Seleccion Del Caso 2017

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CÁTEDRA DE ENDODONCIA
SELECCIÓN DEL CASO

EN ENDODONCIA
SELECCIÓN DEL CASO EN ENDODONCIA
INTRODUCCIÓN
SELECCIÓN DEL CASO EN ENDODONCIA
INTRODUCCIÓN
Selección del caso en endodoncia
¿ EN CUÁL SITUACIÓN SE INDICA

REALIZAR UN TRATAMIENTO DE
CONDUCTO?
INDICACIONES PARA REALIZAR UN

TRATAMIENTO DE CONDUCTO
Exposición pulpar
Lesiones pulpares irreversibles
Necrosis pulpar
INDICACIONES PARA REALIZAR UN

Resorciones radiculares Razones protésicas
Razones periodontales Razones quirúrgicas

Examen Examen
clínico radiográfico
Examenes
Anamnesis
complementarios
Diagnóstico:
Consiste en la valoración de los

signos y los síntomas para identificar
la enfermedad pulpar.
Diagnóstico:
Se llega a un diagnóstico luego del

análisis de los datos suministrados por la
anamnesis, la exploración física y
exámenes radiológicos
SELECCIÓN DEL CASO
SELECCIÓN DEL CASO

Luego de identificar el problema endodóntico, se
inicia el proceso de selección del caso y la
planificación del tratamiento
Cohen y Burns. Las Vías de la Pulpa

SELECCIÓN DEL CASO

Consiste en elegir el tratamiento mas
adecuado de acuerdo a los signos y
síntomas presentes
Permite individualizar el tratamiento,

buscando obtener en cada circunstancia, los
mejores resultados posibles a largo plazo.
SELECCIÓN DEL CASO

Esto se logra después de una evaluación completa
del paciente que cubre los aspectos médico,
psicosocial y dental
SELECCIÓN DEL CASO

? ? ?
?
¿Extraer el diente?
?
?
? ¿Conservar el
? ?
? diente?
? ?
¿NO remitirlo a un
¿Remitirlo a un especialista?
endodoncista? ?
?
?
? ?
SELECCIÓN DEL CASO
Va a depender de la dificultad prevista (habilidad

y técnicas requeridas), conveniencia de referirlo a
un especialista, o la búsqueda de otras alternativas
cuando el pronóstico es reservado a malo a pesar
de la calidad del tratamiento.
Cohen y Burns. Las Vías de la

Pulpa
CONSIDERACIONES A TOMAR EN
CUENTA AL PLANIFICAR EL TRATAMIENTO
ENDODÓNCICO
CONSIDERACIONES
GENERALES:
-Relacionados con el profesional
-Relacionados con el paciente
CONSIDERACIONES LOCALES:
-Relacionados con el diente a tratar y su
entorno
Consideraciones generales a tomar en cuenta al planificar

el tratamiento endodóncico
RELACIONADAS
CON EL
PROFESIONAL

el tratamiento endodóncico
La habilidad y experiencia del

especialista es aconsejable en casos
difíciles y donde es necesario el uso
de instrumental especializado y de
técnicas que no utiliza el odontólogo
general.

el tratamiento endodóncico.
RELACIONADAS
CON
EL PACIENTE
Consideraciones generales a tomar en cuenta al

planificar el tratamiento endodóncico.
RELACIONADAS CON EL PACIENTE:
Edad:
La dificultad reside en encontrar los orificios a los conductos ya que a

medida que se aumenta en edad, los conductos radiculares se van
estrechando. Por otra parte, la reparación es mas lenta en ancianos.

Estado de salud del paciente:
-EMBARAZO:
1er. Trimestre: si hay dolor, se recomienda medidas

provisionales.
2do. Trimestre: es el mas recomendado para realizar un
tratamiento de conducto.
3er. Trimestre: no hay contraindicación específica para el
tratamiento endodóncico
Se puede indicar acetaminofén (650 mgsy 750 mg) si hay

dolor en cualquier etapa del embarazo.

-ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR :
Es imprescindible la comunicación con

el médico tratante antes de iniciar el
tratamiento de conducto.

 No debe realizarse un tratamiento de

conducto en aquellos pacientes que han
sufrido un infarto al miocardio durante los 6
meses previos ya que son susceptibles de
sufrir una repetición del mismo

Todo paciente con historia de :

-soplo cardíaco o prolapso de válvula mitral,
-insuficiencia valvular,
-fiebre reumática
-cardiopatía congénita
-válvula cardíaca artificial
Debe recibir tratamiento profiláctico con antibióticos antes
del tratamiento de conducto para disminuir el riesgo de una
endocarditis bacteriana.

Terapia antibiótica profiláctica:
Amoxicilina 2 gramos/ 1 hora antes
Cefalosporina 2 gramos/ 1 hora antes
Clindamicina 600 miligramos/ 1 hora antes
Azitromicina 500 miligramos/ 1 hora antes


Si el paciente no cumple con la terapia antibiótica profiláctica,

no debe realizarse el tratamiento.
No debe utilizarse anestésico con vasoconstrictor en pacientes

con:
-infarto al miocardio reciente (menos de 6 meses)
-accidentes cerebro-vasculares (menos de 6 meses)
-injerto de derivación arterial coronario (menos de 3 meses)
-hipertensión no controlada

-CÁNCER :
 Algunos cánceres y lesiones primarias pueden ocasionar metástasis

en los maxilares e imitar a una enfermedad endodóntica.
Pacientes sometidos a radio y/o quimioterapia en cabeza y cuello,

pueden tener alterada la capacidad de reparación tisular.
Pacientes con necrosis por radiación
En todos los casos, el tratamiento sólo se realiza después de

consultar con el médico tratante

-VIH - SIDA :
Transmisión del VIH por heridas accidentales por instrumentos es
bajo.
Pacientes seropositivos asintomáticos son candidatos para el

tratamiento de conducto
Es importante determinar la presencia de enfermedades oportunistas

y conocer la medicación que está recibiendo el paciente.
Procedimientos quirúrgicos endodónticos pueden realizarse siempre

que lo autorice el médico tratante.

-DIÁLISIS :
Los pacientes tienen tendencia a la hemorragia
El tratamiento de conducto debe realizarse al día siguiente a la

hemodiálisis.
Algunos medicamentos utilizados durante el tratamiento son

afectados por la diálisis, por lo que es necesario consultar con el
médico tratante para evaluar los requerimientos del paciente.

-DIABETES :
Paciente controlado y sin complicaciones graves (enfermedad renal,
hipertensión o enfermedad ateroesclerótica coronaria) es un candidato
adecuado para el tratamiento de conducto.
Las infecciones endodónticas se tratan de acuerdo al protocolo de

atención estándar.
El proceso de cicatrización es mas lento.
De ser necesario un tratamiento quirúrgico endodóntico hay que

contactar al médico tratante para revisar las implicaciones sistémicas.

-IMPLANTES PROTÉSICOS :
Aplicación de la terapia antibiótica profiláctica para prevenir una
infección en el lugar donde está ubicada la prótesis.
Es recomendable contactar al médico tratante para determinar la

necesidad de profilaxis.

-DESÓRDENES SANGUÍNEOS :
Pacientes con:
-ausencia de los factores de coagulación
-disminución en el número de plaquetas
-alteración de la función plaquetaria
-ingesta de drogas anticoagulantes
Deben consultar con su médico tratante ya que ciertos procedimientos
endodónticos causan sangramiento.

-PROBLEMAS PSICOLÓGICOS :
Hay pacientes que experimentan tanta ansiedad y miedo que
dificultan el tratamiento.
Estos pacientes deben tratarse con una actitud amistosa pero firme.
Se debe explicar que una endodoncia es preferible a una extracción

dentaria
Hay que insistir en que el tratamiento permitirá salvar al diente.


