ORDEN DE ADMISIÓN AJUSTE EXPRESS

Quálitas Compañia de Seguros S.A. de C.V.

José Ma. Castorena No. 426 Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa 05200 Ciudad de México
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Centro de contacto Quálitas 800 800 2021 | ccq@qualitas.com.mx

FECHA 22-01-2024 CARRIL EXPRESS DM. DEDUCIBLE FOLIO 000000013308102

N°. REPORTE 04240122106 N°. SINIESTRO FOLIO ELECTRONICO 24VA00057928

ESTIMADO ASEGURADO , FAVOR DE PRESENTARSE EN AUTOSERVICIO RAMIREZ PALMA E HIJOS

CON DIRECCION MANUEL MEDINA GARDUNO MZ 399 LT 28F, TELEFONO (55)51201368

CON LA IMPRESIÓN DE LA PRESENTE ORDEN PARA COMENZAR SU PROCESO DE VALUACIÓN Y REPARACIÓN.

ASEGURADO
MARCA TIPO MODELO KILOMETRAJE
GENERAL MOTORS GMOTORS TORNADO PICK- 2014 0
N°. DE SERIE COLOR PLACAS TRANSMISIÓN
93CCM8007EB198643 GRIS MPK128A MANUAL
CLAUSULA DE DEDUCIBLE
APLICA DEDUCIBLE TIPO DEDUCIBLE ADMINISTRATIVO SIPAC CADE
TALLER/AGENCIA FAVOR DE NO COBRAR EL
NO SI X FIJO % X ADM DEDUCIBLE ESTE SERA PAGADO EN
OFICINAS DE QUALITAS DIRECTAMENTE
*CODE ACUERDO Q
SUMA ASEGURADA PORCENTAJE DED
*PARA USO EXCLUSIVO DE JURIDICO
5 % CANTIDAD MARCAR EN CASO DE APLICAR

AREAS DAÑADAS DEL VEHICULO

PARTE FRONTAL IZQUIERDA PARTE TRASERA IZQUIERDA INTERIORES
PARTE FRONTAL CENTRAL PARTE TRASERA CENTRAL MOTOR, COMPONENTES MECANICOS Y/O
X PARTE FRONTAL DERECHA PARTE TRASERA DERECHA ELECTRONICOS
SUSPENSIÓN Y/O DIRECCIÓN DELANTERA
X PARTE LATERAL IZQUIERDA TOLDO Y TOLDO INTERIOR
X PARTE LATERAL DERECHA SUSPENSIÓN Y/O DIRECCIÓN TRASERA

Descripción de daños
SALPICADERA DERECHA, FACIA DELANTERA CON REFUERZO, FARO DERECHO, MOLDURA DE FARO
DE NIEBLA LADO DERECHO, PUERTA IZQUIERDA, GUARDAFANGO DELANTERO DERECHO

Daños Preexistentes SI NO X

Queda entendido que si por cualquier causa no estuviere vigente el contrato de seguro que debiera amparar este riesgo, Quálitas compañía de
seguros S.A. de C.V no adquirirá ninguna responsabilidad por la presente orden de admisión y que la responsabilidad de los daños es exclusivamente
del asegurado, obligándose a efectuar la reparación del mismo así como liquidar los gastos causados por la compañía
El ajustador carece de facultades para comprometer la reparación o sustitución de partes dañadas en el accidente al igual que para determinar que la
unidad por los daños que presenta debe ser considerada pérdida total
Hago constar que sin que medie sugerencia conveniencia inducción presión o condición de cualquier índole selecciono libremente al taller arriba
indicado para que mi vehículo sea enviado para valuación de daños y/o reparación, aceptando de conformidad el contenido e indicaciones que
ampara la presente orden de admisión.
Qualitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V., con domicilio en Av. San Jerónimo número 478, Col. Jardines del Pedregal, Alcaldía Álvaro Obregón, Cd. de México, C.P.
01900, tratará sus Datos Personales con la finalidad de evaluar su solicitud de seguro y selección de riesgos, en su caso, emisión del contrato de seguro, el trámite a las
reclamaciones de siniestros, administración, mantenimiento o renovación de la póliza de seguro, realizar pagos, así como los fines relacionados con el cumplimiento de
nuestras obligaciones que deriven de la Ley sobre el Contrato de Seguro y de la normatividad aplicable, se encuentra a su disposición el Aviso de Privacidad Integral en
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DOLMEN CONSTRUYE SA DE CV ORTIZ JASSO RUBEN AZAEL

FIRMA DEL CONDUCTOR ASEGURADO FIRMA DEL AJUSTADOR EXPRESS
Al llevar su unidad a reparar exija al centro de
reparacion escanear este codigo QR