FORMATO ÚNICO DE INSPECCIÓN

DE AUTOMÓVILES
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DOS CUATRO AUTOMÁTICA ESTÁNDAR

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PROCEDENCIA: UNIDAD DERIVADA DE: EXCELENTE BUENO REGULAR MALO
RESIDENTE { - TARJETA DE CIRCULACIÓN SI NO SALVAMENTO

FRONTERIZO { - PEDIMENTO DE IMPORTACIÓN

- TARJETA DE CIRCULACIÓN
PAGO DE DAÑOS SI NO
EQUIPO ESPECIAL: SI NO DOCUMENTACIÓN
LEGALIZADO { - PEDIMENTO DE IMPORTACIÓN
- TARJETA DE CIRCULACIÓN
ADAPTACIONES: SI NO DOCUMENTACIÓN

¿SE ENCUENTRA ASEGURADO CON ALGUNA COMPAÑÍA? SI NO

No. DE PÓLIZA: COMPAÑÍA: TOTAL DE FOTOGRAFÍAS

DAÑOS PREEXISTENTES
OBSERVACIONES:

DECLARO BAJO PROTESTA QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES VERÍDICA Y ME OBLIGO A FACILITAR TODOS LOS INFORMES QUE ME
SOLICITE LA ASEGURADORA QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. DE C.V., ASÍ MISMO MANIFIESTO QUE PREVIAMENTE SE HA HECHO DE MI
CONOCIMIENTO QUE MIS DATOS PERSONALES, INCLUYENDO LOS SENSIBLES, SERÁN TRATADOS CONFORME AL AVISO DE PRIVACIDAD
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NOTA: SE ANEXAN FOTOGRAFÍAS
FECHA DE INSPECCIÓN AGENTE AJUSTADOR OFICINA

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QS-00