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CAPÍTULO 12: Dolor pélvico

DISMENORREA
El dolor cíclico con la menstruación es frecuente y acompaña a la mayor parte de las menstruaciones (Weissman, 2004), por lo general, este dolor se
describe como cólico y a menudo se acompaña de dolor lumbar, náuseas, vómito, cefalea o diarrea. El término dismenorrea primaria describe el dolor
menstrual cíclico sin una alteración identificable relacionada, mientras que la dismenorrea secundaria a menudo es complicación de la endometriosis,
leiomiomas, enfermedad inflamatoria pélvica, adenomiosis, pólipos endometriales y obstrucción de la salida menstrual. Por esta razón, la
dismenorrea secundaria quizá se acompañe de otros síntomas ginecológicos, como dispareunia, disuria, hemorragia anormal o infertilidad.

En comparación con la dismenorrea secundaria, la primaria empieza más a menudo poco después de la menarca, sin embargo, las características del
dolor casi nunca permiten distinguir entre los dos tipos y la dismenorrea primaria suele diagnosticarse después de descartar las causas relacionadas
conocidas.

Cuando se eliminan otros factores, la dismenorrea primaria afecta por igual a las mujeres de cualquier raza y estado socioeconómico. No obstante, la
mayor duración o intensidad del dolor tienen una relación definitiva con la edad más temprana al momento de la menarca, con periodos menstruales
prolongados, tabaquismo y mayor índice de masa corporal (BMI, body mass index). En cambio, la paridad parece mejorar los síntomas (Harlow, 1996;
Sundell, 1990).

Desde el punto de vista fisiopatológico, las prostaglandinas participan en la dismenorrea. Durante el desprendimiento endometrial, las células
endometriales liberan prostaglandinas cuando inicia la menstruación; estos compuestos estimulan las contracciones miometriales y la isquemia. Las
mujeres con dismenorrea más intensa tienen valores más altos de prostaglandinas en su flujo menstrual y la concentración es más alta durante los
primeros dos días de la menstruación. Las prostaglandinas también están implicadas en la dismenorrea secundaria, sin embargo, también se
sospechan mecanismos anatómicos, según el tipo de enfermedad pélvica acompañante.

Diagnóstico

En mujeres con cólicos menstruales sin otros hallazgos o síntomas relacionados, al principio no se requiere una valoración adicional y puede
prescribirse tratamiento empírico (Proctor, 2006). Si la evaluación pélvica es incompleta debido al hábito corporal, la ecografía transvaginal puede ser
informativa para excluir patología pélvica estructural. Si los síntomas o la exploración física sugieren una fuente específica para la dismenorrea
secundaria, la evaluación se dirige a confirmar esta sospecha.

Tratamiento

De las opciones, a menudo se prefieren los fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Como se sospecha que las prostaglandinas participan en la
génesis de la dismenorrea, es lógica la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos y los estudios sustentan su empleo
(Marjoribanks, 2015); estos fármacos y sus dosis se encuentran en el cuadro 11–1.

La anticoncepción con hormonas esteroideas induce atrofia endometrial y a su vez reduce la concentración de prostaglandina endometrial. De las
opciones, se cree que los métodos anticonceptivos orales combinados mejoran la dismenorrea porque reducen la síntesis de prostaglandina (Brill,
1991; Wong, 2009). Además, la administración prolongada o continua de este tipo de anticonceptivos, descrita en el capítulo 5 (Métodos
anticonceptivos y esterilización, Anticonceptivos orales combinados), puede ser útil para las mujeres con dolor no controlado con el esquema usual
de pastillas cíclicas (Sulak, 1997). Los anticonceptivos que sólo tienen progestágeno también se usan para la dismenorrea. Las opciones razonables
son el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, el acetato de medroxiprogesterona de depósito y los cilindros implantados liberadores de
progestina (Lindh, 2013).

Los agonistas y antagonistas de GnRH y los andrógenos son otras alternativas. Los efectos reductores de estrógeno de estos fármacos producen
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producción de prostaglandina. Aunque los agentes de la GnRH y los andrógenos como danazol disminuyen la
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dismenorrea, sus efectos colaterales sustanciales impiden su uso habitual y prolongado. En el capítulo 11 (Endometriosis, Tratamiento médico del
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dolor) se presenta una discusión más completa y los efectos colaterales de estos fármacos.

Los casos de dismenorrea resistente al tratamiento conservador son inusuales y en tales casos puede estar indicada la cirugía. La histerectomía es
anticonceptivos y esterilización, Anticonceptivos orales combinados), puede ser útil para las mujeres con dolor no controlado con el esquema usual
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de pastillas cíclicas (Sulak, 1997). Los anticonceptivos que sólo tienen progestágeno también se usan para la dismenorrea. Las opciones razonables
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son el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, el acetato de medroxiprogesterona de depósito y los cilindros implantados liberadores de
progestina (Lindh, 2013).

Los agonistas y antagonistas de GnRH y los andrógenos son otras alternativas. Los efectos reductores de estrógeno de estos fármacos producen
atrofia endometrial, con menor producción de prostaglandina. Aunque los agentes de la GnRH y los andrógenos como danazol disminuyen la
dismenorrea, sus efectos colaterales sustanciales impiden su uso habitual y prolongado. En el capítulo 11 (Endometriosis, Tratamiento médico del
dolor) se presenta una discusión más completa y los efectos colaterales de estos fármacos.

Los casos de dismenorrea resistente al tratamiento conservador son inusuales y en tales casos puede estar indicada la cirugía. La histerectomía es
efectiva para tratar la dismenorrea, pero las que desean conservar la fertilidad pueden declinarla. En estas mujeres puede considerarse la
neurectomía presacra (PSN, presacral neurectomy).

La neurectomía presacra implica la interrupción de las fibras de dolor somático provenientes del útero que pasan dentro de la parte superior del plexo
hipogástrico (figura 38–13). Este procedimiento se realiza mediante una incisión en el peritoneo pélvico sobre el sacro e identificando y seccionando
luego los nervios del plexo sacro. La técnica de la neurectomía presacra es desafiante y requiere experiencia en cirugía del espacio presacro. Dicho
procedimiento tiene efectos pélvicos centrales y es más efectivo para la dismenorrea. Las tasas de éxito varían de 60%–75% (Chen, 1997; Lee, 1986;
Zullo, 2003), sin embargo, la cirugía puede vincularse con estreñimiento y retención urinaria posoperatorios a largo plazo. Con poca frecuencia, puede
haber hemorragia transoperatoria proveniente de los vasos sacros internos, que pasan por el espacio presacro.

La ablación laparoscópica de los nervios uterosacros (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation) destruye las fibras nerviosas que pasan al útero
a través del ligamento uterosacro. La evidencia actual no respalda el uso de ablación laparoscópica de los nervios uterosacros para el dolor pélvico
(Daniels, 2009, 2010; Proctor, 2005).

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