-EVALUACIÓN PSICOSOCIAL :
En la visita inicial se comienza a evaluar el estado psicosocial del
paciente.
Muchos pacientes, por desconocimiento, quieren conservar un

diente con pronóstico reservado.
No se debe permitir que el paciente imponga un plan de tratamiento

que no tiene posibilidades de ser exitoso.
Hay que informar al paciente y presentarle planes de tratamiento

viables.
Consideraciones locales a tomar en cuenta al planificar

RELACIONADAS CON
EL DIENTE

Relacionados con el diente :
-ANATOMÍA DEL DIENTE A TRATAR:

El tamaño de la cámara pulpar, calcificaciones, dislaceraciones,
raíces y conductos extras, longitud radicular, ápices inmaduros,
defectos por reabsorción pueden dificultar el tratamiento endodóntico.
http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/imagenes/patologiaperiapical/resorcionexterna5.JPG

-CONDICIÓN PERIODONTAL:
Las lesiones periodontales pueden complicar el tratamiento
endodóntico.
Algunas veces no se tiene claro si el origen de la lesión es

endodóntico o periodontal. Esta situación puede aclararse después de
realizar las pruebas de vitalidad pulpar, el sondaje periodontal, el
estudio radiográfico y la evaluación de la historia dental.

-CONDICIÓN DE RESTAURABILIDAD:
Antes de iniciar un tratamiento de conducto es recomendable
determinar:
-caries subgingivales
-relación corona-raíz negativa
-lesión periodontal extensa

-POSICIÓN DENTARIA:
La posición inadecuada del diente, como los 2dos y 3eros molares,
dientes rotados, inclinados, apiñados, puede dificultar:
- el aislamiento absoluto y
- una apertura de cámara correcta.

-POSICIÓN ESTRATÉGICA DEL DIENTE EN EL ARCO:

Hay que considerar el valor estratégico del diente al establecer el plan
de tratamiento, tomando en cuenta una serie de factores que
determinarán si es o no de utilidad protésica, lo que indicará la conducta
a seguir en el área endodóntica.

-ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURA NORMAL DEL DIENTE:

Calcificaciones, tamaño de la cámara y conductos; longitud y
curvatura radicular; ápice abierto son condiciones que presentan cierto
grado de dificultad para realizar el tratamiento de conducto por lo que,
hay que considerar si debe recibir atención especializada.

-RETRATAMIENTO:
En estos casos es importante determinar la causa del fracaso y
considerar factores que puedan afectar el pronóstico del diente
además que presentan ciertas dificultades mecánicas.
Plan de Tratamiento:
Es el que se establece de acuerdo a

las características del paciente, del
diente y a nuestras capacidades
profesionales
Lasala A., 1992

SELECCIÓN DEL CASO
Es importante
realizar
interconsultas
con otras
especialidades
CONCLUSIONES
La Selección del Caso y Planificación del Tratamiento son
procedimientos que deben realizarse con extremo cuidado.
Es necesario revisar los antecedentes médicos y documentarlo en la

historia clínica.
Algunos problemas médicos sistémicos pueden influir en la

capacidad de respuesta.
Cuando el odontólogo debe tratar un paciente comprometido

sistémicamente, está en la obligación de mantener comunicación con el
médico tratante.
Se deben evaluar diversos aspectos, tanto relacionados con el

profesional como con el paciente.
Para realizar el tratamiento al diente afectado, se deben considerar

aspectos periodontales, restauradores, y los inherentes al diente.
ÉXITO Y FRACASO
PRONÓSTICO EN ENDODONCIA
El éxito presenta diferentes
grados y conceptos
Glassman G, Boksman L. Ensuring endodontic success:

tips for clinical predictability. Oral Health J., 2009; 18-
28
Definición de Éxito
Hørsted-Bindslev & Løvschall (2002) aducen que un

tratamiento de pulpa vital es exitoso cuando hay
ausencia de dolor (espontáneo o provocado), pruebas
de percusión y sensibilidad a las pruebas eléctrica y
térmicas positivas.
Radiográficamente no hay cambios en la apariencia del

periodonto apical
Hørsted-Bindslev P., Løvschall H. Treatment outcome of

vital pulp treatment. Endodontic Topics 2002, 2, 24–34)
En un estudio retrospectivo, Noboru y colaboradores (2007),
concluyeron que el éxito se establece cuando al:
1.- Examen clínico:

