“Desarrollo de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

“Año de la Universalización de la Salud”

Autorización para la grabación en video y/o fotografías de menores de edad.

El Sr. /Sra. _____________________________________________, con DNI

o pasaporte nº_____________________________, padre/madre o tutor/tutora del
estudiante______________________________________________, doy mi
consentimiento a la Dirección General de Educación Básica Regular, para el uso o
la reproducción de las secuencias filmadas en video, fotografías y/o grabaciones de la
voz de este estudiante participante.

Entiendo que el uso de la imagen o de la voz del participante, será

principalmente para fines de la enseñanza y/o de promoción de programas
educativos impartidos por la Dirección General de Educación Básica Regular del
Ministerio de Educación.

Se me informará acerca del uso de la grabación en video y/o fotografías para cualquier
otro fin, diferente a los anteriormente citados.

No existe ningún límite de tiempo en cuanto a la vigencia de la autorización; ni

tampoco existe ninguna especificación geográfica en cuanto a donde se puede
distribuir este material.

Esta autorización se aplica a las secuencias filmadas en video y/o fotografías que se
puedan recopilar como parte del desarrollo del programa y para los fines que se
indican en este documento.

He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal.

______________________________________________

Firma del padre/madre de familia o del tutor/tutora legal.

Dirección:

Teléfono:

En________________, el_______ de___________________ de 2020.