda los conceptos básicos de una alimenta-
506 APÉNDICE 111 1 CONSEJOS NUTRICIONALES
ción saludable y a elegir los alimentos más saludables. Ponerlas en la mesa todos los días
• Posibilitar la práctica de deportes de acuerdo con edad y gustos. • La denominación de "aromatizante": puede ser de queso,
• Tener en cuenta que los adultos de la casa son el ejemplo de de manteca o tener leche.
los chicos. • El término "caldo deshidratado": se utiliza en la elaboración
de sopas, cubitos de caldo, salsas de tomate, entre otros, ya
que pueden contener también ciertas grasas sin especificar.
Disminución del sedentarismo
• El término "grasas animales" sin especificar, ya que puede
• Limitar el uso de pantallas (TV, videos, computadoras) a 2 tratarse de nata o manteca.
horas diarias como máximo. • La denominación "proteínas": pueden utilizar proteínas
• Levantarse cada 20 o 30 minutos y moverse cuando se está de leche sin especificar el contenido.
realizando una actividad sedentaria. • Caseína.
• Limitar el uso del auto, colectivos, entre otros, cuando no es • Aditivos espesantes: caseinatos (de amonio, calcio, magnesio,
indispensable. potasio, sodio).
• Evitar cuando se pueda la "automatización'; realizando en • Cuajadas, natillas.
forma manual lo que sea posible. Por ejemplo: reemplazar jue- • Lactoalbúmina, fosfato de lactoalbúmina. Lactoglobulina.
gos electrónicos por juegos reales, entre otros. • Lactosa.
Fuente: adaptado de FDA de EE.UU. (mypyramid.gov) • Leche (derivados, proteína, sólidos, malteada, condensada,
evaporada, deshidratada, entera, baja en grasas, sin grasas,
desnatada).
RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON ALERGIA
• Turrón.
ALA PROTEÍNA DE LECHE DE VACA
• Crema agria, sólidos de crema agria.
• Se recomiendan las preparaciones "caseras''. Es difícil confiar en • Suero lácteo (sin lactosa, desmineralizado, concentrado
las comidas elaboradas fuera del hogar. Al comer fuera de su de proteína).
casa, recomiende a sus hijos pedir las comidas más sencillas y
haga preguntas específicas al personal del restaurante acerca de La leche puede estar oculta en muchos alimentos, incluso,
los ingredientes de las comidas en el menú. Deben evitarse los en aquellos que uno nunca se imaginaría que contuvieran
alimentos fritos y los alimentos preparados con pasta para rebo- leche, como por ejemplo, carnes procesadas y atún enlatado.
zar, incluso si esa pasta no contiene productos lácteos, el aceite
que se use para freír los alimentos puede haber sido utilizado Alimentos que pueden contener leche de manera "oculta"
para freír algún otro alimento que sí contenía leche. La conta- entre sus ingredientes
minación cruzada puede ser un problema, sobre todo en los
servicios de buffet, en los cuales las cucharas para servirse pasan • Purés y sopas crema elaborados o enriquecidos con leche o
a menudo de un contenedor a otro, entre los cuales puede haber lácteos derivados.
comidas que contengan leche o productos lácteos. • Fiambres, embutidos (salchicha, chorizo, morcilla, entre
• La "contaminación cruzada" también puede ocurrir con otros).
facilidad en casa. Asegúrese de usar distintos cuchillos (de los • Frituras tipo escalopes y fritos en general elaborados fuera
que usan todos los integrantes de la familia) para untar marga- de casa.
rina y preparar sándwiches, y utilizar contenedores distintos • Huevos revueltos con leche, tortillas no elaboradas en casa.
para las papas fritas, las galletitas u otros alimentos que la • Reemplazos de los huevos, por ejemplo, los que intervienen
gente podría tocar después de haber tocado algún queso u en batidos, flanes, entre otros.
