Numérico Alfabético Nuevo ( )

Reingreso ( )
CEM
N° Ficha Reincidente ( ) Día / Mes / Año / /
Derivado ( ) Turno Mañana ( ) Tarde ( ) Noche ( )
Continuador ( ) Hora de Ingreso : AM ( ) PM ( )

FICHA DE REGISTRO DE CASOS DEL CENTRO EMERGENCIA MUJER

PROGRAMA NACIONAL CONTRA LA VIOLENCIA FAMILIAR Y SEXUAL
La información consignada en la presente ficha se encuentra bajo consentimiento verbal de la persona usuaria, cuya información es reservada y confidencial, la
misma que solo será utilizada para la atención que realice cada servicio que brinda el CEM (psicología, social y legal), en cumplimiento a la Ley N° 29733 “Ley de
Protección de Datos Personales” y su Reglamento, aprobado con el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS.

SECCIÓN A: ADMISIÓN (Realizado preferentemente por el servicio de admisión)

I. ANTECEDENTES DEL REGISTRO DE CASO DEL CENTRO EMERGENCIA MUJER

Si marco Nombre del CEM Si marco Nombre del CEM
“SI” 1.2. ¿La “SI”
1.1. ¿La
Si ( ) Indique persona está Si ( ) Indique
persona está
registrada
registrada Número de ficha Año Número de ficha Año
como presunta
como usuaria No ( )
agresora en
en algún CEM? No ( ) algún CEM?

Nombre Código

1.3. UBIGEO Departamento Si marco

“SI”
Nombre del CEM a derivar el caso

del lugar de
1.4. ¿El Si ( ) Indique
Provincia caso es
ocurrencia
Distrito derivado a Número de ficha del CEM receptor Año
del hecho de
violencia
otro CEM? No ( )
Centro Poblado

II. PERSONA INFORMANTE

2.1. ¿La persona informante es la misma persona usuaria? No ( ) Si ( ) Si marco “SI” pase a “III. FORMA DE INGRESO AL SERVICIO”

Nombres y Apellidos Vínculo relacional Edad

2.2. Datos
de la Domicilio
persona Referencia del domicilio:
informante
Correo electrónico Teléfono

III. FORMA DE INGRESO AL SERVICIO

Demanda espontánea Persona acude directamente al servicio ( )
Detección en servicio Persona acude al servicio por otro motivo o solicita orientación por otras materias ( )
Detección en actividades Personal de atención del CEM detecta e Personal de promoción del CEM detecta e
preventivas promocionales inserta el caso al servicio del CEM
( ) inserta el caso al servicio del CEM
( )
Ficha de Notificación de Caso ( ) Escribir N° Ficha: Año:
Notificado por un tercero o
institución, Línea 100, Ficha de Derivación de Línea 100 ( ) Escribir N° Ficha: Año:
Chat 100, o Centro Ficha de Derivación de Chat 100 ( ) Escribir N° Ficha: Año:
Emergencia Mujer
Ficha de Derivación de CEM ( ) Nombre del CEM: N° Ficha: Año:
Derivado por la PNP, Derivado por la PNP ( ) Derivado por el Ministerio Público ( )
Ministerio Público, Poder
Judicial o, la UGEL o la DRE Derivado por el Poder Judicial ( ) Derivado por la UGEL o la DRE ( )
Servicio de Atención Urgente (SAU) ( ) Sede del SAU: N° Ficha: Año:
Derivado por el SAU, CAI o
Estrategia Rural
Centro de Atención Institucional (CAI) ( ) Nombre del CAI: N° Ficha: Año:

Estrategia Rural (ER) ( ) Nombre de la ER: N° Ficha: Año:

IV. MEDIO POR EL CUAL SE TOMA CONOCIMIENTO DEL SERVICIO QUE BRINDA EL CEM
Sede Central Acciones Preventivas Servicio de Atención Centro de Atención
del PNCVFS
( ) Promocionales
( ) Urgente (SAU)
( ) Institucional (CAI)
( )
Estrategia
( ) Línea 100 ( ) Chat 100 ( ) Otro CEM ( )
Rural (ER) Escribir nombre del CEM

PNP ( ) Ministerio Público ( ) Poder Judicial ( ) Otra Institución ( )

Mesa de Especificar otra institución
Promotores/as
trabajo o Red ( ) educadores/as
( ) Facilitadoras/es ( ) Radio ( )
de articulación
Televisión ( ) Redes sociales / Internet ( ) Recibo de servicios ( ) Letreros ( )
Folletería ( ) Familiares ( ) Amistades ( ) Otro medio ( ) Especificar otro medio

-1-
 V. DATOS DE LA PERSONA USUARIA

5.1. Primer Apellido Segundo Apellido Pre Nombres

SI cuenta con DNI ( ) No recuerda número DNI ( )

5.2. Nacionalidad
(Respuesta múltiple)
En el caso de que la
persona usuaria refiera
tener doble nacionalidad,
marque ambas alternativas
Peruano/a ( ) Escribir número de DNI
NO cuenta con DNI ( ) (Escribir los dígitos en cada casillero)
SI cuenta con carné de extranjería ( )
Extranjero/a ( )
Escribir el nombre del País de la nacionalidad extranjera NO cuenta con carné de extranjería ( )

