UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DECLARACION DE CONOCIMIENTO DEL PLAN DE

VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 SG-
048-USST-MDCGAL
N° DE REGISTRO:
DECLARACION DE CONOCIMIENTO Y RECEPCION DEL PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCION
Y CONTROL DE COVID-19

Con la suscripción del presente documento, declaro:

 Declaro haber recibido la charla de explicación del Plan de Vigilancia, Prevención y

Control de COVID-19 establecidos por la Municipalidad Distrital Coronel Gregorio
Albarracín Lanchipa la cual fue aprobado por el Subcomité y/o Supervisor de Seguridad y
Salud en el Trabajo con fecha……. de……. del………. en el salón consistorial de esta
institución.

 Declaro que trabajare en forma segura, cumpliré y acatare todo lo establecido en el

presente Plan de Vigilancia, Prevención y Control de COVID-19, en las políticas,
normativas y procedimientos de seguridad y prevención de riesgos, siendo estas
condiciones imprescindibles para mi permanencia en las instalaciones de la Municipalidad
Distrital Coronel Gregorio Albarracín Lanchipa, adecuando mi desempeño y conducta
laboral de respeto y cumplimiento de las normas de seguridad y salud en el trabajo.

 Declaro saber y entender que cualquier incumplimiento de las normas y procedimientos

de Seguridad y Salud en el Trabajo y me someto a las sanciones establecidas en el
Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo, las cuales conozco y acato en su
totalidad.

Los siguientes espacios deben ser llenados de puño y letra del trabajador:

NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________________

OBRA / PLAN / ACTIVIDAD / AREA: ______________________________________________

DNI: _________________________

RESIDENTE / RESPONSABLE TECNICO / JEFE INMEDIATO:

___________________________________________________________________________

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FIRMA
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DECLARACION DE CONOCIMIENTO DEL PLAN DE
VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 SG-
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