ORDEN DE ADMISIÓN AJUSTE EXPRESS

Quálitas Compañia de Seguros S.A. de C.V.

José Ma. Castorena No. 426 Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa 05200 Ciudad de México
Reporte de Siniestros 800 800 2880 | 8700 288 6700
Centro de contacto Quálitas 800 800 2021 | ccq@qualitas.com.mx

FECHA 2022-03-18 CARRIL EXPRESS DM. DEDUCIBLE FOLIO 0000000607651

N°. REPORTE 04220351781 N°. SINIESTRO 04220306233 FOLIO ELECTRONICO 22VC00174789

ESTIMADO ASEGURADO , FAVOR DE PRESENTARSE EN 23180 SOLANA COLIMA

CON DIRECCION AV. REY COLIMAN #350, CENTRO, 06001 TELEFONO (312)3136400

CON LA IMPRESIÓN DE LA PRESENTE ORDEN PARA COMENZAR SU PROCESO DE VALUACIÓN Y REPARACIÓN.

ASEGURADO
MARCA TIPO MODELO KILOMETRAJE
CHEVROLET CHEVROLET AVEO LT W 4P 2018 0
N°. DE SERIE COLOR PLACAS TRANSMISIÓN
3G1TB5CF5JL237388 VINO FSD551A MANUAL
CLAUSULA DE DEDUCIBLE
APLICA DEDUCIBLE TIPO DEDUCIBLE ADMINISTRATIVO SIPAC CADE
TALLER/AGENCIA FAVOR DE NO COBRAR EL
NO SI X FIJO % X ADM DEDUCIBLE ESTE SERA PAGADO EN
OFICINAS DE QUALITAS DIRECTAMENTE
*CODE ACUERDO Q
SUMA ASEGURADA PORCENTAJE DED
*PARA USO EXCLUSIVO DE JURIDICO
5 % CANTIDAD MARCAR EN CASO DE APLICAR

AREAS DAÑADAS DEL VEHICULO

PARTE FRONTAL IZQUIERDA PARTE TRASERA IZQUIERDA INTERIORES
PARTE FRONTAL CENTRAL PARTE TRASERA CENTRAL SUSPENSIÓN Y/O DIRECCIÓN DELANTERA
PARTE FRONTAL DERECHA PARTE TRASERA DERECHA SUSPENSIÓN Y/O DIRECCIÓN TRASERA
PARTE LATERAL IZQUIERDA MOTOR, COMPONENTES TOLDO Y TOLDO INTERIOR
PARTE LATERAL DERECHA MECANICOS Y/O ELECTRONICOS

Descripción de daños
FACIA TRASERA A Y B TAPA CAJUELA PISO CAJUELA CALAVERAS IZQUIERDA Y DERCHA CON BASE
REVISAR PUNTAS DE COSTADO IZQUIERDO Y DERECHO

Daños Preexistentes SI NO X

Queda entendido que si por cualquier causa no estuviere vigente el contrato de seguro que debiera amparar este riesgo, Quálitas compañía de
seguros S.A. de C.V no adquirirá ninguna responsabilidad por la presente orden de admisión y que la responsabilidad de los daños es exclusivamente
del asegurado, obligándose a efectuar la reparación del mismo así como liquidar los gastos causados por la compañía
El ajustador carece de facultades para comprometer la reparación o sustitución de partes dañadas en el accidente al igual que para determinar que la
unidad por los daños que presenta debe ser considerada pérdida total
Hago constar que sin que medie sugerencia conveniencia inducción presión o condición de cualquier índole selecciono libremente al taller arriba
indicado para que mi vehículo sea enviado para valuación de daños y/o reparación, aceptando de conformidad el contenido e indicaciones que
ampara la presente orden de admisión.
Otorgo mi consentimiento para que Quálitas compañía de seguros S. de C.V, con dirección en avenida San Jerónimo número 426, colonia Jardines del Pedregal,
delegación Álvaro Obregón ,Ciudad de México, CP 01900 traten mis datos personales de conformidad con el aviso de privacidad de Quálitas compañía de seguros S. de
C.V haciendo de su conocimiento que los datos personales que nos proporcione se tratarán de acuerdo a las siguientes finalidades: trámite las reclamaciones de siniestros
daños estudios y estadísticas así como para todos los fines relacionados con el cumplimiento de nuestras obligaciones de conformidad con lo establecido en la ley acorde
al contrato de seguro y en la normatividad aplicable. Para mayor información sobre el uso de sus datos personales pueden consultar el aviso de privacidad integral
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LUIS ENRIQUE MENDOZA FLORES JOSE CARMELO GUILLEN

NOMBRE Y FIRMA DEL CONDUCTOR O ASEGURADO NOMBRE Y FIRMA DEL AJUSTADOR EXPRESS