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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE INGENIERÍA CIVIL Y ARQUITECTURA


LABORATORIO DE CONSTRUCCIONES

FORMATO UNICO DE SALIDA DE EQUIPOS

HORA DE HORA DE LUGAR DE


CURSO SEMETRE GRUPO FECHA
SALIDA RETORNO TRABAJO

DOCENTE RESPONSABLE DIRECCION CODIGO DNI FIRMA

N° INTEGRANTES N° CELULAR CODIGO DNI FIRMA


1
2
3
4
5

Nosotros los estudiantes arriba firmantes nos comprometemos a reponer los equipos y/o instrumentos con las
mismas caracteristicas en caso de pérdida, robo, deterioro u otros factores que se susciten con los equipos
solicitados del laboratorio para el desarrollo de las prácticas.

EQUIPOS Y/O INSTRUMENTOS A SOLICITAR


ITEM DESCRIPCION CANT SI NO MARCA N° SERIE OBS
1
2
3
4
5

DOCENTE RESPONSABLE E. DE LABORATORIO


NOMBRE:
DNI:
FECHA:

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