otro producto lácteo. • Toda crema o puré preparados con leche o productos lácteos
• Además de no beber leche y derivados, las personas alérgicas (espinacas a la crema, salsa blanca, crema pastelera, entre
a la proteína de la leche de vaca deben leer con mucha aten- otros).
ción las etiquetas de todos los alimentos que deseen comer y • Alimentos enlatados (pescados, carnes, legumbres, verduras,
hacer todas las preguntas necesarias para obtener más infor- entre otros).
mación. Tenga en cuenta que solo porque un alimento lleve la • Picadillos y patés.
etiqueta "no es un producto lácteo'; no significa necesariamen- • Productos de panadería: galletitas, pan de Viena, algunos
te que no tenga leche. Incluso, una etiqueta que indique "sin panes de miga, entre otros.
leche" puede ser engañosa. Por ejemplo, se afirma que algunos • Cereales enriquecidos con proteínas. Premezclas para pizza,
quesos de soja no tienen leche, aunque pueden contener pro- buñuelos, tortas, entre otros.
teínas lácteas de todos modos. Por esa razón siempre es impor- • Margarinas que contengan derivados lácteos.
tante leer todas las etiquetas de los alimentos. • Aderezos de ensaladas y mayonesas que contengan leche o
derivados lácteos.
¿Cómo leer una etiqueta para una dieta libre de proteínas • Tartas, pizzas y empanadas con ingredientes no permitidos.
de la leche de vaca? Asegúrese de evitar los alimentos que con- • Platos gratinados.
tienen cualquiera de los siguientes ingredientes: • Pastas rellenas.
508 APÉNDICE 111 1 CONSEJOSNUTRICIONALES
con palo de amasar. Cortar en redondeles de 1/2 cm de alto como 200 g de harina de arroz
tapas para alfajores. Cocinar a horno moderado 5 minutos hasta 300 g de maicena
dorar. 1/2 cucharadita de bicarbonato
2 cucharadas de leudante
200 g de manteca
Pan lactal
150 g de azúcar
INGREDIENTES: 3 yemas
5 claras de huevos 1 cucharadita de coñac
5 cucharadas de maicena 1 cucharadita de esencia de vainilla
2 cucharadas de leudante 1 cucharadita de ralladura de limón
5 cucharadas de leche en polvo
sal PREPARACIÓN:
Mezclar la harina de arroz, la maicena, el bicarbonato y el leu-
PREPARACIÓN: dante. Tamizar y batir la manteca con el azúcar; agregar las
Batir las claras a punto de nieve con la sal incorporada. yemas de a una, mezclando bien. Luego, el coñac y los ingredien-
Continuar batiendo con velocidad menor en la batidora e ir agre- tes secos, también la ralladura del limón y la esencia de vainilla.
gando la maicena, la leche y el leudante. Enmantecar en molde Formar la masa, estirar hasta un grosor de 1/2 cm. Espolvorear
de budín inglés. Cocinar hasta dorar aproximadamente 20 minu- con fécula y cortar los medallones. Colocar sobre una placa
tos. enmantecada. Cocinar durante 5 minutos.
PREPARACIÓN: PREPARACIÓN:
Batir la manteca con el azúcar. Agregar los huevos, la harina Disolver la levadura en agua tibia y miel. Dejar que leude
de arroz, la maicena, el leudante, las bananas cortadas en roda- hasta que espume. Ingresar la harina, el huevo, la sal y la leche o
jas finas y la leche. la crema. Armar la masa y cortar en forma de scones. Aceitar la
Unir hasta formar una mezcla homogénea. Enmantecar bien asadera, forrar con papel manteca (enmantecar el papel).
el molde, colocar la mezcla dentro. Cocinar en horno mínimo Colocar los scones en asadera. Cocinar hasta dorar.
durante 40 minutos.
Índice analítico
Los números de página seguidos por "c" indican un cuadro y los seguidos por "f' una figura .