Ausencia de dolor, inflamación y fístula, no hay pérdida
de la función y
2.-Examen radiográfico:
El espacio del ligamento periodontal era normal en la
radiografía de diagnóstico, y se mantuvo sin cambios en las
radiografías de control, o
Se observa la cicatrización de un área radiolúcida visible
en la radiografía preoperatoria y el espacio del ligamento
periodontal había vuelto a la normalidad.
(Noboru Imura, y cols The Outcome of Endodontic Treatment: A Retrospective Study
of 2000 Cases Performed by a Specialist. J Endod 2007; 33:1278–1282)
Para Glassman (2009), el éxito
es la resolución y/o prevención
de la periodontitis apical o el
mantener el diente en función.
Glassman G, Boksman L. Ensuring endodontic success:

tips for clinical predictability. Oral Health J., 2009; 18-
28
Definición de Fracaso
Para Hørsted-Bindslev & Løvschall (2002) aducen que

un tratamiento de pulpa vital fracasó cuando hay
presencia de dolor (espontáneo o provocado), pruebas
de percusión y sensibilidad a las pruebas eléctrica y
térmicas negativas.
Radiográficamente hay cambios en la apariencia del

periodonto apical: la ampliación del ligamento
periodontal, los cambios en la estructura trabecular
ósea, la continuidad de la lámina dura.
Hørsted-Bindslev P., Løvschall H. Treatment outcome of

vital pulp treatment. Endodontic Topics 2002, 2, 24–34)
En un estudio retrospectivo, Noboru y colaboradores (2007),
concluyeron que el éxito se establece cuando al:
1.- Examen clínico:

Había dolor, inflamación, tracto sinusal
2.- Examen radiográfico:

Si aparece una lesión, o si una lesión preexistente
aumenta su tamaño luego de realizado el tratamiento, y
cuando la lesión se mantiene o apenas disminuye el
tamaño.
(Noboru Imura, y cols The Outcome of Endodontic Treatment: A Retrospective Study

of 2000 Cases Performed by a Specialist. J Endod 2007; 33:1278–1282)
Gutmann y colaboradores (2007), no utilizan
los términos de éxito o fracaso sino de:
Saneamiento: reducción de las lesiones

periapicales)
Curación: eliminación completa de las lesiones
periapicales o
Desarrollo: nuevas lesiones periapicales.
Gutmann J, Dumsha T, Lovdahl P. Solución de

problemas en endodoncia. 4ta.ed. 2007. Cap 1
Factores que pueden predecir el éxito o
fracaso del tratamiento de conducto
Patología apical
Condiciones bacterianas del conducto
Extensión y calidad de la obturación
Calidad de la restauración coronal

CAUSAS DEL FRACASO DEL
Errores en la selección del caso
Errores de Procedimiento
Filtración Coronal
Errores en la selección del caso:
errores de diagnóstico y
planificación del caso
Errores de procedimiento:
-desconocimiento de la anatomía pulpar,

-desbridamiento y desinfección inadecuada de
los conductos radiculares,
-fracturas verticales radiculares,
-errores en la preparación biomecánica,
-errores en la obturación
Filtración coronal:
Paso de bacterias hacia el periápice
ERRORES EN LA SELECCIÓN DEL CASO
Al realizar el diagnóstico
Al planificar el tratamiento
Seltzer y cols. Endodontic failures-An analysis base don clinical, roentgenographic, and
histologic findings. Part IyII. Triple O, 1967; 23(4). Pag 500-530
Seltzer y cols. Factors affecting succesful repair after root canal therapy. JADA
67:651,1967)
ERRORES DE PROCEDIMIENTO
desconocimiento de la anatomía cameral:

