FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA
INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN AUDICIÓN Y EQUILIBRIO

PROTOCOLO
CUESTIONARIOS Y PRUEBAS DE EQUILIBRIO

Nombre: _____________________________________ Rut: _______________________Edad: ___________

Fecha inicio terapia: ___________ Fecha fin terapia: ___________ Evaluador: _________________________

Resultados
Test Evaluación Re-Evaluación
1. Apoyo monopodal Levanta pie derecho: ____ seg Levanta pie derecho: ____ seg
– mín 5 segs Levanta pie izquierdo: ____ seg Levanta pie izquierdo: ____ seg
4. Timed Up and Go (TUG)
Se demora _____ seg Se demora _____ seg
– máx 11 segs
5. 4-Item Dynamic Gait
Index (4-Item DGI)
– ideal 3 puntos
a) Marcha normal → _____ puntos _____ puntos

b) Marcha c/cambios
de velocidad → _____ puntos _____ puntos

c) Marcha c/mov
horizontales de _____ puntos _____ puntos
cabeza →

d) Marcha c/mov _____ puntos _____ puntos

verticales de
cabeza →

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Flgos: Cristian Barraza - María José Méndez - Monserrat Jara - Paulina Ortega - Polonia Mandujano