Autorización para la grabación y la difusión en vídeo y fotografías de

menores de edad.

Euler Andres Cuaical Taimal

Yo ___________________________________________, identificado (a) con CC
1088588055
N°_________________, padre/madre o tutor/tutora del niño-a
Monica yolanda Cuaical Ortega
_____________________________________________, doy mi consentimiento al
proyecto “Fortalecimiento de las Escuelas Municipales de Música del Departamento
de Nariño – Vientos del Sur”, para el uso o la reproducción de las secuencias
filmadas en vídeo, fotografías o grabaciones de este menor. Entiendo que el uso de
la imagen o del testimonio del menor, será principalmente para fines de la promoción
de procesos realizados por la Dirección Administrativa de Cultura de Nariño y el
desarrollo del proyecto en mención, no existe ningún límite de tiempo en cuanto a
la vigencia de esta autorización, ni tampoco existe ninguna especificación
geográfica en cuanto a dónde se puede distribuir este material. Esta autorización se
aplica a las secuencias filmadas en vídeo o fotografías que se puedan recopilar
como parte del desarrollo de la formación musical y para los fines que se indican.

He recibido una copia de este formulario de autorización.

_______________________________________

Firma del padre de familia o del tutor legal:

1088588055
C.C: ___________________________________

Sector victoria vereda Boyera

Dirección: _______________________________
3118870764
Teléfono: _______________________________

Cumbal
Municipio: _______________________________

Cumbal Nariño
Se firma en el municipio de_________________, 8 05
el______de________de 2021