Gerencia Comercial: Reconquista 458, 15° piso (C1003 ABJ) Alta Cambio de Centro Médico

Capital Federal | Tel: 5288-5600 Líneas Rotativas | Fax: 5288-5699 Inclusión Cambio de Empresa Solicitud de Ingreso Afiliado Obligatorio
Email: info@osdepym.com.ar | www.osdepym.com.ar Cambio de Plan Modificación
RNOS 401704 Rehabilitación Cambio de Domicilio
Pasa a Titular Otros
Lugar y Fecha

Razón Social ID Empresas Cuit 5,9

5,3

Cuil Apellido/s Nombre/s Domicilio - Calle Nro Piso Dpto Cód. Postal
TITULAR

Localidad Provincia Barrio Tipo Doc. Nro. Documento Nacionalidad Teléfono Particular Teléfono Celular Fecha de Nac. Sexo F
M
Estado Civil Obra Social Anterior E-Mail N° O.S N° de Vendedor S.A.C SI
1 NO
FORMA DE PAGO

Inicio de Cobertura Centro Médico / Grupo Plan P.M.O Nivel

COBERTURA

1 Parentesco Apellido/s Nombre/s T. Doc. Cuil / Nro. Documento Nac. Fecha de Nac. Sexo Estado Civil Discapacidad Cert. Est.
F M SI NO
DATOS GRUPO FAMILIAR

2 Parentesco Apellido/s Nombre/s T. Doc. Cuil / Nro. Documento Nac. Fecha de Nac. Sexo Estado Civil Discapacidad Cert. Est.
F M SI NO

3 Parentesco Apellido/s Nombre/s T. Doc. Cuil / Nro. Documento Nac. Fecha de Nac. Sexo Estado Civil Discapacidad Cert. Est.
F M SI NO

4 Parentesco Apellido/s Nombre/s T. Doc. Cuil / Nro. Documento Nac. Fecha de Nac. Sexo Estado Civil Discapacidad Cert. Est.
F M SI NO

Quien suscribe .........................................................................., en su condición de Titular, manifiesto con carácter de 1. ¿Tiene Múltiples Aportes? SI NO
declaración jurada, en forma expresa, lisa y llana, que los datos consignados en la presente solicitud son el 2. ¿Cúales son las empresas?
Cuit Empresa
fiel reflejo de la realidad y sin omisión alguna, como así también no soy, al igual que mi grupo familiar,
1
Afiliado/Beneficiario de ninguna otra Obra Social. Asimismo recibo de conformidad en este acto la cartilla de Denominación / Razón Social Control Comercial Sucursal
prestadores, el reglamento correspondiente y una copia de la presente como constancia provisoria de
Cuit Empresa
inscripción.
2
Denominación / Razón Social
Control Administrativo Comercial
3. Sumatoria de Aportes SI NO
4. ¿Es Titular? SI NO
Cuit / Cuil Firma y sello Recepción

Nombre (No implica conformidad sobre el texto ni contenido).

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE PAGO FIRMA DEL AFILIADO Control Operaciones
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