Si marco “SI cuenta con carné de extranjería” en el ítem anterior “5.2”, pase al ítem “5.4”, caso contrario continúe con el ítem “5.3”:
5.3. Si la persona usuaria no cuenta Solicitante de Refugio ( ) Refugiado ( ) Solicitante de asilo ( )
con carné de extranjería, indique su Asilado ( ) Otro ( )
situación migratoria (Respuesta Múltiple) Apátrida ( ) Ninguno ( ) Especificar otro

Si marco
5.4. Edad Mujer ( ) “MUJER” pase Si ( ) 5.7. N° de hijas (Actualmente vivas)
a “5.6” 5.6. ¿Está
(En años 5.5. Sexo (Escribir número
cumplidos) Hombre ( )
Si marco
“HOMBRE
gestando? No ( ) de meses) 5.8. N° de hijos (Actualmente vivos)
pase a “5.7”

Departamento Provincia Distrito

5.9. Lugar de nacimiento 5.10. Fecha de nacimiento / /

Matsigenka / Otra lengua nativa

5.11. ¿Cuál es el Quechua ( ) ( ) ( )
Machiguenga u originaria Especificar otra lengua nativa u originaria
idioma o lengua
materna con el que Aimara ( ) Awajún / Aguaruna ( ) Castellano ( ) Otra lengua extranjera ( )
Especificar otra
aprendió a hablar Ashaninka ( ) Shipibo – Konibo ( ) Ingles ( ) Lengua de señas ( ) lengua extranjera
en su niñez? Achuar ( ) Shawi / Chayahuita ( ) Portugués ( ) No escucha y/o no habla ( )

5.12. Por sus Quechua ( ) Nativo o indígena de la amazonia ( ) Blanco ( )

costumbres y sus Negro, moreno, zambo, mulato / pueblo Especificar
antepasados, Usted
Aimara ( ) afroperuano o afrodescendiente
( ) Mestizo ( )
se siente o considera: Perteneciente o parte de otro pueblo indígena u originario ( ) Especificar Otro ( ) Especificar otro

Tipo de Vía Nombre de Vía (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Carretera / Otro) N° de puerta Block Interior Piso Manzana Lote Kilómetro
5.13. Domicilio
Referencia del domicilio:

5.14. UBIGEO Departamento Código Provincia Código Distrito Código Centro Poblado Código
de residencia

5.15. Área de Urbano ( ) 5.16. Datos Teléfono fijo Celular Correo electrónico
residencia Rural ( ) de contacto
5.17. Estado civil
Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( )
5.18. Nivel educativo
Sin Primaria Secundaria Superior No Universitaria Superior Universitaria Básica
nivel
( ) Incompleta
( ) Incompleta
( ) Incompleta
( ) Incompleta
( ) Especial
( )
Primaria Secundaria Superior No Universitaria Superior Universitaria Maestría /
Inicial ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Completa Completa Completa Completa Doctorado
Si marco “SI”
5.19. ¿La persona usuaria indique I.E. / Colegio ( ) Nombre de la institución educativa, colegio, instituto superior,
Sí ( ) universidad u otro
actualmente estudia en una ¿En dónde
estudia? Instituto Superior ( )
institución educativa (I.E.) / colegio, Universidad ( )
instituto superior, universidad u otro? No ( ) Si marco
“NO” pase
a 5.22 Otro ( )
.
(Solo si 5.20. Departamento Código Provincia Código Distrito Código 5.21. Tipo Pública ( )
indico “SI”
UBIGEO de gestión Privada ( )
en 5.19)

Si marco “SI” Ocupación Código

5.22. ¿La persona usuaria cuenta con un Si ( ) Indique
trabajo remunerado u ocupación para
generar ingresos propios? No ( ) Indique Centro de Trabajo:

Seguro Integral
5.23. Tipo de seguro médico: ( ) ESSALUD ( ) Otro ( ) Ninguno ( )
de Salud (SIS) Especificar otro

VI. DATOS DE LA PRESUNTA PERSONA AGRESORA

6.1. Primer Apellido Segundo Apellido Pre Nombres

SI cuenta con DNI ( ) No recuerda número DNI ( )

6.2. Nacionalidad
(Respuesta múltiple)
En el caso de que la
presunta persona agresora
tenga doble nacionalidad,
marque ambas alternativas
Peruano/a ( ) Escribir número de DNI
NO cuenta con DNI ( ) (Escribir los dígitos en cada casillero)
SI cuenta con carné de extranjería ( )
Extranjero/a ( )
Escribir el nombre del País de la nacionalidad extranjera NO cuenta con carné de extranjería ( )
-2-
Si marco “SI cuenta con carné de extranjería” en el ítem anterior “6.2”, pase al ítem “6.4”, caso contrario continúe con el ítem “6.3”:

6.3. Si la presunta persona agresora no Solicitante de Refugio ( ) Refugiado ( ) Solicitante de asilo ( )

cuenta con carné de extranjería, indique Asilado ( ) Otro ( )
su situación migratoria (Respuesta Múltiple) Apátrida ( ) Ninguno ( ) Especificar otro

6.4. Vínculo relacional de pareja, familiar u otro que tiene la presunta persona agresora con la persona usuaria
Cónyuge ( ) Conviviente ( ) Enamorado/a ( ) Novio/a ( )
Con vínculo
Ex cónyuge ( ) Ex conviviente ( ) Ex enamorado/a ( ) Ex novio/a ( )
relacional de pareja
Progenitor/a de su hijo/a (sin convivencia con la pareja) ( )

Padre/Madre ( ) Abuelo/a ( ) Bisabuelo/a ( ) Tío/a – abuelo/a ( )

