PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA

DATOS DEL PATRON ST-7

NOMBRE DEL PATRON O SOCIAL DE LA EMPRESA
INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL CILIO LASA. CALLE Y NUME

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

AMENT D GACION , CIUDAD Y ADO

COOIGO POSTAL FONO (LAD

AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y
IN,tss CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE S) REGI PATRONAL
DE TRABAJO ST-7

B) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO. APELLIDO MATERNO Y NOLERE(S)

B) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) c.U.RP. IO) EDAD (Ataos,

11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO. CALLE Y COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACI(34 0 MUNICIPIO. CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO (LADA) 15) CCEIGO POSTAL UHF. DE ADSCRIPCICY.I

17) DELEGACION 18) HORARIO DE TRABAJO '9) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTEDE TRABAJO 20) FECHA Y HORA DE RECEPCION EN EL SERVICIO
EL DIA DEL ACCIDENTE MEDICO
o HORA DIA MES
DIA MES

CLARAMENTE COMO OCURRIO EL ACCIDENTE

• ANEXO NOTA MEDICA cm FECHA

22) DESCRIPCION DE LA(S) LESIONES) Y TIEMPO DE EVOLUCION

23) IMPRESION DIAGNOSTICA

24) TRATAMIENTOS

25) SIGNOS Y SINTOMAS CON X)

INTOXICACION ALCCHOUCA SI INTOXICACION POR EFERVANTES

OTRAS CONDICIONES 27) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL (ESPECIFIQUE)

HUBO RIÑA SI
28) INCAPACIDAD INICIAL AMERÍTA INCAPACIDAD FECHA DE INICIO NUMERO DE FOLIO N'-ndERO DE DIAS AUTORIZADOS 29) SE ENVIA PACIENTE AL
SERVICIO DE
DIA

30) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 31) UNIDAD NEDICA Y DELEGACION
 EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR
VERDAD, MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS.

DOMICILIO Y TELEFOO DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE O

TESTIGO DE LA VERSION DEL TRABAJADOR

• EN CASO DE ANEXAR NOTA MEDICA, ESTA DEBERA CONTENER LA DESCRIPCION DE LOS CAMPOS 21 , 22, 23 Y 24, NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE, NOMBRE Y FIRMA DEL
TRABAJADOR, FAMILIAR O REPRESENTANTE O TESTIGO DE LA VERSION DEL TRABAJADOR
320001 939001 01 ANV.
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADP POR LA
EMPRESA)
1 NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD GIRO 3) REGISTRO PATRONAL

4) DOMICILIO CALLE NUMERO COLONIA FRACC\ONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIPIO. CIUDAD Y ESTADO COOIGO POSTAL 5) TELEFONO 6) CORREO ELECTRCNICO

7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL DOMICILIO CALLE Y NUMERO

COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) COOIGO POSTAL

11) OCUPACIC*I QUE DESEMP AL MOMENTO DEL DAD EN LA OCUPACIC+' 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE 14) SALARIO DIARIO

15) HORARIO DE TRAB"O EL DIA IB) MATRICULA (TRAEA4ACOR IMSS) 17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRPCION
DEL ACCIDENTE (TRABAJADOR

FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR

FECHA Y HORA EN WE OCURRO DIA MES
EL ACCIDENTE HORA 19) SUSPENDO DIA MES HORA
LABORES A CAUSA DEL ACCIDENTE
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE

EN LA EbFRESA EN UNA COMISION EN TRAYECTO EN TRAYECTO TRABAJANDO

A SU TRABAJO A SU TIEMPO EXTRA
21 ) DESCRiPCiON PRECISA DE LA FORMA, smo O AREA OE TRABAJO EN OCURRO EL ACCIDENTE

22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE 23 FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTE
DIA HOPA
MES

24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCICNO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO

26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA

27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES

28) NOMBRE DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL 29) LUGAR FECHA

30) FIRMA DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE LEGAL 31) SELLO (EN CASO OE NO CONTAR CON SELLO. PONER FIRMA PATRONI

DICTAMEN DE PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL

CALIFICACION IMSS
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO. ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION

33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD

MEDICA
 35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 36) MATRICULA 37) LUGAR Y FECHA DIA MES 38) DELEGACION

39) EL ACCIDENTE OCURRO EN SE ACEPTA COMO ACCIDENTE TRABAJO FIR

DE MA
EMPRESA TÂAYECTO 41 DEL MEDICO QUE CALIFICA

NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABLES SIGUIENTES A LA
NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTICULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO
CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-7

FECHA
320 001 93X01 01 REV.