CÓDIGO: FTEC-04

EDICIÓN: 4
ACTA DE EVALUACION DE LA N. REVISIÓN: 0

CONFORMIDAD FECHA
04 DE FEBRERO DEL
2023

ACTA DE EVALUACION DE LA CONFORMIDAD

DATOS DEL SOLICITANTE DE LA INSPECCIÓN: No. de Servicio: ___SV/041/2024_______
NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCIAL DEL SOLICITANTE:
________________RENÉ POLA GORDILLO._______________________________________________________________________
Actividad: ________SERVICIOS DE PREPARACIÓN DE ALIMENTOS, BEBIDAS ALCOHÓLICAS Y NO ALCOHÓLICAS._____________

DOMICILIO DE LA INSTALACION ELECTRICA:

CALLE O AVENIDA: ____ 19ª PONIENTE SUR _No. (Interior y exterior): _202___
COLONIA O POBLACION: _____________XAMAIPAK _________________________________________________
MUNICIPIO O DELEGACION:__________TUXTLA GUTIERREZ __________ ___ __ __CODIGO POSTAL: ____29060_____
CIUDAD Y ESTADO:______ TUXTLA GUTIERREZ,CHIAPAS_______________________________________________________
TELEFONO(S):______ 961-121-5450 Y/O 961-283-2625_____________________________________________________
CORREO ELECTRONICO:____ Tiamechitapro@hotmail.com _________________________________________________________
NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA QUE ATENDIO LA VISITA DE INSPECCIÓN:
________________CARLOS ALBERTO HERNANDEZ MORALES ________________________________________________________

DATOS DE LA VISITA DE INSPECCIÓN

Objeto de la visita de inspección:
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FECHA DE LA VISITA DE INSPECCIÓN: DÍA: _________ MES: _______________ AÑO: __________

HORA DE INICIO: _______________ HORA DE TÉRMINO: _______________
DESARROLLO DE LA VISITA DE INSPECCIÓN.
Circunstancias en las que se efectúa la inspección:
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No Conformidades encontradas:
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OBSERVACIONES DE LA PERSONA QUE ATENDIO LA VISITA DE INSPECCIÓN:

2ª. CALLE Oriente Núm. 27, 2º. Piso Local 4. Colonia Centro. Tapachula Chiapas. C.P. 30700
Tel/Fax. (01-962) 11 8 25 80, Cel. 962 15 6 14 17, C. Electrónico: esdrasd.toledor@hotmail.com Hoja 1 de 2
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EDICIÓN: 4
ACTA DE EVALUACION DE LA N. REVISIÓN: 0

CONFORMIDAD FECHA
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Acciones realizadas y documentación ofrecida para el cierre de no Conformidades con respecto a lo asentado en el
desarrollo de la visita de inspección.
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FIRMAS DE LOS QUE INTERVINIERON EN LA INSPECCIÓN

Unidad de Inspección de Instalaciones Eléctricas:

__Ing. Esdras Daniel Toledo Ramírez__

/////////////////////////////////////////////////////// Firma: ____________________

No. de registro: ________UVSEIE 517-A________

Datos de la persona que atendió la visita
Nombre: _______________________________________________
Identificación: ___________________________________________
Número o folio de la identificación: ___________________________
Firma: ____________________
Expedida por: ___________________________________________
Dirección: ______________________________________________

Datos del testigo

Nombre: ________________________________________________
Identificación: ____________________________________________
Número o folio de la identificación: ___________________________
Firma: ____________________
Expedida por: ____________________________________________
Dirección: _______________________________________________

Datos del testigo

Nombre: ________________________________________________
Identificación: ____________________________________________
Número o folio de la identificación: ___________________________
Firma: ____________________
Expedida por: ____________________________________________
Dirección: _______________________________________________

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2ª. CALLE Oriente Núm. 27, 2º. Piso Local 4. Colonia Centro. Tapachula Chiapas. C.P. 30700
Tel/Fax. (01-962) 11 8 25 80, Cel. 962 15 6 14 17, C. Electrónico: esdrasd.toledor@hotmail.com