Con Padrastro/Madrastra ( ) Hermano/a ( ) Tío/a ( ) Primo/a ( )
vínculo
Hijo/a ( ) Hermanastro/a ( ) Sobrino/a ( ) Sobrino/a – nieto/a ( )
relacional
familiar Hijastro/a ( ) Nieto/a ( ) Bisnieto/a ( ) Otro familiar ( )
Suegro/a ( ) Yerno/Nuera ( ) Cuñado/a ( ) Especificar otro familiar

Vecino/a ( ) Empleador/a de trabajo ( ) Habita en el mismo hogar (Sin mediar relaciones

Sin vínculo ( )
Concuñado/a ( ) Compañero/a de trabajo ( ) contractuales o laborales)
relacional
de pareja Docente ( ) Empleado/a de trabajo ( ) Desconocido/a ( )
ni familiar ( )
Compañero/a de estudios ( ) Otro Especificar otro

6.5. ¿Actualmente vive en la casa de la persona usuaria? Si ( ) No ( ) Esporádicamente, va de vez en cuando ( )

Si marco “SI” en el ítem anterior “6.5”, pase al ítem “6.9”, caso contrario continué con el ítem “6.6”:
Tipo de Vía Nombre de Vía (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Carretera / Otro) N° de puerta Block Interior Piso Manzana Lote Kilómetro
6.6. Domicilio
Referencia del domicilio:

6.7. UBIGEO Departamento Código Provincia Código Distrito Código Centro Poblado Código
de residencia

6.8. Área de Urbano ( ) 6.9. Datos de Teléfono fijo Celular Correo electrónico
residencia Rural ( ) contacto

6.10. Edad (En años cumplidos) 6.11. Sexo Hombre ( ) Mujer ( )

6.12. Nivel educativo
Sin Primaria Secundaria Superior No Universitaria Superior Universitaria Básica
nivel
( ) Incompleta
( ) Incompleta
( ) Incompleta
( ) Incompleta
( ) Especial
( )
Primaria Secundaria Superior No Universitaria Superior Universitaria Maestría /
Inicial ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Completa Completa Completa Completa Doctorado
Si marco “SI” Ocupación Código
6.13. ¿La presunta persona agresora Si ( ) Indique
cuenta con un trabajo remunerado u
ocupación para generar ingresos propios? No ( ) Indique Centro de Trabajo:

Derivación del caso al / a la siguiente profesional:

Psicología ( ) Social ( ) Legal ( )
Nombres y apellidos del / de la profesional que llena la Sección A: ……………………………………………………………………….

SECCIÓN B: PRIMERA ENTREVISTA (Realizado preferentemente por el servicio de psicología)

I. MOTIVO DE CONSULTA (Relato del último hecho de violencia)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Según el relato del último hecho de violencia, indique lo siguiente:

Si marco “SI” NOMBRE DE LA PERSONA VÍCTIMA DE FEMINICIDIO
1.1. La persona usuaria ha Sí ( ) Indique
dependido de una víctima
de feminicidio No ( ) Primer Apellido Segundo Apellido Pre Nombres

Si marco “NO” en el ítem anterior “1.1”, pase al capítulo “II. TIPO DE VIOLENCIA”, caso contrario continúe con el ítem “1.2”:
Si marco “SI” Nombre del CEM Número de ficha
1.2. La víctima de feminicidio (indicada en la pregunta Sí ( )
“1.1”) ¿Cuenta con una “Ficha de registro de casos de Indique

víctima de feminicidio” atendida en algún CEM? No ( )

-3-
 II. TIPO DE VIOLENCIA (Respuesta Múltiple)
Violencia Económica
o Patrimonial
( ) Violencia Psicológica ( ) Violencia Física ( ) Violencia Sexual ( )
Perturbación de la posesión. ( ) Gritos e insultos. ( ) Puntapiés o patadas. ( ) Hostigamiento sexual. ( )
Violencia racial o insulto Acoso sexual en espacios
Menoscabo de la tenencia o étnico-racial.1/
( ) Puñetazos. ( ) públicos.
( )
propiedad de sus bienes.
( )
Indiferencia. ( ) Bofetadas. ( ) Violación (acceso carnal
Pérdida, sustracción, Discriminación por orientación por vía vaginal, anal,
destrucción, apropiación y sexual.2/
( ) Jalones de cabello. ( ) bucal o introducción de ( )
retención indebida de objetos, objetos o partes del
instrumento de trabajo, ( ) Discriminación por género.3/ ( ) cuerpo).
Otras agresiones (arañazos,
documentos personales, mordedura, rodillazos, ( )
Discriminación por identidad
bienes, valores y derechos de género.4/
( ) cabezazos, pisotones, etc.). Actos contra el pudor
patrimoniales. (realizar u obligar a
Rechazo. ( ) Empujones, tirar al suelo. ( ) personas a efectuar ( )
Limitación de los recursos tocamientos sobre si
económicos destinados a ( ) Golpes con palos, leñas, misma o terceros).
satisfacer sus necesidades. Desvalorización y humillación. ( ) maderas o bastones.
( )
Amenaza de quitar a los Latigazo, correazo, pegar con Trata con fines de
Privación de los medios
hijos/as.
( ) soga.
( ) explotación sexual.
( )
indispensables para vivir una ( )
Ahorcamiento o intento de
vida digna. Otras amenazas diversas. ( ) asfixia.
( ) Explotación sexual. ( )
Evasión del cumplimiento de Heridas con arma punzo
sus obligaciones alimentarias.
( ) Impide/prohíbe recibir visitas. ( ) cortante o arma de fuego.
( ) Pornografía. ( )
Golpes con otros objetos
Limitación o control de sus Impide/prohíbe estudiar,
ingresos.
( ) trabajar o salir.
( ) contundentes (piedras, fierros, ( ) Otro ( )
botellas, herramientas, etc.).
Rompe o destruye cosas en
Percepción de un salario
la casa.
( ) Negligencia./6 ( )
Especificar otro
menor por igual tarea dentro ( )
Vigilancia
de un mismo lugar de trabajo.
continua/persecución.
( ) Otro ( )
Otro ( ) Botar de la casa. ( )
Amenazas de daño o muerte Especificar otro

a la víctima.
( )

