FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA USO Y PUBLICACIÓN DE FOTOGRAFÍAS Y VIDEOS DE

NIÑEZ Y/O ADOLESCENCIA

Al firmar este formulario de autorización, por medio de la presente, yo cedo al MINISTERIO DE

EDUCACIÓN los derechos para reproducir, exhibir y compartir durante un tiempo indefinido, en
cualquier formato tradicional o medio electrónico, la imagen del niño, niña o adolescente
mostrada en las fotografías y videos. Resguardando y garantizando los derechos de estos, según
la Ley LEPINA.

Las fotografías con la imagen del niño niña o adolescente fueron tomadas el día (fecha)
_______________
en el lugar_____________________

Declaro que estas imágenes son verdaderas y fueron tomadas con mi completo conocimiento y
mi consentimiento

Nombre del niño o niña________________________________________________

Edad______ Fecha_____________
Firma_____________________

Contacto del responsable del niño o niña (padres, madre, cuidador, maestro, etc)
Número de teléfono______________
Correo electrónico______________________________

Confirmo que yo tengo la custodia legal del niño(a) mencionado arriba y por eso estoy capacitado
para autorizar el uso de su imagen captada en fotografía y video.
Detallo a continuación mis datos personales:

Nombre del padre o Fecha_________________________

madre__________________
_______________________
Número de Documento de
identidad______________________
Firma del padre o madre
USO CENAR

Nombre de encargado de proyecto Dirección, unidad u oficina a la que pertenece

Objetivo de la fotografía y/o video