errores en la apertura de cámara
localización de los conductos:
ignorar las variaciones en el número de conductos
errores en la instrumentación:
perforaciones, escalones, desplazamiento del
foramen apical
Hood J. Biomechanics of the intact, prepared and restored tooth: some clinical
implications. Int Dent J 41:25, 1991); perforación del piso cameral o de las paredes axiales.
ERRORES DE PROCEDIMIENTO
Tapones de dentina: que obstruyen el paso

por la escasa irrigación.
Longitud de trabajo errónea:

subinstrumentación que impide una limpieza
adecuada o una sobreinstrumentación que puede
causar inflamación
Errores en la obturación:
el nivel de la obturación debe ser el mismo de la
instrumentación (entre 0 a 2 mm del ápice
radiográfico en sentido coronal).
Pekruhn R. The incidence of failure following single-visit endodontic
therapy. JEndod 12:68,1986
Mechanical preparation of root canals: shaping goals, techniques and means. EndoTopics. 2005
Do procedural errors cause endodontic treatment failure. J Am Dent Assoc 2005
Filtración coronal:
La pérdida de la restauración temporal, retraso en
colocar la definitiva, falla del sellado coronario
permiten el paso de bacterias a través de la
filtración corono apical, por lo que se recomienda
repetir el tratamiento de conducto.
Magura M.,Kafrawy A., Brown C.,Newton C. Human saliva coronal microleakage in obtured
root canals: an in vitro study. JEndod1991;17:324-31.
Garro J.,Mínguez N., Triana R., Zabalegui B. Efecto de la saliva y restauración temporal sobre la
filtración coronal radicular. Endod1994;12:174-80-
REPETICIÓN DE
TRATAMIENTO
REPETICIÓN DE TRATAMIENTO:
Remoción de todo el material de obturación del conducto

radicular con el objeto de eliminar todas las bacterias y
elementos que ocasionaron el fracaso del primer
tratamiento. Y permitir que pueda ser obturado de nuevo.
Glosario de la AAE
CONSIDERACIONES PREVIAS AL
Se deben evaluar ciertos elementos como:

- la restaurabilidad del diente,
- el valor estratégico dentro del plan de tratamiento,
- acceso no quirúrgico a los conductos, y
- el estado periodontal.
- la habilidad y experiencia del operador
CONSIDERACIONES PREVIAS AL
INDICACIONES PARA LA REPETICIÓN
DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTO
- Persistencia de síntomas
- Enfermedad periapical
Ruíz de Temiño y cols. Endodoncia 16:3, 1998

INDICACIONES PARA LA REPETICIÓN
-Restauraciones coronales defectuosas o ausentes o

caries recurrente
-Desbridamiento incompleto o conducto sin tratar
Ruíz de Temiño y cols. Endodoncia 16:3, 1998

CONTRAINDICACIONES PARA LA REPETICIÓN
-Lesiones cariosas que comprometan la estructura dental remanente

-Imposibilidad de acceder a los conductos radiculares
-La no restaurabilidad del diente
-Movilidad dentaria excesiva
CONSIDERACIONES LUEGO DE LA REPETICIÓN
-Restauración final adecuada lo mas pronto posible para evitar las

microfiltraciones y proteger la estructura dental remanente.
-Citas de control de tratamiento

PRONÓSTICO DE LA REPETICIÓN DE
Existen diversidad de opiniones:
Fristad y cols (2004) encontraron un éxito en el 95.5%
Paik y cols (2004) aseguran que los reportes sobre

éxito y fracaso son muy antiguos pero que estos
aseguran que entre 94 a 98% en dientes sin imagen
apical previa48% en dientes con radiolucidez apical
son exitosos
Paik S y cols. Levels of evidence for the outcome of endodontic retreatment.