Especificar otro
Abandono./5 ( )
Otro ( )

Especificar otro
1/ Violencia racial o insulto étnico-racial: Insultos que aluden a su raza, etnia y/o color de piel.
2/ Discriminación por orientación sexual: Discriminación sobre la capacidad de la persona de sentir atracción emocional, afectiva y sexual por otras personas. Por ejemplo: las preferencias sexuales de una persona.
3/ Discriminación por género: Se denomina al tratamiento subordinado, diferenciado, desigual o desfavorable a una persona por razón de su género.
4/ Discriminación por identidad de género: Discriminación a la vivencia interna e individual del género, la cual podría corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que
podría involucrar la modificación de la apariencia o la función corporal a través de técnicas médicas, quirúrgicas o de otra índole, siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de género, incluyendo la vestimenta, el
modo de hablar, la negación del empleo o de oportunidades educativas, acoso, injerencias en su privacidad, agresiones sexuales, hasta torturas y feminicidio. Por ejemplo: los transgénero, transexuales o intersexo son víctimas frecuentes
de graves violaciones de los derechos humanos, como el acoso en las escuelas o en su lugar de trabajo.
5/ Abandono: Acciones u omisiones cometidas permanentemente por parte de una persona responsable o cuidadora que genera daños físicos y/o psicológicos inminentes en algún niño, niña, adolescente, persona adulta mayor o persona
con discapacidad. No considerar como abandono el hecho de retiro del hogar de la pareja.
6/ Negligencia: Acción u omisión por parte de una persona responsable que expone a grave peligro y/o genera daño físico y/o psicológico en algún niño, niña, adolescente, persona adulta mayor o persona con discapacidad.

2.1. Otros tipos de Violencia Violencia en Violencia y las tecnologías de Ninguna otra
obstétrica
( ) conflictos sociales
( ) la información y comunicación
( )
violencia modalidad
(Otras modalidades de de violencia ( )
la violencia de género) Acoso Violencia en Violencia en mujeres privadas
(Respuesta Múltiple) político
( ) conflicto armado
( ) de libertad
( ) de género

III. ANTECEDENTES DE LA VIOLENCIA

Si marco “SI”
Pase a “3.4”
3.1. ¿Es la primera Sí ( )
3.2. ¿Hace qué tiempo es Número de Años Número de meses Número de semanas
vez que la persona
usuaria es agredida agredido/a?
por la presunta No ( ) 3.3. ¿Con que frecuencia es Diario ( ) Quincenal ( ) Intermitente ( )
persona agresora? agredido/a? Semanal ( ) Mensual ( )

3.4. Estado de la presunta persona Efectos de Efectos de Ambos (efectos de

Sobrio/a ( ) ( ) ( ) ( )
agresora en la última agresión: alcohol drogas alcohol y drogas)

Si marco “SI” en el ítem anterior “3.1”, pase al ítem “3.6”, caso contrario continúe con el ítem “3.5”:
3.5. Estado de la presunta persona Efectos de Efectos de Ambos (efectos de
Sobrio/a ( ) ( ) ( ) ( )
agresora generalmente: alcohol drogas alcohol y drogas)

3.6. Estado de la persona usuaria Efectos de Efectos de Ambos (efectos de

Sobrio/a ( ) ( ) ( ) ( )
en la última agresión: alcohol drogas alcohol y drogas)

Si marco “SI” en el ítem anterior “3.1”, pase al ítem “3.8”, caso contrario continúe con el ítem “3.7”:
3.7. Estado de la persona usuaria Efectos de Efectos de Ambos (efectos de
Sobrio/a ( ) ( ) ( ) ( )
generalmente: alcohol drogas alcohol y drogas)

3.8. Tratamientos recibidos a Tratamiento psicológico ( ) Atención Médica ( ) Ningún tratamiento ( )

consecuencia de los hechos de violencia
(Respuesta Múltiple) Tratamiento psiquiátrico ( ) Otro ( )
Especificar otro

3.9. ¿Recibe actualmente Sí ( ) Especificar el tipo de tratamiento que recibe:

algún tipo de tratamiento? No ( )

-4-
IV. APRECIACIÓN PROFESIONAL DEL SERVICIO DE PSICOLOGÍA Y ACCIONES INMEDIATAS
(Registrado exclusivamente por el servicio de psicología) (Incluir los signos y síntomas actuales relacionada con el evento violento,
diagnóstico, factores de riesgo y acciones inmediatas)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Derivación del Caso al / a la siguiente profesional:
Psicología ( ) Social ( ) Legal ( )
Nombres y apellidos del / de la profesional que llena la Sección B: ………………………………………………………………………....

