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L--
 TapRooT@
Root Cause Tree@
EMPIECE AQUI con cada factor causal/aspecto y seleccione o elimine cada categoría para enconlrar las causas raÍ2.
DIFICiJLTAD
l'E lESEl,lPEÑO
-U¡IANO
ESPECIFICACIONES DE DISENO
Diseño no se
al usta a
especificación
entorno del
equipo no
considerado
Guía de
Resolución de \ Categorías de Causas
Problemas del
E),esemPeño -/l
Páginas
Humano
(15 preguntás)
¿Estaba la persona
excesivamente f atigada,
lnsrrucc'ones: incapacltada. molesta,
ResDander a iocas aburrida. distraída o
ias 3regu^tas y
:es:-es,¡er las
Calet!.'as de Causas
Basiaas rndicadas al
'eve.s¡ 3e ela Fola
pare -veshsa: las
,:au-s cel
p.cb¡e'na.
¿Se cometió un error
m entras se utilizaba
un procedimiento?
¿No estaban disponibles o
se enlendieron mal las
alarmas o indicadores para
reconocer o responder a una
situación ?
¿Se identificaron o manejaron
indebidamente indicadores,
alarmas, controles, herram¡entas
o equipo?
¿Necesitaba la persona más
habilidades/conocrm¡entos para llevar
a cabo el trabajo. o responder a
situaciones, o comprender la
ta del sistema?
¿Se llevó a cabo el trabajo en
un entorno adverso (lal como
caluroso. húmedo, oscuro,
reducido o peligroso)?
¿El trabajo implicaba
movimientos repetitivos,
Reüsado 0808108 posiciones incómodas,
Copyr§ht O 2008 por vibraciones o levantar cosas
System lmprovements, lnc.
Klcxville, Tennessee, USA
Todos bs Derechos Reserva&s.
P¡otribida su reproducción
Páginas 6-27
.Nota: Considerar el
Análisis Equifactor'"
SISTEMA DE ADMINISTRACION
acciones correctivas NN.l
gestión de acciones correctivas ai.r.
camb¡os (gdc) N[/ no puestas en practica
N[j
análisis de análisis de tendencras
riesgos NM
NM = NECESITA MEJORAR
Se puede sustituir también por MQA lmenos que
\ Básicas a investigar
"
adecuado) o POM (posible oportunidad de mejorar)
-/ (al reverso¡
28-40 I
Categorías de Causas Básicas
(ai,eveiso) o,|vcsugar
Sí
Páginas 41-43
INGENIERiA HUMANA
DIRECCION DELTRABAJO ¿Tuvo algo que ver con este
problema la comunicación SÍ
verbal o el cambio de turno? COMUNICACIONES
¿Tuvo algo que ver con este
problema la incapacidad de
ponerse de acuerdo acerca
INGENIER¡A HUMANA
de quién/qué/cuándo/dónde
¿Fue necesaria la
comunicación a través de
barreras organizaciona¡es
o con otras unidades?
Categorías de Causás
^ Básicas (al reverso) I
¡nvestigar
agrnas +s-47 I
SISTEI\,14 DE AD[,,llNlSTRACl0N
¿Habia sido advertida la
administración acerca de SISTE¡/A CE AD|llINISTRACION
este problema o habÍa
SISTEMA DE ADfulINISTRACION
¿Se dejaron de emplear. nc
existían o necesitaban
mejorar las normas. DIRECCION DELTRABAJO
controles administrativcs o
¿Hubiera detectado el
problema una revisrón
independrente de control
DIRECCION DELTRABAJO
Continuar al reverso analizando [as Calegorías de Causas Básicas indicadas
 Categorías de Causas Básicas del TapRooT@ Root Cause Tree
PROCEDIMIENTOS crpacrtncróu CONTROL DE CALIDAD
Páginas 48-67
Páginas 7B-85

error tipográfico formato confuso instrucciones

falia de tarea no objetivos del rnspeccron de inspección
procedimiento §ecuencia > 1 acciónlpaso analizada aprendizaje NM no NM
incorrecta exceso de referencias requerida
procedimiento decidió no plan de
no datos referencias a capacitar estudios NM
disponible o incorrectos unidades múltiples falta de técnicas de
incómodo de punto de inspección
situación no límites NM instrucción
usar falta del espera NM
cubierta NM
procedimiento detalles NM objetivo de
uso revrs¡on aprendizale práctica/ no se eliminación de
difícil de usar datoslcálculos repetición
equivocada respetó el material
incorrgctos o inasistencia NM punto de
no requiere incompletos extraño
uso de a espera
requiere pruebas NM durante el
procedirniento / gráficos NM
traba.jo NM
debe exigirse segunda
no hay verificación
verificación capacitación
Ét,
mal uso de verificación continua §M
mal uso de segunda verificación
instrucciones ambiguas
identificación del equipo NM
COMUNICACIONES SISTEMA DE ADMINISTRACION
Páginas 86-97
Págrras 98- l 19

Estándares,
Normas oControles
Administrativos
(ENCA)NM
sistema de falta de terminología comunicación auditorías y accrones
comunicación proceso estándar no de ENCA NM evaluaciones correctivas NM
NM estándar de usada falta de ENCA (a&e) poco
lraspaso frecuentes acciones
comunicación recientemente correctivas aún no
proceso de terminología no son modificados a&e carecen puestas en
retrasada estándar NM suficientemente
traspaso no de fondo práctica
usado estrictos imposición NM
verificación verbal tendencias NM
no usada confusos o a&e no
proceso de incompletos independientes
traspaso NM mensaje largo imposibles de
error poner en comunicación
entorno técnico práctica con los empleados NM
ruidoso
'***:}.; i,- .1 :* dibujos/láminas responsabilidad retroalimenlación de los
;:. i ¡ tr" NM NM empleados NM
INGENIERíA HUMANA
DIRECCIÓN DEL TRABAJO
Páginas 120-I50

Sistema No Selección del Supervision

Tolerante a Fallas Trabajador Durante el
Trabalo
rótulos NM orden y requiere de errores no
limpieza NM decisión detectables
distribución/
colocación calor/frio basada en
conocimientos errores no
indicaCcres lJl'4 mojado/ recuperables trabajo en
controles NM resbaloso monitoreo de equipo NM
iluminación NM demasiados
alerta de elementos
vigilancia NM ruidoso
diferencias entre obstáculos
plantas/ unidades programación NM
espacio limitado
levantar exceso guardas del equipo NM
de peso
herramientas/ elevada radiación/ contaminación
inslrumentos NM
Revisado 08/08/08
NM = NECESITA MEJORAR Copyright O 2008 por System lmprovements, lnc.
Se puede sustituir también por MQA (menos que adecuado) o POM (posible oportunidad de mejorar) Todos los Derechos Reservados - Frohíbida su reproducción