VINCULACION

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL SERVICIO SOCIAL

SERVICIO SOCIAL EXTERNO ( ) INTERNO ( )

Código: 28-055-PO-09-IT-01-F02 Versión: 00 Fecha de aprobación: 21/04/2021 Página 1 de 1

DATOS DEL ALUMNO

NOMBRE: __________________________________
CARRERA DE P.T.B: _________________ GRUPO: __________ TELEFONO: ______________________________
N° DE MATRICULA: _____________________________
DOMICILIO: ________________________NUMERO:___________________CALLE:_____________CIUDAD:_____________

DATOS DE LA INSTITUCION O ASOCIACION CIVIL

RAZON SOCIAL O NOMBRE: ______________________________________________________
RFC/ CCT: ___________________________ CODIGO POSTAL ___________________________
TIPO: PUBLICA______X________ FEDERAL_________________ SOCIAL_____________________________________
CALLE: _______________ NÚMERO: _______________________
COLONIA: ______________________________________
ENTIDAD FEDERATIVA: Tamaulipas MUNICIPIO: Matamoros
CORREO ELECTRONICO: __________________________________________________________
TEL (1):___________________________________ TEL (2):__________________________________________

REGISTRO DE ASESOR O JEFE INMEDIATO

NOMBRE: ___________________________________________
CARGO O PUEST: ________________________________________
TEL.:_________________________ EXTENCION: _________________TEL. CELULAR: _________________________
CORREO ELECTRONICO: _____________________________________________

FIRMA DE CONVENIO
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE FIRMAS DE CONVENIOS: _________________________________________
CARGO O PUESTO: ________________________________________
CORREO ELECTRONICO: _______________________________________
TEL: _____________________________EXT:________________________________

DESARROLLO DE SERVICIO
PERIODO DE REALIZACION DE SERVICIO SOCIAL
Del ________de ____________del 2023 al __________de ______________del 2023
HORARIO_________________________________________
ACTIVIDADES A REALIZAR___________________________________________________________________________

PARA CUBRIR UN TOTAL DE 480 HORAS.

Con el fin de dar cumplimiento a lo prescrito por la ley reglamentaria del artículo 5to. Constitucional, el suscrito acepta sujetarse a
los reglamentos correspondientes y cumplir el periodo manifestado, así como observar una conducta ejemplar durante la
permanencia en el lugar de trabajo, de lo contrario no le será expedida la constancia que acredite la prestación de dicho servicio

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FIRMA DEL ALUMNO