SECCIÓN C: EVALUACIÓN DEL RIESGO (Realizado preferentemente por el servicio social)

I. FACTORES DE RIESGO DE LA VIOLENCIA (Respuesta Múltiple)

Factores de riesgo de la presunta persona agresora
Realiza actos de violencia física que puedan causar lesiones. ( )
Realiza actos de violencia física en presencia de los/as hijos/as u otros familiares. ( )
Amenazas con objetos peligrosos o con armas de cualquier tipo. ( )
Posee o tiene acceso a armas de fuego. ( )
Ha realizado amenazas graves o de muerte en el último mes. ( )
como la imposibilidad de continuar con las denuncias previamente
Tiene acceso a la persona usuaria. ( )
Se identifica un aumento de frecuencia y gravedad de los episodios violentos en
( )
los que está involucrado en el último mes.
Tiene la intención clara de causar lesiones graves o muy graves. ( )
Ha perpetrado tentativa de feminicidio. ( )
Ha perpetrado agresiones sexuales en la relación de pareja. ( )
Violenta a los/as hijos/as u otros miembros de la familia. ( )
Incumple medidas de protección. ( )
Tiene conducta vigilante y/o celos patológicos. ( )
Tiene historial de conductas violentas con la pareja anterior. ( )
Tiene historial de conductas violentas con otras personas. ( )
Abuso en el consumo de alcohol. ( )
Consume drogas. ( )
Tiene antecedentes de enfermedad mental con abandono de tratamiento
( )
psiquiátrico o psicológico.
Presenta conductas de crueldad, de desprecio a la víctima y de falta de
( )
arrepentimiento.
Negativa rotunda a la separación. ( )
Tiene antecedente policial / judicial / penal. ( )
Es madre / padre negligente. ( )
Factores de riesgo de la persona usuaria
Carencia de red familiar y social. ( )
Depende económicamente de la presunta persona agresora. ( )
Justifica o resta importancia a las agresiones sufridas. ( )
Ha presentado intentos de retirar denuncias previas, desistir en la
decisión de abandonar o denunciar a la persona agresora, así
( )
realizadas.
Ha iniciado recientemente una nueva relación de pareja tras
( )
separarse de la presunta persona agresora.
Presenta aislamiento. ( )
Presenta vulnerabilidad. ( )
Es una persona con discapacidad. ( )
Depende emocionalmente de la presunta persona agresora. ( )
Tiene la percepción de peligro de muerte en el último mes. ( )
Abuso en el consumo de alcohol. ( )
Consume drogas. ( )
Tiene historia de conductas violentas con su pareja anterior. ( )
Amenaza con dañar a los/as hijos/as o a alguien más. ( )
Presenta síndrome de indefensión. ( )
Ha presentado lesiones graves, tentativa de feminicidio o
( )
parricidio.
Tiene problemas comportamentales si es niña, niño o
( )
adolescente.
Presenta fantasías, ideas, intento o amenaza de suicidio. ( )
Se evidencia inseguridad en la vivienda en la que habita la
( )
persona usuaria.

Presenta una limitación física, intelectual o emocional, como persona cuidadora, Ausencia de las personas cuidadoras en la vivienda que expone a
( ) ( )
que le afecta la capacidad para atender al/a la niño/a. peligro al/a la niño/a o adolescente.
Es una madre o padre adolescente que no cuenta con redes de apoyo idóneas. ( ) Otro. ( )
Tiene una historia personal de maltrato/abandono que afecta el actual
( )
cumplimiento de su rol parental como persona cuidadora. Especificar otro

Presenta una respuesta negativa, como persona cuidadora, ante la intervención. ( )

Otro. ( )
Especificar otro

Si marco en el ítem anterior como factor de riesgo de la persona usuaria “Presenta vulnerabilidad”, responda la pregunta del ítem
“1.1 Forma de vulneración”, caso contrario continúe con el siguiente enunciado después del ítem 1.1:
1.1. Forma de Vulneración por orientación sexual e Es una persona infectada con el Virus Otra forma de
vulneración: ( ) ( ) ( )
identidad de género (Población LGTBI) de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) vulneración
(Respuesta Múltiple)

Si marco como factor de riesgo de la persona usuaria “Es una persona con discapacidad”, responda la pregunta del ítem “1.2 Tipo
de discapacidad”, caso contrario pase al capítulo “II. FACTORES PROTECTORES DE LA PERSONA USUARIA”:
1.2. Tipo de Sordo/a –
discapacidad: Física ( ) Visual ( ) Auditiva ( ) Psicosocial ( ) Intelectual ( )
Ciego/a
( ) Mudo/a ( )
(Respuesta Múltiple)

II. FACTORES PROTECTORES DE LA PERSONA USUARIA

2.1. Vínculos Las organizaciones Ningún vínculo
La familia ( ) Los/as vecinos/as ( ) cívicas
( ) afectivo positivo ( )
afectivos positivos
de la persona Los/as
usuaria Los/as Las asociaciones a Otro ( )
amigos/as
( ) las que pertenece
( ) compañeros/as de ( )
(Respuesta Múltiple) trabajo Especificar otro

-5-
2.2. La persona usuaria cuenta con competencias y destrezas de protección: Si ( ) No ( )
Si su respuesta fue SI indicar la principal capacidad y destreza que tiene la persona usuaria para reconocer el riesgo, manejarlo, evitarlo, manejar el conflicto y la tensión:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2.3. La persona usuaria cuenta con recursos institucionales: Si ( ) No ( )

Si su respuesta fue SI indicar la principal herramienta externa de tipo institucional que protege o ayuda a la persona usuaria a satisfacer sus necesidades materiales o
no materiales:

