“INSTITUCION EDUCATIVA ANGEL DE LA GUARDA”

FICHA DEL ESTUDIANTE

DOCENTE: ____________________________________
NOMBRE COMPLETO DEL ESTUDIANTE: ___________________________________________________
GRADO Y SECCIÓN: ____________________________________________
EDAD: __________________
DOMICILIO: ________________________________________________
TELEFONO DE CASA: __________________________ CELULAR: ______________________
TELEFONO EN CASO DE UNA EMERGENCIA: _______________________
HOSPITAL O SEGURO PARA DERIVACION: ________________________
TIPO DE SEGURO: _______________________
GRUPO SANGUINEO: _________________
DOSIS DE VACUNAS COVID : SI NO (MARCAR) CUANTAS _______
HEMOGLOBINA: FECHA QUE LO REALIZO _______ VALOR ______

MEDICAMENTOS QUE LE OCASIONA ALERGIA: ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

DATOS DE LOS PADRES PADRE MADRE

APELLIDOS Y NOMBRES
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DIRECCION
TELEFONO DE CASA
TELEFONO DE TRABAJO
CELULAR
FIRMA

Personas autorizadas para recoger al niño(a) en caso de eventual evacuación y/o emergencia, indique el
parentesco

DATOS DE LA PERSONA 1ERA. PERSONA 2DA. PERSONA

APELLIDOS Y NOMBRES
PARENTESCO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
TELEFONO
FIRMA

Por favor enviar la copia de DNI del estudiante y/o ficha SIS O ESSALUD en caso de emergencia dentro del
colegio. Adicionalmente adjunte copia del DNI de las personas asignadas a recoger a su hijo(a).
Todos los documentos deberán enviarlos en una mica.