J Endod 2004 Nov;30(11):745-50
Fristad y cols.Nonsurgically retreated root filled teeth-radiographic findings
after 20-27 years. Int Endodon J 2004,37(1)
Rx inicial Rx 12 meses Rx 21 meses
CONCLUSIONES
oLas causas del fracaso de tratamiento endodóntico inicial
son variadas:
Lesiones endo-periodontales, preparación biomecánica
incompleta, obturación deficiente , conductos que pasaron
inadvertidos, sellados apical y/o coronal defectuoso, otros.
oRealizar una evaluación previa antes de iniciar una

repetición de tratamiento
oLa repetición de tratamiento tiene como objetivo

solucionar el fracaso del tratamiento inicial.
BIBLIOGRAFÍA
 Cohen, S. Burns, R. Vías de la Pulpa. Editorial Harcout. Séptima Edición.
España 1999
 Ingle y Bakland. Endodoncia. Quinta Edición. Editorial Mc Graw Hill. 2003.
 Lasala Ángel. Endodoncia. Tercera Edición. Salvat Editores, S.A. España

1979
 Walton y Torabinejad. Endodoncia Principios y Práctica. Segunda Edición.

Mc Graw Hill Interamericana. México. 1997
 Weine, F. Tratamiento Endodóntico. Harcourt Brace. Quinta Edición 1997

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SELECCIÓN DEL CASO

¿ EN CUÁL SITUACIÓN SE INDICA

INDICACIONES PARA REALIZAR UN

Lesiones pulpares irreversibles

INDICACIONES PARA REALIZAR UN

Razones periodontales Razones quirúrgicas

Consiste en la valoración de los

Se llega a un diagnóstico luego del

SELECCIÓN DEL CASO

Cohen y Burns. Las Vías de la Pulpa

SELECCIÓN DEL CASO

Permite individualizar el tratamiento,

SELECCIÓN DEL CASO

SELECCIÓN DEL CASO

SELECCIÓN DEL CASO

Va a depender de la dificultad prevista (habilidad

Cohen y Burns. Las Vías de la

Consideraciones generales a tomar en cuenta al planificar

Consideraciones generales a tomar en cuenta al planificar

La habilidad y experiencia del

Consideraciones generales a tomar en cuenta al planificar

Consideraciones generales a tomar en cuenta al

RELACIONADAS CON EL PACIENTE:

La dificultad reside en encontrar los orificios a los conductos ya que a

Consideraciones generales a tomar en cuenta al

RELACIONADAS CON EL PACIENTE:

Estado de salud del paciente:

1er. Trimestre: si hay dolor, se recomienda medidas

Se puede indicar acetaminofén (650 mgsy 750 mg) si hay

Consideraciones generales a tomar en cuenta al

RELACIONADAS CON EL PACIENTE:

Estado de salud del paciente:

Es imprescindible la comunicación con

Consideraciones generales a tomar en cuenta al

Estado de salud del paciente:

 No debe realizarse un tratamiento de

Consideraciones generales a tomar en cuenta al

Estado de salud del paciente:

Todo paciente con historia de :

Consideraciones generales a tomar en cuenta al

Estado de salud del paciente:

Terapia antibiótica profiláctica:

Amoxicilina 2 gramos/ 1 hora antes

Cefalosporina 2 gramos/ 1 hora antes

Clindamicina 600 miligramos/ 1 hora antes

Azitromicina 500 miligramos/ 1 hora antes

Consideraciones generales a tomar en cuenta al

Estado de salud del paciente:

Si el paciente no cumple con la terapia antibiótica profiláctica,

No debe utilizarse anestésico con vasoconstrictor en pacientes

Consideraciones generales a tomar en cuenta al

Estado de salud del paciente:

 Algunos cánceres y lesiones primarias pueden ocasionar metástasis

Pacientes sometidos a radio y/o quimioterapia en cabeza y cuello,

Pacientes con necrosis por radiación

En todos los casos, el tratamiento sólo se realiza después de

Consideraciones generales a tomar en cuenta al

Estado de salud del paciente:

Pacientes seropositivos asintomáticos son candidatos para el

Es importante determinar la presencia de enfermedades oportunistas

Procedimientos quirúrgicos endodónticos pueden realizarse siempre

Consideraciones generales a tomar en cuenta al