Si marco “NO” pase al capítulo “III. NIVEL DE RIESGO PARA

2.4. ¿Cuenta con redes familiares o sociales? Sí ( ) No ( )
LA INTEGRIDAD O LA VIDA DE LA PERSONA USUARIA”:

Nombre del familiar / Parentesco (Solo si es familiar) / Tipo Dirección de domicilio / Tipo de apoyo
N° Teléfono
Nombre de la institución de institución (Pública/Privada) institución (Escribir código1/)

1
2
3
4
5
1/ Códigos del tipo de apoyo: (1) Apoyo emocional, (2) Apoyo cognitivo, (3) Instrumental, y (4) Material

III. NIVEL DE RIESGO PARA LA INTEGRIDAD O LA VIDA DE LA PERSONA USUARIA

Probabilidad alta ( )
3.1 Probabilidad de ocurrencia de la violencia en la persona usuaria
Probabilidad baja ( )

Impacto alto ( )
3.2 Impacto del hecho de violencia en la persona usuaria
Impacto bajo ( )

Corto plazo ( )
3.3 Tiempo de ocurrencia del hecho de violencia en la persona usuaria
Largo plazo ( )

Riesgo Leve ( )
3.4 Valoración del nivel de riesgo que presenta la persona usuaria Riesgo Moderado ( )
Riesgo Severo ( )

IV. ESTRATEGIA DE AFRONTAMIENTO

4.1.1. ¿Dónde Comisaría ( )
4.1. ¿La persona Si ( )
Si indico “SI”
interpuso la Fiscalía ( )
usuaria ha interpuesto Pase a “4.1.1” denuncia? Juzgado ( )
denuncia por el último
hecho de violencia,
Si indico “NO” 4.1.2. ¿Desea Sí ( )
antes de la No ( ) Pase a “4.1.2” Escribir porque NO desea formular denuncia:
intervención del CEM? formular
denuncia? No ( )

Si marco “NO” en el ítem anterior “4.1”, pase al ítem “4.4”, caso contrario continúe con el ítem “4.2”:

4.2. ¿La persona usuaria cuenta con las Si ( ) 4.3. ¿La persona usuaria cuenta con las Sí ( )
medidas de protección por el último hecho de medidas cautelares por el último hecho de
violencia, antes de la intervención del CEM? No ( ) violencia, antes de la intervención del CEM? No ( )

4.4. Está interesado/a en recibir patrocinio legal del CEM por el último hecho de violencia: Si ( ) No ( )
Si su respuesta fue NO, escribir el motivo por el cual no está interesado/a en recibir patrocinio legal del CEM:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

V. APRECIACIÓN PROFESIONAL DEL SERVICIO SOCIAL Y ACCIONES INMEDIATAS (Registrado

exclusivamente por el servicio social) (Incluir valoración de riesgo, decisión de denunciar o continuar proceso, decisión de dejar vivienda
o ingreso a HRT, según corresponda, disposición para recibir apoyo, autonomía económica, redes y acciones inmediatas)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos del / de la profesional que llena la Sección C: …………………………………………………………………………

-6-
 SECCIÓN D: PATROCINIO LEGAL (Realizado exclusivamente por el servicio legal)
Si marco “NO” en el ítem “4.1” de la “ESTRATEGIA DE AFRONTAMIENTO” de la “Sección C”, pase al ítem “2” de esta sección, caso
contrario continúe con el ítem “1” de esta sección:

1. Instancia en la que se Etapa Policial Dependencia Policial ( ) Nombre: Fecha: / /

encuentra el proceso de Etapa Fiscal Dependencia Fiscal ( ) Nombre: Fecha: / /

investigación, antes de la Juzgado de paz letrado ( ) Nombre: Fecha: / /
intervención del CEM
(Respuesta Múltiple)
Juzgado Especializado ( ) Nombre: Fecha: / /
Etapa Judicial
“Información referida por la
Sala Superior ( ) Nombre: Fecha: / /

persona usuaria” Sala Suprema ( ) Nombre: Fecha: / /

2. Documentos que la persona Reconocimiento médico legal ( ) Informe Psicológico ( )

usuaria cuenta, antes de la Medidas de Protección ( ) Pericia Psicológica ( )
intervención del CEM Constancia de retiro del hogar ( ) Medidas Cautelares ( )
(Respuesta Múltiple)
Garantías ( ) Otro ( )
“Información referida por la persona
usuaria” Ningún documento ( ) Especificar otro

3. Medidas que optó la persona usuaria Se fue a vivir a otra ciudad ( ) Se separó de la presunta persona agresora ( )
para su protección, antes de Se fue a una casa refugio ( ) No optó por ninguna medida ( )
apersonarse al CEM (Respuesta Múltiple)
“Información referida por la persona usuaria” Otro ( )
Especificar otro

4. ¿El último hecho de violencia se califica Sí ( )

Si marco “NO”
como un caso de tentativa de feminicidio1/? No ( ) pase al ítem “5”

1/ Se entenderá como caso de tentativa de feminicidio cuando el autor tiene la intención de acabar con la vida de la víctima por lo cual realiza una sucesión de actos
encaminados a lograr este resultado, pero éste no se produce por causas ajenas a su voluntad; precisando que en el caso de lesiones, existe la intención de afectar la
integridad de la víctima, pero no de matarla.

