siRvlENDo Los DE BAjo_s INGREsos CON DlscAPAclDAD DE MoviLiDLro CON EN MExlco =11

'Project Acceso al Mundo `-+-/.`,o(-. =Jy I/:i:h Equipment Donated

Equipo Donado
Cambiando Vidas - =/":) Needs to See Doctor
Uno por Uno Necesita Viisitar MedicoConstructionNeeded
www.WorldAccessproject.org. `
# photoIToto Necesita Constr ueci6n
Solicittid / SolicitudeFormadePetici6n/ReauestForm Sports Camp
Clinica Dei)ortiva
Fcoha Sollcltud rcoiblda I Datte Soiferfude F`eceived.. Q&+r!iEso :.Eciz.``
Fecha Equipo Entregado I Date Equtpmerit GiveNombredeBeneficlarioINalmeOfF\edip.ierit..n:....'......'..Ja..9ejmtiajo uyb;via tleM£„t"

Dirocci6nlAddress..Q&.1.?*u`fe`!i`2]..k¢.+...tsst.!.a...„nnuu......n....„„.. .. Ciudad o Pu ®blo / Town Lean, Gto.

«uni'Ofp/a/Municipality.Sap..rfej£.E.+qu.J.b.-€!?.............„FcehadenacimientoIDateOfB.irth..L3-...kc±.-.?P. •.;.+a;€ShcoomdgS.cf3#!.I.rEc#,.idfue:£r.%:.`:..::....:..:........::::::::......
'g..`. . T.16fono

AJtrra / Height: . . ?.?.9r. . .. . „ ... .. . . . . ,..„ . . . . . .. ... Peso / Weight: „ .1.I,.q.[6:.. .. ...... . . . .. . .... . . . ... ... . . . 66noro / Sex: . . MAj.tw.I.:p.p. . . . . . . .. . ... . . .. . . .. .

4Ha Recibido un Equipo de Movilidad de Nosofros Antee? Si . . . . - . . . No_._.W:±!!±P±9±!!±J3S±!±!±

cOu6 0.po de equi.po es so//.a/.fado? / What type of equipment is being requested?
RES//fa de rvedas / Wheelchair EBasf6n / Cane ES;//a pars Batarse EW¢
HAndadera / Walker EMU/efa§ / Crutches Hofra / Other: .....'.......................
-drindasFislcasparaDderminarelTamafiodelaS!!!edsB±±g4=sNecesariattlQbb4D4SEILE9§!£!4B4SEUIAB4}I

Pllysical measurements to Detemine Size of Wlieelchair Needed - DIMENSIONS TAKEN IN SEATED PoSITloN (9o®/ goo/ goo)

•pr TOMALASMEDIDASENLAPOSICI0NASENTADAi'\sO )'90L/ 90`) I

i+, I
•,:!i`!:-. t' ';~:''`. A= 2;% cn «ed7dr derocha do cadoraa cadeq /«caeuro lllp-to"p
Medir l[nea Recta d® Cadera a Cadora / Detomin® Width

F a -- 3r2i± talch a perto bQso de debQjo d® pi®rne ( SOV gmdos

/ lleel to the und®r3!de Of log at ninofy ( eo.) d®gr®es

C = JfiLIL D® Rodilta (adentro) a F.espelde de Sills I Kn®® to B®:ck

I ife=-=~`4ji:
I n ca,A--== ----
Dctemlnar la profurldldad ae!ento de eJlla - Depth

_I D--J1±|±LHedldecomondelcodod®novonta(90Wredos
C / Thlgll to olbenr at n]noty (90°) degrees

-i A,. _,_ a E = ±±±:L Hedlde corroca- dot tisl®nto a el fondo d® orndpletos

/ S"ng ®urfaco to the bottom of the chould®r blad®e
A
F=€°±\±±!Lon®dldeoomctedeolbas®dolacateaoaelospl.a
TOMA LAS MEDIDAS EN LA PO§lc16N ASENTADA {so°/ coo/ coo) / Bottom Of the foot to the baeo of the head
t€2 tot.araJevia espas+;Ca + r-i..ocefdlia + €j+a6biap t'

40u6 ®S Su Q!aBE9Si£91f i9di9elehf l93±!!1daE? I \Nhat -ls your D.lsElhihifty? .. .\S.'.d®.v.a pri.hm:dF,i + .I:.{> .a,"ui5=Ja> Sebr:.a I.

