FORMULARIO DE MEDICAMENTOS DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS PREVALENTES. RESOLUCIÓN 310 Y ANEXAS.

Completar el formulario con letra imprenta, sin omisiones. El presente no reemplaza la receta con prescripción médica. Para poder acceder a la cobertura correspondiente actualizar y presentar la planilla cada 12 meses para patologías crónicas y cada 6 meses para la gestión de Hipotiroidismo y Trastorno de mama.

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Nombre y Apellido Edad N° de Afiliado Teléfono Email

DIAGNÓSTICO
Anticoncepción Dislipemia Epilepsia Hipertiroidismo Obesidad
Arritmias Enfermedad Coronaria EPOC Hiperuricemia/Gota Parkinson Discapacidad Si No

Artritis/Colagenopatías Enfermedad Psiquiátrica (Diag DSM IV) Glaucoma Hipotiroidismo Síndrome Metabólico Diagnostico según CUD

Asma Enfermedad Intestinal Crónica Hipertensión arterial (HTA) Insuficiencia Cardíaca Trastorno de mama

Tiempo de evolución
TRATAMIENTO (consignar todos los datos necesarios)
PRINCIPIO ACTIVO MARCA COMERCIAL PRESENTACIÓN (MG X FORMA FARMACÉUTICA) DOSIS/DÍA OBSERVACIONES

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA (completar según corresponda)

FACTORES DE RIESGO ACOMPAÑANTES

Tabaquismo Si No Sedentarismo Si No Antecedentes Familiares de Cardiopatía Si No Antecedentes Familiares de Diabetes Si No Ant. Fam. de Pat. Oncológica Si No Cuál

DATOS DEL PRESCRIPTOR

Apellido y Nombre Matrícula MN MP N° de matrícula Provincia Prestador de Prevención Salud Si No Teléfono y mail de contacto

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Lugar Fecha Firma y sello del Médico Tratante Firma del Paciente

La información incluida en el presente documento fue otorgada voluntariamente por el titular de la misma quien asimismo manifiesta haberse sometido a un análisis médico pormenorizado con el profesional tratante que prescribe y en conjunto suscribe el presente. Los datos registrados son tratados
con total confidencialidad y son utilizados únicamente en relación a los productos y servicios brindados por Prevención Salud. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto de los datos de carácter personal deben ser ejercidos de conformidad con lo dispuesto en la normativa
vigente (Ley Nacional 25326 y Decreto Reglamentario 1558/2001). Para mayor información remitirse a la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales: http://www.jus.gob.ar/datos-personales/registro.aspx
La sola presentación de este formulario por parte del afiliado, no implica aceptación del otorgamiento y/o cobertura diferencial de la medicación por parte de Prevención Salud, cuestión que se supeditará al análisis y auditoría médica de esta Entidad.

La prepaga para vos.