4.1. Lugar de ocurrencia del hecho de la tentativa de feminicidio

Casa de la persona usuaria ( ) Centro de labores de la persona usuaria ( ) Centro poblado ( )
Casa de la presunta persona agresora ( ) Calle – vía pública ( ) Lugar desolado ( )
Casa de ambos ( ) Centro de estudios ( ) Otro lugar ( )
Casa de un familiar ( ) Hotel / Hostal ( ) Especificar otro lugar

4.2. Modalidad del hecho de la tentativa de feminicidio (Respuesta múltiple)

Acuchillamiento ( ) Quemadura ( ) Atropellamiento ( ) Agresiones con objetos filosos ( )
Estrangulamiento Agresiones con objetos contundentes,
/ Asfixia
( ) Ahogamiento ( ) Aplastamiento ( ) duros o pesados
( )
Disparo con Otro ( )
arma de fuego
( ) Desbarrancamiento ( ) Envenenamiento ( )
Especificar otra modalidad

4.3. Presuntos móviles del hecho de la tentativa de feminicidio (Respuesta múltiple)

La persona usuaria rechaza La persona usuaria inicia una
Celos ( ) la relación sentimental
( ) nueva relación (ex pareja)
( )

Supuesta infidelidad de la La persona usuaria opone Retiran de la casa a la

persona usuaria
( ) resistencia a violación
( ) presunta persona agresora
( )

No acepta que la persona Denuncia contra la presunta La persona usuaria escapa de

usuaria decida separarse
( ) persona agresora
( ) secuestro
( )

Venganza hacia la persona

Ruptura reciente ( ) usuaria o sus familiares
( ) Otro presunto móvil ( )

La persona usuaria se va “Desobediencia” de la

de la casa
( ) persona usuaria
( )
Especificar otro presunto móvil

Detenido ( ) Prófugo ( )
4.4. Situación de la presunta persona
agresora luego de ocurrido la tentativa Libre (en investigación) ( ) Se suicidó ( )
de feminicidio (Dentro de las 72 horas Fue asesinado ( ) Otra situación ( )
siguiente de ocurrido el hecho)
Especificar otra situación

5. Apreciación profesional del servicio legal y acciones inmediatas (Descripción legal del caso de acuerdo a la normativa vigente y
agravantes, además describa las coordinaciones, escritos y diligencias iniciales)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Nombres y apellidos del / de la profesional que llena la Sección D: …………………………………………………………………………

-7-
 S
al o a la

servicio:

T = Tarde
4 = Legal

N = Noche
3 = Social
atención:

L
M = Mañana
1 = Admisión

labora el o la
T: Turno que
se efectúo la

2 = Psicología

profesional del
FECHA profesional del
el mismo turno

T
L: Letra asignada
S: Servicio donde

(día/mes/año) mismo servicio, en

1
1
Acogida y apertura de ficha ADMISION

2
2
Primera entrevista

3
3
Orientación y/o consejería

4
4
Intervención en crisis

5
5
Evaluación de riesgo

6
6
Elaboración del plan de seguridad

7
7
Inserción de redes de soporte familiar

8
8
Inserción a un hogar de refugio temporal / casa de acogida

9
9

Estrategias de afrontamiento

Gestión del riesgo

10
10
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Inscripción en el SIS u otro tipo de seguro médico

11
11
SECCIÓN E: REGISTRO DE ACCIONES EN LA ATENCIÓN DEL CASO

Derivación a los servicios de salud del MINSA u otro servicio

12
12

de establecimiento de salud

Derivación a la UGEL o DRE para inicio de procedimiento

13
13

administrativo disciplinario al personal de la I.E.

Derivación a otros servicios complementarios

14
14

1/

15
15

El CEM interpone denuncia

El CEM solicita medidas de protección

16
16

El CEM solicita medidas cautelares

17
17

El CEM solicita variación de las medidas de protección

18
18

El CEM impulsa ejecución de apercibimiento

19
19

El CEM solicita investigación tutelar

20
20

Acompañamiento psicológico

21
21

Evaluación psicológica

22
22
Psicología
servicio de
Exclusivo del

Informe psicológico

23
23

Orientación a redes de soporte familiar

24
24

25 Fortalecimiento de redes familiares o sociales

25

Gestión social
26
26
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

Visita domiciliaria
27
27

Visita a institución educativa u otras instituciones

28
28
Exclusivo del
servicio Social

Informe social
29
29

Medidas de protección concedidas

30
30

1/ Si el servicio legal interpone la denuncia, dicha acción no se registra en esta sección, ya que la misma se registra en la Sección F: Registro de acciones en la atención legal del caso.

Medidas de protección ejecutadas

31
31

Medidas cautelares concedidas

32
32

Medidas cautelares ejecutadas

33
33

Reunión para discusión de casos

34
34

Otros
35
35

Cierre de ficha
36
36

9
8
7
6
5
4
3
2
1

Vº Bº Digitación
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
 FECHA
(día/mes/año)
a la

L
legal:
L: Letra

T = Tarde
N = Noche
legal, en el

T
profesional
profesional

M = Mañana
del servicio
del servicio

labora el o la
mismo turno

T: Turno que
DATOS GENERALES

asignada al o

1
1
Interpone denuncia de Oficio

2
2
Interpone denuncia de Parte

Denuncia

3
3
Tipo de

Apersonamiento
Violencia

Apersonamiento /
Constitución

4
4
Constitución de parte / actor civil

5
5
Participación en diligencias / gestión

6
6
Cámara Gesell / Entrevista única

7
7
Ofrecimiento de medios probatorios

8
8
ETAPA POLICIAL

Presentación de escritos

9
9
Solicitud de detención preliminar

Solicitud de prisión preventiva

10
10
Participación en diligencias / gestión

11
11
Cámara Gesell / Entrevista única

12
12
Presentación de elementos probatorios

13
13
Presentación de escritos

14
14
ETAPA FISCAL

Resolución favorable

15
15
Violencia contra los integrantes del grupo familiar
Violencia contra las mujeres