I11 (jaq®es/eratnq«®naeesifequl/Jpedemowllfdnd?/Whatisthereasonyouneedmobiiityequipment?)e`paci€®teub{.ycLBraP€GjtDlay

I.,.....,-i........
r^a

Gene/jil{tada
o

4Antos de hoy, qu® tip® d® ®quipo ha estedo usando pare moverse? IBeforetoday,whattypeOfmobilityequipmenthaveyoubeenusingtomoveyourselfaround?..C£?{;.9.I?.........................„.„.......

ap%®ndy®osg£:±!==::==%chsg!\'rau:£ngruy#uarsaurm=pndo sue brazos" ...tl.p

2P_undo onpuifars. =p.3±_ s_ll.I_3_±.T=±_?S_..u_a_€?_± ,3±S_ E±o.IT_a_S..y pies? I \\t.Canyoumoveyourselfinawheelchairusingyourlegsandfeet?..............................................................................................

4Puede sostoner el ®ontol de su cabeza en posici6n de reeha y v®rtical? / 6i

I
4Puede sodeneT el control de su cu®Tpo ®n posici6n derocha y vertical? o se.Ip ¥?.pore los ledos? ISevaaJa\c.i\ac/o
I
''?
I.`7.,.--- ic -'
I a"i ,`
mwten-`ala 4C Jcdilla3
.
Svbl"ac;6ndi c,rdl!va

IBENEFICIARIO TIENE Qu _ __ I
 0 DONAMOS SILLA DE RUEDAS A PERSONAS uE TIENE LLAGAS EN SuS NALGAS!
4Cuiles son las ACTIVIDADES DIARIAS de la persona?
4Para qua va a usar el equipo diario? (Para ayudamos escoger el mejor
equipo para ayudarle hacer sus acti`iidades diario).
What are the person's Daily Activities?
To help us figure out what would be the best equtoment to donate. tell us
about the person's dafty activities, what will they use it for, and how will it hero?

.9a[.-*.ite...gj!.t.+9..?...+3.tap.{a asrfl:/a a

Nombre de persona que elabord esfa V:.toy:a a.adal`"e t}det r„euava

solicitud y su relaci6n con beneficiario: N8n^a

LA SECCION ABAJO DEBERA SER CONIPLETADO POR EL PROYECTO DE ACCESO DEL MUNDO:
THE SECTION BELOW SHOULD ONLY BE COMPLETED BY WORLD ACCESS PROJECT:
lnformaci6n sabre la persona qu® don6 la silla / Information about person who donated the wheelchair:

Nombre I NaTTie
Direeci6n I Arddrees
Cuidad I ®fty
Estedo I Stake 7eJ6fono / Telephone

Notes I Notes

4Qu6 Tipo de Equipo se Entreg6? I WhatType Of Equlipmeutwas Given?

Silla de Ruedas I "hectGha_.I_r_ Bast6n I Cane Andadera I Walker
HOspital _ Adu[to / Adult: Adulto / Adult:
Adulto / Adult 4 patas / 4 legs _ Nomal
Reclina / Reclffi= Normal Ruedas7Twheels
AidiNa I A!diNe Nino / child- Asiento / Seat
Deporte / Sport _ 4 patas / 4 legs _ Queretaro _
Camera / Racing . Normal Nino / Child:
Quefetaro (tipo/type) Normal
PED Muletas I Crutohes RuedTa57wheeis
Hope Haven 12" Adulto: Asiento / Seat
Nifio / Child Normal Canadian Quefetaro
AidirvalA5i5dr€ Nino ; chiiaT Carreola / stF6FTer:
Deporfe / Sport Normal Canadian U.S.
lusA LFC Quefe5tia5iaFa
LIBERA DE RESPONSABILIDAD
una vez fll'Ir\ade esla soliettud, r®conozco que h® reclbldo equipo donedo. LlbeTo do toda responsabllldad a Proy®cto
Acceso al Mundo ylo a sue socios en caso haya problem o daii6 que resulte d® user ®1 equipo donado. Tapbich
autorlzo a Proyeeto Acceso al Mundo y/o sue soclce para usar mi toto y toda ml lnformacl6n a benchcio de su mlsi6n.
Signing this form freely I acknowledge I have received donated equipment. I release Wbnd Access F}rqiect &for its
aissociates from any/all liability for injury in using this donated equipment oror for any Of the information that has been
received. I also authorize VIforial Access Pngject oror its associates to use my photo and all information I have given for the
benefit Of Mforfct Access F)rdyeof eror ife associates' own purposes.
Filnma de benefi®iario cuando Teeibe ®1 ®quipo I Sriignarfure Of recto.lend.
RAS 1/09/20 Fecha / Date:
SI TIENE UNA SILLA DE RUEDAS OuE YA NO USA FAVOR DE DAR LA A NOSOTROS PARA AYUDAR A OTROS