“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra independencia, y de la conmemoración de las

heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

Acobamba,15….de marzo de 2024

Solicito: Ser beneficiario al servicio de

comedor universitario

Dra. Milagro Henríquez Suarez

Presidenta de la Comisión Organizadora.
Atención: Dr. Antony Espiritu Martinez
Director de la Dirección Bienestar Universitario

Yo ……………………………Juan Darwin Cordova Cajamalqui……………………………….

con DNI N°…76692496….., estudiante de la Escuela profesional de…Ing.
Agroindustrial. del VI ciclo, con domicilio actual en AV. Pacheco
#1130……………………..provincia de …Tarma….distrito de………Tarma….con número
de celular:……924419403………..

Ante Ud. respetuosamente me presento y expongo:

Que, cumpliendo con los requisitos para el uso del Comedor Universitario, solicitó SER
CONSIDERADO COMO USUARIO, para lo cual adjunto lo siguientes documentos:

1. Recibo de agua o luz de mi vivienda

2. Croquis de vivienda
3. Boleta de notas del semestre anterior
4. Ficha SISFOH
5. Declaración Jurada de domicilio
6. Declaración Jurada de veracidad de documentos

POR LO EXPUESTO:
Agradeceré a usted valorar mi solicitud.

Nombres y Apellidos: Juan Darwin Cordova

Cajamalqui

DNI: 76692496
 “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra independencia, y de la conmemoración de las
heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO PERMANENTE DEL ESTUDIANTE

(PARA ESTUDIANTES DE LA CIUDAD DE TARMA)

Para efectos de la solicitud de beca al comedor universitario, quien suscribe

………Juan Darwin Cordova Cajamalqui………………….……..…, identificado con DNI Nº
76692496……, estudiante de la Escuela Profesional de…Ingeniería Agroindustrial.
……………….,del VI…. ciclo, declaro bajo juramento que el domicilio permanente donde
resido es AV. Pacheco # 1130 Distrito: Tarma………….. Provincia: ……
Tarma………………, teniendo como referencia:

………Una casa más arriba del hospedaje “Aruba”………………………..

Declaro bajo juramento: Que la veracidad de los datos consignados en la presente en esta
solicitud, son verdaderos, de lo contrario se me aplicarán las sanciones por falso testimonio de
los datos consignados.

Autorizo a la Dirección de Bienestar Universitario, que lo declarado en la presente puedan ser

verificados en el momento que estime conveniente y oportuno.

Firmo al pie de página, en la ciudad de Acobamba, a los ………días del mes de marzo de 2024.

Nombres y Apellidos: Juan Darwin Cordova Cajamalqui

DNI: 76692496
 “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra independencia, y de la conmemoración de las
heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS

Yo, Juan Darwin Cordova Cajamalqui……………………..………….. identificado con DNI

Nº 76692496………, estudiante de la Escuela Profesional de
Ingeniería Agroindustrial.……., del V I ……… ciclo …………….con domicilio
actual en AV. Pacheco # 1130

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que los datos consignados en los documentos que hago entrega a la Dirección de Bienestar
Universitario, y los que serán declarados en el proceso de entrevista, son verdaderos, EN CASO
DE FALSEDAD ME SOMETERÉ A LAS SANCIONES CORRESPONDIENTES.

En fe de lo manifestado líneas arriba, firmo al pie de página, en la ciudad de Acobamba a los…

15 ...........días del mes de marzo de 2024.

Nombres y Apellidos: Juan Darwin Cordova Cajamalqui.

DNI: 76692496
“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra independencia, y de la conmemoración de las
heroicas batallas de Junín y Ayacucho”