Infracción ley penal

Delitos
Faltas

(
(
(
(
(

Resolución desfavorable

16
16
)
)
)
)
)

Recurso impugnatorio

17
17

Ofrecimiento de medios probatorios

18
18

Presentación de escritos

19
19

Participación en diligencias / gestión

20
20

Participación en audiencia

21
21

Resolución / Auto

22
22

Sentencia favorable

23
23
aplicado al proceso)

Juzgado de Paz Letrado

Tipo de proceso (Código

Sentencia desfavorable

24
24

Recurso impugnatorio

25
25

Audiencia de medidas de protección /

26
26

cautelares

Terminación anticipada

27
27
Mixto (
Familia (
Penal (

Participación en diligencias / gestión

28
28
)
)
)

Ofrecimiento de pruebas

29
29

Presentación de escritos

30
30

Resolución / Auto

31
31

Sentencia favorable

32
32
Juzgados Especializados
Código de los niños y adolescentes (
Nuevo código procesal penal (
Código de Procedimientos penales (
Código Procesal Civil (

Sentencia desfavorable

33
33
)
)
)
)
SECCIÓN F: REGISTRO DE ACCIONES EN LA ATENCIÓN LEGAL DEL CASO (Realizado exclusivamente por el servicio legal)

Recurso Impugnatorio

34
34
ETAPA JUDICIAL

Vista de la causa

35
35

Ofrecimiento de medios probatorios

36
36
Mixto (
Familia (
Penal (

Presentación de escritos
37
37
Proceso

)
)
)
Instancia del

Participación en diligencias / gestión

38
38

Sentencia de vista favorable

39
39
Sala Superior

Sentencia de vista desfavorable

40
40

Interpone nulidad
41
41

Interpone casación
42
42

Calificación
43
43
Juzgado de Paz Letrado (
Fiscal (
Policial (

Participación en diligencias / gestión

44
44
)
)
)

Civil (
Penal (

Vista de la causa
45
45
)
)

Presentación de escritos
46
46

Informe oral
47
47
Sala Suprema

Resolución final favorable

48
48

Resolución final desfavorable

49
49

Ejecución de la sentencia favorable

50
50
Sala Suprema (
Sala Superior (
Juzgado Especializado (

9
8
7
6
5
4
3
2
1

30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10

Vº Bº Digitación
)
)
)
 FECHA
(día/mes/año)
a la

L
legal:
L: Letra

T = Tarde
N = Noche
legal, en el

T
profesional
profesional

M = Mañana
del servicio
del servicio

labora el o la
mismo turno

T: Turno que
asignada al o

1
1
Interpone denuncia de Oficio

2
2
Interpone denuncia de Parte
Denuncia

3
3
Apersonamiento
Apersonamiento /
Constitución

4
4
Constitución de parte / actor civil

5
5
Participación en diligencias / gestión

6
6
Cámara Gesell / Entrevista única

7
7
Ofrecimiento de medios probatorios

8
8
ETAPA POLICIAL

Presentación de escritos

9
9
Solicitud de detención preliminar

Solicitud de prisión preventiva

10
10

Participación en diligencias / gestión

11
11

Cámara Gesell / Entrevista única

12
12

Presentación de elementos probatorios

13
13

Presentación de escritos

14
14
ETAPA FISCAL

Resolución favorable

15
15

Resolución desfavorable

16
16

Recurso impugnatorio

17
17

Ofrecimiento de medios probatorios

18
18

Presentación de escritos

19
19

Participación en diligencias / gestión

20
20

Participación en audiencia

21
21

Resolución / Auto

22
22

Sentencia favorable

23
23
Juzgado de Paz Letrado

Sentencia desfavorable

24
24

Recurso impugnatorio

25
25

Audiencia de medidas de protección /

26
26

cautelares

Terminación anticipada

27
27
Mixto (
Familia (
Penal (

Participación en diligencias / gestión

28
28
)
)
)

Ofrecimiento de pruebas

29
29

Presentación de escritos

30
30

Resolución / Auto

31
31

Sentencia favorable

32
32
Juzgados Especializados

Sentencia desfavorable

33
33
SECCIÓN F: REGISTRO DE ACCIONES EN LA ATENCIÓN LEGAL DEL CASO (Realizado exclusivamente por el servicio legal)

Recurso Impugnatorio

34
34
ETAPA JUDICIAL

Vista de la causa

35
35

Ofrecimiento de medios probatorios

36
36
Mixto (
Familia (
Penal (

Presentación de escritos
37
37
)
)
)

Participación en diligencias / gestión

38
38

Sentencia de vista favorable

39
39
Sala Superior

Sentencia de vista desfavorable

40
40

Interpone nulidad
41
41

Interpone casación
42
42

Calificación
43
43

Participación en diligencias / gestión

44
44
Civil (
Penal (

Vista de la causa
45
45
)
)

Presentación de escritos
46
46

Informe oral
47
47
Sala Suprema

Resolución final favorable

48
48

Resolución final desfavorable

49
49

Ejecución de la sentencia favorable

50
50

65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31

Vº Bº Digitación