Código CA.REG00.

014
PERMISO DE TRABAJO PARA HORARIOS Versión 0
EXTENDIDOS Y TURNO NOCHE
Fecha 01/12/2017

Elaboración: TCC Revisión: CNCC Aprobación: MHL

EMPRESA:

PROYECTO:

Fecha de autorización

Horario de Trabajo
De: HRS A: HRS
Lugar de Trabajo

Trabajos a
Instalaciones Eléctricas Pintura
efectuar Instalaciones Sanitarias Soldadura
Instalaciones Mecánicas Fumigación
Aire Acondicionado Trabajos en Altura
Aperturas de zanjas o excavaciones Vaciado de concreto
Demolición Corte de pavimento rígido
Trabajos de Albañilería Otros

Descripción:

Procedimiento de trabajo: Si No Código:

Supervisor Responsable: Cel.

Supervisor (a) SSOMA: Cel.

Personal Involucrado: ítem Nombre(s) y Apellidos Cargo

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

FACILIDADES

Comunicación Radio Handy Frecuencias:

Controles de Seguridad:

AST
Celular N° y/o RPM:
PETS
Baños adecuados e
iluminados Accesos y vías de
evacuación
Iluminados
Vehículos de apoyo Tipo Camión Camioneta Minivan
Cantidad
Placa

Equipo Pesado Tipo Grúa C Frontal Excavadora Volquete BobCat

Cantidad
Placa

Iluminación Lux
Cantidad

Ing. Residente de Obra Responsable - contratista Responsable PdR SSOMA

Nombre / Cargo: Nombre / Cargo: Nombre / Cargo:

Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha

Nota 1: El presente permiso deberá ser elaborado y firmado antes de las 17:00 Horas.
Nota 2: La presente autorización deberá ser publicada en el área de trabajo.
Nota 3: El encargado de la obra reunirá al personal y se realizará una charla con respecto a los trabajos nocturnos. Se debe volver a analizar los peligros y riesgos.